113年憲判字第10號【醫療費用收取標準案】

案由

聲請人為醫療法事件，認臺北高等行政法院110年度簡上字第37號判決及所適用之醫療法第21條、第22條第2項、醫療法施行細則第11條第3項等牴觸憲法，聲請裁判及法規範憲法審查。

主文

一、醫療法第21條規定：「醫療機構收取醫療費用之標準，由直轄市、縣（市）主管機關核定之。」與同法第22條第2項規定：「醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。」合併觀察，所稱之「醫療費用之標準」及「收費項目」，與法律明確性原則尚屬無違。 二、上開醫療法第21條、第22條第2項及醫療法施行細則第11條第3項規定：「本法第22條第2項所稱擅立收費項目收費，指收取未經依本法第21條規定核定之費用。」未牴觸憲法第23條比例原則，與憲法第15條保障醫療機構之職業自由及第22條保障契約自由之意旨均屬無違。 三、聲請人裁判憲法審查之聲請駁回。

理由

壹、事實背景【1】 聲請人為私立醫療機構臺北市美麗晶華診所（下稱系爭診所）之負責醫師，系爭診所遭檢舉於中華民國106年10月14日一次性收取雷射除毛療程（下稱系爭療程）費用新臺幣（下同）4萬9,040元（此價格為定價之95折），約定分6次實施。經臺北市政府衛生局派員查察後認系爭診所未向主管機關申請核定，向病人先收取一筆醫療費用分次完成療程之預收費用方式進行診療服務，為擅立收費項目收費，遂裁處聲請人5萬元罰鍰，聲請人循序提起訴願、行政訴訟，終經上訴至臺北高等行政法院以110年度簡上第37號判決（下稱系爭判決）駁回上訴而確定。【2】 貳、聲請人及關係機關陳述意旨【3】 本庭依憲法訴訟法（下稱憲訴法）第19條第1項規定，通知聲請人及關係機關衛生福利部到場陳述意見，雙方陳述意旨如下：【4】 一、聲請人【5】 聲請人陳述意旨略謂：（一）系爭判決適用前行政院衛生署（現改制為衛生福利部）99年10月6日衛署醫字第0990211896號函釋及衛生福利部104年2月25日衛部醫字第1041661402號函釋（下併稱系爭函）見解，對於醫療機構提供醫療服務所為「收費方式」之管制，即便該醫療項目已經主管機關核定，仍遭系爭判決認定，系爭療程之收費方式，構成醫療費用之預收，為系爭函所禁止之醫療機構預收醫療費用，且系爭療程未依醫療法第21條（下稱系爭規定一）經主管機關事前核定，構成同法第22條第2項（下稱系爭規定二）及同法施行細則第11條第3項規定（下稱系爭規定三）所禁止之擅立名目收費情形。（二）然系爭規定一未具體明確授權主管機關應制定何種收費標準，就主管機關核定所需考量事項（如醫療項目、醫療費用、醫療費用收取方式），未於法律明確規定，則醫療機構預收醫療費用非系爭規定二「擅立名目收費」或「超額收費」之文義射程範圍。（三）系爭函對於醫療機構提供醫療服務所為「收費方式」之管制，屬憲法第15條保障之工作權、第22條保障之契約自由之干預及限制，應有法律或法律明確授權之命令為之，始符憲法第23條法律保留原則、比例原則。主管機關恣意以函釋擴張系爭規定三之文義範圍，認醫療機構預收醫療費用，構成系爭規定二之擅立名目收費，逾越母法（即醫療法）之授權，恣意增加法律所無之限制，違反憲法之授權明確性原則。（四）系爭規定一、二並未明文禁止醫療機構自行就業已核定收費標準之收費項目為預先收取診療費用，主管機關所為之系爭函卻將預先收取診療費用視為系爭規定二之擅立收費項目收費，系爭規定一、二違反法律明確性原則。（五）系爭規定一至三及系爭函禁止醫療機構預先收取醫療費用，並要求業經核定之醫療項目，僅因收費方式不同而須重新申請核定，對聲請人之執行業務自由及其與病人間之契約自由形成過度限制，有違憲法第23條比例原則。（六）系爭判決因適用違憲之系爭規定一至三及系爭函而違憲。【6】 二、關係機關衛生福利部【7】 衛生福利部陳述意旨略謂：（一）自系爭規定一及二可知，醫療機構之收費必須合於收費標準，且此收費標準應經直轄市、縣（市）主管機關核定，倘醫療機構收費超過收費標準所訂之金額，即為「超額收費」；若醫療機構收取未經核定項目之費用，即屬「擅立收費項目」，此亦為系爭規定三對系爭規定二之補充解釋，法律文字明確，並無違反明確性原則。（二）醫療機構收取費用之標準，均應經直轄市、縣（市）主管機關核定，此為系爭規定一之明文規定。所稱「收費標準」係針對醫療行為訂定其最低或最高之收費標準，僅處理醫療行為之費用問題，並非限制醫療機構得否執行特定之醫療業務。是以，系爭規定三所謂「收取未經核定之費用」，自應係指收取應經主管機關核定卻未經核定之費用。（三）系爭規定二規定醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立名目收費，係規範醫療機構與病人締約之費用金額，固對醫療機構契約自由有所限制，惟此限制係為維護更重要之公共利益，亦即我國人民人性尊嚴、健康權及生存權，以避免醫療費用過鉅，進而使人民無力負擔。是以，系爭規定二縱有限制醫療機構之契約自由，亦係為維護正當且重要之公益，並未違反憲法對人民契約自由之保障。（四）系爭函未禁止所有預收費用，而係禁止收取「尚未經過核定之預收門診費用」，其意旨緊扣醫療費用「應經核定」之前提，禁止醫療機構收取「未經核定」之醫療費用，並非一律禁止所有之預收費用行為。所稱「業已核定收費標準之收費項目，惟經醫病雙方合意分次實施同一目的之診療，予以收費優惠」之情形，本質上為醫療機構以進行多次治療療程為名目，向病患預先收取多次醫療費用，然預先收取「他次治療」費用之收費方式如未經各地區主管機關核定，則預收「他次治療」費用之行為即屬系爭函所禁止之「預先收取費用」，該當擅立項目收費。（五）醫療機構是否得以本質上為多次治療之「療程」為名目向病患預先收取多次之醫療費用，仍屬地方主管機關所得核定之範圍，以確保施以病患之醫療行為能在不脫逸醫學上合理處置與治療範圍内為之，排除醫療機構以自身商業利益為出發所包裝出之「套裝」、「療程」等行銷策略。醫療機構倘認定特定醫療行為必須以療程方式進行多次治療，而需於首次醫療行為時預先收取後續療程之費用，僅需通過醫事審議委員會決議，經主管機關核定該筆費用後，即得合法收取療程之費用，自不生違反系爭規定二之情。以下列舉業經各地衛生局核定得預收美容醫學療程費用之案例：1.屏東榮民總醫院向屏東縣政府衛生局提出申請，於「美白C脈衝式離子導入法，單次」外，請求另行核定「美白C脈衝式離子導入法，3次療程」項目之醫療費用，並於醫事審議委員會說明，新增此療程之目的係因治療效果因人而異，仍仰賴醫師臨床上之專業判斷，因而由醫事審議委員會審議通過3次療程之醫療費用；2.屏東縣美容醫學自費項目收費基準訂有「光纖或脈衝光除毛」及「光纖或脈衝光除毛6次」之收費標準；3.臺中市政府衛生局之醫療機構收費標準核定有「V型緊容療法」及「V型緊容療法6次」等收費項目供參。【8】 參、受理依據及審理程序【9】 按人民於其憲法上所保障之權利遭受不法侵害，經依法定程序用盡審級救濟程序，對於所受不利確定終局裁判及其所適用之法規範認有牴觸憲法者，得自用盡審級救濟之最終裁判送達後翌日起之6個月不變期間內，聲請憲法法庭為宣告違憲之判決，憲訴法第59條定有明文。聲請人就本案確定終局判決及其所適用之系爭規定一至三及系爭函，聲請裁判及法規範憲法審查部分，經核與上開規定所定要件相符，爰予受理。【10】 就聲請人執系爭函聲請法規範憲法審查部分，按行政機關所為解釋函令，如僅為其就法律解釋適用表示之見解，自非憲訴法第59條第1項規定所稱法規範。又法官於審理案件時，就行政機關所為釋示，得依據法律，表示適當之不同見解，並不受其拘束（司法院釋字第137號及第216號解釋參照）。是法院於形成裁判法律見解時，如援用行政機關所為解釋函令，而使其構成裁判法律見解之一部，該法律見解當屬法院依法獨立審判、解釋法律之結果，本庭自應於裁判憲法審查一併審酌。查系爭判決引述系爭函部分是否合於憲法意旨，屬裁判憲法審查之審酌範圍，聲請人此一部分之聲請，爰併入系爭判決之憲法審查予以判斷，合先敘明。【11】 肆、審查標的【12】 一、醫療法第21條規定：「醫療機構收取醫療費用之標準，由直轄市、縣（市）主管機關核定之。」（即系爭規定一）。【13】 二、醫療法第22條第2項規定：「醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。」（即系爭規定二）。【14】 三、醫療法施行細則第11條第3項規定：「本法第22條第2項所稱擅立收費項目收費，指收取未經依本法第21條規定核定之費用。」（即系爭規定三）。【15】 四、臺北高等行政法院110年度簡上字第37號判決（即系爭判決）。【16】 伍、形成主文之法律上意見【17】 一、據以審查之憲法原則及審查標準【18】 （一）基於法治國原則，以法律限制人民權利，其構成要件應符合法律明確性原則，使受規範者可能預見其行為之法律效果，以確保法律預先告知之功能，並使執法之準據明確，以保障規範目的之實現。而法律規定所使用之概念，其意義依法條文義、立法目的及法體系整體關聯性觀察，須為受規範者可得理解，且為其所得預見，並可經由司法審查依一般法律解釋方法加以確認，即與法律明確性原則無違。至於立法機關因應不同專業領域之考量，制定各該專業領域之法律規範時，衡酌社會生活事實之複雜性，自立法目的、法體系整體關聯性觀察，就所欲規範之行為對象範圍有所限定者，所謂「一般受規範者」應係指「一般受該規範限定範圍之人」而言，而非一般通常智識之人。【19】 （二）憲法第15條規定之工作權，旨在保障人民之職業自由，包括自主選擇職業及從事相關業務行為之自由，惟國家為維護他人權益、健全交易秩序、防範違法之逐利行為等公益，仍得以法律對之有所限制。至於法律對於工作權之限制，因其內容之差異，在憲法上本有寬嚴不同之容許標準，關於從事工作之方法、時間、地點、內容等執行職業自由，立法者如欲加以規範，其限制目的係為追求正當之公共利益，採行之手段與目的之達成間有合理關聯，即符憲法第23條比例原則之要求。【20】 又契約自由為個人自主發展與實現自我之重要機制，並為私法自治之基礎，除依契約之具體內容受憲法各相關基本權利規定保障外，亦屬憲法第22條所保障其他自由權利之一種。惟國家為維護正當公益，尚非不得以法律對之為合理之限制（司法院釋字第576號解釋參照）。如其限制目的係為追求正當之公共利益，採行之手段與目的之達成間具有合理關聯，即符憲法第23條比例原則之要求。【21】 （三）為促進醫療事業之健全發展，合理分布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康（醫療法第1條規定參照），立法者制定醫療法，就醫療機構之類型（醫院、診所、護理、精神復健、醫學研究等）組織、設置、營運及如何執行醫療業務，包含系爭規定一及二有關收取醫療費用等應遵守之規範予以明文規定。至於醫療機構與醫師之關係，醫療法第2條規定，醫療機構指供醫師執行醫療業務之機構，醫師法第8條之2並配合規定，醫師執業除緊急救治或經主管機關許可等之特殊情形外，原則上應在所在地主管機關核准之醫療機構、長照機構、精神復健及其他經核准之機構為之。至醫療提供者（如醫療機構或個別醫師）若違反醫療法規定而受罰鍰，醫療法第115條第1項規定，本法所定之罰鍰，於私立醫療機構，處罰其負責醫師。是醫療提供者依其所具醫療專業知識執行醫療業務時，與醫療需求者（如接受一般醫療行為治療之病患或欲受美容醫療行為者等）間存在之醫療契約，醫療法對醫療機構收取醫療費用之規範，除直接影響醫療機構及該執行醫療業務醫師之權利及義務，涉及憲法第15條保障之職業自由外，醫療提供者與醫療需求者間所締結之醫療契約，有關憲法第22條所保障之契約自由亦受到影響。【22】 二、本庭之判斷【23】 （一）系爭規定一及二合併觀察所稱「醫療費用之標準」及「收費項目」，尚不違反法律明確性原則【24】 系爭規定一明定：「醫療機構收取醫療費用之標準，由直轄市、縣（市）主管機關核定之。」系爭規定二明定：「醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。」查醫療法於75年11月24日制定公布（下稱75年版醫療法），系爭規定一、二分別為75年版醫療法第17條、第18條規定。該法制定之際，立法者鑑於早期全國各地醫療機構收取醫療費用之情形存在明顯之城鄉差距，收取標準不一（立法院公報第75卷第62期委員會紀錄第3頁至第4頁參照），民眾就醫無所適從，更可能因無法支付高額醫療費用而被拒於醫療機構門外。為避免醫療機構濫收醫療費用，增加醫療需求者就醫時之沉重負擔，遂於系爭規定一規定醫療機構收取醫療費用之標準應由醫療機構提出申請，由省（市）衛生主管機關核定。嗣因配合臺灣省政府功能業務與組織之調整，將核定之權責改由各直轄市、縣（市）主管機關（下稱地方主管機關）辦理。系爭規定二則係為促進醫德並配合系爭規定一，限定醫療機構不得違反收費標準超額收費，嗣因超額收費是否包含擅立收費項目收費有所爭議，乃明定醫療機構亦不得擅立收費項目收費（立法院公報第93卷第19期院會紀錄第158頁至第159頁參照）。【25】 故立法者為避免醫療機構巧立名目、濫收醫療費用、妨害醫療需求者就醫權益，並兼顧醫療事業健全發展，避免不當競爭，制定系爭規定一，課予醫療機構義務，就其擬實施之醫療措施應如何收費，事先向地方主管機關提出申請審查，並授權地方主管機關於醫療機構提出收費標準之審查申請時，核定收費標準；同時以系爭規定一為基礎，制定系爭規定二及三，要求醫療機構不得違反經核定之收費標準，如有收取未經系爭規定一核定之收費項目，即屬系爭規定二所稱之超額或擅立收費項目收費，應處以罰鍰（醫療法第103條第1項第1款規定參照）。系爭規定一及二係對於醫療機構收取醫療費用共同形成管制規定，限制醫療機構不得收取超過核定標準範圍金額之醫療費用，或於地方主管機關核定之項目外，自行訂定其他收費項目收費。是該等法規範之規定內容是否明確，自應將系爭規定一及二綜合觀察，並以受規範者即「醫療機構」之專業認知而為判斷。【26】 查系爭規定一所謂「醫療費用之標準」之範圍，除由系爭規定二之規範內容可知，應包含費用之金額及項目外，依一般常理，尚涉及醫療核心之診療及用藥等相關費用、醫療機構所提供之設施及其營運、管理之必要費用，是就此而言，所謂「醫療費用之標準」之範圍，應屬受規範之醫療機構所得理解及預見，並可依一般法律解釋方法經由司法審判予以審查。【27】 又查醫療提供者所為之醫療行為，不論以治療、矯正、預防人體疾病、傷害、缺陷為目的所為診察、診斷及治療，或以治療為目的所為處方、用藥、施術或處置等行為，或其他能達影響人體結構及生理機能等行為，醫療提供者所為多次之醫療措施縱使相同，由於醫療需求者個別之體質差異或其他因素例如環境之介入，醫療需求者可能有不同之反應，醫療提供者每次對醫療需求者實施醫療措施時，應針對受醫療者每次就診時不同之反應逐一檢視並為相應之舉措，以達最佳之治療或矯正目的。縱使為達最佳之治療或矯正目的而須反覆實施相同之醫療措施，且於首次診療時即須決定究應實施若干次數之相同醫療措施方為適當，基於醫病雙方就醫療專業資訊顯著不對稱之情形下，亦有賴專業者於專業領域中所共同認知之醫療學理或常規以為決定。【28】 是系爭規定二所稱「超額或擅立收費項目收費」，非僅涉及單次收費金額是否逾越經地方主管機關核定範圍之問題，就「收費項目」而言，於醫療專業上除應包含每一醫療措施（項目）之單次收費外，尚應包含在醫療學理或常規上須多次實施同一醫療措施之次數及費用（於首次實施時即可收取全部費用）之決定。申言之，系爭規定一所稱之「醫療費用之標準」及系爭規定二所稱「收費項目」應包括：為達一定之治療或矯正目的而須反覆實施相同之醫療措施，且於首次診療時即須決定究應實施若干次數之相同醫療措施方為適當，即所謂「療程」，仍應有醫療學理或專業常規之支持，其次數及費用（於首次實施時即可收取全部費用）應經地方主管機關核定，屬受規範之醫療機構所得理解及預見，並可依一般法律解釋方法經由司法審判予以審查。且就醫療費用核定之實務以觀，確有醫療機構就實施多次同一醫療措施預先收取診療費用，向地方主管機關申請事前核定（關係機關於說明會後之補充資料參照），就此而言，系爭規定一及二於法律明確性原則尚屬無違。【29】 （二）系爭規定一至三尚未牴觸憲法第23條比例原則，與憲法第15條保障醫療機構之職業自由及第22條保障契約自由之意旨尚無違背【30】 系爭規定一授權地方主管機關核定醫療費用收費標準，系爭規定二及三則以系爭規定一為基礎，對於醫療機構收取醫療費用為管制規定，直接限制醫療機構不得收取超過核定標準範圍之醫療費用，或於地方主管機關核定之項目外，自行訂定收費項目收費，是系爭規定一至三對醫療機構（含醫師）關於從事工作內容之執行職業自由，及對醫療機構及醫療需求者間締結醫療契約自由形成一定程度之限制，其限制目的如係為追求正當之公共利益，採行之手段與目的之達成間具有合理關聯者，即非憲法所不許。【31】 按立法者授權地方主管機關事前核定醫療費用，無非鑑於醫療領域之知識、經驗具高度專業性及技術性，醫療提供者與醫療需求者間通常具有高度之資訊不對等特性，各類別之醫療行為、所收取之醫療費用及方式是否合理，一般不具醫療專業知識背景者難以知曉，而醫療費用之高低又涉及醫療需求者財務能力是否足以負擔必要之醫療，以追求疾病之治療、缺陷之矯正，從而達到身體之健康狀態；縱使非為治療疾病或矯正缺陷為目的之美容醫療，仍因侵入性之高低之不同而有改變人體結構或機能之可能，而攸關人民受憲法第22條保障之健康權。是國家於形成相關法律制度時，為符合對人民健康權最低限度之保護要求，對醫療機構收取醫療費用採取事前核定金額範圍及費用項目之限制，系爭規定一至三係為追求正當公共利益，其目的洵屬正當。而此等規定所採「要求醫療機構就其執行醫療業務擬收取之金額及收費項目，事先向各地方主管機關申請之審查，始得收取」之手段，由同樣具備醫療專業領域知識、經驗之各地方主管機關，或各地主管機關設置，有醫事專業人員參與之醫事審議委員會審議以為核定（醫療法第99條第1項第2款、第100條規定參照），已兼顧醫療機構之合理權益，亦有助於減少醫療需求者與醫療機構間之資訊落差，避免其負擔不合理之醫療費用，並保障其健康權，足認系爭規定一至三所採行之手段與目的之達成間具合理關聯。【32】 綜上，系爭規定一至三對醫療機構收費之限制，尚未牴觸憲法第23條比例原則，與憲法第15條保障醫療機構之職業自由及契約自由之意旨尚無違背。【33】 （三）裁判憲法審查部分【34】 系爭判決所適用之系爭規定一至三既屬合憲，且其表示之法律見解，包括引述系爭函部分，並無對基本權有根本錯誤之理解，或有應審酌之基本權重要事項漏未審酌，或未權衡相關基本權衝突，或其權衡有明顯錯誤之情形，是聲請人裁判憲法審查之聲請為無理由，應予駁回。【35】 陸、結論【36】 一、系爭規定一及二合併觀察所稱「醫療費用之標準」及「收費項目」尚不違反法律明確性原則。【37】 二、系爭規定一至三未牴觸憲法第23條比例原則，與憲法第15條保障醫療機構之職業自由及第22條保障契約自由之意旨尚無違背。【38】 三、聲請人裁判憲法審查之聲請部分，為無理由，應予駁回。【39】 憲法法庭  審判長　大法官　許宗力 大法官　蔡烱燉　許志雄　張瓊文　黃瑞明　詹森林　黃昭元　謝銘洋　呂太郎　楊惠欽　蔡宗珍　蔡彩貞　朱富美　陳忠五　尤伯祥