臺灣彰化地方法院 - 104年度保險字第9號（給付保險金）- 2026 司法院判決書查詢系統

臺灣彰化地方法院民事判決　104年度保險字第9號原　　　告　張宗發訴訟代理人　施雅芳律師被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司法定代理人　蔡宏圖訴訟代理人　邱德旻許崑寶被　　　告　旺旺友聯產物保險股份有限公司法定代理人　洪吉雄訴訟代理人　柯珮珺王墩祐上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年8月19日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、本件兩造約定因保險契約涉訟，以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，有原告所提保險契約可稽，是本院有管轄權，合先敘明。二、原告主張：㈠原告之妻曾美珠與被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽保險公司）簽立國泰美滿人生312終身壽險保單，保單號碼0000000000號，並附加新台幣（下同）30萬元配偶意外傷害保險契約，保單自民國83年11月15日起生效，被告國泰人壽保險公司於原告在保險契約期間發生意外事故所致殘廢，依約負理賠責任。又原告之妻曾美珠以原告為被保險人，與被告國泰人壽保險公司簽立20年期得意還本終身壽險保單，保單號碼0000000000，並附加100萬元平安保險契約，約定保險期間自88年12月13日起生效，被告國泰人壽保險公司於原告在保險契約期間發生意外事故致殘廢，依約負理賠責任。㈡原告為東裕工程行員工，東裕工程行於102年5月15日以原告為被保險人加保被告旺旺友聯產物保險股份有限公司（下稱旺旺友聯產物保險公司）團體保險契約，保單號碼為1001GPA0000000號，定有300萬元傷害身故、殘廢保險契約、5萬元傷害醫療（實支實付型）保險契約、傷害醫療（日額型，最高90日/每日3,000元）保險契約、傷害住院加護病床保險金（最高7日/每日5,000元），約定保險期間自102年1月1日起至103年1月1日止，被告旺旺友聯產物保險公司於保險契約期間就原告發生意外事故所致殘廢，依約負理賠責任。㈢原告為東裕工程行之水電工程人員，職務為機電裝配工作，於102年6月21日上午10時許受指派前往彰濱工業區彰濱西二路1號廠區施工、拉電纜線（直徑250MM）工程時，因電纜線頭突然脫落、瞬間甩打在下方施工中之原告右肩頸部，立即紅腫，因無流血又趕工程進度，未立即就醫，以為幾天就沒事，不料數日後開始出現右側偏頭痛情形，原告又隱忍幾天，徵狀加劇無法入眠，以為是感冒引起，乃於102年7至8月間前往祐幼診所就診2次，然頭痛情形未改善。直至102年8 月11日開車搭載友人時，整個身體偏斜，至埔里基督教醫院就醫，經先以核磁共振掃描，發現原告右側血栓嚴重，因當日無醫生，即轉往中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫院）加護病房檢查及治療，經檢查診斷結果為「腦中風併左側肢體偏癱」，且「發現原告右側內頸動脈有一新形成之巨大血栓並造成右側大腦動脈血栓性急性梗塞，再加上無強烈腦中風及心血管疾病危險因子，判定此次急性腦中風並非一般動脈硬化性腦中風，醫師判定為發病前頭頸部外傷所致血管急性病變造成血栓生成」，有該院102年9月23日、104年1月24日診斷證明書為憑，足資證明原告係因「意外傷害」致腦動脈血栓。原告因此意外傷害，現「腦中風併左側肢體偏癱，導致左側肢體無力，目前左側肩關節及肘關節肌力約2分，手指握力約2至3分，左下肢體及膝關節約3分，踝關節約1分，行走仍須持杖及左側踝足部支架之協助，日常生活部分需他人協助」，此有中山醫院104年1月16日診斷證明書為憑。原告所受傷害符合「殘廢程度與保險金給付表」第二級殘廢等級之「一上肢及一下肢，各有三大關節中兩關節以上機能永久完全喪失者」、給付比例為75%，是原告請領殘廢給付與意外傷害之間具因果關係甚明。㈣原告於102年10月間檢附中山醫院102年9月23日診斷證明書向被告申請理賠殘廢保險金，均遭以「本件非意外傷害所導致」等語，拒絕理賠意外險，被告國泰人壽保險公司表示僅同意賠付慰問金計3萬元、旺旺友聯產物保險公司僅同意賠付「住院及醫療（實支實付）」保險金共20萬元。惟保險契約乃最大之善意契約，最大善意之要求，不僅存在於投保之一方，亦存於承保者，故保險人不得濫用定型化契約條款，使經濟上弱者處於不利地位，如有發生內容不明確之情形，應對保險契約作有利於要保人或被保險人之解釋（有利被保險人解釋原則）。又保險契約以填補被保險人實際損害為原則，被告罔顧原告提出醫學診斷證明書證明其受有殘廢情形，竟以如原告不接受理賠金額即不為理賠為由，迫使原告接受被告提出之理賠金額而違反保險法「損害填補原則」，被告故意不為殘廢等給付並使保戶單方簽具理賠同意書，以減少理賠金額及壟斷被保險人訴訟權、以從中獲取不當得利之作法，均違反保險契約「最大善意原則」、「損害填補原則」等指導原則，所為賠償，與「衡平原則」亦相違悖。又上開同意書未經原告用印，亦無日期，自不生法律上效力。㈤原告經復健至104年初仍存在腦中風併左側上、下肢體偏癱情形，乃再檢附最新診斷證明後第二次送件，經被告旺旺友聯產物保險公司逕以退件方式寄回理賠申請書（無任何處理文件）、經被告國泰人壽保險公司以「由於依意外事故定義略謂為：非由疾病引起之外來突發事故，本次事故依所提供文件尚難證明為條款約定的意外傷害所導致」等語，拒絕理賠。爰依保險契約約定，請求被告國泰人壽保險公司理賠1,317,000元、旺旺友聯產物保險公司理賠2,555,000元等語。並聲明：⑴被告國泰人壽保險公司應給付原告1,317,000元，及自起訴狀繕本送達起至清償日止，按年利率百分之5計算之利息。⑵被告旺旺友聯產物保險公司應給付原告2,555,000元，及自起訴狀繕本送達起至清償日止，按年利率百分之5計算之利息。⑶願供擔保請准為假執行。三、被告國泰人壽保險公司答辯：㈠原告配偶曾美珠以其為被保險人向被告投保HB美滿人生312 終身壽險並附加傷害保險給付特約（保單號碼0000000000），另以原告為被保險人投保JG國泰得意還本終身壽險並附加國泰平安保險附約（保單號碼0000000000），其中HB美滿人生312終身壽險，須原告為被保險人之配偶，始有國泰附加傷害給付特約「附加家庭保障批註條款」之適用。㈡原告於102年8月11日因「急性腦血管疾病、腦血栓症合併腦梗塞、伴有腦梗塞之頸動脈阻塞及狹窄」（下稱系爭事故）至中山醫院就診，於102年9月11日出院，共住院32日。被告就系爭事故已依保單0000000000附加之「國泰溫心住院日額保險附約」給付住院醫療日額保險金32,000元、出院療養保險金16,000元及加護病房保險金20,000元共68,000元。惟因系爭事故與「國泰附加傷害保險給付特約」及「國泰平安保險附約」條款約定之意外傷害事故要件不符，被告公司遂於102年10月3日通知原告無法給付，原告已於103年9月13日就系爭事故簽立合意同意書，由被告國泰人壽保險公司給付慰問金3萬元，成立和解以杜爭執，該和解契約無得撤銷或無效之事由，原告自應受拘束，不得復向被告就系爭事故請求意外傷害保險金。㈢退步言之，縱認前揭和解契約不及於本件原告起訴請求之範圍，惟依「國泰附加傷害保險給付特約條款」保單條款「附加家庭保障批註條款」第3條約定「本批註條款的被保險人，其保險範圍與傷害給付特約第3條的規定同，而其各種保險金的給付，皆以保險單所載的金額按下列比例及傷害給付特約的規定核算給付金額」。又依傷害特約保單條款及「國泰平安保險附約」保單條款之約定，其保險給付均係以「意外傷害事故─為給付要件（參傷害特約第3條「外來、突發的意外傷害事故」及平安附約第2條第5項「意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故）」。否認系爭事故係意外所致，原告應就系爭事故係遭受意外傷害所致之事實負舉證責任。原告並未證明系爭事故為意外傷害事故所致，其請求被告公司給付上開二附約之意外傷害保險金，並無理由。㈣中山醫院之診斷證明書醫囑欄雖記載「醫師判定為發病前頭頸部外傷所致血管急性病變造成血栓生成」，惟原告如係於102年6月21日係遭電纜線頭（直徑250mm）掉落擊中云云，實難想像其無須立即就醫或治療，則原告於近2個月後，始於102年8月11日到中山醫院急診就醫，不能證明系爭事故係原告於102年6月21日由電纜線頭打到致成。況腦血管疾病之產生，有其常見之固定成因。而依中山醫院出院病歷摘要記載，原告檢驗之三酸甘油脂數值（333mg/dl）明顯偏高（正常值應低於200mg/dl)，高密度脂蛋白贍固醇亦低於正常值（35mg/dl，正常值為40mg/dl），原告本存有高血脂之問題，係屬心血管疾病之高危險因子。復依中山醫院診斷證明書記載之病症係「急性腦血管疾病、腦血栓症合併腦梗塞、伴有腦梗塞之頸動脈阻塞及狹窄」，顯見原告住院治療應係因其自身疾病所致，並非因外來、突發之意外傷害事故。㈤原告請求意外傷害保險金之計算及殘廢關懷保險金之要件，核與保單條款約定未符： 1.就保單0000000000傷害特約之部分： ①按傷害特約保單條款「附加家庭保障批註條款」第3條約定之給付比例，配偶意外殘廢保險金之給付比例為100%，意外住院醫療保險金之給付比例則為50%。原告住院32日得請求之傷害特約住院醫療保險金為9,600元（600元×32×50%），並非原告請求之90日。 ②按傷害特約保單條款附表：殘廢程度與保險金給付表，殘廢等級第二級第8項「一上肢及一下肢，各有三大關節中兩關節以上機能永久完全喪失者（註五）」，併參註五「關節機能喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言」。原告提出之中山醫院診斷證明書醫囑欄記載「左側肩關節及肘關節肌力約2分，手指握力約2至3分，左下肢髖及膝關節約3分，踝關節約1分」，均係肌力不足之敘述，與上開殘廢等級之要件不符，被告自不負給付意外殘廢保險金之責。2.就保單0000000000主約殘廢關懷保險金（與殘廢等級之要件不符）及平安附約殘廢保險金、住院醫療日額保險金之部分，答辯理由同前。㈥本件應無「有疑利於被保險人解釋」之適用：前揭傷害特約及平安附約保單條款，均已就保險事故「意外傷害事故」為明確之定義，並無任何難以理解或有疑之處，是原告主張應適用有疑利於被保險人解釋云云，要無可採等語。並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。四、被告旺旺友聯產物保險公司則以：㈠兩造已和解：依原告於中山醫院及佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院之病歷摘要、腦部血管攝影以及心臟超音波等資料，原告有體重過重、三酸甘油酯指數過高、脂肪肝、高血脂等狀況，並有長期抽煙、喝酒、嚼食檳榔等習慣，此均為腦中風之高危險因子，而各項檢查確認原告除頸動脈血栓外，另有右側大腦動脈血栓併血管阻塞疾病。故被告多次與原告溝通並說明其病況與意外事故無關，惟原告仍堅持己見，揚言若不理賠將委「顧問」申訴或提告，幾經協調，同意以20萬元和解，原告並同意日後不再依系爭保單就本事故向被告請求任何保險金，此有原告所簽立（簽名、蓋章並記載日期）之同意書為憑。該同意書係以郵寄方式寄予原告，原告有相當時間可審閱和解內容並考慮和解與否，故原告主張被告迫使其接受該和解條件，顯與事實有違。依民法第736條、第737條規定，被告已依約定給付原告保險金20萬元，原告已抛棄其餘保險金請求權，其不得再向被告請求保險金。㈡依保單條款第5條約定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，本件原告之病況為其本身疾病所造成，非因意外傷害所致，其主張被告應給付保險金，顯無理由： 1.依原告中山醫院病歷，102年8月11日至102年9月11日出院病歷摘要之出院診斷記載「．．．4.Hypertriglyceridemia. （即高三酸甘油酯血症）」。理學檢查發現中記載「．．．Body height：l70cm（即身高170公分）Body weight：75. 3kg（即體重75.3公斤）」，換算其身體質量指數（即BMI）為26即「75.3/（1.7×1.7）」，可見原告之體重是屬於過重的範圍。102年8月11日生化檢驗結果，原告三酸甘油酯值為333，較正常值50-150明顯偏高很多，而高三酸甘油酯血症為腦血管梗塞的危險因素之一。102年8月12日所做的Diagnosis brain angiog raphy（即診斷性腦部血管攝影）中記載「．．．4.Totoal occlusion of Ml of right MCA isals onoted.（也發現到了右側中大腦動脈的Ml分支完全阻塞）」、「IMPRESSI ON：Thrombus formation with vacularocclusion of right proximal ICA and Ml ofright MCA.（即看法：右側近端內頸動脈和右側中大腦動脈的Ml分支血栓形成併血管阻塞）」。102年8月21日所做【Carotiddopscan＋TCD（即頸動脈杜卜勒超音波掃瞄＋穿顱杜卜勒超音波掃瞄）】，檢查結果內容記載「．．．2.A large hypochoi cheterogeneous atherosclerotic plaqueinthepr oximal portion of the right ICA.（即一個大的低回音的質地不均勻的粥狀硬化的斑塊在右側內頸動脈的近端部分）」，所發現的內頸動脈血管內的斑塊是粥狀硬化所造成的結果，表示是長期高血脂、膽固醇和三酸甘油酯慢慢累積在血管壁所造成，是疾病形成現象，而非受傷所造成。又102年9月11日至102年10月8日出院病歷摘要，出院診斷中記載「．．．4.Fatty liver（即脂肪肝）」，一般而言，產生脂肪肝的現象需要存在高脂血症一段時間後才會形成。在Social and Personal History（即社交和個人歷史）中記載「Smoking ：1PPD for 20＋years（即抽煙：每天一包為時20多年）；Drinking:2-3 bottle ofbear/day（即喝酒：每天2-3瓶啤酒）；Betel nut:yes（即檳榔：有）」，而抽煙、喝酒和嚼食檳榔等生活習慣，均為腦中風的危險因子。原告102年 11月7日至102年12月4日中山醫院復健科出院病歷摘要中記載「．．．2.Hypercholesterolemia.（即高膽固醇血症）」，為腦血管梗塞的危險因素之一。 2.另原告於102年12月4日至103年1月1日台中慈濟醫院復健科出院病歷摘要中，入院診斷記載：「Hyperlipidemia.（即高脂血症）」，亦為腦血管梗塞的危險因素之一。 3.原告血液中三酸甘油酯以及膽固醇過高、有高脂血症，又有抽菸、喝酒和嚼食檳榔等生活習慣，有多項腦中風之危險因子。而頸動脈梗塞和中大腦動脈梗塞本來就是自發性腦部大血管梗塞常見的好發部位，且原告自述被電纜線打到的位置為頸部及肩部，而中大腦動脈的位置是深藏在顱骨內部，並無被電纜線打到之可能，但同樣出現阻塞情形，顯見係由於血管粥狀硬化的正常老化現象所造成。參酌原告於102年8月11日至102年9月11日中山醫學大學附設醫院神經內科的出院病歷摘要，原告於診療過程中從未提到有關102年6月21日遭電纜線打到右側肩頸之情況，又自102年6月21日至8月11日間，原告從未因右側肩頸外傷而就醫，則是否有此事故，已非無疑。再者，病歷中住院診斷：「1.Actue occlusion ofthe right internal carotid artery, suspicious vascula rdisection secondary to head and neck trauma ,．．．（即急性右側內頸動脈阻塞，疑似頭頸部外傷所致的血管剝離．．．）」，可知醫師對於原告病況之原因為外傷所致僅採懷疑態度，而非確切之判定。又醫師既係因原告無強烈腦中風及心血管危險因子而判定其病況為外傷所致，惟參酌原告病歷資料顯示其有多項腦中風及心血管疾病危險因子，原告所提中山醫院診斷證明書，與事實相違。另參酌該病歷病史中記載：「．．．Acco rding to the statementof thispatient and family members, the patient was relativewell and carrying normal activities before.（即根據病患及其家屬說明，病患之前狀況良好，可正常活動）」，則原告縱於102年6月21日遭電纜線打傷右側肩頸，然無明顯外傷，亦未就醫診療，至102年8月11日已經過近2個月，原告及其家屬也表示發病前原告狀況良好，活動正常，實難認原告疾病症狀與其所稱2個月前遭電纜線打傷右側肩頸之事故有因果關係。㈢被告與原告間系爭條款約定之殘廢程度與保險金給付表，並無約定原告主張之該項殘廢等級。又原告以104年1月16日中山醫院診斷證明書之醫囑內容「．．．目前左側肩關節及肘關節肌力約2分，手指握力約2至3分，左下肢髖及膝關節約3分，踝關節約1分．．．」，主張其目前病況符合關節機能永久喪失。惟系爭條款註9：9-3，「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者，上開診斷證明書內容並無法認定原告之關節為完全強直或完全麻痺狀態。故原告請求被告給付殘廢保險金，實無理由等語置辯。並聲明：⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回。⑵如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。五、得心證之理由：㈠查原告之妻曾美珠與被告國泰人壽保險公司簽立國泰美滿人生312終身壽險保單，保險金額30萬元、保單號碼0000000000，並附加30萬元配偶意外傷害保險契約，保單自83年11月15日起生效。另原告之妻曾美珠以原告為被保險人，與被告國泰人壽保險公司簽立20年期得意還本終身壽險保單，保險金額30萬元、保單號碼0000000000，並附加100萬元平安保險契約，約定保險期間自88年12月13日起生效。另原告為東裕工程行員工，向被告旺旺友聯產物保險公司投保團體傷害保險，保險期間為102年5月15日至103年1月1日止，保單號碼1001GPA0000000，其中傷害、身故保險金額為300萬元；傷害住院加護病房保險金每日5,000元，最高理賠7日；傷害醫療保險給付（日額型）每日3,000元，最高理賠90日；傷害醫療保險給付（實支實付型）保險金額為5萬元等事實，有原告提出保險契約可稽（見本院卷第9-56、61-63頁），且為被告所不爭執，應堪認為真實。㈡次查，原告主張其於102年6月21日上午10時許在彰濱工業區彰濱西二路1號廠區施工、拉電纜線（直徑250MM）工程時，因電纜線頭突然脫落、瞬間甩打在下方施工中之原告右肩頸部，102年8月11日發生之系爭事故係因上開意外造成等事實，固據其提出中山醫院102年9月23日診斷證明書為證（見本院卷第58頁）。惟被告均否認系爭事故係意外造成，並辯稱其與原告已就系爭事故和解等語。而依被告國泰人壽保險公司所提103年9月13日合意同意書記載「立書人張宗發（被保險人）向貴公司投保平安附約（保單號碼0000000000號）及新傷特住院（保單號碼0000000000）於102年8月11日起至103年6月11日因急性腦血管疾病、腦血栓症合併腦梗塞等症，於中山醫學大學附設醫院等醫院住院治療並接受手術，今向貴公司申請傷害醫療保險金，本不符傷害醫療保險給付要件。今由貴公司給付慰問金計新台幣參萬元整後，立書人就上揭病症不再向貴公司為任何意外之請求或主張，絕無異議，特立此書為憑。」、「本人完全瞭解本同意書內容，並係出自本人之真意在和平理性之狀況下簽名同意。」（見本院卷第134頁）；另旺旺友聯產物保險公司所提104年4月10日同意書則記載「立書人張宗發（．．．）為貴公司傷害保險之被保險人（保單號碼：1001GPA0000000），茲就民國102年6月21日所發生之事故向貴公司申請保險理賠，經貴公司核付醫療費用伍萬（實支實付上限）及住院日額拾伍萬（一日3,000﹡50日），共計新台幣貳拾萬元整，由立書人領取無誤。立書人同意於領取上開保險金後，拋棄上開保險契約及本次事故之一切請求權，日後不再依據上述保單契約以任何理由再向貴公司請求任何保險金或費用補償，恐口無憑，特立此書為證。」（見本院卷第106頁）。原告對其在上開同意書及合意同意書上簽名，亦不爭執，其雖稱兩造並非在正式場合和解，同意書不是在正式場合所簽，其未用印云云，然此並不影響和解契約之效力。是被告辯稱兩造已就系爭事故和解乙情，應可採信。㈢按稱和解者，謂當事人約定，互相讓步，以終止爭執或防止爭執發生之契約。和解有使當事人所拋棄之權利消滅及使當事人取得和解契約所訂明權利之效力。民法第736條、第737條分別定有明文。又⑴和解原由兩造互相讓步而成立，和解之後任何一方所受之不利益均屬其讓步之結果，不能據為撤銷之理由。⑵和解契約合法成立，兩造當事人即均應受該契約之拘束，縱使一造因而受不利益之結果，亦不得事後翻異，更就和解前之法律關係再行主張。⑶和解契約以當事人締約當時兩造合致之意思表示，為成立要件，雖一造表意人於其表示意思時，本無欲受其所表示意思拘束之意，苟非此意為他一造所明知，其表示之意思究不因之而無效，即於和解契約之成立及效力，不生影響（最高法院19年上字第1964號判例意旨參照）。本件原告雖主張上開和解係被告迫使原告接受，違反保險契約「最大善意原則」、「損害填補原則」等指導原則，與「衡平原則」亦相違悖，不生法律上效力云云。惟原告既主張依中山醫院102年9月23日診斷證明書記載，系爭事故係因意外造成，則其於被告否認係意外所致時，既可依法起訴請求，自不得因被告有爭執，即謂係被告迫使原告和解。再依原告所陳述其因急需用錢而與被告和解乙情（見本院104年8月19日言詞辯論筆錄），亦可認原告係為取得理賠而簽立合意同意書及同意書，依上開規定及說明，其縱受有不利益，亦不得事後翻異，更就和解前之法律關係再行主張。是原告主張和解契約不生效力，為無可採。又兩造既已和解，原告已拋棄其餘保險金請求權，則原告聲請訊問證人證明102年6月21日發生意外之情形，及聲請調取原告就診記錄及病歷、聲請鑑定原告殘廢等級，均無調查之必要。㈣綜上所述，本件原告就其主張102年6月21日發生意外，於102年8月11日造成之系爭事故，已與被告和解，其應受和解契約之拘東，不得再請求被告給付保險金。從而，原告依保險契約之約定，請求被告國泰人壽保險公司給付1,317,000元及遲延利息，及請求被告旺旺友聯產物保險公司給付2,555,000元及遲延利息，均為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，毋庸逐一論述，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國 104 年 9 月 4 日民事第二庭法官羅秀緞以上正本係照原本作成。如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 104 年 9 月 4 日書記官張良煜

臺灣彰化地方法院104年度保險字第9號

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