109年度保險字第14號｜民事：給付保險金｜裁判日期：110 年 04 月 21 日

臺灣彰化地方法院民事判決 109年度保險字第14號原告曾秀麗訴訟代理人陳志明被告第一產物保險股份有限公司法定代理人李正漢訴訟代理人賴盛星律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國110年3月17日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告聲明求為判決被告應給付原告新台幣（下同）1,009,656元，及自民國108年1月31日起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息；併願供擔保請准宣告假執行。主張略以：㈠被保險人即原告曾秀麗於107年11月30日於公出途中發生意外交通事故，經警處理後逕送員林基督教醫院急診，醫師判定骨折，家屬同意自費骨板59,200元，於當日施行開放性復位內固定手術及手腕固定帶使用，入院治療3日，門診1次，107年12月10日診斷書並記載為左側橈骨骨折，3天後出院。歷次診斷書診斷左側橈骨及尺骨骨折，右手部挫傷。107年12 月4日原告至員林禾安中醫診所治療，107年12月22日診斷書記載為左側腕部挫傷、腫痛、活動困難。原告返回員基由楊宗翰醫師診療，以左側橈骨及尺骨係粉碎性骨折，右手部挫傷仍為骨折，肩胛內側及第一手根中手關節（掌腕關節）缺角與龜裂裂痕，建議仍由急診手術王醫師再行判定，108年2月13日診斷書記載「1.左側橈骨及尺骨骨折2.右側手部挫傷」，原告尋求其他醫師有關治療之第二意見，以其他可能之替代治療方式，致延誤黃金治療時機，經轉由復健科楊宗翰醫師持續門診，佐以居家失能、復健及物理治療。108年2月8日至同年6月1日診斷書及醫囑記載：門診追蹤治療計9次，物理治療共44次。左腕主動活動度：背伸：40度，屈曲：37度，可活動度77度。被告以原告經治療後之效果為判定基準，以與意外傷害具有因果關係之骨折已超過180日為由，判定拒賠。 108年7月9日仍由楊宗翰醫師開具診斷書診斷為左側橈骨尺骨骨折右側手部挫傷，醫囑強調挫傷為骨折，患者左腕仍僵硬，關節侷限可活動度91度，且填具勞保失能診斷書。被告改稱俟勞保失能依給付標準理賠。原告持續接受楊宗翰醫師5次門診，20次物理治療，期間自費以小針注射療法注射高濃度葡萄糖水4次，疼痛始見緩解。被告回覆不符失能給付條件拒賠。108年11月29日之失能診斷書開具後，勞保與汽車強制責任險皆依失能及永久不能復原之狀態理賠給付結案。原告檢具診斷書、醫療費用收據費用明細表，惟被告以傷害醫療限額已給付，意外傷害未符失能程度與保險金給付表項8-3-6或8-3-9給付規定，拒絕理賠，顯失誠信及衡平原則。骨折係指骨失去連續性而完全或不完全分裂成兩塊以上之碎段，原告符合8-3-9項，醫療住院日額40天最高上限定額90天，依比例原則與附表（三）骨折日數表項13橈骨及尺骨骨折40天與傷害醫療所致殘廢程度相當。被告排除附加契約，限縮保險範圍顯失誠信。㈡原告以彰化縣縫紉職業公會為要保人，原告為被保險人、受益人，投保職業工會意外團保福利專案保單號碼1000字第07GP000361號，經雙方同意，原告加繳保費月繳100元年繳1,200元，保障內容包括意外傷害保障、意外殘廢保障、意外醫療保障等，保險法第43條保險契約應以保險單或暫保單為之，保險為契約之一種，於當事人相互表示意思一致時即告成立，並不以做成保險單或暫保單為要件。原告係以無一定雇主自營作業身分加入勞保會員，歸在全民健保第三類保險人基本保障，支付政府的社會安全捐具強制性勞保等同稅捐，此為政府照顧勞工及特定族群確保社會安全措施，今反喪失權益。被保險人加繳保費投保工會福利專案團保個人傷害險為商業保險，被告即應適用主管機關制訂之相關條列之有關規定，自難以「失能」主張比附援引勞保失能給付，據以主張或限縮承保範圍與社會保險作相同處理，被告主張失能給付，悖離契約自由原則，違反保險法131條、消費者保護法第2條第7、8款及第12條規定。原告除持有工會福利專案版要約（保）書外，另有工會版併評議時公司檢附版及補發版，各版本所載失能與殘廢程度的定義，影響全體保戶的權益。補發要保書及條款皆以失能保險金為殘廢給付標準，原告主張應依殘廢程度核殘，被告則以失能給付保險金，於1年後強制險依永不能復原之狀態，勞保依失能給付均已理賠為由結案，然商業保險非社會保險，商業保險比附援引勞保失能給付，違反強制規定，濫用契約自由原則。104年5月19日金管壽字第10402543750號函修正傷害保險契約示範條款，將殘廢程度由原11級75項修正11級79項，自104年8月4日起實施，本件事故發生於000年00月00日，適用該修正版本。105年7月9日金管壽字第1050250281號令個人傷害險採主契約與附加契約設計，危險發生率下限規定由萬分之4.091（即萬分之8.181之50%）調降為萬分之2.4543（即萬分之8.181之30% ），於106年1月1日實施，保戶為求適足保障可提高二成保險金額處理。續保案件保險人未告知保戶，經雙方同意在所繳保費不變之下，提高二成保險金額以符衡平對等原則。原告107年11月30日發生意外事故適用提高二成保險金額，費率釐訂應受金管機關監督，故設有上下限標準。意外傷害（非疾病）所致之事故，商品的保費相較於其他類型的人身保險低廉，費差益應回饋保戶。地政公會與縫紉工會投保傷害險，殘廢理賠100萬，醫療限額1萬元，住院日額1,000元，兩者保險卡所示皆同，保險費各為290元、1,200元，投保人數430人，費差益以福利專案享經驗紅利欠當。要保書為特約條款，保單基本條款附表（三）骨折日數表，經擷取於保單第三頁傷害醫療保險金日額（慰問金)型後附表所列。此表填補短期費率表，係保單第22條經驗分紅。費率有無調降福利有無落實由會員共享。附表（三）骨折日數表，經擷取附於傷害醫療住院日額後，以短期費率表填補，該表與條款22條經驗紅利有關。附表（三）骨折日數表與意外傷害事故具因果關係，保險人不完全給付醫療保險金，拒賠殘廢保險金，其斷章取義故為漏列。被告將示範條款全表依失能程度及推遲於6個月或超6個月至1年後依治療效果結果為基準判定，倒果為因。保險金理賠申請書，個人資料由工會幹事填寫，原告於立同意書人親簽名用印並附註日期，僅108年1月15日第一次送件時最為明確，嗣經反覆影印，姓名日期模糊，另加蓋雙原告印章，與原件有異。保險金理賠申請書送保險資料庫評議時，承辦核章故意塗抹隱匿，致評議時就原告之請求尚難為有利原告之認定，影響保戶權益㈢原告申請被告理賠，被告於108年1月28日給付傷害醫療保險金實支實付型1萬元，傷害醫療保險金住院日額（慰問金）型15,500元，緊急救護費用給付附加條款急診費用458元，傷害住院慰問金附加條款住院慰問金2,000元，另於108年6 月間，給付傷害醫療保險金住院日額（慰問金）型6,000元，延滯息541元，合計6,541元，被告違反保險法第1條、第131條、第54條第2項，消費者保護法第11條第2項，以文山會海、網路版；公司、公會版、補發版；答辯二狀附件示範條款共四版本，以主契約出單，漏列GP012A附加條款，失能與殘廢交叉相互為用，核稿蓋章故為塗抹隱匿，理賠申請簽名蓋章有偽變造之嫌外，斷章取義，比附援引勞保失能給付標準，違規違法拒賠，濫用契約自由原則。原告於108年6月24日提出申請書，檢附員林基督教醫院診斷書，記載「左腕仍然僵硬且疼痛，左腕主活動度：背伸40度，屈曲37度，可活動度77度」，請求傷害保險殘廢給付，主張符合系爭保險契約附表「失能程度與保險金給付表」第8-3-9所載失能程度，殘廢等級7，給付比例40%，並主張依註15：「15-1機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於交通意外事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不再此限」，依附表三骨折日數表所致之骨折計算方式，與13橈股與尺骨骨折40日相當，此屬於立即可判定之情形，所以請求被告給付96萬元（保險金額100萬元×2（主約、附約）×120%（提高二成）×40%（給付比例）＝96萬元）。個人傷害險因係採主約以及附約之設計，所以應乘以2倍計算，於106年1月1日實施，保戶可提高二成保險金額處理，是請求傷害保險殘廢給付。就醫療保險金部分，扣除被告已支付1萬元後，實支實付應給付自費骨板34,400元，住院3天病房差額2,274元，外固定手術帶吊帶1,000元，禾安中醫2,500元，員林基督教醫院9,482元，合計49,656元。原告左側橈骨及尺骨粉碎性骨折，自費骨板未拔除時，被告仍應給付醫療費用，實支實付為花多少醫療費用就賠多少。㈣被告要保書本保單適用條款，未將GP012A保單條款列入，是故意漏列，原告從公會投保的，訂約的時候就有異常，保險公司給原告的資料有此條款，我依據背面繳費單繳費，繳費後因為被撕掉了我就沒有證據了，並提出105年5月之專案表格一件為證，證人郭錦玉有告訴原告是依福利專案要約書為準，證人謝彩秀所提出之要保書，有漏列，要回歸暫保單。原告依意外傷害及意外殘廢，請求兩項保險金。福利專案的左邊就有寫意外傷害的保障，這是主約初單，下面的標題是屬於附約。意外醫療保障是屬於醫療的，根據這張暫保單可顯示主約是身故及傷害保險金，附約（七）一般意外殘廢就是GP012A。承保內容說明三，殘廢保險金依殘廢程度依保險金給付表給付5%至100%這邊來看。被告提出的團體傷害保險單示範條款用失能、殘廢，有移花接木的情形，被告未依照金管會的規定，所以示範條款是有異常的。金管會示範條款在起訴狀附件四，如果被告沒有異議，就要依照金管會的規定來辦。原告主張依保險法43條及民法148條規定，依保險法第54、54-1條，從公會這邊承保，當然是依照暫保單來保，否則就會違反誠信原則等語。二、被告聲明求為判決原告之訴駁回，如受不利判決願供擔保聲請宣告免為假執行。答辯略以：㈠彰化縣縫紉業職業工會以其會員為被保險人，向被告投保系爭保險契約，保險期間自107年9月1日起至108年9月1日止，被保險人共430人，故系爭保險單所列之各保險內容，係按保單所載各項保險之總保險金額及投保總人數430人平均計算，從而系爭保險單所承保之每一位被保險人之保險內容，其中身故失能保險金為1,000,000元(430,000,000元/430人=1,000,000元/人)，傷害醫療保險金實支實付型總保險金額新臺幣(以下同)10,000元(4,300,000元/430人=10,000元/人)，傷害醫療保險金住院日額(慰問金)為1,000元(430,000元/430人=1,000元/人)，傷害住院慰問金附加條款住院慰問金為2,000元(860,000元/430人=2,000元)。㈡原告起訴狀請求被告給付殘廢(失能)保險金960,000元部分，鈞院前於109年11月11日進行言詞辯論程序時，原告本人稱「我不是申請失能保險，而是請求傷害保險，我們要依照註15立即可判定者，不在此限，附表三骨折日數表的計算方式，書狀沒有寫，再補給法院。」等語，顯然已明確表示本案中並未請求被告給付殘廢(失能)保險金，原告於民事準備( 三)狀第3頁，卻仍請求被告給付殘廢保險金960,000元，足見原告前後主張不一，其請求自不應准許。另系爭「GP001D第一產物團體傷害保險」條款第7條失能保險金的給付約定「被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日內致成附表所列失能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額按該被保險人之保險金額與該表所列之給付比例計算。…」，故如原告因遭受意外傷害事故，致成該保險單之「失能程度與保險金給付表」所列失能程度之一者，被告所負給付失能保險金之義務，即係按保險金額與該保單附表「失能程度與保險金給付表」所列之給付比例計算失能保險金。本件依要保人彰化縣縫紉業職業工會向被告所投保之「第一產物團體傷害保險單」首頁所載，其投保第一產物團體傷害保險之總人數為430人，其約定之身故或失能保險金之總保險金額為430,000,000(元)，故平均每一位被保險人之失能保險金為100萬元，另依保單首頁所載，被告所承保之保險內容中，有約定「身故或失能保險金」者，除系爭之「GP001D第一產物團體傷害保險」外，另包括「第一產物團體傷害保險公共交通工具意外傷害事故附加條款」、「第一產物團體傷害保險天災及火災意外傷害事故附加條款」等。原告係於107年11月30 日下午14時40分許，在員林市林森路與三民東街騎機車與機車相撞，與上開「GP004C第一產物團體傷害保險公共交通工具意外傷害事故附加條款」第一條及第二條第一款所約定之「搭乘公共交通工具遭受意外傷害事故」，約定「搭乘係指各被保險人以乘客身分登上公共交通工具至終止乘客身分」者，並不相符；另與「GP019A第一產物團體傷害保險天災及火災意外傷害事故附加條款」第一條所定義之「火災」、第二條所稱「天災」亦不相符，故原告因騎機車與他人之機車相撞所受之傷害，如符合系爭「第一產物團體傷害保險」附表「失能程度與保險金給付表」所列失能程度之一時，依約最高僅能按100萬元為請求，並無原告所主張應按保險金額100萬元× 2 × 120%給付之約定。況依原告提出之員林基督教醫院108年6月1日診斷書所載，「目前患者(即原告)左腕仍然僵硬且疼痛，左腕主動活動度：背伸40度，屈曲：37度，可活動度77度」，原告之左腕活動度為77度，與正常之活動度為140度相較，原告喪失生理運動範圍，並未逾二分之一以上，則原告縱因車禍受有上開傷害，既然與系爭保險契約附表「失能程度與保險金給付表」第8-3-9「兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害」之附註9-3所定，必須「喪失生理運動範圍二分之一以上」者不符，則被告自無給付系爭失能保險金予原告之義務。況原告提起本件訴訟前，就有關失能認定及給付系爭失能保險金之爭議，曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，請求被告給付失能保險金96萬元、傷害醫療保險金(實支實付型)94,634元、傷害醫療保險金(住院日額型)31,000元，合計1,085,634元，惟財團法人金融消費評議中心於109年7月3日所作成之評議書，認「本中心就申請人(即本件原告)之請求尚難認為有利申請人之認定」在案，該評議書主要認定理由①就申請人(即原告)之體況是否符合「失能程度與保險金給付表」第8-3-9所載「兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害」之爭點，認依申請人108年11月29日診斷證明書之記載，申請人左腕活動度為背伸45度，屈曲40度，可活動度85度，與正常約150度相較，喪失程度超過三分之一但未達二分之一，屬於運動障礙程度，申請人體況並不符合系爭保單給付表所列之任何項目。另依員林基督教醫院108年6月1日開立診斷書所載，申請人左腕主動活動度為背伸40度，屈曲37度，可活動度為77度(正常生理運動範圍為150度)，申請人之左腕關節生理運動範圍喪失程度尚未達到完全強直或完全麻痺狀態，故不符合系爭保單給付表所列之任何項目。②依相對人(即被告)檢附之傷害/健康險理賠計算書所載，相對人已給付申請人傷害醫療保險金住院日額保險金1萬元、傷害醫療保險金住院日額型保險金共計21,500元，相對人已依債務本旨為清償，堪認相對人已盡其清償之責，故實難為有利申請人之認定。足證原告提起本訴請求被告給付失能保險金96萬元、醫療保險金49,656元，合計1,009,656元，顯無理由。㈢系爭「第一產物團體傷害保險選擇型傷害醫療保險給付附加條款」第三條住院日額傷害醫療保險金的給付約定「被保險人於本附加條款有效期間內遭受主保險契約第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司就其住院日數，每日按保險單所記載的『實支實付傷害醫療保險金』乘以百分之二給付『住院日額傷害醫療保險金』。…被保險人因第一項傷害蒙受骨折而未住院治療者，或已住院但未達下列骨折別所定日數表，其未住院部分本公司按下列骨折別所定日數乘『住院日額傷害醫療保險金』的二分之一給付。合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。…」。原告因意外傷害事故住院3天治療，被告先於108年1月28 日賠付傷害醫療保險金實支實付型給付10,000元、傷害醫療保險金住院日額(慰問金)15,500元、緊急救護費用給付附加條款給付急診費用(限額)485元、傷害住院慰問金附加條款給付住院慰問金(連續住院三日以上)2,000元，合計27,985元外，再於109年6月間給付傷害醫療保險金住院日額(慰問金)6,000元、延滯息541元，合計6,541元在案，而就被告已給付上開保險金予原告之事實，原告亦未爭執，被告確實已給付上開金額予原告。另就有關被告所給付之上開傷害醫療保險金住院日額(慰問金)15,500元及6,000元(合計21,500元)部分，依「第一產物團體傷害保險選擇型傷害醫療保險給付附加條款」第三條第三項約定「被保險人因第一項傷害蒙受骨折而未住院治療者，或已住院但未達下列骨折別所定日數表，其未住院部分本公司按下列骨折別所定日數乘『住院日額傷害醫療保險金』的二分之一給付。合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。…」，因原告係尺骨及橈骨骨折，依表定之「尺骨及橈骨」完全骨折給付日數為40天。因原告受傷後住院3天，被告已按傷害醫療保險金住院日額(慰問金)每日1,000元，給付3,000元；另上開給付日數40天經扣除原告住院日數後為37天，該未住院部分，係按「住院日額傷害醫療保險金」的二分之一給付，故被告就原告未住院之傷害醫療保險金住院日額(慰問金)每日按500元計算，給付18,500元，以上二項給付之金額合計為21,500元，故被告已依系爭第一產物傷害保險之約定給付相關醫療保險金。原告主張傷害醫療保險金採實支實付，花多少賠多少，進而請求被告給付自費骨板34,400元、住院3 天2,274元、固定手術帶1,000元、禾安中醫2,500元、員基9,482元，共計49,656元，自屬無據。㈣本件原告請求被告給付之失能保險金960,000元部分，原告係提出員林基督教醫院108年6月1日診斷書，向被告申請失能給付，縱鈞院認被告於系爭保險契約約定範圍內，負有給付失能保險金予原告之義務(被告否認)，惟原告於檢附108年6月1日之診斷書，並於108年6月24日向被告提出失能給付之申請前，被告自無給付失能保險金予原告之義務，更無依保險法第34條第2項規定給付遲延利息年利百分之十予原告之義務，從而原告請求被告給付自108年1月31日起至清償日止按年息百分之十計算之利息，亦屬於法無據。㈤就原告其餘主張說明如下： ⑴系爭第一產物團體傷害保險每個月總保險費僅為43,000元，每一被保險人每月所負擔之保險費僅為100元，如以每人持續繳費1年，每人所繳之保險費不過為1,200元而已，並無原告所稱被告成本極低，利潤極高，限縮承保範圍，意外殘廢保障於保單適用條款漏列之情事。又財產保險業者就所承保之傷害保險，並無經驗分紅之制度，原告稱被告意外傷害拒賠，依要保書首頁總保險費43,000元，為月繳100元。年繳差額，係第22條經驗分紅或附表所列附件短期費率表分紅，被告應解釋云云，自屬無據。 ⑵系爭保險契約係由彰化縣縫紉業職業工會與被告所簽訂，且系爭保險契約條款，除經財政部91年6月6日台財保字第0910750423號函核准外，復依107年7月18日金管保壽字第10704938160號函修正(此觀被證一第一產物團體傷害保險單首頁一方之記載即明)。而系爭保險契約附表「失能程度與保險金給付表」第8-3-6失能程度載「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能」，另8-3-9載「兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」，而依「失能程度與保險金給付表」之註9-3載「以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：(1)『喪失機能』。係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。(2)『顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。(3)『運動障害』係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。」。本件原告依第11 級第79項8-3-9「兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」之失能程度，請求被告按保險金額40%給付失能保險金，依上開「失能程度與保險金給付表」附註9-3，自應以原告喪失生理運動範圍二分之一以上，其文義至為明確，並無原告所指文義不明之情事，自無依保險法第54條第2項規定，作有利於被保險人解釋，或應援引於系爭保險契約簽訂後，採取對原告有利之社會保險規定為給付之情事。原告主張應依保險法第54條第2項規定，作對被保險人有利之解釋，並謂:意外交通事故所致之傷害、殘廢或身故，採(主)(附)約設計危險發生率於106年2月1日降兩成，保戶在所繳保險費不變( 續保件)保險人應提高保險金額增加保戶保障方式理賠，此與各工(公)會以福利專案招攬會員眷屬參加團保之初衷，業者與興華保經一再拒理拒賠，致原告合理期待落空，恁置不理，除傷害醫療仍未完全給付外，傷害所致殘廢保險金以不符11級79項任何失能項目拒賠。如是，保險之功能性質悖離，依示範條款附表(三)骨折日數表項13、2為兩上肢、肩、肘、腕關節中有一大關節之骨折。11 級79項8-3-9殘等7，給付比例40%，其計算方式：保險金額1,000,000×2(主契約、附約)×120%(提高二成)×40%(給付比例)=960,000元整，醫療保險金49,656元，傷害殘廢保險金960,000元，總計1,009,656元云云，顯然與系爭保險契約之約定不符，且無端增加系爭保險契約所未約定之事項，自與法不合。 ⑶被告承保時發給要保人彰化縣縫紉職業工會之系爭「第一產物團體傷害保險單」，已配合金管會107年7月18日金管保壽字第10704938160號函，將團體傷害保險示範條款第7條之殘廢保險金修正為失能保險金，而系爭保險單條款第7條約定之文字內容，與團體傷害保險示範條款第7條之內容完全相同，另所附之「失能程度與保險金給付表」內容，亦與「殘廢程度與保險金給付表」內容完全相同，故被告依金管會107年7月18日金管保壽字第10704938160號函修正之「團體傷害保險示範條款」將原殘廢保險金之給付，修正為失能保險金之給付，完全不影響被保險人之權益。又被告前所提出之被證一保險單右上角有「補發」文字，乃係被告為應本件訴訟所需，自電腦存檔資料中，再列印內容完全相同之保險單供鈞院參酌，為與原發給彰化縣縫紉業職業工會之保單區隔，故而於其上列印「補發」之文字。原告謂：除原告持有工會福利專案版要保書外，另有工會版併評議時公司檢附版及今之被證補發版，各版首頁（要保書）工會、公司版以失能保險金給付者，依保單條款第七條殘廢程度給付。反覆併用或交叉為用，今被證以補發要保書及條款皆以失能保險金為殘廢給付標準，各版本所載失能與殘廢程度名詞的定義，影響全體保戶的權益。又稱:應依殘廢程度核殘，被告均以失能給付保險金，商業保險比附援引(失能)，違反強制規定濫用契約自由原則，違反保險法第54條第2項，消費者保護法第2條7、8款、第12 條規定，平等互惠衡平原則云云，殊屬無據。 ⑷特約條款係指法律所規定之條款及一般保險單所常見之條款以外之特別約定，須訂明於保險契約，始對雙方有拘束力。要保書僅為要保人向保險人所提出之單方意思表示，倘未經保險人承保，並將之訂明於保險契約，自難認係保險法第66條所規定之特約條款。原告謂依保險法第66條要保書為特約條款，保單為基本條款，被保險人曾秀麗持有團保福利專案要約書視同要保書為磋商條款云云，自屬於法無據。原告所提出之附件一「職業工會意外團保福利專案」，並非向被告辦理投保時所提出之要保文件，故其內容自無拘束被告之效力。參以原告前呈之「要保書（續保）」下欄「本保單適用條款」「GP001C、GP002A、GP004B、GP008A、GP014B、GP018、GP019、GP027、991A」，足見彰化縣縫紉業職業工會於投保時並未選擇適用GP012A 保單條款(即第一產物團體傷害保險一至六級失能生活扶助保險金附加條款)，故被告同意承保時，依要保人之申請，於保險單頁面載「本保單適用條款：GP001C、GP002A、GP004B 、GP008A、GP014B、GP018、GP019、GP027、991A」，縱未將GP012A列入保單適用條款範圍，乃係依要保書之記載，並無原告所稱之「漏列」GP012A保單適用條款之情事。原告所稱被告成本極低利潤極高，限縮承保範圍，意外殘廢保障於保單適用條款故為漏列。函送保險商品資料庫採主險意外事故團體傷害身故(喪葬費用)或殘廢保險金，附加條款一至六級殘廢生活扶助保險金，兩項主附約設計，保險項目與職業工會意外團體福利專案相當，欄下本保險單適用條款代號GP012A漏列第一產物團體傷害保險一至六級失能生活扶助保險金附加條款，適用條款與主附約不符，代號戮章加蓋故為漏列四份要約書保單詳慎勾稽，被告顯失誠信云云，自屬無據。原告所提出之專案表格並不是要保書，被告是依彰化縫紉職業工會要保書的記載來承保投保的險種，要保書於107年9月1日經被告蓋收件章（卷173 頁），其中本保險單適用條款，並沒有原告所述 GP012A ，所以承保時沒有納入範圍。原告所主張的職業公會意外團保福利專案並非系爭保險契約，原告是依據系爭契約主張權利，無法以該專案內容作為請求依據。此外，可參考該福利專案，主要分成三大項，死亡、殘廢、醫療都是在保障範圍，保障的內容還是要以被告承保的保險契約之保險單記載為準等語。三、兩造不爭執之事項：㈠原告曾秀麗為彰化縣縫紉業職業工會之會員，彰化縣縫紉業職業工會為要保人，被保險人包括原告在內，向被告投保團體傷害保險。㈡原告曾秀麗於107年11月30日發生車禍受傷，嗣於108年1月15 日申請理賠，被告給付： ⑴108年1月28日，給付傷害醫療保險金實支實付型1萬元，傷害醫療保險金住院日額（慰問金）型15,500元，緊急救護費用給付附加條款急診費用485元，傷害住院慰問金附加條款住院慰問金2,000元，合計27,985元。 ⑵108年6月間，給付傷害醫療保險金住院日額（慰問金）型6 ,000元，延滯息541元，合計6,541元。四、得心證之理由：㈠經查，原告曾秀麗為彰化縣縫紉業職業工會之會員，彰化縣縫紉業職業工會為要保人，被保險人為其會員430人包括原告在內，向被告投保團體傷害保險（保單號碼：1000字第07GP000361號），投保期間為107年9月1日零時起至108年9月1日零時止，保險內容包含身故或失能保險金總保險金額430,000,000元（平均每人為100萬元）、傷害醫療保險金實支實付型430萬元（平均每人為1萬元）、傷害醫療保險金住院日額（慰問金）型43萬元（平均每人為1,000元）、緊急救護費用給付附加條款救護車費用（限額）86萬元，急診費用（限額）215,000元、傷害住院慰問金附加條款住院慰問金（連續住院天數三日以上）86萬元（平均每人2,000元），以及原告於107年11月30日發生車禍受傷，嗣於108年1月15日申請理賠，被告給付原告34,526元，包括：①108年1月28日，給付傷害醫療保險金實支實付型1萬元，傷害醫療保險金住院日額（慰問金）型15,500元，緊急救護費用給付附加條款急診費用485元，傷害住院慰問金附加條款住院慰問金2,000元，合計27,985元。②108年6月間，給付傷害醫療保險金住院日額（慰問金）型6,000元，延滯息541元，合計6,541 元等情，有第一產物團體傷害保險單及保險單契約可憑，原告對於被告給付上開金額雖不爭執，然主張系爭保險契約漏未將GP012A保單條款列入，被告給原告的資料（卷159頁）有此條款，原告依繳費單繳費，當時是依此福利專案要約書為準等語，此為被告所否認，並答辯稱原告所提出之福利專案表格並不是要保書，要約書如卷173頁，被告是依彰化縫紉職業工會要保書的記載來承保投保的險種，被告於107年9月1日在要保書上有蓋收件章，要保書所載本保單適用條款（卷163、371頁），未將GP012A保單條款列入，是投保時未選擇適用GP012A保單條款，所以承保時沒有納入範圍等語。經查:有關系爭保險契約以及要保書當中，有關「本保單適用條款」記載，為何沒有GP012A保單條款（即第一產物團體傷害保險一至六級失能生活扶助保險金附加條款）之問題，證人即107年間彰化縣縫紉業職業工會之理事長郭錦玉到庭證述略謂:卷163頁、173-174頁，是保險契約當時投保的要保書，不曉得為何不列入附加條款，我們就是將要保書，會員如果同意願意接受的才來加入團體保險，契約沒有列這個條款，原告來找我的時候，我有去問被告說為何沒有這個條款，至於其餘細節我就不了解；卷159頁團保福利專案（105年5月版），105年到107年專案是沒有改，107年團體保險契約要續約時是依據此專案，但沒有注意要保內容的細節；原告提出的繳費單是用來繳107年1到12月的保費等語，可證原告雖有續保表並繳交保費，但要保書內並無GP012A保單條款。又證人即實際為彰化縣縫紉業職業工會處理保險事務之經辦人員謝彩秀則到庭提出系爭保險之要保書（附於卷431-432頁），經核與被告所辯保單適用條款並無GP012A一節相符。按保險法第44條第1項、第43條規定，保險契約之內容，應以保險單或暫保單之記載為依據（最高法院95年度台上字第1447號民事判決可參）；次按保險契約由保險人於同意要保人聲請後簽訂，保險契約應以保險單或暫保單為之，保險法第44條第1項、第43條定有明文；而保險費應於契約生效前交付之，同法第21條亦規定甚明，可見保險費之交付，固為保險契約生效要件之一，惟非一經交付保險費，保險契約即為生效，仍應由保險人同意要保人聲請並簽訂保險單或暫保單之書面契約，始有效成立（最高法院97年度台上字第1173號民事判決可參）；要保人出具要保書向保險人投保，屬保險之要約，必俟保險人對要保書為承諾而簽立保險單或暫保單，保險契約始行成立（最高法院104年度台上字第1110 號民事判決可參）。查原告所提出之職業工會意外團保福利專案，並非要保人彰化縣縫紉業職業工會出具之要保書，而真正之要保書（卷173、431頁）內保險單適用條款之記載並無GP012A，則被告對於要保書所為承諾而成立之保險契約，依照上開條文及最高法院判決，自不包括GP012A條款在內，故原告上開主張，於法無據，未能採信。㈡原告又主張其於108年6月24日提出申請書，並檢附員林基督教醫院診斷書，記載：「左腕仍然僵硬且疼痛，左腕主活動度：背伸40度，屈曲37度，可活動度77度」，已達系爭保險契約附表「失能程度與保險金給付表」第8-3-9所載「兩上肢肩、肘及肘及腕關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」之失能程度，殘廢等級7，給付比例40%，依照註15（卷151頁）：「15-1機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於交通意外事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不再此限」，依附表三（卷151頁）骨折日數表所致之骨折計算方式，與13橈股與尺骨骨折40日相當，此屬於立即可判定之情形，請求殘廢給付保險金96萬元（計算式：保險金額100萬元×2（主約、附約）×120%（提高二成）×40%（給付比例）＝96萬元）等語，此為被告所爭執，答辯稱依員林基督教醫院診斷書之記載「左腕仍然僵硬且疼痛，左腕主活動度：背伸40度，屈曲37度，可活動度77度」，足證原告之左腕關節仍有1/2以上之活動能力，不符系爭保險契約附表「失能程度與保險金給付表」第8-3-6所載「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久失能」，第8-3-9所載「兩上肢肩、肘及肘及腕關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」之失能程度，不能請求失能給付等語。 ⑴按系爭保險契約附表「失能程度與保險金給付表」註9-3 所定：以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：①「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺之狀態者。②「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。③「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者（卷226頁）。 ⑵經查:有關原告是否符合系爭保險契約附表「失能程度與保險金給付表」8-3-9所載「兩上肢肩、肘及肘及腕關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」失能程度之問題，依員林基督教醫院108年6月1日診斷書所載「診斷:1.左側橈骨尺骨骨折。2.右側手部挫傷。證明及醫囑:……目前患者左腕仍然僵硬且疼痛，左腕主動活動度：背伸40度，屈曲：37度，可活動度77度」（卷233頁），尚不足以證明已達註9-3所定「喪失生理運動範圍二分之一以上」之程度，且此一問題，前經財團法人金融消費評議中心諮詢該中心專業醫療顧問，該醫療顧問認為本件原告於107 年11月間因左側橈骨遠端粉碎性骨折，住院接受開放性復位内固定手術。依據108年11月29日診斷證明書之記載，左腕活動度為背伸45度，屈曲40度，可活動度85度，與正常約150度相較，喪失程度超過三分之一但未達二分之一，屬於運動障礙程度，因此原告之體況並不符合系爭保單給付表所列之任何項目。又該中心為求慎重，復諮詢另一專業醫療顧問，意見亦認為原告107年11月間至員林基督敎醫院急診就診，經診斷為「左側橈骨、尺骨骨折及右側手部挫傷」，當日行「開放性復位及内固定手術」，並於107年12月2日出院。術後於員林基督教醫院門診追蹤治療。依員林基督教醫院108年6月1日開立診斷證明書所載，申請人左腕主動活動度為背伸40度，屈曲37度，可活動度為77度（正常生理運動範圍為150度）。是以原告之左腕關節生理運動範圍喪失程度尚未達到完全強直或完全麻痺狀態，故不符合系爭保單給付表所列之任何項目，因此財團法人金融消費評議中心作成尚難為有利於申請人（即原告）之認定，有該中心評議書在卷可憑（卷237-242頁），本院亦同此認定，故原告主張其已符合系爭保險契約附表「失能程度與保險金給付表」第8-3-9而請求保險金96 萬元等語，與上開事證不符，未能採取。㈢原告又主張：扣除被告已支付1萬元後，實支實付應給付自費骨板34,400元，住院3天病房差額2,274元，外固定手術帶吊帶1,000元，禾安中醫2,500元，員林基督教醫院9,482元，合計49,656元等語，被告則答辯稱已依契約於108年1月28日給付傷害醫療保險金實支實付型1萬元、傷害醫療保險金住院日額（慰問金）型15,500元、緊急救護費用給付附加條款急診費用458元，傷害住院慰問金附加條款住院慰問金2,000元，108年6月間，給付傷害醫療保險金住院日額（慰問金）型6,000元，延滯息541元等語。 ⑴按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。又解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字更為曲解，此觀保險法第54條第2項及民法第98條規定自明（最高法院102年度台上字第297號民事判決可參）。 ⑵經查，系爭保險契約係以彰化縣縫紉業職業工會為要保人，被保險人為其會員430人包括原告在內，向被告投保團體傷害保險，投保總人數為430人，保險內容包括：身故或失能保險金總保險金額430,000,000元、傷害醫療保險金實支實付型430萬元、傷害醫療保險金住院日額（慰問金）型43萬元、緊急救護費用給付附加條款救護車費用（限額）86萬元及急診費用（限額）215,000元、傷害住院慰問金附加條款住院慰問金（連續住院天數三日以上） 86萬元之事實，有系爭保險單可憑，有此可知，原告既為團體保險投保總人數430人中之一人，如發生保險事故時，個人可請求之保險金額，即為上開保險金的1/430，亦即身故或失能保險金每人為100萬元、傷害醫療保險金實支實付型為1萬元、傷害醫療保險金住院日額（慰問金）型為1,000元、傷害住院慰問金附加條款住院慰問金（連續住院天數三日以上）2,000元，應可認定。 ⑶原告主張扣除被告已支付1萬元後，請求被告給付自費骨板 34,400元，外固定手術帶吊帶1,000元，禾安中醫2,500元，員林基督教醫院9,482元部分，因系爭保單之傷害醫療保險金實支實付型之保險金額為1萬元，已如前述，且依第一產物團體傷害保險傷害醫療保險給付附加條款第2條第1項第1款前段:「被保險人在本附加條款有效期間内遭受主保險單條款第五條約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以内，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部份，給付『實支實付傷害醫療保險金』。」以及第2 款:「前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的『實支實付傷害醫療保險金限額』。」等約定（卷220頁），被告之給付義務即以1萬元為限度，因此被告既已給付原告傷害醫療保險金實支實付型保險金1萬元，則原告再請求上開費用，即與保險契約上開約定不符，未能准許。 ⑷至於原告請求住院3天病房差額2,274元部分，依第一產物團體傷害保險傷害醫療保險給付附加條款第2條第2項第1 款前段:「被保險人在本附加條款有效期間内遭受主保險單條款第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以内，經登記合格的醫院治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的『每一個人傷害醫療保險金住院日額』」、第3款:「被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達下列骨折別所定日數表，其未住院部分本公司按下列骨折別所定日數乘『每一個人傷害醫療保險金住院日額』的二分之一給付。合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限」、第4款:「前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。如係不完全骨折，按完全骨折日數二分之一給付；如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付，如同時蒙受下列二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的醫療保險金。」，以及表格所定「14. 橈骨及尺骨，完全骨折日數40天」等約定（卷220頁），原告因尺骨及橈骨骨折住院3日，有員林基督教醫院診斷書可憑（卷71頁），則被告應給付原告住院期間，按傷害醫療保險金住院日額每日1000元，3日共3,000元，原告傷害住院慰問金附加條款住院慰問金（連續住院天數三日以上）2,000元，以及未住院37日部分，按傷害醫療保險金住院日額的二分之一給付18,500元（37×1,000×1/2＝18,50 0），合計23,500元。查被告已於108年1月28日給付傷害醫療保險金住院日額（慰問金）型15,500元，傷害住院慰問金附加條款住院慰問金2,000元，108年6月間給付傷害醫療保險金住院日額（慰問金）型6,000元，以及延滯息541元，已合於約定。原告再請求被告給付2,274元，與上開約定不符，未能准許。㈣綜上所述，原告依保險契約之法律關係，訴請被告給付1,009 ,656元，均為無理由，未能准許，應予駁回。又原告上開請求既無理由而駁回，則原告請求自108年1月31日起至清償日止按年息10%計算之利息，同樣為無理由，亦應駁回。本件原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請即失去可依附之訴，亦應一併予以駁回。㈤本件事證已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經斟酌後認為不足以影響本判決之結果，就不再逐一論述。五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條中　　華　　民　　國　　110 　年　　4 　　月　　21　　日民事第二庭法　官　陳弘仁以上正本係照原本作成。如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　110 　年　　4 　　月　　21　　日書記官　許雅涵

臺灣彰化地方法院109年度保險字第14號

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