111年度保險字第5號｜民事：給付保險金｜裁判日期：112 年 03 月 09 日

臺灣彰化地方法院民事判決 111年度保險字第5號原告邱黌升訴訟代理人李昶欣律師被告新光產物保險股份有限公司法定代理人吳昕紘訴訟代理人郭乃瑩律師吳光陸律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年2月22日言詞辯論終結，判決如下：主文被告應給付原告新台幣250萬元，及自民國111年2月11日起至清償日止，按年息10%計算之利息。訴訟費用由被告負擔。本判決，於原告以新台幣83萬4000元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新台幣250萬元為原告預供擔保，免為假執行。事實及理由一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之，民事訴訟法第24條定有明文。查新光產物個人傷害保險甲型（下稱個人傷害保單）第49條及新光產物團體傷害保險（下稱團體傷害保單）第63條約定，雙方合意以要保人住所之地方法院為第一審管轄法院，要保人伸安交通股份有限公司（下稱伸安公司）之設址位於彰化縣內，本院就本件訴訟自有管轄權。二、原告主張：㈠原告原任職於伸安公司，經伸安公司擔任要保人，以原告為被保險人，向被告投保：①個人傷害保單，保單號碼130308I OP0000000號（原告起訴誤植為0208IOP0000000號），保險金額為新台幣（下同）200萬元；②團體傷害保單，保單號碼 132507IBP0000000號（原告起訴誤植為2507IBP0000000號），保險金額為50萬元，共計250萬元整（下合稱系爭保險契約）。保險期間分別為，自民國（下同）108年1月8日24時起至109年1月8日24時止，及自107年8月4日24時起至108年8月4日24時止。嗣原告於108年6月22日16時50分許，飲酒後於牽引腳踏自行車步行返家途中，不慎跌入彰化縣秀水鄉大厝巷田間小路旁約1公尺高低落差之田溝內，致原告受有頸椎脊髓損傷併四肢癱瘓等（下稱系爭事故），遭送往秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱彰化秀傳醫院）就醫並接受手術治療。㈡原告既於保險期間內，因系爭事故致受有傷害，且經員榮醫療社團法人員榮醫院（下稱員榮醫院）員生院區於111年1月25日診斷為「中樞神經系統機能遺存極度障害，經長期復健治療後症狀已固定，終身無工作能力……」，原告已達「第1 級」失能等級。依系爭保險契約之附表一「失能程度與保險金給付表（項次1-1-1）」，保險金給付比例為100%，原告自得向被告請求給付250萬元（個人傷害保單200萬元、團體傷害保單50萬元）。原告於111年1月26日即備妥相關文件向被告請求前揭保險金，詎被告以系爭事故符合個人傷害保單第28條第1項第3款及團體傷害保單第53條第1項第3款「除外責任」約定為由，拒絕給付原告保險金。為此，爰依系爭保險契約及保險法第34條規定，提起本件訴訟等語。並聲明：如主文第1項所示，及願供擔保，請准宣告假執行。三、被告辯以：㈠原告經抽血檢測，其中血液酒精濃度值為191mg/dL，換算吐氣所含酒精濃度值為0.95mg/L，已超過道路交通安全規則所定0.15mg/L之標準，是系爭事故之發生，乃基於原告酒後騎乘腳踏自行車所致，符合個人傷害保單第28條第1項第3款及團體傷害保單第53條第1項第3款「被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者」約定。而系爭保險契約所稱之「車」，未明文限縮在動力交通工具範圍始得適用，依道路交通管理處罰條例第69條第1項第1款第1目及道路交通安全規則第6條第1項第1款第1 目規定，自應包含「慢車」（即「腳踏自行車」）在內；再依道路交通管理處罰條例第73條第2項及道路交通安全規則第120條第1項第3款規定，慢車駕駛人之酒後駕駛或推拉車輛行為，為法所不許。是系爭事故屬於除外不保之範圍，被告無須給付保險金。㈡此外，綜觀系爭保險契約，並無原告須取得勞動部勞工保險局之失能認定，始能請求保險金之約定，原告自應於事故發生日，即108年6月22日後2年內行使其保險金給付請求權。退步言之，原告亦應於108年8月20日理賠遭拒之日後6個月內起訴，縱認須先確認原告症狀何時固定，作為請領保險金起算時點，惟依系爭保險契約（註15-1）約定，亦應自系爭事故發生起經6個月治療後之日，即108年12月22日作為本件保險金請求權得行使之日；況於109年1月14日及同年2月11 日，員榮醫院均診斷原告受有「中樞神經系統機能遺存極度障害」，足證原告症狀固定，原告應於斯時向被告申請理賠，但原告卻遲至111年5月9日始提起本件訴訟，向被告請求給付保險金，前揭時點均業已罹於保險法第65條前段規定之2年時效，被告自得主張時效抗辯，不予給付保險金等語，資為抗辯。並聲明：1、原告之訴駁回。2、訴訟費用由原告負擔。3、如受不利之判決，被告願供擔保，請准宣告免予假執行。四、本院之判斷：查訴外人伸安公司為原告向被告投保系爭保險契約，而原告在保險期間內於前揭時地受有系爭事故，縱經治療仍經員榮醫院診斷為「症狀已固定，終身無工作能力……」，已達「第 1級」失能等級，為雙方所不爭執，並有系爭保險契約、道路交通事故現場（草）圖、彰化秀傳醫院診斷證明書，員榮醫院診斷證明書、身心障礙證明、交通事故全卷在卷可參（見本院卷第17頁至第35頁、第37頁、第39頁、第41頁、第67頁、第75頁至第81頁），自堪信為真實。惟原告主張被告應依系爭保險契約及保險法規定給付保險金及遲延利息，為被告否認，並以前詞置辯。就兩造爭執內容，本院應審究者為：㈠酒後騎乘/牽引腳踏自行車，致發生系爭事故，是否符合「除外責任」之約定？㈡保險金請求權應自何時起算，本件是否已罹於二年請求權消滅時效？茲分述如下：㈠酒後騎乘/牽引腳踏自行車致發生系爭事故，是否符合「除外責任」之約定？ ⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用文字；如有疑義時，以作有利於被保險人解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。 ⒉次按酒後駕（騎）車訂有罰則之刑法第185條之3及道交條例第35條、第86條等，均限縮在以動力交通工具為限；及參之強制汽車責任保險法所指的車輛，為行駛道路之原動力機械，且保險附約未就上訴人除外責任所載之「車」予以定義，則關於保險契約及定型化契約之解釋如有疑義，應為有利於被保險人之解釋等情，自不應將該約款中「車」之定義擴張解釋包含（人力）自行（腳踏）車（最高法院102年度台上字第538號判決意旨參照）。 ⒊經查： ⑴系爭保險契約對於「除外責任」約定（個人傷害保單第28條第1項第3款、團體傷害保單第53條第1項第3款）所載之「車」均未作定義，而兩造就約定中所載之「車」，是否包含腳踏自行車，互有爭執，存有疑義，揆諸前開保險法規定及最高法院見解，自應對原告為有利之解釋。況觀諸「除外責任」約定：「（第1項）被保險人因下列原因致成死亡、失能或傷害時，本公司不負給付保險金的責任。一、要保人、被保險人的故意行為。二、被保險人犯罪行為。三、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。四、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約令有約定者不在此限。五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約令有約定者不在此限。（第2項）前項第一款情形（除被保險人的故意行為外），致被保險人失能或傷害時，本公司仍給付保險金。」。可知，「除外責任」所排除者，除戰爭、內亂及其他類似的武裝變動等不可抗力責任及原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染外，係約定就要保人、被保險人的故意行為、被保險人犯罪行為等原因加以排除，從而「被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。」，自應解為係指被保險人有故意致其死亡、失能或傷害時，或其所為構成刑事犯罪行為而致其死亡、失能或傷害之情形，始符契約之真意。 ⑵究諸實際，保險制度具有團體性質，由多數經濟個體於加入同種類之保險後，形成共同準備財產，發生團體性的共屬關係，而將同種類之危險予以綜合平均化，使危險得以分散，故關於何等危險足堪分散於保險群體承擔，應有合理之限制，保險契約既為最大誠信契約，自不容許契約當事人一方故意陷自己於危險之中而使保險事故發生。是衡諸系爭保險契約對「除外責任」第3款約定之訂定目的，當在於限制被保險人因酒後駕（騎）車之行為致保險事故發生，而獲取不當之利益，及保障保險人僅需於事前經其評估並願承受之風險範圍內，負擔可能給付保險金之利益。而單就飲酒行為本身，雖不具反社會性，惟酒醉後駕駛原動機動力（無論係以汽油或電力為動力）車輛，因其行車時速，低者2、30公里，高者上百公里，自然具有高度危險性，實已等同於被保險人之自殘行為，如被保險人飲酒後駕駛此等機動力車輛，其吐氣或血液所含酒精成分，高過道路交通法令規定標準，應足以推定被保險人有故意或重大過失，將自己置於極易致傷或死亡之高危險環境中，若就此情形仍由保險人負擔給付保險金之義務，不但易使被保險人或受益人獲取不當利益，且已逾保險人所願（評估）承擔之合理風險。惟如被保險人酒後所駕（騎）之車輛並非動力車輛，而係腳踏自行車、滑板車等，以人腳踏為動力之車輛，因其所驅動方式不同，速度通常不快，所引致之危險與駕駛機車、汽車等原動機動力交通工具相較，實難以相提並論，故難認酒後騎乘之腳踏自行車，係已將自己置於高危險環境，應未逾保險人所應承擔或已評估之合理風險。更且保險契約之約款，通常為保險人一方所預先擬定，倘保險契約之解釋有疑義時，即應為有利於被保險人之解釋。且保險業之經營原則，本非在使保險人獲取不合理利潤，保險人自應滿足要保人、被保險人之合理期待，是保險人本應就其訂立之保險約款，詳加斟酌避免疑義並予精算利潤及風險承擔。本件被告辯稱：系爭保險契約對於「除外責任」第3款約定所載之「車」，既未明文限制僅動力交通工具始有適用，應包含以人力為動力之腳踏自行車在內云云。惟被告未提出其於擬定及提供系爭保險契約時，即有將「除外責任」第3款應包含以人力為動力之腳踏自行車，納入精算考量，如予理賠將不符合對價衡平原則。故被告所辯，殊不可採。 ⑶至被告抗辯道路交通安全規則第6條第1項第1款第1目、第120 條，及道路交通管理處罰條例第69條第1項第1款第1目、第73條第2項之規定，均有針對飲酒後駕駛或推拉腳踏自行車之行為設有處罰之規定，由此可見，飲酒後駕駛或推拉腳踏自行車與飲酒後駕駛動力交通工具之行為，同為法所不許云云。惟查，酒後騎乘或推拉腳踏自行車所受處罰者，僅為行政罰鍰，尚非刑事犯罪行為，揆諸前開說明，被告所辯容屬誤會，亦礙難憑採。從而，本件約款之「車」既不包括腳踏自行車，則原告行為究為「騎」或「牽」，即勿庸再予細究。㈡保險金請求權應自何時起算，本件是否已罹於二年請求權消滅時效？ ⒈按消滅時效，自請求權可行使時起算。由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅，民法第128條前段、保險法第65條前段分別定有明文。次按保險法第65條前段所謂請求權得行使時，乃指權利人得行使請求權之狀態而言（最高法院91年度台上字第1258號判決意旨參照）。又因人身保險契約所生之權利，如係因一次之保險事故致被保險人受有傷害，且該傷害尚不斷發生後續性程度之變化，該終局之傷害結果於保險事故發生伊始既尚未完全底定，而須視實際治療狀況，並待醫師專業鑑定後，始得確認，被保險人或受益人無從預先據以行使保險契約之權利，應以被保險人於保險事故所受傷害之程度業已底定（損害顯在化）終了時，起算上開時效。 ⒉經查： ⑴系爭保險契約（註15-1）約定：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於意外事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」。同前契約（註1-1-1）約定：「於審定『精神障礙等級』時，須有精神科、神經科、神經外科或復健專科醫師診斷證明……資料為依據……」。據此，究竟治療後症狀是否固定，應以醫師診斷證明為憑據。 ⑵原告於108年6月22日系爭事故發生後即被送醫治療，經彰化秀傳醫院診斷受有：「頸椎脊隨損傷併四肢癱瘓」之傷勢，有彰化秀傳醫院診斷證明書為憑（見本院卷第39頁），此乃依原告當時之病況觀之，並未經醫師就其失能與否進行判讀，原告自非可得知其傷勢已達系爭保險契約之附表一「失能程度與保險金給付表（項次1-1-1）」之失能程度，是被告辯稱：系爭保險契約之保險金請求權應自系爭事故發生時（即108年6月22日）起算云云，顯屬不可採。 ⑶嗣原告再於111年1月25日經員榮醫院診斷出：「（診斷）頸髓損傷併四肢癱瘓。（醫囑）據病歷記載患者因上述診斷，致中樞神經系統機能遺存極度障害，經長期復健治療後症狀已固定，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動（飲食，行動，沐浴，穿脫衣，大小便等），全須他人協助，經常須醫療護理或專人周密照護。」，有員榮醫院診斷證明書為憑（見本院卷第41頁) ，則原告於取得前揭診斷證明書後，始確知其症狀已固定，再行治療仍不能期待治療有何助益效果。而在此之前，並無任何醫師開立之診斷證明書載明原告所受傷勢症狀已固定。故應自原告取得111年1月25日員榮醫院診斷證明書後，始確認符合請領系爭保險契約之附表一「失能程度與保險金給付表（項次1-1-1）」要件，而得向被告行使保險金請求權。是以，本件系爭保險契約之保險金請求權，應自111年1月25日起算2年時效，則原告於111年5月9日提起本件訴訟時，尚未逾2年，核屬有據。至被告又辯稱：原告應於108年8月20日理賠遭拒之日後6個月內起訴，或自系爭事故發生起經6個月治療後之日即108年12月22日起算，或於109年1月14日、同年2月11日開立診斷證明書之日起算，然按前開說明，在無醫師開立之診斷證明書載明原告所受傷勢症狀已固定前，原告無從預先據以行使保險契約之請求權，從而，被告就此部分所辯，尚不足取。五、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由，致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。經查，本件原告於111年1月26日以被保險人之地位依系爭保險契約備妥文件向被告請求給付保險金，惟被告未依前揭規定於接到通知後15日內給付保險金，反而於111年3月24日發給理賠審核通知書拒絕理賠，為被告所不爭執，則原告請求自111年2月11日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。六、綜上所述，原告依系爭保險契約及保險法第34條規定，請求原告給付250萬元，及自111年2月11日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。七、兩造分別陳明願供擔保請准宣告假執行或免為假執行，核無不合，爰分別酌定相當之擔保金額予以准許。八、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。中　　華　　民　　國　　112 　年　　3 　　月　　9 　　日民事第四庭法　官　王鏡明以上正本係照原本作成。如不服本判決，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　112 　年　　3 　　月　　9 　　日書記官　王宣雄

臺灣彰化地方法院111年度保險字第5號

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