110年度保險字第6號｜民事：給付保險金｜裁判日期：111 年 10 月 17 日

臺灣橋頭地方法院民事判決 110年度保險字第6號原告楊峻皓訴訟代理人張永昌律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人林憲一被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人田佳禾被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人潘柏錚訴訟代理人廖姿寧律師李凱如律師當事人間給付保險金事件，本院民國111年9月22日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由壹、程序部分：一、被告南山人壽保險股份有限公司之法定代理人黃調貴於本件審理中變更為尹崇堯，並具狀依民事訴訟法第175 條第1 項之規定聲明受訴訟，核無不合，應予准許。貳、實體部分：一、原告主張：㈠、⑴訴外人陳玉雪以自己為要保人，原告楊峻皓為被保險人及受益人，與被告國泰人壽公司訂立以下兩份保險契約，即：①保單號碼第0000000000號之得意還本終身壽險保險單（含附加險即國泰新溫馨住院日額醫療保險附約），保險期間自民國88年3月2日午夜24時起至終身（99歲）止（下稱系爭甲保險契約）；②保單號碼第0000000000號之國泰住院醫療終身健康保險保險單，保險期間自89年1月15日起至終身止（下稱系爭乙保險契約）。⑵訴外人楊永謀以自己為要保人，原告楊峻皓為被保險人及受益人，與被告南山人壽公司訂立保單號碼第Z000000000號之南山終身醫療保險保險單，保險期間自90年1月2日起至終身止（下稱系爭丙保險契約）。⑶訴外人楊永謀以自己為要保人，原告楊峻皓為被保險人及受益人，與被告新光人壽公司訂立保單號碼第ARE14120號之新光長樂終身壽險保險單（含附加險即新光住院醫療日額保險附約條款），保險期間自92年10月9日起至終身止（下稱系爭丁保險契約）。原告於104年10月1日發生嚴重車禍（下稱系爭事故），當日至義大醫院接受治療，原告當時受有頭部外傷併顱內出血、腹部內出血、左股骨及膝蓋粉碎性開放性骨折，當日即進行手術，住院期間自104年10月1日起至104年10月26日出院。之後又因左膝活動障礙於104年12月13日住院，104年12月14日接受手術，並於105年1月7日出院。之後再因左膝開放性骨折術後感染，於105年4月20日住院，經抗生素治療，於105年5月7日出院。之後再於108年7月17日，因左側股骨骨折術後膝部關節僵硬，入義大醫院接受廣泛沾連斑痕組織放鬆手術。復於108年7月26日因左側股骨骨折術後膝部僵硬並疑似感染，再入義大醫院住院，並於108年7月29日接受移除內固定術及清創手術。於上開住院治療期間被告已依保險契約之約定給付住院相關費用。㈡、惟原告於接受上開治後，又因左側股骨骨折術後膝部關節僵硬並疑似感染，陸續自108年9月7日起至108年10月19日止（共33天）於大新醫院住院治療、自108年10月9日起至108 年10月28日止（共19天）於新高鳳醫院住院治療，及自108 年12月5日起至109年7月15日止（共224 天）於大新醫院住院治療，三段住院治療期間合計共276 天。⑴依系爭甲、乙保險契約之約定，原告得請求被告國泰人壽公司給付新高鳳醫院及大新醫院醫療區間之保險金共1,033,500元。⑵依系爭丙保險契約之約定，原告得向被告南山人壽公司請求給付新高鳳醫院及大新醫院醫療區間之保險金1,034,000元。⑶依系爭丁保險契約之約定，原告得向被告新光人壽公司請求給付新高鳳醫院及大新醫院醫療區間之保險金及276,000元。㈢、詎原告於109年11月2日檢具資料分別向被告等申請理賠後，被告等竟以原告楊峻皓於108年9月7日以後之住院非屬必要為由拒絕理賠。然依大新醫院主治醫師徐哲文醫師之診斷意見認為：「因患者反覆性之患處感染發炎，致膝關節紅腫、疼痛、僵硬、纖維化，甚至可能引起壞死截肢，考量患者年輕，仍有極長生命餘年，故需積極介入治療復健，避免年輕患者失能，將來造成家庭社會龐大負擔。患者狀況仍屬不穩定情況，隨時有可能因使用姿勢不當或過度行走造成發炎疼痛或感染，故無法保證此次出院後，門診追蹤即可，應視患者病況變化，予以適當妥善治療。如所附之初次患者於義大醫院就醫及診斷資料可知，患者遭遇的乃極為嚴重之傷害，所幸義大醫療團隊盡力搶救，才免於失去生命之遺憾。後續之左股骨膝蓋之反覆發炎及纖維化僵硬乃無可避免，且須謹慎治療及復健，住院治療及復健為一長期可靠且避免失能甚至截肢之醫療方式。」，故原告住院係為避免失能甚至截肢之必要醫療行為，應符合兩造間系爭甲、乙、丙、丁保險契約之住院給付約定，爰依系爭甲、乙、丙、丁保險契約之約定提起本訴等語。並聲明：⑴被告國泰人壽公司應給付原告1 ,033,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；⑵被告南山人壽公司應給付原告1,034 ,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；⑶被告新光人壽公司應給付原告276,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；⑷並願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：㈠、依兩造保險契約之約定，原告向被告請求理賠保險金，必須以原告確有住院治療之必要為要件，且兩造保險契約所稱之「住院」係指「具有相同專業醫師，於相同情形通常會診斷具有住院之必要性」而言，而並非以個別治療醫師個人認為有無住院治療之診斷意見為斷。保險契約關於住院必要性之認定，實際治療醫師認定有無住院必要固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，故應將顯然非以治療為目的之住院排除，及應將診治醫師之住院處置不符一般醫療常規之意見排除。㈡、原告雖提出主治醫師徐哲文醫師之診斷意見為證，惟依原告之大新醫院診斷證明書、住院病歷摘要表、住院期間護理紀錄、被告南山人壽公司函詢新高鳳醫院收治原告住院醫師後之醫院回函等可知，原告係自行要求自費住院進行治療，於住院期間之左膝關節病況，除有疼痛之情形外，尚無其他不適之記載，且可自行使用拐杖或輪椅移動，實無如其主治醫師所稱之有何急症或重大感染而有截肢或失能之虞，況原告住院期間除口服外用藥物及肌肉注射止痛藥物外，亦不見有何積極性之實質治療行為，甚有多次請假及不在病室接受診療之紀錄，顯見其病情非屬急迫，應以門診進行復健即可，並無住院治療之必要。且依被告南山人壽公司委託第三方公正機構晉陽保險公證有限公司暨專業醫事單位出具之意見所載，及經法院送國立成功大學醫學院附設醫院鑑定後之結果，均認為原告並無住院治療之必要。故原告不得請求被告給付住院保險金等語置辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事實：㈠、陳玉雪以自己為要保人，原告楊峻皓為被保險人，於88年3月 2日及89年1月15日，與被告國泰人壽公司訂立系爭甲保險契約及系爭乙保險契約。㈡、楊永謀以自己為要保人，原告楊峻皓為被保險人，與被告新光人壽公司訂立系爭丁保險契約。㈢、楊永謀以自己為要保人，原告楊峻皓為被保險人，與被告南山人壽公司訂立系爭丙保險契約。㈣、原告自108年9月7日起至108年10月19日止（共33天）於大新醫院住院治療、自108年10月9日起至108 年10月28日止（共19天）於新高鳳醫院住院治療，及自108 年12月5日起至109年7月15日止（共224 天）於大新醫院住院治療，三段住院治療期間合計共276 天。㈤、原告之請求如有理由時，得請求之金額為被告國泰人壽公司1 ,033,500元、被告南山人壽公司1,034,000元、被告新光人壽公司276,000元。四、本件爭點：原告於上開期間有無住院治療之必要？五、本院論斷：按「民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。」；「原告於其所主張之起訴原因，不能為相當之證明，而被告就其抗辯事實，已有相當之反證者，當然駁回原告之請求。」，有最高法院17年上字第917 號、20年上字第2466號判決要旨可參。又當事人所負之舉證責任，必須達於使法院得有確信之程度，始得謂已盡其舉證責任，如未達於使法院得有確信之程度，其不利益應由負舉證責任之人負擔。原告主張其於上開期間有住院治療必要云云，為被告所否認，並以上開言詞置辯，依上開說明，原告自應就此事實舉證以實其說，且其舉證必須達於使本院得有確信之程度。而就此原告雖提出大新醫院主治醫師徐哲文醫師之診斷意見（卷一第93頁）為證，惟查：㈠、大新醫院於108年10月9日所出具之診斷證明書（卷一第405頁），其中醫師囑言欄記載：「患者（即原告楊峻皓）於108 年9月7日住院，108年10月9日出院，不宜久站及用力搬重物與劇烈運動，需復健治療及門診繼續追蹤治療。」，住院病歷摘要表亦記載：「改門診治療」等語（卷一第406頁以下），足認原告左膝關節後續之療程，僅須以門診復健方式為之為已足，尚無住院之必要。㈡、依原告108年12月5日至109年7月15日於大新醫院住院期間之護理紀錄（卷一第410頁以下）可知，該次住院係原告要求自費復健而來。而原告住院期間之左膝關節病況，除有疼痛之情形外，尚無其他不適之記載，且可自行使用拐杖或輪椅移動，實無如其主治醫師前述回覆有何急症或重大感染而有截肢或失能之虞，況原告住院期間除口服外用藥物及肌肉注射止痛藥物外，亦不見有何積極性之實質治療行為，並且有多次請假及不在病室接受診療之紀錄，即：108年12月25日請假自行離院、109年1月2日至4日請假至台北辦事、109年1月11日請假投票、109年1月15日請假至義大醫院看診、109 年1月23日因妹妹生產請假至義大醫院、109年1月24日至25 日請假回家過年、109年2月6日離房至停車場抽菸唱歌、109年3月26日請假、109年5月23日至25日請假至臺中看中醫、109年5月26日請假至義大醫院看診、109年6月2日請假至義大醫院看診後回家過夜等，難認原告有何須住院治療之必要。㈢、又⑴原告第1次因左側股骨骨折術後膝部關節僵硬入院（即108 年9月7日至108年10月29日），依大新醫院護理紀錄（卷二第25頁以下）所載，原告住院期間之情形多載明：「精神可；呼吸平順；左膝疼痛指數2-3分，可忍受；可自理；可使用拐杖及輪椅活動；病人訴諸左膝疼痛，要求打止痛針，打完止痛針症狀緩解等。」，可見其於住院期間生命徵象穩定並可自行下床行走而無其併發症，尚難認有住院必要。⑵原告第2次住院（即108年10月10日至108年10月28日），依新高鳳醫院之護理紀錄（卷二第35頁以下）所載，原告尚可請假外出，返室後亦無不適症狀，亦難認有住院治療必要。⑶原告第3次入院（即108年12月5日至109年7月15日），參酌大新醫院之護理紀錄（卷二第39頁以下）所載，原告之情形大多為：「精神可；呼吸平順；無人陪伴可任用輪椅、拐杖活動；仍可自理等等」，有時因原告訴諸左膝疼痛而要求打止痛針，由此可知原告住院期間各項檢查都正常，主要治療方式係藥物治療（施打止痛針），並未接受其他積極性治療或有其他急性病症。上開治療依一般醫療常規，應在門診施行即可，並無須住院。㈣、經被告南山人壽公司就原告之情形函詢新高鳳醫院收治原告住院之醫師後，該院函覆稱：「⒈復健治療項目係為膝關節關節活動、牽拉運動、肌力訓練、紅外線熱敷及干擾波電療。⒉本次住院主要是病人因左膝關節關節僵硬，關節活動受限、肌力不足及行動和交通不便，由病患自行要求自費住院，並無特別必須住院的原因。」等語（卷三第147-148頁）。㈤、被告南山人壽公司委託第三方公正機構晉陽保險公證有限公司暨專業醫事單位出具之意見（卷三第139頁以下），略以：「本事故發生是車禍意外並無爭議，事故後約四年之後在高雄義大醫院接受患部鋼釘移除、膝關節韌帶修補手術等，出院之後在地區醫院要求自費住院治療。入院診斷以左側股骨下端關節位移（displaced of left supracondylar patellar upper tibialend fracture.）併發骨質疏鬆程度三級（臨界程度），在院X光檢查，患部膝關節亦診斷為退化性關節炎（Degenerative Joint Disease）前述關節變化，並沒有接受修補或積極治療。…被保險人事故後在高雄市燕巢區義大醫院接受緊急治療與修補手術，以其地緣、醫療照護及左腳膝關節損傷等案件，無需自費跋涉到鳳山、屏東縣高樹鄉住院。依照系爭爭議性自費住院的療程，被保險人主要患部在左側膝關節，四肢肌腱並無低於4分的表現。又從長期的護理紀錄觀察，被保險人自述患部疼痛都可以忍受，所以實際的患部疼痛或關節活動受限，並不存在。在民國108 年09月07日發現發炎指數偏高予以抗生素治療（原因不明，至少患部無傷口）之外，從歷次出院病歷摘要的住院療程僅有部分藥物、針劑投藥，復健療程並無持續或有特別紀錄，明顯針對患部積極治療。比照神經外科諮詢意見，個案在事故後近期療程，難以認為有積極治療的理由。本公司的判讀意見，個案入院原因為退化性關節病變，依照常理並無積極治療的條件，況且高雄大新醫院並無設置復健科，同時被保險人並無行動受限、處理個人生活的障礙。因此本案審查的積極主張仍以不符合經醫師診斷必須要住醫院接受治療的理由。」等語。㈥、又本件經送國立成功大學醫學院附設醫院鑑定後之結果為：「病患（即原告）為陳舊性骨折，主訴膝關節疼痛，多次要求住院。根據此三次住院病歷記載，病患均使用拐杖可自行活動、自行照顧生活起居，不需專人照顧，亦無一定需要住院治療之項目。住院身分多為自費住院，表示病患不符健保住院之適應症且要求自費住院。...病患雖有接受復健療程，惟若病患可以行動，骨折後的復健一般於門診安排即可，無須住院。根據上述病歷記載，顯見無住院之需求，此三次住院為非必要。」等語。㈦、綜上事證可知，原告並無住院治療之必要，原告主張其有住院治療之必要云云，不足採信。六、綜上所述，原告並無住院治療之必要，原告既無住院治療之必要，即與兩造系爭保險契約約定之原告須有住院治療之必要，始得請求被告給付保險金之要件不符。故本件原告之訴，為無理由，應予駁回。七、原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請，即失所依附，應併予駁回。八、本件事證及法律關係已臻明確，兩造之其餘主張、陳述、抗辯、攻擊防禦方法及所提出之其他證據，經核與判決之結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　111 　年　　10　　月　　17　　日民事第一庭法　官　郭文通以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　111 　年　　10　　月　　17　　日書記官　林香如

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