101年度訴字第11號｜刑事：業務過失致死等｜裁判日期：101 年 04 月 06 日

臺灣嘉義地方法院刑事判決　　　　　　　 101年度訴字第11號公　訴　人　臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官被　　　告　穎杰鑄造工業股份有限公司兼代表人　涂美華被　　　告　涂南昌共　　　同選任辯護人　林德昇律師謝耿銘律師上列被告等因業務過失致死等案件，經檢察官提起公訴（100年度偵字第4945號），本院判決如下：主文穎杰鑄造工業股份有限公司、涂美華、涂南昌均無罪。理由一、公訴意旨略以：被告涂美華為址設嘉義縣太保市○○○○區○○路0號之被告穎杰鑄造工業股份有限公司（以下簡稱穎杰公司）負責人，被告涂南昌為總經理，渠等對所僱用勞工有管理、指揮及監督之權，均為從事業務之人，且為勞工安全衛生法第2條第2項所稱之雇主。被告涂美華、涂南昌疏未注意勞工衛生安全法第5條第1項第3款及勞工安全衛生設施規則第169條之規定，而對於易引起火災之煉鐵鼓風爐與廠長室間，未採取必要之隔離措施，致渠等所僱用之廠長即勞工蕭龎卿，於民國100年1月24日下午2時許，手持添加甲醇之易燃液體塗模劑，徒步行經穎杰公司內之廠長室門口前不慎跌倒，而塗模劑潑往自身時，遭煉鐵鼓風爐火星引燃，致蕭龎卿身體著火，因而受有燒傷面積47％三度燙傷，嗣於同年3月14日下午2時6分許，因心肺衰竭死亡。因認被告穎杰公司所為，係違反勞工安全衛生法第5條第1項第3款、第31 條第1項罪嫌；被告涂美華、涂南昌所為，均係犯刑法第276條第2項業務過失致人於死罪嫌及勞工安全衛生法第5條第1 項第3款、第31條第1項之罪嫌；被告穎杰公司為依公司法設立之法人，應依勞工安全衛生法第31條第2項之規定，對被告穎杰公司科以罰金之刑云云。二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154 條第2項、第301條第1項分別定有明文。而事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎，且認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理懷疑存在，無從使事實審法院得有罪之確信時，即應諭知被告無罪之判決（最高法院40年臺上字第86號、76年臺上字第4986號判例可資參照）。又刑事訴訟法第161條第1項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，有最高法院92年臺上字第128號判例可參。三、公訴意旨認被告穎杰公司違反勞工安全衛生法第5條第1項第3款、第31條第1項，被告涂美華、涂南昌犯刑法第276條第2項業務過失致人於死罪嫌及勞工安全衛生法第5條第1項第3 款、第31條第1項，被告穎杰公司為依公司法設立之法人，應依勞工安全衛生法第31條第2項之規定，對被告穎杰公司科以罰金之刑等罪嫌，無非係以被告涂美華、涂南昌之供述、證人董朝峰之證述（死者蕭龎卿於上揭時、地因不慎跌倒將塗模劑潑往自身，而在煉鐵鼓風爐出口處僅有1片鐵板阻擋火星，致死者遭煉鐵鼓風爐之火星引燃，死者身體著火之事實）、證人即行政院勞工委員會南區勞動檢查所（以下簡稱南區勞檢所）檢查員吳祥輝之證述（因被告涂美華、涂南昌對於易引起火災之煉鐵鼓風爐與廠長室間，未採取必要之隔離措施，致死者於上揭時、地，不慎跌倒將塗模劑潑往自身時，遭煉鐵鼓風爐之火星引燃，死者身體著火之事實）、死者之相驗筆錄、相驗屍體證明書、檢驗報告書各1份、相驗照片11張、南區勞檢所100年6月1日勞南檢製字第0000000000號函所附之職業災害檢查報告書1份（被告等對於易引起火災之高熱設備煉鐵鼓風爐與廠長室間，未採取必要之隔離措施，因而導致本件職業災害之事實）、現場照片（案發時之現場通道確有高低落差，且廠長室與易引起火災之高熱設備煉鐵鼓風爐間並無必要之隔離措施）等為其主要論據。四、訊據被告兼穎杰公司代表人涂美華、涂南昌固均坦承分別為被告穎杰公司負責人（董事長）、總經理，死者為被告穎杰公司第一廠廠長，於100年1月24日下午2時許，死者手持添加甲醇之易燃液體塗模劑，徒步行經穎杰公司內之廠長室門口前不慎跌倒，而塗模劑潑往其自身時，遭煉鐵鼓風爐火星引燃，致其身體著火，因而受有燒傷面積47％三度燙傷，嗣於同年3月14日下午2時6分許，因心肺衰竭死亡等情。惟均堅決否認有何違反勞工安全衛生法或業務過失致人於死犯行，渠等暨辯護意旨辯稱：本件起訴被告等之過失，在於南區勞檢所認為工廠內鼓風爐與廠長室之間未採取必要之隔離措施，以致發生本件事故。然證人吳祥輝證稱一般而言很難做到隔離，可用其他教育訓練來補救。而被告等工廠之安全措施有分2部分，包括塗模區與鼓風爐距離20公尺，是空間上之隔離，且作業上須等塗模、合模完成後，下午才會開啟鼓風爐，亦即塗模時不開鼓風爐，開鼓風爐就不作塗模之行為，此為時間上之隔離。南區勞檢所到該工廠檢查20年來，早就檢查過鼓風爐與塗模區間之安全距離，認為很安全足以作為示範，並給予獎牌鼓勵，可見工廠設備沒有問題，所有勞工安全教育，死者也都有參加，亦有提醒應注意事項，本件死者自己沒有做好，純屬意外，實在無法歸責董事長、總經理。死者身為該工廠廠長30年以上，是老經驗之人，是廠區最高安全負責人，怎會將塗模劑拿到廠長室前塗抹試驗棒，此行為是否符合正常作業程序，又剛好發生跌倒，將塗模劑潑到自己身上，這一連串行為均是死者個人行為所導致，被告涂美華、涂南昌分別為董事長、總經理，各有所司，實在無法馬上及時制止糾正死者。死者本是工廠最高安全負責人，若廠區有人發生勞工安全事件應由死者負責，本件剛好係死者發生意外，南區勞檢所才會將責任歸咎於被告等，但在本件被告等顯然已盡了全部注意義務，死者之突發狀況實在非被告等注意能力所及，死者家屬亦表示本件不應歸咎於被告等，本件被告等並無過失，亦無違反勞工安全衛生法規定，應為無罪之判決等語。五、經查：（一）被告涂美華為被告穎杰公司負責人，涂南昌為總經理，該公司之廠長即死者，於100年1月24日下午2時許，手持添加甲醇之易燃液體塗模劑，徒步行經穎杰公司內之廠長室門口前不慎跌倒，而塗模劑潑往自身時，遭煉鐵鼓風爐火星引燃，致死者身體著火，因而受有燒傷面積47％三度燙傷，嗣於同年3月14日下午2時6分許，因心肺衰竭死亡等情，為被告等坦認不諱，核與證人董朝峰、吳祥輝證述之情節相符，並有南區勞檢所100年6月1日勞南檢製字第0000000000號函所附之職業災害檢查報告書1份、現場照片、相驗死者之相驗筆錄、相驗屍體證明書、檢驗報告書各1 份、相驗照片11張等附卷可稽，堪可認定。（二）據被告涂美華、涂南昌均供稱：被告涂美華為董事長，是管理財務方面，多在辦公室內，辦公室在嘉義縣太保市○○○○區○○路0號廠區大門入口處，工廠裡祇有廠長辦公室以便管理廠務工作，被告涂南昌為總經理，負責業務方面，多在外面，辦公室在光復路32號，很少到工廠裡，該公司共有3個廠，分別在和順路5號、7號、光復路32號，各有不同廠長，工廠裡面包括現場及工安都是廠長負責之工作；該公司前身係黃鐵鑄造，後因經營不善，渠等父親加入經營，更名為穎杰公司，死者於黃鐵鑄造時期即擔任廠長，比渠等更早進入公司，工廠大小事務，無人比死者更熟悉，渠等是投資者，在這方面算是外行，工廠之安全措施是死者自己定的，公司係分層負責，還設有一安全衛生主管鄭文彬，有去接受培訓，而死者30年來擔任廠長也都做得很好，渠等很放心，很少去干預死者之工作等語（見本院卷第26頁至第30頁、第88頁反面至第89頁，交查卷第7頁）。核與證人即該公司第二廠廠長黃錦榮證述：伊係公司第二廠廠長，自70年至公司工作，死者就是廠長，工廠裡的最高職位負責人是廠長，廠長要負完全的責任，董事長及總經理不會進入工廠指揮員工，工廠裡面都是廠長在指揮，員工都要聽廠長指揮，另外還有勞工安全衛生主管鄭文彬，鄭文彬去上課後就會告知要注意哪些安全等語（見本院卷第89頁反面、第91頁反面、第92頁反面至第93頁）；證人即該公司第三廠廠長黃火旺證稱：伊在被告公司工作數十年，當初係向死者學起，算是死者徒弟，公司有3個廠房設3個廠長，廠房之工作流程安排、工作順利、員工安全等等均由廠長負責，廠長要負責全面，工廠裡還有一管理安全衛生之人，就是鄭文彬，安全衛生方面的問題要聽鄭文彬的等語（見本院卷第83頁反面、第85頁反面、第87頁反面至第88頁）；證人即該公司第一廠員工董朝峰證稱：伊在被告公司工作5年，公司裡最老資格師傅就是廠長即死者，死者就是監督員工，看員工做得對不對，鄭文彬也有跟員工上過教育訓練課程等語相符（見本院卷第94頁至第96頁）。且被告公司於99年3月20日召集一廠全體造模人員開會時，董事長即被告涂美華當場表示因其他公司發生塗模劑燃燒事件，請擔任廠長之死者要負責督促現場人員之情，有被告公司99年3月20日會議紀錄及死者有簽到之99年3月20日簽到表各1份在卷可考（見交查卷第166頁至第167頁）。可認被告涂美華、涂南昌等上開所述有憑可佐，工廠內之安全，應由各該廠廠長負責。（三）且據本件職業災害檢查報告書之記載，死者確係自70年間開始受僱於被告公司，職稱係廠長，公司內員工達61人，且本次職業災害事業單位之雇主固係被告等人，然「工作場所負責人」係擔任廠長之死者，「現場作業主管」亦係擔任廠長之死者；該公司之「管理體系及經營授權概況」，最上層係董事長即被告涂美華，其次係總經理即被告涂南昌，接下來係「廠長」即死者，最後係勞工；該公司之「安全衛生管理體系及概況」，最上層係董事長即被告涂美華，其次係總經理即被告涂南昌，接下來係「勞工安全衛生主管鄭文彬」，最後係勞工等情，有上開職業災害檢查報告書可參（見他字卷第3頁至第4頁）。可知經南區勞檢所調查結果，亦係被告等並未直接管理員工，且未直接負責員工之安全衛生。是以被告公司擁有分處不同地點之3座工廠，僱用多達61位員工之規模而言，身為被告公司董事長之被告涂美華、總經理之被告涂南昌，本身亦各有所需負責之事務（管理財務、接洽業務），對於公司所屬各該工廠內之大小事務，不可能事必躬親，且公司組織上，分層負責，乃現代企業經營之常態，雇主僅係對外代表公司，不一定負責實際管理事務，則就行為刑法之觀點，應以實際負責各該工廠內安全衛生責任之人，始應負責，而被告公司既已對於各項事務管理，採行分層負責制度，由各級員工就其職掌範圍分層負責，被告等縱有監督所屬員工之職權，關於各該工廠於每日生產、作業之際，其人員是否確實遵守相關安全規範，仍應由各該廠廠長、公共安全衛生主管等實際直接從事管理之人負責，自非被告等所應注意且能注意之事。即證人吳祥輝亦證稱：事實上一般來講，廠長要負責安全衛生的教育訓練等事項，就是總管工廠裡大小事務，是工廠區安全的最高負責人等語明確（見本院卷第104頁反面）。顯見本件事發工廠內之安全維護、管理等事項，本應由廠長負責，尚難僅因被告等身為公司之雇主，遽令就工廠內所生意外事故，負業務過失致人於死之罪責甚明。（四）又被告公司一廠之鑄造產品流程，係先在「造模區」依照所欲生產物品之外型造出模型，是用砂作成砂模，也要做砂芯，做好後用天車將砂模吊到「塗模區」，均要塗上塗模劑才能耐高溫，之後注入鐵水才不會燒壞，塗模劑會加入甲醇才比較好塗模，塗模完後吊回「造模區」燃燒乾燥，以將甲醇除掉，然後做合模動作，再吊到「澆注區」等待化鐵爐產生鐵水，用吊盆吊取鐵水到澆注區澆注鐵水，待鐵水凝固後拆模，就製成產品。其中化鐵爐亦稱鼓風爐，因為化鐵爐係燒炭，所以開爐時要搧風，就用鼓風爐，此時會有火花飛散，飛散約4、5公尺遠，等10至15分鐘點火完成後，就不再有火花出來，會將所有造模都做好後才一次開爐，一次澆注鐵水，因此一天頂多開爐一次，沒辦法一天開爐好幾次，也可能幾天才開爐一次。另外每個產品都會有一個材質試驗棒砂模，在用鐵水澆注產品鑄件時，同時澆注一個材質試驗棒，目的是要以該材質試驗棒試驗所鑄成產品之物理性質、抗拉強度等，以驗證所鑄產品之品質，材質試驗棒也是要在造模區造模，再到塗模區塗模，然後將上下模用鐵線綁好，做合模動作後，帶到澆注區等待澆注，材質試驗棒這部分是廠長之工作，死者每天都在做等情，業據被告等供述及證人黃錦榮、黃火旺、董朝峰證述明確（見本院卷第27頁至第29頁、第79頁至第81頁、第84頁反面至第86頁、第90頁至第92頁、第93頁反面至第95頁），並有被告等所提工廠內部現場分布圖、工作區隔圖各1份存卷可憑（見交查卷第52頁至第53頁），堪認無誤。其中塗模劑，內含二氧化矽、石墨、甲醇、異丙醇等物質，被告公司於使用塗模劑時，再添加甲醇作為稀釋，添加比例約為2：1，即100公升塗模劑原料添加50公升甲醇，事發時所使用之塗模劑為已添加甲醇之塗模劑，其閃火點12℃，屬易燃液體之情，亦經南區勞檢所調查屬實（見他字卷第5頁）。是依勞工安全衛生法第5條第1項第3款規定「雇主對左列事項應有符合標準之必要安全衛生設備：三、防止電、熱及其他之能引起之危害。」及勞工安全衛生設施規則第169條雇主對於火爐、煙囟、加熱裝置及其他易引起火災之高熱設備，除應有必要之防火構造外，並應於與建築物或可燃性物體間採取必要之隔離。」等規定，工廠內會短暫產生火花之鼓風爐與易燃之塗模劑間應採取必要之隔離措施。（五）而據被告等供稱：被告公司關於上開鼓風爐共有2種隔離措施，包括將使用易燃液體之塗模區，設置在與鼓風爐距離20公尺處，塗模劑祇能放置在塗模區，此係空間上之隔離；並且作業上，須等塗模、合模完成後，下午才會開啟鼓風爐，亦即塗模時不開鼓風爐，開鼓風爐就不作塗模之行為，此為時間上之隔離等語。核與證人黃錦榮證稱：生產過程是先造模，再來塗模，接下來合模，現場之生產與安全都是由廠長指揮，如合模完成沒問題，廠長才能開鼓風爐澆注鐵水，如合模有問題，就不開鼓風爐，因塗模劑是易燃物，有固定區域塗模，不能拿離開塗模區等語（見本院卷第90頁反面至第91頁）；證人黃火旺證稱：塗模劑算易燃物，祇能在塗模區使用，工廠內有分區，不可在其他區域使用塗模劑，塗模區與鼓風爐中間有隔著廠長室，距離約有20公尺，要等合模好了，都確定好了，才會開鼓風爐等語（見本院卷第79頁、第84頁反面）；證人董朝峰證稱：工廠內都有隔開區域，造模歸造模、塗模歸塗模，澆注鐵水則在另外一邊，有規定什麼時間要做什麼事情，如鼓風爐剛開爐前10分鐘會噴火花，在那段時間之前就不能有塗模的動作等語相符（見本院卷第94頁反面至第95頁）。經吳祥輝調查結果，該工廠內確有設置塗模區，且與鼓風爐相隔20公尺，並證述：如此之設計、隔離，已符合勞工安全衛生標準之規定等語（見本院卷第103頁反面至第104頁），且有上開職業災害檢查報告書所附之肇災地點位置圖1紙可考（見他字卷第20頁）。堪認被告公司原本所採取之空間、時間隔離，在一般正常情況下，已符合勞工安全衛生標準之規定，足認被告等已就鼓風爐、塗模劑等危險因子盡相當之防免、注意義務。（六）本件意外之起因係死者未依規定在塗模區進行塗模，逕將塗模劑帶離與鼓風爐相距20公尺遠之塗模區，並走至鼓風爐旁之廠長室前所肇致。公訴意旨及南區勞檢所之職業災害檢查報告書，固均認被告等有未在鼓風爐與「廠長室」間採取必要之隔離措施之過失。然事發工廠內有設置「造模區」、「塗模區」、「澆注區」等等不同作業區域，已如上述，其中「塗模區」係使用易燃之塗模劑，固與會短暫產生火花之鼓風爐間有採取隔離措施之必要。惟「廠長室」非在「塗模區」內，平時並非得使用塗模劑之作業區域，倘僅以本件非一般正常作業程序之過程，而係臨時、偶發事故之「結果」，遽以反推係因原無與鼓風爐隔離必要之「廠長室」未與鼓風爐間採取隔離措施為事發「原因」，而苛責被告等有所過失，顯有未妥。（七）況據證人吳祥輝坦言：因為鼓風爐產生火花之時間甚為短暫，若將火花飛散之範圍都隔離、圍起來，這樣工作會很不方便，實際上比較不可能做到以「設備」隔離，但可以用教育訓練或告示等「措施」將此危險阻絕等語明確（見本院卷第107頁）。顯見在「設備」方面，若為防免每日僅一次，或數日才一次，於僅持續數分鐘之甚為短暫時間內，所產生飛散距離不遠之火花產生意外，而苛求被告等必須將鼓風爐周圍4、5公尺之區域完全封閉，確有不切實際之處。另在「措施」方面，被告公司業經德國萊茵驗證機構認證獲得ISO9001：2008證書，亦訂有勞工安全衛生管理計畫、作業安全衛生工作守則，時常聘請金屬工業研究發展中心人員等擔任講師舉辦在職訓練，有ISO9001： 2008證書、勞工安全衛生管理計畫、作業安全衛生工作守則、訓練紀錄表、訓練現場照片等在卷可查（見交查卷第64頁至第73頁、第89頁、第102頁至第162頁）。死者身為工廠廠長，本身負有管理、維護工廠內工作安全之責，並已在該工廠內工作長達30年，對工廠內之作業流程、環境、隔離區域、安全措施自應甚為熟稔。被告涂南昌、涂美華更已分別於97年11月3日、99年3月20日，在被告公司內部舉辦之會議中，屢次強調塗模劑一定要避開有火源之處，並請身為廠長之死者要在現場負責督促注意，亦有97年11月3日、99年3月20日會議紀錄暨死者簽到表可證（見交查卷第163頁至第167頁）。顯見不論經由長年在該工廠工作之親身經驗、接受教育訓練或會議中經被告等促請注意，死者對於塗模劑不得帶離塗模區，更不得接近鼓風爐之事，知之甚詳，被告等亦已盡督促死者注意之義務，渠等對死者竟仍故意違反，逕自將塗模劑帶往鼓風爐旁以致發生事故，自難認有何疏於注意之情事。（八）至公訴意旨固提出現場照片，說明案發時之現場通道有高低落差（所指高低落差之高處應係工廠內水泥地面中央走道，低處應係中央走道兩旁放置相關工廠設備之砂地，見相字卷第20頁至第22頁）。然本件並無相關事證足認死者確係因該高低落差而跌倒，故此是否與死者之死亡有因果關係，已非無疑。且據被告涂美華供稱：這在鑄造廠叫翻砂（臺語），因為在造模把砂芯盒拿下來之後，需要砂讓它成型，所以工廠內地上都是砂等語（見本院卷第100頁反面）及被告涂南昌供陳：因為在澆注鐵水時，鐵水會滿出來，鐵水如果落在水泥地上，水泥地會爆開，所以要鋪厚厚的砂，而且塗模劑若燃燒，最好的滅火方式就是用砂蓋起來，因為塗模劑係酒精性，用滅火器有沒有用等語明確（見本院卷第100頁反面至第101頁），並有現場照片顯示工廠內確實僅有中央走道係水泥地面，中央走道兩旁放置相關工廠設備之處均為砂地可參（見相字卷第16頁至第17頁）。顯見該工廠內除中央走道係水泥地面外，放置相關工廠設備之處均為砂地，應為設計上之必然。況被告公司歷年來業經南區勞檢所多次檢查，而南區勞檢所因本次意外所作之調查後表示，本件意外產生之相關設施前未經通知改善（見他字卷第6頁），益證此在意外發生前本非須要改善之事項。且死者已在該工廠內工作長達30年之久，又長期以來身為廠長，對工廠內所有擺設、地形、設計自係瞭若指掌，若自認該高低落差係屬設計上之瑕疵，應早已加以修補，自不能僅以在該工廠內工作長達30年廠長之不經意跌倒或與他物碰撞，即認跌倒或碰撞處係有瑕疵，而遽認被告等有所過失，亦甚顯然。六、綜上所述，本件意外事故純係肇因於死者自身之違規行為，被告涂美華、涂南昌應非須負責該工廠內本件事故肇致緣由安全事項之人，況被告公司對於鼓風爐與塗模劑之隔離設備及措施並無不當之處，被告等並已多次督促死者注意，自已盡注意之義務，渠等對於死者自行違規始肇致意外發生，應毋庸負過失之責。此外，復查無其他積極確切之證據足以證明被告等確有如公訴意旨所指違反勞工安全衛生法或業務過失致人於死犯行，終不能達被告等犯嫌罪證確鑿之心證程度，為免冤抑，綜合全案事證及辯論意旨，認不能證明被告等犯罪，基於無罪推定原則，自應為被告等無罪之諭知。據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。本案經檢察官陳志川到庭執行職務。中華民國 101 年 4 月 6 日刑事第四庭審判長法官蔡憲德法官胡修辰法官吳育霖以上正本證明與原本無異。檢察官如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書。告訴人或被害人如對於本判決不服者，應具備理由請求檢察官上訴，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。中華民國 101 年 4 月 6 日書記官陳俊男

臺灣嘉義地方法院101年度訴字第11號

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