111年度朴保險簡字第3號｜民事：給付保險金｜裁判日期：111 年 11 月 22 日

臺灣嘉義地方法院民事判決 111年度朴保險簡字第3號原告王承瑋訴訟代理人林幸如被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人黃調貴訴訟代理人林憲一上列當事人間給付保險金事件，本院於民國111年11月1日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由壹、程序事項按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項但書第3款定有明文。本件原告起訴時，訴之聲明第1項請求被告應給付原告新臺幣（下同）144,000元，及自民國109年9月8日至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，嗣於111年11月1日言詞辯論期日變更利息起算日為111 年9月13日（見本院卷第242頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，依上開規定，應予准許。貳、實體事項一、原告主張：（一）原告以其為要保人及被保險人，於88年3月19日與被告簽定「國泰住院終身醫療健康保險」（保單號0000000000，下稱88年3月19日住院醫療險），約定住院醫療保險金日額為2,000元。原告以其為要保人及被保險人，於88年11 月26日與被告簽定「國泰鍾愛終身壽險」（保單號碼0000000000），並於90年12月25日附加「新溫心住院日額保險附約（下稱系爭新溫心附約）」，又系爭新溫心附約約定，約定住院醫療保險金日額為2,000元，出院療養保險金日額為1,000 元。訴外人林幸如以其為要保人，原告為被保險人，於89年2月3日與被告簽定「國泰住院終身醫療健康保險」（保單號碼0000000000 ，下稱89年2月3日住院醫療險），約定住院醫療保險金日額為3,000元。（二）原告因冠狀動脈粥樣硬化心臟病，於108年10月20日在羅東聖母醫院住院實行心臟冠狀動脈繞道手術，術後常有胸悶悶痛且要定期追蹤治療，血壓常忽高忽低，以及急性併慢性腎臟病等多重病症，回診時醫師診斷後必須住醫接受治療，故原告於109年7月24日至同年8月17日入住羅東聖母醫院，共住院25日（下稱系爭住院期間），被告依據88年3月19日住院醫療險第11條約定、89年2月3日住院醫療險第11條約定有給付住院醫療保險金之義務，依系爭新溫心附約第11條、第12條約定有給付住院醫療保險金及出院療養保險金之義務。惟被告僅給付7日之住院醫療保險金，剩餘18日之住院醫療保險金及出院療養保險金，共計新臺幣（下同）144,000元尚未給付【計算式：（2,000＋3,0 00＋2,000＋1,000）×18日＝144,000元】。原告爰依上開保險契約及附約條款提起本件訴訟。（三）並聲明：1.被告應給付原告144,000元，及自109年9月13 日至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。2.訴訟費用由被告負擔。二、被告則以：（一）原告應先就系爭住院符合系爭保約所約定之必要性等權利發生要件，善盡舉證責任： 1.按「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」88年3月19日住院醫療險、89年2月3日住院醫療險第4條第5項，及系爭新溫心附約第2條第11項均有相同之約定。 2.依羅東聖母醫院之診斷證明書内僅記載原告所罹患之病名及入出院時間，並未見有何必須住院治療之相關記載或評估，故實難據此而遽認其即有住院治療之必要，至多僅足證明其確實有入住該院之事實而已，是倘原告未能先就住院醫療險所約定之住院必要性等權利發生要件善盡舉證之責，則按民事訴訟法所定之舉證貴任分配原則，自應受不利益之判定。 3.另原告系爭住院期間之護理記錄，内載呼吸平順、無呼吸喘費力或胸悶、無頭暈不適、精神可、可自行下床活動使用枴杖輔助行走、步態平穩等情，且未出現心血管或糖尿病等相關急無症狀，足徵其生命狀態穩定，實無如原告上揭自述之病症發生，況其系爭住院期間，除接受相關檢查與口服藥物控制外，亦未見有受何積極之治療，是按一般醫療常規，此部分檢查與用藥，皆僅需於門診施行即可，尚無住院之必要，又縱有住院檢查、治療與觀察之必要，一般常規應在7日内已足，財團法人金融消費評議中心專業醫療顧問亦採相同之看法。（二）綜上，原告尚未能就系爭住院業已符合住院醫療險所約定之住院必要性等權利發生要件善盡舉證之責，況查其相關病名亦非住院之適應症，且相關檢查與服藥亦僅需於門診施行即可，故實難認有其住院之必要，而被告就系爭住院業已從寬認定給付其7日之住院醫療保險金，從而原告訴請被告再給付其剩餘之18日住院醫療保險金，即屬無據。（三）並聲明：1.原告之訴駁回。2.訴訟費用由原告負擔。3.如受不利之判決，願以中央政府建設公債供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項：（一）原告以其為要保人及被保險人，於88年3月19日與被告簽定88年3月19日住院醫療險，約定住院醫療保險金日額為2,000元。（二）原告以其為要保人及被保險人，於88年11月26日與被告簽定「國泰鍾愛終身壽險」（保單號碼0000000000），並於90年12月25日附加「系爭新溫心附約」，又系爭新溫心附約約定，約定住院醫療保險金日額為2,000元，出院療養保險金日額為1,000 元。（三）訴外人林幸如以其為要保人，原告為被保險人，於89年2 月3日與被告簽定89年2月3日住院醫療險，約定住院醫療保險金日額為3,000元。（四）原告前於109年7月24日至同年8月17日入住羅東聖母醫院，住院25日。（五）原告前向被告申請理賠109年7月24日至同年8月17日住院共25日，被告前已於109年9月8日理賠88年3月19日及88年2月3日住院醫療險、新系爭溫心附約各7日之住院日數及出院療養保險金，合計57,250元。四、得心證之理由原告主張前於109年7月24日至同年8月17日入住羅東聖母醫院，共住院25日一節，為被告所不否認，惟被告以原告並無住院之必要，又縱有住院檢查、治療與觀察之必要，一般常規應在7日內已足等語，資為抗辯。是以，本件爭點為：原告於系爭住院期間住院是否有必要性？如有，則合理住院日數為何？本院析述如下： (一)依88年3月19日、89年2月3日住院醫療險第4條第5項約定：本契約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。另系爭新溫心附約第2條第11項約定：本附約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者（見本院卷第27、35頁）。 (二)按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。準此，88年3月19日、89年2月3日住院醫療險及新系爭溫心附約關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認為「有住院必要性」，即認符合系爭保險契約條款之約定，而應以具有相同專業醫師，於相同情形通常均會診斷具有住院之必要性者始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，如依一般醫療常規無住院之必要性者，縱有住院之事實，被告亦不負給付住院醫療保險金及出院療養保險金之義務。 (三)經查，本院依被告聲請囑託國立成功大學附設醫院（下稱成大醫院）鑑定「(一)原告於上開期間住院之收治及出院評估依據為何？(二)請依一般醫療常規、客觀之檢查報告、病歷及護理記鐌鑑定原告之病症於上開期間有無住院接受診療之必要（請提供相關醫學文獻等資料）？若有，則合理天數為何？又可否以門診式治療之？（三）原告於上開住院治療期間是否均有接受積極之治療(請指出相關方法及用藥）？」等事項，鑑定結果略以：「一、原告患有冠狀動脈阻塞症狀，其主要症狀為胸悶，理學檢查發現下肢水腫，診斷為心絞痛。由後續住院診療過程可推測，原醫療團隊認為急性冠心症為患者心絞痛最需排除之原因，並以此為依據安排患者入院。其出院主要依據為患者之主觀症狀是否緩解、護理照護端之建議及醫師之評估。二、關於心絞痛之入院標準，可參考2021年AHA/ACC Guideline forthe Evaluation and Diagnosis of Chest Pain胸痛評估及診斷指引，根據上述治療建議指引，胸痛及懷疑急性冠心症者，心電圖排除ST上升之心肌梗塞後，若為中等或高度風險，應考慮進一步檢查或侵入性心導管檢查。而治療指引中並未明確指出合理之住院天數，惟根據一般醫療常規，患者若完成適當的診斷、治療且胸痛症狀缓解，可達出院之標準。本案患者合併其病史，其風險評估至少為中度或以上，故認為患者符合進一步入院診療之條件。患者因胸痛安排血液檢查、24小時心電圖（109 年7月24日檢查，7月27日完成報告）、磁振造影（109年7月28日檢查，同日完成報告，結果顯示小範圍左心室心肌缺血）、心臟超音波（109年7月31日執行，未見心肌整體收縮功能或局部收縮功能異常），以及接受雙重抗血小板藥物、乙型阻斷劑及血管張力素受體阻斷劑治療，上述處置均屬合理。綜上，本案患者住院診療合理，建議合理之住院天數約7 至10日。三、本案患者之胸痛與諸多內科症狀，於住院過程中多有安排檢查並積極治療。」等情，有111年8月9日成附醫秘字第1110017313號函附鑑定報告書在卷可參（見本院卷第147至153頁）。 (四)另參諸財團法人金融消費評議中心曾諮詢該中心專業醫療顧問意見，認為系爭住院期間接受非侵入性檢查，均可於門診施行，而無住院必要性；該中心又檢附卷內相關事證諮詢另一專業醫療顧問意見，認為系爭住院期間於7日內檢查、治療與觀察，已屬合理等情，有該中心110年評字第1395號評議書在卷可證（本院卷第75-81頁），經本院發函調取該中心110年評字第1395號案卷資料核閱無訛，核與成大醫院前揭鑑定結果大致相符。 (五)是以，參酌成大醫院上開鑑定結果堪認本件原告在系爭住院期間入住羅東聖母醫院治療雖有住院必要性，然依原告住院期間內之血液檢查及24小時心電圖（109年7月24日檢查，7 月27日完成報告）、磁振造影（109年7月28日檢查，同日完成報告，結果顯示小範圍左心室心肌缺血）、心臟超音波（109年7月31日執行，未見心肌整體收縮功能或局部收縮功能異常）等檢查項目及時間，可見除血液檢查及24小時心電圖外，磁振造影及心臟超音波均係於當日完成報告，且109年7月31日心臟超音波檢查結果亦無異常，其後之治療規劃亦僅為服用藥物，而無繼續住院之必要，堪認依一般醫療常規之合理住院日數應為7日，原告主張逾此範圍之住院日數即難認有住院之必要性。 (六)準此，則被告既已理賠88年3月19日及89年2月3日住院醫療險、系爭新溫心附約各7日之住院日數及出院療養保險金合計57,250元，則原告請求被告給付系爭住院期間中18日之住院醫療保險金及出院療養保險金共計144,000元，即屬無據，不應准許。五、從而，原告依兩造所定88年3月19日住院醫療險第11條、89 年2月3日住院醫療險第11條及系爭新溫心附約第11條、第12條，請求被告應給付原告144,000元，及自111年9月13日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　111 　年　　11 　　月　　22　日臺灣嘉義地方法院朴子簡易庭法　官　陳寶貴以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路000○0號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　111 　年　　11　　月　　23　　日書記官江靜盈

嘉義簡易庭(含朴子)111年度朴保險簡字第3號

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