112年度嘉保險簡字第1號｜民事：給付保險金｜裁判日期：112 年 01 月 17 日

臺灣嘉義地方法院民事判決 112年度嘉保險簡字第1號原告林國欽法定代理人楊淑雅訴訟代理人蔡銘兼被告台新人壽保險股份有限公司法定代理人蔡康訴訟代理人周宜樺上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年1月3日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告主張： (一)原告於100年4月17日以本人為要保人及被保險人，向被告投保新特定傷病終身保險(保單號碼：0000000000)並附加住院醫療健康保險附約(定額給付型與丙型)(下稱系爭保險)。嗣原告於110年5月10日至5月14日及110年11月3日至12月30日共63日，因「缺氧性腦損傷併雙側肢體偏癱」赴衛生福利部朴子醫院(下稱朴子醫院)自費住院治療(下稱系爭事故)。 (二)被告於111年2月21日受理原告之住院理賠申請後，始於111 年3月14日由被告以系爭事故僅需門診即可完成，實無住院之必要性為由，拒絕理賠系爭事故之住院醫療理賠金。依系爭保險關於住院之定義，係指「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者」，而由朴子醫院診斷證明書之醫生囑言欄即已註明「病人因缺氧性腦損傷併雙側肢體偏癱，經醫生評估需住院接受復健治療，住院需24小時專人照護」，顯見原告並未主動要求辦理住院，而係遵從主治醫師辦理住院手續，並接受復健治療，被告卻認復健治療於門診即可完成，並無住院之必要及保險契約除外責任認非以直接診治病人為目的者，而住院治療，被告不負給付各項保險金之責任，顯見被告刻意限縮住院之定義及範圍，且住院之必要性判斷應以負責臨床治療醫師最為清楚，亦不應將原告之舉證責任擴大至須證明「其診治醫師之住院處置(含住院日數在內)符合醫療常規」。另被告當初設計保單時未將「復健」及後續治療期程納入精算範圍，所生之風險應由保險公司負擔。 (三)原告雖於前案(111年度嘉保險簡調字第2號)調解筆錄中，與被告約定於前案完成理賠後，後續同一疾病原因或事實所生之損害及衍生之各項醫療均不得再向被告請求任何給付，認違反保險法第54條之1「保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。三、加重要保人或被保險人之義務者。四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。」及民法第247條之1「依照當事人一方預定用於同類契約之條款而訂定之契約，為左列各款之約定，按其情形顯失公平者，該部分約定無效：一、免除或減輕預定契約條款之當事人之責任者。二、加重他方當事人之責任者。三、使他方當事人拋棄權利或限制其行使權利者。四、其他於他方當事人有重大不利益者。」而條約無效。 (四)而依系爭保險條款住院每日應給付新臺幣(下同)2,500元，共63日，共計157,500元，爰依系爭保險契約請求被告給付，並聲明：被告應給付原告157,500元，及自111年3月14日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。二、被告則以： (一)原告起訴請求保險金之同一訴訟標的前於111年度嘉保險簡調字第2號調解成立，此部分為原告所自認且提出調解筆錄為據，調解筆錄第二點與原告起訴狀所附之診斷證明書為同一診斷，是訴訟標的為確定判決效力所及，應裁定駁回本件訴訟。 (二)原告雖主張於調解筆錄無磋商餘地而顯失公平，然原告所患疾病於醫學常規上黃金治療期為3個月至6個月，被告前已賠付原告長達1年7月，給付金額已逾150萬元。在調解程序原告亦有委由專業代理人出席調解，並無起訴狀所稱為求理賠無力進行訴訟程序一情。 (三)系爭保險確實由原告與被告所簽立，被告審酌原告所提出之朴子醫院相關資料，認本次所述之住院期間均係自費住院，且住院期間主要接受復健治療，然該復健治療內容於門診即可完成，所以被告於111年3月14日回函原告無法依約給付保險金。 (四)再原告亦向財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)申請評議，經評議中心徵詢專業醫療顧問後作成尚難為原告有利之認定的結果及就原告之疾病已逾醫學黃金治療期之三至六個月，後續治療應改以門診為之，無住院之必要。況系爭保險條款第2條之名詞定義，須符合「必須」入住醫院...並「確實」在醫院接受治療者，且系爭保險之除外責任條款亦約定「療養、靜養」而「住院診療」者，本公司不負給付各項保險金之責任，且解釋上開文義時，應排除實際上無住院治療必要之情形，並應就保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則後，有疑義時始為有利被保險人之解釋，而原告因系爭事故住院，住院期間以鼻胃管進食、完全臥床無法自行翻身，復健內容為被動式關節伸展活動，屬療養看護性質，且無任何急性醫療等確有必須住院而進行之積極治療行為，亦無其他不適症狀，睡眠作息正常，按一般醫療常規及臨床治療實務，藥物及復健治療於門診施行即可，難認有住院之必要性，以一般門診治療即可進行。 (五)並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保免為假執行。三、本院之判斷： (一)原告主張以自己為要、被保險人，向被告投保系爭保險，其中住院醫療健康保險(丙型)及(定額給付型)附約第二條及第十二條規定，若符合第二條之住院定義，則依照「每日病房保險金」給付，丙型每日給付1,500元及定額每日給付1,000元，原告本次住院期間為110年5月10日至5月14日及110年11月3日至12月30日共63日，業據提出系爭保險要保書及朴子醫院診斷證明書可證(見本院卷第55頁至第57頁、第185頁至第276頁)，且為被告所不爭執，堪信為真。 (二)按調解經當事人合意而成立；調解成立者，與訴訟上和解有同一之效力。和解成立者，與確定判決有同一之效力。除別有規定外，確定之終局判決就經裁判之訴訟標的，有既判力。民事訴訟法第416條第1項、第380條第1項、第400條第1項亦分別定有明文。再訴訟標的，乃原告為確定其私權之請求，或所主張或否認之法律關係是否存在，欲法院對之加以審判之對象。而為法院審判對象之法律關係，應為具體特定之權利義務關係，而非抽象之法律關係，即原告起訴以何種法律關係為訴訟標的，應依原告起訴主張之原因事實定之。（最高法院84年台上字第2194號判決要旨參照）。又訴訟法上所謂一事不再理之原則，乃指同一事件已有確定之終局判決者而言。其所謂同一事件，必同一當事人就同一法律關係而為同一之請求。（最高法院17年上字第278號判例要旨，最高法院90年台抗字第221號、86年台上字第3088號裁判要旨參照） 1、查原告與被告於111年6月29日於本院111年度嘉保險簡調字第2號事件調解成立，並簽立調解筆錄一情，此有本院111年度嘉保險簡調字第2號調解筆錄可證(見本院卷第67頁至第69頁)，且為兩造所不爭執，堪信為真。 2、自上開調解筆錄內容觀之，調解成立之內容為(1)被告願於民國111年7月14日前給付原告183,000元；(2)原告同意因其衛生福利部朴子醫院110年4月14日開立診斷證明書記載「診斷：缺氧性腦損傷併雙側肢體偏癱。(以下空白)醫師囑言：病人因上述疾病經醫師評估需住院接受復健治療，住院期間需24小時專人照護，於民國110年2月17日住院至民國110年4月14日住院復健治療。(以下空白)」同一疾病原因事實所生之損害及衍生之各項醫療費用不得再向被告為任何請求等情，可知於111年度嘉保險簡調字第2號事件，原告原起訴請求之訴訟標的應為原告經朴子醫院為「診斷：缺氧性缺氧性腦損傷併雙側肢體偏癱。(以下空白)醫師囑言：病人因上述疾病經醫師評估需住院接受復健治療，住院期間需24小時專人照護，於民國110年2月17日住院至民國110年4月14日住院復健治療。(以下空白)」，而依系爭保險請求該段期間之保險金給付請求權，是調解筆錄所生之既判力範圍亦僅及該段期間之保險金給付請求權，並不及於本件原告所請求之110年5月10日至5月14日及110年11月3日至12月30日住院期間，是並無被告主張訴訟標的為確定判決之效力所及而需裁定駁回之情形。 (三)然上開調解筆錄內容既約定同一疾病原因事實所生之損害及衍生之各項醫療費用不得再向被告為任何請求等情，且兩造均稱本件所請求之疾病原因事實與上開調解筆錄內容所示相同等語(見本院卷第180頁)，且有上開朴子醫院診斷證明書可佐，堪信兩造已就原告本件所請求之疾病原因事實達成調解，是兩造自應依該調解筆錄內容所創設之法律關係以定當事人間之債權及債務關係，是原告自不得就此部分再依系爭保險契約之規定向被告請求給付保險金。 (四)至原告稱上開調解筆錄之原告同意因其衛生福利部朴子醫院110年4月14日開立診斷證明書記載「診斷：缺氧性缺氧性腦損傷併雙側肢體偏癱。(以下空白)醫師囑言：病人因上述疾病經醫師評估需住院接受復健治療，住院期間需24小時專人照護，於民國110年2月17日住院至民國110年4月14日住院復健治療。(以下空白)」同一疾病原因事實所生之損害及衍生之各項醫療費用不得再向被告為任何請求部分，違反保險法第54條之1及民法第247條之1規定而無效等情，然查原告所主張上開條文，均是對於定型化契約中之規定應屬無效之規定，而所謂定型化契約，係指企業經營者預定用於與不特定人訂立同類契約而作成，他方當事人僅按該預先之一般契約條款與提出人訂立契約，並未就其內容進行磋商，始有其適用；如當事人之一方基於與特定相對人訂立契約之目的，預先擬就相關條款，作為商議之張本，嗣經雙方當事人對其內容為個別磋商而合意議定者，即非該條規定適用之範圍（參照最高法院106年度台上字第1166號判決意旨）。是上開調解筆錄，並非企業經營者預定用於與不特定人訂立同類契約而作成而事先作成，而係經過調解程序於法官面前所製作之調解筆錄，並非定型化契約，自無上開規定適用，況原告既已權衡自身利益而選擇成立調解，自然難認調解筆錄內容有何顯失公平之處，況原告亦自承尚未針對上開調解筆錄提起宣告調解無效或撤銷調解之訴(見本院卷第181頁)，難認被告主張可採。 (五)準此，原告依系爭保險契約之法律關係，訴請被告應給付原告157,500元，及自111年3月14日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院審酌後，認均於判決結果不生影響，爰不逐一論敘。五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　112 　年　　1 　　月　　17　　日臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭法　官　謝其達以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市文化路308之1號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　112 　年　　1 　　月　　17　　日書記官李珈慧

嘉義簡易庭(含朴子)112年度嘉保險簡字第1號

關鍵資訊