104年度保險字第3號｜民事：給付保險金｜裁判日期：105 年 07 月 29 日

臺灣花蓮地方法院民事判決　　　　　　　104年度保險字第3號原　　　告　梁右翰訴訟代理人　梁沛晴被　　　告　新安東京海上產物保險股份有限公司法定代理人　陳忠鏗訴訟代理人　廖世昌律師複代理人　陳岳瑜律師上列當事人間請求給付保險金等事件，經本院於民國105年7月7 日言詞辯論終結，判決如下：主文被告應給付原告新臺幣玖拾壹萬元，及自民國103年10月31日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。訴訟費用由被告負擔。本判決於原告以新臺幣參拾萬參仟元為被告供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣玖拾壹萬元為原告預供擔保，得免為假執行。事實及理由一、原告主張：原告透過「東大行」投保被告「新安東京海上產物團體傷害保險乙型保單（保單號碼：17000字第02PA000292號）」（下稱系爭保險契約），保險期間自民國102年5月 13日午夜12時至103年5月13日午夜12時止。嗣於102年5月20日，原告因工作時受傷，經送臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院（以下稱門諾醫院）急救，經診斷為頭部外傷合併挫傷性腦出血、硬腦膜下血腫。另依門諾醫院所開立之「勞工保險失能診斷書」，亦記載診斷失能之傷病名稱為-頭部外傷、嚴重腦損傷、顱內出血、術後癲癇，已確認原告為頭部外傷而住院治療，且原告均以職業傷害就診，勞保局亦核定原告為職業傷病失能給付，足證原告確因工作意外而受傷。嗣原告依系爭保險契約申請醫療、住院費用新臺幣（下同）11萬元、殘廢等級1-1-4給付80萬元，為被告以原告消化道出血、酒精性肝疾病之病史不予理賠。另依最高法院96年度台上字第28號判決要旨，意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。故本件原告發生頭部外傷合併挫傷性腦出血、硬腦膜下血腫，已有醫院診斷證明書可證，足認原告已盡證明之責，被告抗辯本件保險事故係原告自身疾病所致，自應由被告負舉證之責。爰依系爭保險契約請求被告給付保險金，並聲明：如主文第一項所示。二、被告則以：㈠依據系爭保險契約，必須被保險人所受損害，係因意外事故所致，被告始應給付保險金。條款所稱意外事故，是指外來突發事故，必須同時具備「外來性」及「突發性」。要保人「東大行」，以原告為被保險人，向被告投保系爭保險契約，依系爭保險契約條款第3條第1項保險範圍約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定給付保險金。」因此原告所受損害是因為意外事故所致，被告始負給付保險金之責。又依系爭保險契約同條第2項約定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，以及保險法第131條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」。另最高法院85年台上字第1430號判例：「本件保險事故，應以傷害事故發生之原因，係由於外來之原因（非因被保險人本身已存在可得預料或查知之原因）以致發生意外之死亡結果，保險人始負給付保險金之責。又所謂『外來突發之意外事故』，係指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言。」。故條款所稱意外事故，必須具備事故原因存在被保險人之外，而非身體內在過程之「外來性」；以及事故為快速發生、非被保險人所預期及遇見可言之「突發性」。㈡而原告對本次事故是否在雙方約定之承保範圍內，即是否係「意外傷害事故」，原告應負舉證責任。原告未能舉證系爭事故為意外事故，被告即無給付保險金之責。本件原告雖稱：「其於保險期間內之102年5月20日工作時，自卡車上準備下車時，站立不穩跌至地面，經由救護車送門諾醫院急救，經該院診斷結果：頭部外傷合併挫傷性腦出血、硬腦膜下血腫，而向被告申請醫療、住院費用11萬元、及應符合殘廢等級1-1-4之80萬元，共計91萬元。惟查依據花蓮縣消防局救護紀錄表載明：「現場民眾代訴患者疑似癲癇發作，EMT到達現場時，患者已恢復意識，送醫途中患者再次發作，EMT給予呼吸道維持……」，急診病歷第3頁記載：「最終診斷：1.345.10 Generalized ConvulsiveEpilepsy Without Mention of Intractable Epilepsy（譯：全身性抽搐癲癇，未提及難控制癲癇。）」；出院病歷摘要載明：「This is a 47 year-old male patient deniedany major medical problems in the past.He sudden onset general convulsion, loss ofconsciousness prior to admission…（譯：這是一個47歲男病患否認過往有任何藥物問題。忽然的發生抽搐，入院前喪失意識。」等，皆未載有自卡車上摔下等字言。相反的，反而記載其有突然發生全身抽搐，喪失意思之狀況，且於恢復意識後，送醫途中又再次發作。顯見其並非因意外事故而受有傷害，而係因為身體自身狀況，而突發性抽搐，非屬事故原因存在被保險人之外之外來事故，不具外來性，不符合意外事故之定義，因此非屬系爭保險契約之承保範圍，被告無給付保險金之責。㈢原告雖又主張：「依據花蓮門諾醫院開具『勞工保險失能診斷書』內容之『診斷失能之傷病名稱』---頭部外傷嚴重腦損傷顱內出血術後癲癇，已確認原告確因頭部外傷而住院治療…。勞保局核定原告06等級職業傷害失能給付810日…。在門諾醫院治期間均係以『勞工保險職業傷病門診單』看診，且門診單內勾選的是一、職業傷害之1.雇主指派之作業中發生事故而至之傷害；足證原告確因工作意外受傷。」等語。然依據勞工保險條例第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」；及第54條第1項規定：「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之五十，請領失能補償費。」可明確知悉勞工保險條例之保險金給付，並不區分被保險人係因疾病或是傷害所致之失能，皆為給付。據此原告所提之勞工保險失能診斷書、失能給付等，未能證明其所受傷害係因意外所致。㈣本件原告業曾向金融監督管理委員會依據金融消費者保護法捐助成立，處理金融消費爭議處理機制，落實強化金融消費者保護各項措施，以期達成保護金融消費者權益、增進金融消費者對市場之信心及促進金融市場健全發展之評議中心申請評議。由金融、法律專家所組成之評議委員業以103年評字第000900 號評議書，依據評議中心顧問專業意見、以及現場事證，認定原告之請求無理由，謹引用評議書所載理由，供鈞院酌參：「㈡關於前揭爭點，經諮詢本中心顧問專業意見，略以：申請人於101年10月19日時即被診斷患有酒精戒斷症候群，而酒精戒斷嚴重時可能發生癲癇。另外，根據病歷，申請人有酒精性肝病，且事故發生時，於急救現場、救護車上與急診處均有目擊者發現申請人有癲癇發作情形。又申請人之理學檢查並未發現其頭部或其他部位有明顯的外傷傷口，抽血檢查中則發現肝指數（GOT/ GPT）為239/69，血中氨濃度高達306，代表其有嚴重慢性肝病所致之肝炎與肝衰竭，很可能有肝性腦病變，而肝性腦病變會導致頭暈、虛弱無力、意識障礙，嚴重時也可能引起癲癇或昏迷，且純粹意外跌倒致顱內出血，進而引發癲癇的可能性甚低，此可能性亦與上述病史和檢驗結果不全然符合。是以，系爭事故應係申請人因肝性腦病變致頭昏恍惚跌倒，造成顱內出血併癲癇，或因酒精戒斷致癲癇發作，因而造成頭部外傷顱內出血所致。從而，依據上開顧問意見及現有事證，申請人於102年5月20日身體所蒙受之傷害及其所致成之殘廢應為疾病而非意外傷害事故所致，相對人不予理賠，尚無違誤。」。且依據病歷，原告既於101年10月19日時即被診斷患有酒精戒斷症候群，依據醫學研究：「酒精戒斷症候群可視為一隨時間變化之光譜，輕者從失眠、發抖，到嚴重的酒精戒斷癲癇（alcohol withdrawal seizure）與震顫性譫妄(deliriumtremens)。」；「符合『酒精性戒斷症候群』的診斷要包含以下兩個症狀以上：自主神經興奮、噁心嘔吐、視、觸或聽幻覺、激躁、焦慮、癲癇。」可見癲癇為酒精戒斷性症候群常見之症狀。原告既於101年10月19日即被診斷有酒精戒斷性症候群，且依現場民眾指稱其有癲癇發作現象，及急診、出院病歷皆載有癲癇發作狀況，顯見原告是因自身狀況導致癲癇發作，而受有傷害，非屬意外事故等語，資為抗辯。㈤並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、本院判斷：㈠系爭保險契約為要保人「東大行」，以原告為被保險人，向被告投保，保險期間為102年5月13日午夜12時至103年5月13日午夜12時止。而本件原告於102年5月20日上午11時許，在和仁砂石場經花蓮縣消防局緊急救護送往門諾醫院急診，經診斷為頭部外傷合併挫傷性腦出血、硬腦膜下血腫，入院後於同日進行開顱手術移除顱內血腫，入住加護病房住院，同年6月17日轉一般病房治療，至同年7月7日，因中樞神經損傷遺存顯著障礙，終身僅能從事輕便工作等情，有門諾醫院診斷證明書、保單、勞工保險失能診斷書、門診單、花蓮縣消防局救護紀錄表、門諾醫院病歷資料險卷足稽，此部分之事實，自堪認定。而由上揭門諾醫院診斷證明書可知，原告腦部受有外傷且合併挫傷性腦出血、硬腦膜下血腫，足見原告確係因頭部受撞擊所致，是原告主張其係因跌倒而受傷，應堪採信，被告抗辯原告並非跌倒而係突發性抽搐造成上揭傷害，已不足採。㈡被告復抗辯原告係因肝性腦病變致恍惚跌倒，造成顱內出血併癲癇，或因酒精戒斷致癲癇發作而造成顱內出血所致，顯見原告係因自身狀況導致癲癇發作，而受有傷害，非屬意外事故等語。然按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。次按保險契約皆為「定型化契約」，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，致喪失保險應有之功能及影響保險巿場之正常發展。意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；而意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍；又關於保險法第131條所規定之意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院92年度台上字第2710號、94年度台上字第1816號民事裁判參照）。另就財政部保險司所頒之傷害保險單示範條款第2條規定於修正前、後不同之函釋意旨觀之，修正前所稱意外事故之「意外」，乃須為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。然於民國85年9月10日以財政部台財保字第000000000號函，將傷害保險單示範條款中「直接且單獨」等文字刪除，並修正為「非由疾病引起之外來突發事故」，而不再以意外事故係屬直接及單獨之原因為要件，足見已明顯改採因果關係論。換言之，若意外事故為死亡之主要有效原因者，雖被保險人若不先有疾病，即不致因傷致死，然亦不能謂非為事故之直接結果。查本件原告縱係因癲癇發作造成跌倒，然單純癲癇發作，難認必然會造成腦部外傷且合併挫傷性腦出血、硬腦膜下血腫，故原告之癲癇發作在先，跌倒造成本件傷害在後，跌倒應為本件受傷之主力近因，亦應為本件受傷之主要有效且直接之原因，自難謂原告跌倒受傷並非意外，是本件事故原因仍係外來，而非內在。況本件經送佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院鑑定結果，經該院以105年5月20日慈醫文字第0000000000函附病情說明書亦無從判斷原告否確有肝性腦病變及酒精戒斷症狀。故本件應認原告因跌倒致受前揭傷害，係屬出於意料之外或因不可預期之事故所致，為偶然之事，亦符合系爭保險契約所定之意外傷害。而被告對本件原告若係因系爭保險契約所定之意外傷害，應付保險金之金額應為91萬元，並不爭執（參本院卷㈠第197頁），是本件原告所受傷害既為意外傷害，經本院認定如上，則本件保險人即被告自應給付意外傷害保險金91萬元。四、綜上所述，本件原告依系爭保險契約，請求被告給付91萬元，及自103年10月31日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。兩造分別陳明願供擔保，請求准予宣告假執行及免為假執行，經核於法均無不合，爰分別酌定相當擔保金額併准許之。五、本件事證已臻明確，兩造所提其餘攻擊防禦方法及證據，經本院審酌後，核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。據上論結：本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。中華民國 105 年 7 月 29 日民事庭法官林恒祺以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 105 年 7 月 29 日書記官王誠億

臺灣花蓮地方法院104年度保險字第3號

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