臺灣花蓮地方法院95年度保險字第5號

• 裁判案由: 給付保險金
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 臺灣花蓮地方法院
• 裁判日期: 96 年 06 月 11 日

臺灣花蓮地方法院民事判決　　　　　　　 95年度保險字第5號原　　　告　乙○○
訴訟代理人　李文平律師
被　　　告　新光人壽保險股份有限公司
法定代理人　甲○○
訴訟代理人　丙○○
訴訟代理人　丁○○
上列當事人間給付保險金事件，本院於九十六年五月十七日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣貳佰伍拾萬元，及自民國94年11月17日止至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣捌拾肆萬元供擔保後，得假執行。但被告如以新台幣貳佰伍拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事 實 及 理 由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但經被告同意、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第1款、第3款定有明文。原告起訴聲明第一項就利息之起算日原請求自94年11月13日起算，嗣當庭更正為自94年11月17日起算，核為減縮應受判決事項之聲明，並經被告同意，依上開規定，應予准許。
二、原告主張：
（一）緣訴外人潘桂光以自己為被保險人，於85年4月23日投保
被告公司「新光長樂終身壽險保險」（保單號碼5A70743
號）新臺幣（下同）200萬元，附加「新光平安意外傷害
保險」200萬元及「新光綜合保障附約」30萬元；89年12
月30日投保被告公司「新光防癌健康終身壽險保險」（保單號碼MSA66578號)50 萬元，附加「新光綜合保障附約」20萬元，並指定原告為身故保險金受益人，上述約款約明主契約被保險人因意外身故時，被告基於上述契約條款內容全部應給付原告250萬元整。
（二）嗣被保險人潘桂光於94年10月11日至和平工作，於12時許和同事於小吃店用膳時因食物噎住，呼吸道阻塞而走出店外嘔吐，其後潘桂光回座喝紅茶後滿臉通紅冒冷汗並喊說不舒服，同事付完帳時發現潘桂光己昏迷在餐桌上，隨即打119通報，119於13時3分接獲通知，於13時5分到達現場將潘桂光送財團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）進行急救，惟潘桂光仍於16時46分困腦幹中樞大量出血而死亡。
（三）原告於94年10月28日向被告申請理賠，被告業於94年11月1日受理在案，依「新光平安意外傷害保險附約條款」第
18條第2項及「新光綜合保障附約條款」第20條第2項之約定，被告應於收齊原告申請文件後15日內及94年11月16日前給付保險金，惟被告卻以慈濟醫院診斷書上紀錄潘桂光之死因為「腦幹中樞出血」，為疾病所致之死亡，不屬於保險契約條款第七條身故保險金「被保險人於本附約有效期間內遭受第四條約定的意外傷害事故，...... 」所規
定因意外死亡所生保險金給付事由為由，拒絕理賠。
（四）經原告等家屬至慈濟醫院所獲知之潘桂光病情，實為潘桂光因食物噎住致窒息而產生血壓急速升高至血管無法承受壓力而致腦幹中樞出血，並非疾病所引起之死亡，況被保險人潘桂光平日健康情況良好，在慈濟醫院有七年未有就診紀錄，另一家潘桂光所投保之台灣人壽股份有限公司（下稱台灣人壽）亦曾向財團法人台灣基督教門諾會醫院（下稱門諾醫院）函詢潘桂光是否曾患有1.氣喘，2.心肌框塞，3.心臟病，4.其他異常疾病之就醫紀錄，門諾醫院回覆的內容為「無上述病情就診資料」，由上述資料可知，潘桂光乃因食物噎住窒息之意外而身亡，並非因疾病而死亡。
（五）又本件為定型化契約，依保險法第54條第2項及消費者保
護法（下稱消保法）第11條第2項關於契約條款之解釋原
則，被告均應依約履行賠付保險金額，爰依兩造間保險契約之約定，請求被告給付意外身故保險金及利息。
（六）並聲明：⑴如主文第一項所示。⑵願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告則為下述答辯：
（一）被告對於訴外人潘桂光以自己為要保人及被保險人向被告投保上述保險並不爭執，然按「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或致殘廢、死亡時。」「前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」此於系爭保險附約條款第3條及第4條分別定有明文。而慈濟醫院就潘桂光之死亡原因之診斷證明書係記載為「腦幹中樞出血」，顯與台灣花蓮地方法院檢察署（下稱花蓮地檢署）開具之相驗屍體證明書記載死因為「食物噎住、呼吸道塞住、窒息」等死因不同，本件既未經解剖相驗，足見法醫師係根據原告等死者家屬之自述記載死因，原告既主張其弟潘桂光於94年10月11日中午12時許，於小吃店和同事用午餐時因食物噎住，呼吸道阻塞而走出店外嘔吐，其後回座喝紅茶後滿臉通紅冒冷汗並喊說不舒服，同事付完帳時發現其已昏迷在餐桌上，經送醫後因「腦幹中樞出血」不治等情，自應就被保險人潘桂光係意外死亡一事負舉證責任，且相驗屍體證明書上死亡方式雖勾註為「意外」，然此係因該證明書上之「死亡方式」欄僅有病死或自然死、意外、自殺、他殺、不詳等五款，而死者潘桂光死亡之原因既經認定為「食物噎住、呼吸道塞住、窒息」。顯非屬該項「死亡方式」欄列之病死或自然死、自殺、他殺、不詳，是該證明書上勾註「意外」，尚與系爭保險附約條款內容定義並不相同，並不足已據此認定被保險人潘桂光係意外死亡。
（二）又原告提供之慈濟醫院問診摘要影本、錄音光碟及身故概況分析表等，均為原告等家屬私下詢問醫師並自行整理製作之資料，自不足採。且本件契約之文字已臻明確並無疑義，自無需適用保險法或消保法做有利被保險人之解釋。（三）並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造當庭協議爭點整理如下：
（一）兩造不爭執事實：
1.訴外人潘桂光以自己為被保險人，於85年4月23日投保被
告公司「新光長樂終身壽險保險」（保單號碼5A70743號
）200萬元，附加「新光平安意外傷害保險」200萬元及「新光綜合保障附約」30萬元；89年12月30日投保被告公司「新光防癌健康終身壽險保險」（保單號碼MSA66578號)
50萬元，附加「新光綜合保障附約」20萬元，並指定原告為身故保險金受益人，上述約款約明主契約被保險人因意外身故時，被告基於上述契約條款內容全部應給付原告
250萬元整。
2.上述保險契約新光平安意外傷害保險附約條款第三條以及新光綜合保障附約條款規定第四條約定『本附約所稱之「意外傷害事故」、「醫院」悉依下列之規定：一、意外傷害事故：被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或致成殘廢、死亡時。前款所稱意外事故，指非自疾病引起之外來突發事故。』。
3.被保險人潘桂光於94年10月11日下午4時46分於慈濟醫院
因腦幹中樞大量出血死亡。經法醫醫於10月13日相驗後，認潘桂光之死因為「死亡方式：意外」、「直接死亡之原因為甲、窒息、乙（甲之原因）呼吸道塞住、丙（乙之原因）食物噎住」等結果。
4.原告於94年11月01日向被告申請理賠。但為被告以慈濟醫院診斷書上紀錄潘桂光之死因為「腦幹中樞出血」，為疾病所致之死亡，不屬保險契約條款第七條身故保險金所規定因意外死亡所生保險金給付事由，故拒絕理賠。
（二）兩造同意爭點限縮如下：本件潘桂光之死因為意外死亡或疾病死亡？
五、本院之判斷：
（一）上述保險契約新光平安意外傷害保險附約條款第三條以及新光綜合保障附約條款規定第四條約定：『本附約所稱之「意外傷害事故」、「醫院」悉依下列之規定：一、意外傷害事故：被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或致成殘廢、死亡時。前款所稱意外事故，指非自疾病引起之外來突發事故』，此為兩造所不爭執之事實。而本件原告主張訴外人潘桂光因用餐意外遭食物噎住，導致窒息而產生血壓急速升高至血管無法承受壓力而致腦幹中樞出血死亡，並非疾病死亡等語，但為被告所否認，自應由原告依民事訴訟法第277條關於
舉證責任分配之規定，就訴外人潘桂光係因非疾病引起之外來突發事故即遭食物噎住，導致窒息而產生血壓急速升高至血管無法承受壓力而致腦幹中樞出血死亡之有利於己之事實，負舉證之責任。
（二）經本院調閱花蓮地檢署94年度相字第385號相驗卷宗核閱
之結果，訴外人潘桂光係於94年10月11日中午時分，和友人林二郎至花蓮縣秀林鄉和平村和平208-22號李建忠所經營之家味香小吃店用餐時，因吃飯噎到，逕自出店外嘔吐，隨後入店喝一杯紅茶後，即滿臉通紅冒冷汗，隨之昏迷，林二郎即刻通報119將潘桂光送往慈濟醫院就診之事實
，業據證人林二郎及李建忠於分別於警詢及偵查中供述甚詳。又林二郎係於當日13時5分通報，消防人員邱創華、
替代役男何守倫於13時7分駕救護車至和平村和平路208-
22號執行救護勤務，送醫途中患者潘桂光無意識且有抽搐、嘔吐飯粒之現象，13時41分送達慈濟醫院交由急診室人員處理之事實，有原告提出而為被告所不爭執之花蓮縣消防局第一大隊和平消防分隊救護報告、花蓮縣消防局救護記錄表附卷供參（詳本院卷第155頁、156頁），再參酌慈濟醫院函覆本院之潘桂光相關病歷資料顯示，主訴病史欄亦記載潘桂光係於午餐時倒地送醫，且花蓮地檢署之驗斷書之驗斷欄及相驗屍體證明書均認定潘桂光為意外窒息死亡，引起窒息之原因則為食物噎住致呼吸道塞住，有上述驗斷書及相驗屍體證明書在卷可憑，又潘桂光於門諾醫院並無氣喘、心肌梗塞、心臟病或其他異常疾病之就診資料，被告復未能提出潘桂光有何病史足以導致腦幹中樞出血之反證。綜上所述，足徵原告主張被保險人潘桂光係因非疾病引起之外來突發事故即遭食物噎住，導致窒息而產生血壓急速升高至血管無法承受壓力而致腦幹中樞出血，意外死亡等語，堪予採信。被告上述辯解，尚無足採。
（三）查被保險人潘桂光向被告所投保之上述保險契約約明，原告為潘桂光身故保險金之受益人，而潘桂光因意外身故時，被告基於系爭保險契約附約條款，全部應給付原告意外身故保險金250萬元之事實，為兩造所不爭執。又保險人
應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。保險法第34條亦定有明文。而本件原告係於94年10月28 日提出理賠申請書
向被告申請上述保險金額之給付，被告業於94年11月1日
受理在案，有理賠申請書一份在卷可參。則原告主張被告應自15日後之94年11月17日起，負擔按年息百分之十計算之法定遲延利息，亦屬有據。
六、從而，原告主張被保險人潘桂光並非因為疾病而產生窒息死亡之結果，並依系爭保險契約附約之約定，請求被告給付
250萬元意外身故保險金，及自94年11月17日起至清償日止
，按年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。
七、另本件兩造均陳明願供擔保後，請准宣告假執行或免為假執行，核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額，予以准許。八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據調查，核與判決結果不生影響，爰不予一一審酌論列，併此敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　96　　年　　6 　　月　　11　　日臺灣花蓮地方法院民事庭
法 官　陳雅敏
上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書(須附繕本)。
中　　華　　民　　國　　96　　年　　6 　　月　　11　　日法院書記官 邱鴻志