臺灣高等法院 花蓮分院96年度保險上字第1號

• 裁判案由: 給付保險金
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 臺灣高等法院 花蓮分院
• 裁判日期: 96 年 09 月 04 日

臺灣高等法院花蓮分院民事判決　　　　 96年度保險上字第1號上　訴　人　新光人壽保險股份有限公司
法定代理人　甲○○
送達代收人　丙○○
訴訟代理人　乙○○
被 上 訴人　丁○○
訴訟代理人　李文平律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國96年 6月11日臺灣花蓮地方法院95年度保險字第5 號第一審判決，提起上訴，本院於96年8月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事 實
一、本件被上訴人在原審起訴主張：
（一）緣訴外人潘桂光以自己為被保險人，於民國（下同）85年4 月23日投保上訴人公司「新光長樂終身壽險保險」（保單號碼5A70743號）新臺幣（下同）200萬元，附加「新光平安意外傷害保險」200萬元，及「新光綜合保障附約」30 萬元；89年12月30日投保上訴人公司「新光防癌健康終身壽險保險」（保單號碼MSA66578號)50 萬元，附加「新光綜合保障附約」20萬元，並指定被上訴人為身故保險金受益人。上述約款約明主契約被保險人因意外身故時，上訴人基於上述契約條款內容全部應給付被上訴人 250萬元。
（二）嗣被保險人潘桂光於94年10月11日至和平工作，於12時許和同事於小吃店用膳時因食物噎住，呼吸道阻塞而走出店外嘔吐，其後潘桂光回座喝紅茶後滿臉通紅冒冷汗並喊說不舒服，同事付完帳時發現潘桂光己昏迷在餐桌上，隨即打119通報，119於13時3分接獲通知，於13時5分到達現場將潘桂光送財團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）進行急救，惟潘桂光仍於16時46分腦幹中樞大量出血而死亡。
（三）被上訴人於94年10月28日向上訴人申請理賠，上訴人業於94年11月 1日受理在案，依「新光平安意外傷害保險附約條款」第18條第 2項及「新光綜合保障附約條款」第20條第 2項之約定，上訴人應於收齊被上訴人申請文件後15日內即94年11月16日前給付保險金。惟上訴人卻以慈濟醫院診斷書上紀錄潘桂光之死因為「腦幹中樞出血」，為疾病所致之死亡，不屬於保險契約條款第 7條身故保險金「被保險人於本附約有效期間內遭受第 4條約定的意外傷害事故」所規定因意外死亡所生保險金給付事由為由，拒絕理賠。
（四）經被上訴人等家屬至慈濟醫院所獲知之潘桂光病情，實為潘桂光因食物噎住致窒息而產生血壓急速升高至血管無法承受壓力而致腦幹中樞出血，並非疾病所引起之死亡。況被保險人潘桂光平日健康情況良好，在慈濟醫院有 7年未有就診紀錄，另一家潘桂光所投保之台灣人壽股份有限公司（下稱台灣人壽）亦曾向財團法人台灣基督教門諾會醫院（下稱門諾醫院）函詢潘桂光是否曾患有1.氣喘，2.心肌框塞，3.心臟病，4.其他異常疾病之就醫紀錄，門諾醫院回覆內容為「無上述病情就診資料」。由上述資料可知，潘桂光乃因食物噎住窒息之意外而身亡，並非因疾病而死亡。
（五）又本件為定型化契約，依保險法第54條第 2項及消費者保護法（下稱消保法）第11條第 2項關於契約條款之解釋原則，上訴人均應依約履行賠付保險金額，爰依兩造間保險契約之約定，請求上訴人給付意外身故保險金及利息。
（六）並在原審聲明：1、上訴人應給付被上訴人250萬元，及自94年11月17日止至清償日止，按年息百分之10計算之利息。 2、願供擔保，請准宣告假執行。而在本院聲明：上訴駁回。
二、上訴人則以：
（一）上訴人對於訴外人潘桂光以自己為要保人及被保險人，向上訴人投保上述保險並不爭執；然按「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或致殘廢、死亡時」、「前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，此於系爭保險附約條款第 3條及第 4條分別定有明文。而慈濟醫院就潘桂光之死亡原因之診斷證明書係記載為「腦幹中樞出血」，顯與臺灣花蓮地方法院檢察署（下稱花蓮地檢署）開具之相驗屍體證明書記載死因為「食物噎住、呼吸道塞住、窒息」等死因不同，本件既未經解剖相驗，足見法醫師係根據被上訴人等死者家屬之自述記載死因。被上訴人既主張其弟潘桂光於94年10月11日中午12時許，於小吃店和同事用午餐時因食物噎住，呼吸道阻塞而走出店外嘔吐，其後回座喝紅茶後滿臉通紅冒冷汗並喊說不舒服，同事付完帳時發現其已昏迷在餐桌上，經送醫後因「腦幹中樞出血」不治等情，自應就被保險人潘桂光係意外死亡一事負舉證責任。且相驗屍體證明書上死亡方式雖勾註為「意外」，然此係因該證明書上之「死亡方式」欄僅有病死或自然死、意外、自殺、他殺、不詳等5 款，而死者潘桂光死亡之原因既經認定為「食物噎住、呼吸道塞住、窒息」。顯非屬該項「死亡方式」欄列之病死或自然死、自殺、他殺、不詳，是該證明書上勾註「意外」，尚與系爭保險附約條款內容定義並不相同，並不足已據此認定被保險人潘桂光係意外死亡。（二）由下可證被保險人潘桂光並無食物噎住、呼吸道塞住、窒息等情狀：
1.證人林二郎於花蓮縣警察局新城分局和平派出所之警詢筆錄稱：…那時潘桂光是吃飯噎到東西後，就逕自出店外嘔吐，隨後進店入座喝1 杯紅茶後，滿臉通紅冒冷汗，隨之坐在椅子上昏迷不醒…（見相驗卷第9 頁）。足證被保險人潘桂光縱原有食物噎住等情狀，亦已於第一時間自行排除，始能再飲用紅茶，表示此時食道、呼吸道是通暢的。
2.證人邱創華於花蓮縣警察局新城分局和平派出所之警詢筆錄稱：依救護車上役男何守倫先對死者打開死者嘴巴查看是否有異物，並無發現死者嘴巴內有任何異物，再做氧氣面罩給氧救護處理（見相驗卷第14頁）。另花蓮縣消防局救護紀錄表亦記載對於病患潘桂光為面罩給氧等急救處置，採取給氧即表示有呼吸會自主呼吸，此部分也說明被保險人並沒有窒息。另其「意識狀況：模糊」並非勾選昏迷、呼吸為 30次/分，顯認被保險人潘桂光並無食物噎住、呼吸道塞住、窒息等情狀，始能為前述之急救處理方法，無昏迷亦有呼吸何來有窒息之情狀。
3.依一般急救處理原則，若真係因食物噎導致窒息，急救時第一時間即應檢查口部有無食物、氣管內有無異物進而始能進行插管急救，惟根據慈濟醫院之病情說明書記載：「病患潘桂光先生，…於民國94年10月11日由和平分隊送至本院急診。到院主訴為午餐時意識不清。本院電腦斷層檢查顯示腦幹生命中樞出血。…本院診斷為腦幹中樞出血，辦理急救無效自動離院」。足認第一時間為被保險人潘桂光實施急救診療之慈濟醫院醫師亦並未就被保險人潘桂光係因食物噎住、呼吸道阻塞而窒息而為任何處理，顯見並無因食物噎住呼吸道阻塞而窒息等情況。綜上所據，被上訴人主張被保險人係因食物噎住導致窒息而產生血壓急速升高至腦幹中樞出血意外死亡，顯不足採之。
⒋人之身體構造相當複雜不應單單以家屬所陳述作為其相驗結果之主要依據，被保險人於無外力之影響下，發生「腦幹中樞出血」自係身體內部機能不良之所致，此乃存在於自身內部之危險事實，非由於來自自身以外之事故。根據臺灣腦中風學會就腦內出血的臨床症狀診斷表示，突發的局部神經症狀，常併有頭痛 (40%)、噁心嘔吐 (35%)、血壓偏高 (87%)、意識障礙 (50%)，少數會有癲癇發作等現象 (6.1%）。約 35%的病人早期症狀會有惡化的現象，此乃發作 6小時內持續出血而致血塊擴大。被保險人潘桂光於系爭事故發生時已屬中度至極重度高血壓（160-179/ 100-9mmHg~≧210/≧120mmHg），且其於系爭事故發生時並無被上訴人所主張之昏迷或窒息之情形，反而被上訴人所主張被保險人送醫途中無意識且有抽慉、嘔吐飯粒之現象係符合前述腦內出血之臨床症狀，故此與被保險人潘桂光最終亦因『腦幹中樞出血』死亡之原因相符。
（三）又系爭保險契約為意外傷害保險，已就上訴人應承擔之風險加以約定及明文限制，顯與人壽保險不同，故上訴人僅以被保險人遭受意外傷害事故所致殘廢或死亡為保險事故。依舉證責任之分配，被上訴人既主張事故之發生係出於意外，則對此一有利於己之事實，自應依法負舉證責任。被上訴人提供之慈濟醫院問診摘要影本、錄音光碟及身故概況分析表等，均為被上訴人等家屬私下詢問醫師並自行整理製作之資料，自不足採。被上訴人就系爭事故未盡舉證責任，且系爭事故之發生亦有違常理，故其請求顯無理由。而本件契約之文字已臻明確並無疑義，自無需適用保險法或消保法做有利被保險人之解釋等語，資為抗辯。
（四）被上訴人在原審聲明：1、原告之訴駁回。2、如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行。原審為被上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴，並在本院聲明： 1、原判決廢棄。2 、被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
三、兩造經協議爭點如下：
（一）兩造不爭執事實：
1.訴外人潘桂光以自己為被保險人，於85年 4月23日投保上訴人公司「新光長樂終身壽險保險」（保單號碼 5A70743號）200萬元，附加「新光平安意外傷害保險」200萬元及「新光綜合保障附約」30萬元；89年12月30日投保上訴人公司「新光防癌健康終身壽險保險」（保單號碼MSA66578號)50 萬元，附加「新光綜合保障附約」20萬元，並指定被上訴人為身故保險金受益人。上述約款有約明主契約被保險人因意外身故時，上訴人基於上述契約條款內容全部應給付被上訴人250萬元。
2.上述保險契約新光平安意外傷害保險附約條款第 3條以及新光綜合保障附約條款規定第 4條約定『本附約所稱之「意外傷害事故」、「醫院」悉依下列之規定：一、意外傷害事故：被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或致成殘廢、死亡時。前款所稱意外事故，指非自疾病引起之外來突發事故。』。
3.被保險人潘桂光於94年10月11日下午 4時46分於慈濟醫院因腦幹中樞大量出血死亡；經法醫醫於10月13日相驗後，認潘桂光之死因為「死亡方式：意外」、「直接死亡之原因為甲、窒息、乙（甲之原因）呼吸道塞住、丙（乙之原因）食物噎住」等結果。
4.被上訴人於94年11月 1日向被告申請理賠，但為上訴人以慈濟醫院診斷書上紀錄潘桂光之死因為「腦幹中樞出血」，為疾病所致之死亡，不屬保險契約條款第 7條身故保險金所規定因意外死亡所生保險金給付事由，故拒絕理賠。（二）兩造同意爭點限縮如下：本件潘桂光之死因為意外死亡或疾病死亡？
四、本院之判斷：
（一）上述保險契約新光平安意外傷害保險附約條款第 3條以及新光綜合保障附約條款規定第 4條約定：『本附約所稱之「意外傷害事故」、「醫院」悉依下列之規定：一、意外傷害事故：被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或致成殘廢、死亡時。前款所稱意外事故，指非自疾病引起之外來突發事故』，此為兩造所不爭執之事實。而本件被上訴人主張訴外人潘桂光因用餐意外遭食物噎住，導致窒息而產生血壓急速升高至血管無法承受壓力而致腦幹中樞出血死亡，並非疾病死亡等語，但為上訴人所否認，自應由被上訴人依民事訴訟法第277 條關於舉證責任分配之規定，就訴外人潘桂光係因非疾病引起之外來突發事故即遭食物噎住，導致窒息而產生血壓急速升高至血管無法承受壓力而致腦幹中樞出血死亡之有利於己之事實，負舉證之責任。
（二）經原審調閱花蓮地檢署94年度相字第 385號相驗卷宗核閱結果，訴外人潘桂光係於94年10月11日中午時分，和友人林二郎至花蓮縣秀林鄉和平村和平208-22號李建忠所經營之家味香小吃店用餐時，因吃飯噎到，逕自出店外嘔吐，隨後入店喝1 杯紅茶後，即滿臉通紅冒冷汗，隨之昏迷，林二郎即刻通報119 將潘桂光送往慈濟醫院就診之事實，業據證人林二郎及李建忠於分別於警詢及偵查中供述甚詳。又林二郎係於當日13時5 分通報，消防人員邱創華、替代役男何守倫於13時7分駕救護車至和平村和平路208 -22號執行救護勤務，送醫途中患者潘桂光無意識且有抽搐、嘔吐飯粒之現象，13時41分送達慈濟醫院交由急診室人員處理之事實，亦有被上訴人提出而為上訴人所不爭執之花蓮縣消防局第一大隊和平消防分隊救護報告、花蓮縣消防局救護記錄表附卷供參（詳原審卷第155頁、156頁）。再參酌慈濟醫院函覆原審之潘桂光相關病歷資料顯示，主訴病史欄亦記載潘桂光係於午餐時倒地送醫；且花蓮地檢署之驗斷書之驗斷欄及相驗屍體證明書均認定潘桂光為意外窒息死亡，引起窒息之原因則為食物噎住致呼吸道塞住等情，均為上訴人所不爭執。而潘桂光於門諾醫院並無氣喘、心肌梗塞、心臟病或其他異常疾病之就診資料，上訴人復未能提出潘桂光有何病史足以導致腦幹中樞出血之反證。綜上所述，足徵被上訴人主張被保險人潘桂光係因非疾病引起之外來突發事故即遭食物噎住，導致窒息而產生血壓急速升高至血管無法承受壓力而致腦幹中樞出血，意外死亡，堪予採信。
（三）由上所述，足認被保險人潘桂光在送往慈濟醫院就診途中確有嘔吐飯粒之現象；故上訴人辯稱：被保險人潘桂光縱原有食物噎住等情狀，亦已於第一時間自行排除，始能再飲用紅茶，表示此時食道、呼吸道是通暢；及被保險人潘桂光並無食物噎住、呼吸道塞住、窒息等情狀云云，並無足採。另上訴人所稱之「一般急救處理原則」，並無任何資料以實其說，亦難為採。而「臺灣腦中風學會」就腦內出血之臨床症狀雖表示：突發的局部神經症狀，常併有頭痛(40%)、噁心嘔吐 (35%)、血壓偏高 (87%)、意識障礙(50%)，少數會有癲癇發作等現象現 (6.1%），然上述現象之發生僅為比例性，並非必然會有上述現象，被保險人潘桂光既未經診治醫院診斷為自發性腦出血，自難以被保險人送醫途中無意識且有抽慉、嘔吐飯粒之現象，推斷其為自發性腦出血。本件依上證據，事證已甚明確，且有花蓮地檢署之相驗屍體證明書在卷足稽，故上訴人聲請傳訊花蓮地檢署法醫師陳瑞璋，核無必要。是核上訴人之抗辯，並無理由。
（四）而被保險人潘桂光向上訴人所投保之上述保險契約約明，被上訴人為潘桂光身故保險金之受益人，而潘桂光因意外身故時，上訴人基於系爭保險契約附約條款，全部應給付被上訴人意外身故保險金 250萬元之事實，為兩造所不爭執。又保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分；保險法第34條亦定有明文。查本件被上訴人係於94年10月28日提出理賠申請書，向上訴人申請上述保險金額之給付，上訴人業於94年11月1日受理在案，有理賠申請書1份在卷可憑。則被上訴人主張上訴人應自15日後之94年11月17日起，負擔按年息百分之10計算之法定遲延利息，亦屬有據。五、綜上所述，本件被上訴人主張被保險人潘桂光非因疾病而產生窒息死亡之結果為可採，上訴人所辯均為無可取。從而，被上訴人依系爭保險契約附約之約定，請求上訴人給付 250萬元意外身故保險金，及自94年11月17日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。是則原審判命上訴人如數給付，並依兩造聲請分別酌定相當之擔保金額，宣告假執行或免為假執行，於法尚無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據調查，核與判決結果不生影響，爰不予一一審酌論列，併此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　96　　年　　9 　　月　　4 　　日審判長法 官 何方興
法 官 林鳳珠
法 官 林德盛
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀(均須按他造當事人之人數附繕本)上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書
或第2項 (詳附註)所定關係之釋明文書影本。
書記官　劉妙娘
中　　華　　民　　國　　96　　年　　9　　月　　 4 　　日附註：
民事訴訟法第466條之1(第1項、第2項)：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬委任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。