112年度訴字第92號｜刑事：過失致死｜裁判日期：112 年 10 月 11 日

臺灣基隆地方法院刑事判決 112年度訴字第92號公訴人臺灣基隆地方檢察署檢察官被告張增州選任辯護人林正欣律師上列被告因過失致死案件，經檢察官提起公訴（112年度偵字第36號），本院判決如下：主文辛○○犯過失致人於死罪，處有期徒刑壹年。事實一、辛○○係考領有國際潛水學校聯盟（ASSOCIATION OF DIVING SCHOOL INTERNATIONAL，下稱ADS）二星教練執照之人，其與和悅國際旅行社股份有限公司（即潛盟潛水平台，址設臺北市○○區○○街00號3樓，下稱和悅公司，負責人張家維涉犯過失致死罪嫌部分，業經不起訴處分）合作，由和悅公司招攬欲報名潛水訓練課程之學員，成團後再交由辛○○負責帶領學員進行考取證照之學科、術科課程教學及海洋實習訓練等活動，和悅公司於扣除介紹費、保險費等相關費用後，將其所收取之報名費用交予辛○○。二、辛○○於民國111年8月27日上午8時50分許，在新北市○○區○○ 街00號前海域（距離岸邊約15公尺處），經具潛水員證照、無教練執照之寅○○陪同，帶領向和悅公司報名水肺潛水考照活動之戊○○、癸○○、子○○、丑○○及卯○○等5名學員進行開放水域水肺潛水課程（又稱海洋實習訓練）時，其明知戊○○等 5人為尚未取得潛水員證照之學員，亦知戊○○於先前在111年 8月8日封閉水域（深水泳池）進行之術科課程中，未能充分練習並掌握中性浮力、操作浮力補償裝置（下稱BCD）等相關水肺潛水生存及緊急安全技巧，而於111年8月27日之開放水域潛水時，須有潛水教練隨時從旁戒護指導、協助解決各項突發問題；復應採行有效團隊控制措施，時時將學員置於視線可見之控制範圍內，俾以即時防止危險之發生；且當時海象良好，尚無不能注意或不能防止之情事，竟疏未注意及此，致戊○○於同日上午9時5分許與隊伍失散時，辛○○未能即時發現並進行有效搜救或求援，直至同日上午10時許，戊○○ 始經發現面朝下漂浮於距岸邊約200公尺處之水面，其雖經在附近海面從事教學之乙○○、丙○○等人護送上岸、進行急救，仍於同日上午11時52分許，因溺水窒息死亡。三、案經戊○○之父丁○○、母己○○、胞弟庚○○及胞妹壬○○告訴臺灣基隆地方檢察署檢察官偵查起訴。理由一、證據能力按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者外，不得作為證據。又被告以外之人於審判外之陳述，雖不符同法第159條之1至第159條之4之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159條第1項、第159條之5分別定有明文。查本判決所引用被告以外之人於審判外陳述之證據能力，檢察官、被告辛○○及其辯護人於本案言詞辯論終結前，均未爭執其證據能力，本院審酌上開證據作成或取得之情況，尚無違法不當及證明力明顯過低之瑕疵，認為以之作為證據應屬適當，故依刑事訴訟法第159條之5第1項之規定，應認前揭證據資料均有證據能力。至於本判決所引用之非供述證據，與本案待證事實具關連性，且查無違反法定程序取得之情形，亦無顯不可信之情況，是依刑事訴訟法第158條之4反面解釋，應認均有證據能力。二、得心證之理由訊據被告固坦承於111年8月27日上午8時50分許，以教練身分在上開地點，帶領被害人戊○○等5名未取得潛水員證照之學員進行水肺潛水，並於同日上午9時5分許失去被害人之蹤跡，嗣被害人於同日上午10時許，遭發現面朝下漂浮於距岸邊約200公尺處之水面，經急救仍死亡等客觀事實，惟否認有何過失致死之犯行，辯稱：我有跟學員說如果走失要回到水面等待救援，在發現被害人不見以後，也有尋找被害人，我有善盡一個教練的責任，我沒有過失等語；辯護人亦為被告辯護稱：依被害人潛水錶資料顯示，被害人脫隊浮出水面後，未依被告指示在水面待援而獨自潛水，因此被告並無違反任何注意義務，縱然被告對於人數清點沒有那麼精準，因為後面發生因果關係中斷，這個注意義務與被害人的死亡無關等語，經查：㈠、被告考領有ADS二星教練執照，而與和悅公司合作，由和悅公司招攬欲報名潛水訓練課程之學員，成團後再交由被告負責帶領學員進行考取證照之學科、術科課程教學及海洋實習訓練等活動，和悅公司於扣除介紹費、保險費等相關費用後，將其所收取之報名費用交予被告；被告並於111年8月27日上午8時50分許，以教練身分在上開地點，帶領向和悅公司報名潛水考照活動之被害人、證人癸○○、子○○、丑○○及卯○○（下分稱癸○○、子○○、丑○○、卯○○）等5名尚未取得潛水員證照之學員，與陪同潛水之證人寅○○（具潛水員證照、無教練執照，下稱寅○○），一同入海進行開放水域水肺潛水訓練，並於同日上午9時5分許失去被害人之蹤跡，嗣被害人於同日上午10時許，遭發現面朝下漂浮於距岸邊約200公尺處之水面，經在附近海面從事教學之證人即發現人乙○○、丙○○（下分稱乙○○、丙○○）等人護送上岸、進行急救，仍於同日上午 11時52分許確認死亡等情，業據被告坦承不諱，復經寅○○、癸○○、子○○、丑○○、卯○○於偵查、審理中證述明確，亦與乙 ○○、丙○○、證人即代表和悅公司至現場勘驗之林誠洋之證述大致相符，並有和悅國際旅行社網站課程簡介、國內旅遊定型化契約書、新北市貢寮區衛生所急診病歷及診斷證明書、臺灣基隆地方檢察署檢驗報告書、法務部法醫研究所111年10月27日法醫理字第11100068710號函檢附之解剖報告書暨鑑定報告書、相驗屍體證明書、被告之ADS國際潛水學校聯盟二星教練認定證書、被害人及被告手機內之潛水紀錄翻拍照片、新北市警察局瑞芳分局現場勘查照片、員警職務報告暨救難錄影照片、急救報案紀錄等件可佐（見111年度相字第333號卷【下稱相卷】第61-65、82-86、115-120、127-141、307-320頁，本院卷一第87-142、231-248、467-472、309-353頁，本院卷二第7-12頁，本院卷三第141-196、205-267頁），此部分事實首堪認定。㈡、被告對被害人參與本次開放水域水肺潛水課程之安危，具有保證人地位，而負有防免死亡結果發生之保證義務： ⒈按對於犯罪結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發生結果者同。因自己行為致有發生犯罪結果之危險者，負防止其發生之義務，刑法第15條定有明文。而所謂「法律上有防止結果發生之義務」，係指行為人對於一定結果之發生，有防止之義務，即該行為人居於保證人地位，負有保證結果不發生之保證義務；至構成保證人地位之法律理由，並不以法律設有明文規定之義務為限，綜合判例及學說見解，行為人有下列情形者，即具有保證人資格：⑴依法令規定之保護義務：如父母對未成年子女之保護、教養義務；⑵自願承擔義務（締結契約所產生）：行為人出於自願而在事實上承受保證結果不發生之義務者，如受僱護理病人之特別護士或看顧嬰孩之人；⑶最近親屬：如配偶、父母與子女、兄弟姊妹之間；⑷危險共同體：登山隊、潛水團體之成員之間；⑸違背義務之危險前行為：行為人因客觀之義務違反行為，造成對於他人之法益構成危險者，即負有防止發生構成要件該當結果之義務，且此等違背義務之危險前行為，可能是作為，亦可能係不作為，可能為故意行為，亦可能為過失行為；⑹對於危險源之監督義務：對於危險源負有防止發生破壞法益結果之監督義務之人，亦足形成保證人地位。 ⒉查被告具ADS二星教練執照，並以前述方式與和悅公司合作，而以潛水教練身分，指導、帶領向和悅公司報名水肺潛水考照活動之被害人等學員，於上開時、地進行開放水域之水肺潛水等情，業經認定如前，被告係自願、事實上承擔教練領隊對學員之安全照護義務，復與本次潛水全團隊員為危險共同體，具有保證人地位，對被害人之安全即負有防止危險發生之防免、注意義務。㈢、本案被告違反之保證人注意義務之具體內容如下： ⒈被告於事前應充分教導、訓練，確保學員已掌握水肺潛水相關生存及緊急安全技巧，然其明知被害人於先前在111年8月8日封閉水域（深水泳池）進行之術科課程中，未能充分練習並掌握中性浮力、操作BCD等相關緊急安全、生存技巧，仍於該等情況下，帶領被害人等學員貿然進行開放水域之潛水活動： ⑴本案被告自承：潛水自救相關知識，就是一旦覺得身體不適，就以雙腳踢水並按下BCD回到水面，又BCD之用法及控制不是講了就會的，是需要練習等語（見相卷第383-386頁，本院卷三第287-348頁）；寅○○亦證稱：從事潛水課程之人，應事先教導BCD等相關水肺潛水之緊急安全、生存技巧，且實際上應在游泳池之靜態水域讓學員練習這個動作等語（見本院卷二第293-460頁），堪認被告於本案入海潛水前，即應善盡事前完備教學訓練之注意義務，不得於學員未能充分練習並掌握操作BCD等相關緊急安全、生存技巧之情形下，逕帶領其等進行本案開放水域之潛水活動，先予敘明。 ⑵子○○於審理時證稱：我們是新手，我們之前只有去過一次5米的游泳池而已，第2次（即本案111年8月27日潛水）去海邊就直接下潛；本案潛水之前，我、丑○○、卯○○有先去南港上半天的學科，再半天的游泳池術科，術科是在南港5米游泳池學習中性浮力、鏡面排水、二級頭轉換；我、丑○○沒有通過，原本要補課，但剛好我同事確診沒有去補課，被告就說沒關係，到海邊再幫我們加強就好；只是到了海邊並沒有再讓我們實際操作就直接帶我們去海邊，我覺得海邊畢竟是開放式的，跟游泳池是不一樣的，但被告並沒有再扎實的再讓我們練習一下就帶我們去外海，而且也沒有實際操作BCD，只是講而已，我不知道自己會不會操作BCD；被告跟我們說要互相檢查裝備，然後顧好潛伴，我的潛伴是丑○○，一開始我們還有手牽手，可是因為我們是新手沒有辦法顧，我們一下水就連自己都無法控制方向，自己顧不好自己，連丑○○嗆到水我也顧不了，因為被告一直走前面，自己走自己的，我們為了要跟著教練，要很快，手忙腳亂一直跟著教練等語（見本院卷二第293-460頁）。 ⑶丑○○於審理時證稱：本案潛水之前，我、子○○、卯○○去南港學一些基本常識，上完課程後再到樓上的游泳池做中性浮力，還有教鏡面排水，但我們沒有做得很好，被告也沒有持續完善教學，他一直著重在中性浮力上，其他的水中急救就只有帶過而已，我記得我鏡面排水做得不是很好，但被告也沒有再重複教我做這個動作，就是一直叫我練習中性浮力；我在游泳池的訓練應該不合格，被告在群組中叫我們這一梯次（即丑○○跟子○○、卯○○）要再上一次課，後來沒有去上課，被告也沒有跟我說是否合格，就直接到海域；被告事前沒有給我們看教學影片，有教但沒有實際操作BCD，我不知道自己會不會操作BCD等語（見本院卷二第293-460頁）。 ⑷卯○○於審理時證稱：被告在游泳池的練習有要求我做面鏡排水，我算是勉強合格，被告跟我們說我們沒有很熟悉，建議我們做第2次練習，被告是跟我們3個（即丑○○、子○○、卯○○ ）講我們3個都需要做第2次的練習，但後來被告又跟我說，如果我不想第2次練習也可以；本案下水之後，我就沒有辦法控制方向，自己在轉圈圈，因為我們都是菜鳥，而且去游泳池是在3個星期以前，大家都蠻生疏，下去海中也跟深水池不一樣，自己身體沒辦法控制方向，所以我記得看到大家有人在上面、有人在下面，有人趴在地上，有人一下子就上去，大家都不在同一個地方，狀況很亂；被告有教但沒有實際操作BCD，我不知道自己會不會操作BCD等語（見本院卷二第293-460頁）。 ⑸癸○○於審理時證稱：本案潛水之前，我跟被害人於111年8月8 日去南港學一些基本常識，被告沒有任何講義、PowerPoint，下午直接到游泳池揹氣瓶，因為被告很重視中性浮力，所以我們幾乎就是一直在練中性浮力；而水肺潛水時中性浮力關乎到使用氣瓶耗損率，要控制好呼吸，不能上上下下，才能維持在一個高度，被害人的狀況比較不好，也沒辦法控制好中性浮力，下去之後他就像鉛塊一樣一直在水底，他不懂得怎麼樣用呼吸將身體控制在水中間，而那天被害人有提前上來，最後30分鐘我沒看到他，因為他好像發現氣瓶快沒氣，就提前先行上泳池岸，最後變成被告教我後面的30分鐘而已；那天被告也跟我說只有我算是OK的狀況，其他4位（即被害人、丑○○、子○○、卯○○）都不OK，被告希望我們大家再騰出時間，尤其他們4位可以再去泳池練習，但是因為大家都沒時間，所以最後就是111年8月27日（即本案潛水）硬上；本案潛水當天，被告沒有先測試我們技能是否學會了，因為被告說那天人很多，大家都要輪流下水，所以一下水被告就趕我們，因為別人也要下水；一下水就是亂七八糟，沒有隊形可言，因為大家完全沒有辦法控制方向，有人在上、有人在下、有人在前、有人在後，沒有隊形，沒有辦法互相一起前進、照顧，我們沒有時間做停留、確定自己的伴在身邊、準備好再往前；被告有教但沒有實際操作BCD，我不知道自己會不會操作BCD等語（見本院卷二第293-460頁）。 ⑹綜合上開證人子○○、丑○○、卯○○、癸○○之證述，佐以被告自承：111年8月8日平靜水域練習的時候，被害人在水裡面比較不會中性浮力，他不太用呼吸來控制，他的用氣量是比較大的，因為被害人的氣瓶吸完了，所以他確實提早結束訓練活動，此後我在水裡看著癸○○，然後我有浮上水面問被害人要不要再回來練習，他說氣瓶沒有氣了，所以他先休息；我有在LINE群組說再回來訓練，因為丑○○練習不OK，我希望她回來練習，那既然丑○○要回來練習的話，乾脆要不要大家都來等語（見相卷第383-386頁，本院卷三第287-348頁），堪認被告於本案入海潛水前之封閉水域教學課程（即游泳池術科課程）中，不僅未使被害人等學員實際操作BCD，更明知被害人未能充分練習、掌握中性浮力、提前上岸，且其他學員如丑○○之術科訓練未合格、尚須補訓等節，而仍未施行補訓以確保該等學員完整學習上開安全技巧，亦未曾於3周後下海潛水前再次複習、練習，即於該等未充分準備之情形下，貿然帶領被害人等學員進行本案開放水域之潛水活動，導致被害人等學員甫下水即無法自控位置方向，遑論互相看顧，被告對此自具有未善盡事前完備教學訓練之過失。 ⑺被告固辯稱：我有教自救方式相關知識，我說「因為今天水比較濁，如果你有走失跟丟人，或是身體不適，請踢回水面，BCD充氣漂在水面，等教練來找你」；我們有用教學影片跟學員說明相關手勢所代表的意義，我也有說在水裡面敲氣瓶是代表要吸引你的注意，請你看教練；我到各個點後，會先確認每個學員都有到，要往下一個點前，我也會先敲氣瓶發出聲響，並比手勢等語（見相卷第383-386頁）；辯護人亦為被告辯護稱：被告已詳細說明安全及注意事項，且學員脫隊是潛水活動常發生之狀況，被告於下水前已告知如何處理，已盡其注意義務等語，然查： ①經本院勘驗被告提出之潛水影片、潛水店監視器畫面，結果顯示被告於潛水當日之監視器畫面中，曾在學員面前以雙手比出拍打之手勢，惟因監視器未收音，無法辨識語音內容；潛水影片之畫面則未見被告以外之人員（見本院卷一第265-287頁），被告並於勘驗後自承：這些影片是我事後回憶當天過程拍的，我當天跟學員說明時沒有使用教材等語（見本院卷一第265-287頁）。 ②丑○○於偵訊、審理時證稱：被告事前沒有給我們看教學影片，有教但沒有實際操作BCD，我不知道自己會不會操作BCD；被告好像在第一次平靜水域（游泳池）教學時有說（敲鋼瓶的聲音），但是聽到這個聲音要做什麼事，我忘記了，潛水當天他沒有說敲擊鋼瓶聲音的意義，當天潛水整個移動的過程中，我沒有聽到敲鋼瓶的聲音等語（見相卷第277-281頁，本院卷二第293-460頁）。 ③子○○亦於審理時證稱：被告事前沒有給我們看教學影片，他有說萬一在水中走失、迷路以後要浮出水面等教練，但沒有說如果等不到要怎麼辦，他有教但沒有實際操作BCD，我不知道自己會不會操作BCD；我在水下潛水過程中，因為距離太遠，完全沒有聽到被告有無敲氧氣瓶，被告也沒有跟我們比手勢、比OK或點頭等語（見本院卷二第293-460頁）。 ④癸○○於審理時證稱：被告說如果不見的時候按氣瓶上浮就對了，就只有講這樣，他沒有很詳細的說明說應該要等幾分鐘、要在哪裡等，被告都講得很粗略，他沒有講得很詳細說做什麼手勢代表OK，什麼手勢代表要走，從下水之後就是一團亂，我們沒有足夠的時間看到彼此之後才一起走；事前沒有任何講義、PowerPoint，什麼都沒有，被告有教但沒有實際操作BCD，我不知道自己會不會操作BCD，我們完全沒有緊急上浮的練習等語（見本院卷二第293-460頁）。 ⑤卯○○則於偵訊、審理時證稱：被告沒有告知聽到敲鋼瓶聲音時要做什麼，我記得當天沒有聽到敲鋼瓶的聲音；被告事前沒有給我們看影片，有教但沒有實際操作BCD，我不知道自己會不會操作BCD等語（見相卷第277-281頁，本院卷二第293-460頁）。 ⑥被告於111年11月23日偵訊時自承：出發前我沒有特別講要仔細聽敲氣瓶的聲音這件事，但是我有講過敲氣瓶的意義；學員吸收多少我不確定，我認為水中運動並不是那麼理所當然學員一定會跟在我後面等語（見相卷第383-386頁）；復於112年8月4日審理時供稱：我在移動的狀態中，沒辦法確保每個人都跟著我，我覺得這件事情，在移動過程中，在水裡面有人會跟丟是很經常的事，但我們的習慣跟被教育的方式是，如果有人跟丟，趕快到水面找人，這就是我們的操作方式；我防止學員跟丟的措施就是要跟好教練，只能學員要跟好教練，如果沒有跟好或中性浮力控制不好而回到水面，就在水面上等，因為當我點人數的時候找不到人，我就會回水面去找人等語（見本院卷三第287-348頁）。 ⑦從而，被告對於其事先教導潛水自救、團隊移動等知識之方式（如：有無使用影片、教學內容之具體程度），先後供述不一，並與其他在場學員之證述相悖，實難驟採。況被告既自承其無法確定學員是否能夠吸收、學員要跟上教練並非易事等節，益徵其縱已口頭告知學員相關知識，亦未曾以實際演練確認學員已經掌握如何注意跟隨團隊移動、安全使用BCD上浮等重要技巧，自不能單憑上開學員應自行跟好教練之辯詞，逕將其應控制學員在其視線可及範圍內以確保安全之責任，轉嫁予學員，而豁免於前述應充分教導訓練、隨時確保學員潛水安全之保證人責任，是被告上開所辯，委無足採。 ⑻被告再辯稱：依被害人之潛水數據，他很難是一個第一次在海邊的初學者等語；被告之辯護人亦為其辯護稱：依被害人之潛水數據，被害人有數次自由潛水之紀錄，並非不諳水性之人等語，惟查： ①癸○○於審理時證稱：被害人比較少玩水，所以他的狀況比較不好，也沒辦法控制好中性浮力，下去之後他就像鉛塊一樣一直在水底，他不懂得怎麼樣用呼吸控制身形在水中間；被害人之前曾跟我去東北角自由潛水，他在學怎麼踢水，所以他V字下去、V字上來，20秒結束，他是很不諳水性的等語（見本院卷二第293-460頁）。 ②卯○○於審理時證稱：被害人的水性不好，應該說他比較怕水；我們之前有去海邊學自由潛水，被害人有說他有點怕水等語；我當天第一次下到海洋水肺潛水，覺得我身體一直往下，我想說按一點點（BCD）讓自己上到中間位置，但可能按（BCD）太大力就上去了，我那時候有上去一次，又馬上下來跟大家（會合），也不知道怎麼操作等語（見本院卷二第293-460頁）。 ③寅○○於審理時證稱：我當時看到被害人是在沙地上，基本上是沉在沙地上，就是浮力沒做好等語（見本院卷二第293-460頁）。 ④被告亦自承：111年8月8日平靜水域練習的時候，被害人在水裡面比較不會中性浮力，他不太用呼吸來控制；在111年8月27日潛水時，我在第2個停留點看到被害人趴在石頭上等語（見本院卷三第287-348頁）。 ⑤綜合上開證人所述，被害人顯有未掌握好中性浮力，導致入水後身體向下沉在海床上等潛水技能不佳之情事，如未經教練從旁戒護指導，即有高度可能不當使用BCD急遽上升，或沿海床一路下沉至深海等危險。況觀諸被害人潛水錶所記錄之潛水數據（詳見本院卷三第205-267、364頁），該潛水錶固曾記錄數次自由潛水（即無須揹水肺氣瓶之潛水）之紀錄，惟就單氣體潛水（即水肺潛水）之紀錄僅有111年8月8日（即前述游泳池訓練）、111年8月27日（即本案潛水事故之日期）。考量上開紀錄中，歷次自由潛水實際潛入海中之時長多為數十秒而未超過1分鐘（見本院卷三第205-267頁），且自由潛水與水肺潛水之設備及應注意之安全技巧本有所不同，自難執此推測被害人熟諳水肺潛水技能，更無從率認被告可減免其應對被害人施以充分訓練，以確保其能掌握水肺潛水安全技巧之注意義務，故其所辯亦無從採認。 ⒉被告應於潛水時注意採取有效的團隊控制措施，與學員保持夠近的距離，以便即時排除危險、保護安全，並避免學員走失，然其未善盡此部分之注意義務，被害人在此過程中因而與隊伍失散： ⑴承前所述，被告既考領有ADS教練執照，自當負有遵循ADS潛水教學要求，以防止危險發生之保證人注意義務，而依ADS 教材說明所載：初學者於開放水域進行水肺潛水時，常因腳抽筋、空氣中斷、波浪變大、迷路離岸過遠及各種錯覺、不安感、恐怖感而發生恐慌症，無法控制自我情緒，造成溺斃（見本院卷二第135-136頁）；乙○○（具水肺潛水教練資格，從事水肺潛水經驗約11年）並證稱：因為水底下與我們生存的環境不一樣，有些人會有壓力，從事水肺活動最主要會發生的危險應該是潛伴失散或者是嗆水，個人單獨（行動）的話應該是恐慌症所引起的嗆水，因為會因為緊張忘記怎麼操作器具、儀器導致嗆水等語（見本院卷第293-460頁），是初學者在開放水域落單後，即有相當之恐慌、溺斃風險，教練自應注意採取有效的團隊控制措施，並與潛水學員保持夠近的距離，以便即時協助學員排除危險、保護學員安全。⑵上開ADS教材說明亦記載：訓練過程中要有結伴潛水習慣的培養；同一組的人要有共同的默契、不能由兩個技能不熟練的人組成一組；結伴潛水的意思不是單指上下岸的時候一起行動，而是指在潛水中無論何時何地都要一起行動；海水混濁而看不清楚結伴潛水者時，就要使用結伴繩；和同伴分離而自己單獨一人持續潛水是違反規則的；潛水行動中，必須一直確認對方的所在位置；如果同伴突然不見的時候，可以上升4-5公尺看看四周，還是找不到的話，就要立刻上升到水面等他，直到會合後再繼續下潛（見本院卷二第138頁）；乙○○亦證稱：擔任水肺潛水教練的人數比會一個在前一個在後，人數再多的話我們會再加排教練，沒有發生過走失的狀況等語（見本院卷第293-460頁）。是以，由上開ADS教材要求不能由技能不熟練之人互為潛伴、潛伴須隨時共同行動之意旨可知，在單一教練指導數名尚未考取潛水證照之學員進行潛水活動時，該等不熟練水肺潛水之學員自無從承擔彼此照料、看顧之完整潛伴功能，而有賴合格之潛水教練在旁，隨時確認學員所在位置及身體狀況；一旦發生學員走失或其他異常情事時，教練即應率其餘學員一同上浮探查，全體會合後始可繼續下潛訓練，如此方能貫徹前述ADS教材中，每人均應與熟練者結伴潛水、共同行動之安全精神。 ⑶被告於本案潛水前，明知被害人未能掌握中性浮力、操作BCD 等相關安全技巧，然其未將此情形告知前來協助之寅○○，亦未明確告知寅○○押隊戒護之分工與緊急聯繫方式，故於潛水過程中無法有效進行團隊控制： ①被告於112年5月19日準備程序時供稱：我當天要求寅○○在最後面押隊，不要讓人走失，並且把他跟卯○○分到同一組，同組的要互相看護，此外我有跟他說盡量不要讓隊伍太分散（見本院卷一第265-287頁）；復於112年8月4日審理時供稱：寅○○的潛水資格差教練的等級2級，我請寅○○協助我，沒有付錢給他，依照計劃安排，寅○○是在隊伍的最後，我有看到寅○○有陪丑○○上去水面，他陪一個人上水面的時候是不需要任何人壓陣的；我在移動的狀態中，沒辦法百分之百確保每個人都跟著我，我不是只有看著人，我還要看指北針導航，我防止學員跟丟的措施就是學員要跟好教練，當我點人數的時候找不到人，我就會回水面去找人，我沒有用牽引繩，我沒聽過有誰用等語（見本院卷三第287-348頁）。 ②寅○○於偵訊時證稱：我只是跟著辛○○學習如何帶學員，就在後面押隊；當時我沒有點人數，就在隊伍最後面跟著大家往第3個停留點前進，回到5米深等語（見相卷第115-120頁）；復於112年7月13日審理時證稱：我當時還沒到教練等級，準備要考潛水長，被告前一天晚上請我幫忙，拜託我幫忙在後面跟潛、照顧，沒有講到多具體；印象中被告沒有跟我說哪些學員比較不諳水性而需要特別注意、照料，我第一次見到、也不了解被害人等5名學員狀況，這是我第2次這樣幫忙；假如有人不舒服或有任何狀況，我就可以立刻去幫助，這時候這個隊伍會繼續往前，就等於那個時候就會沒有人押隊，當時還沒有買（相關器材設備），所以我跟被告沒有約好用什麼方式、如何聯繫，必須等被告回頭看，才能跟被告反應後面的狀況；當時水很混濁，海底那裡有沙地，所以只要學員重心、浮力不穩，他們會在那裡踢到沙子，就會變更混濁，我有跟丑○○漂上去，再下來的時候沒有點名，我下去的時候水其實是非常不清楚的，出發前我是沒有點人的等語（見本院卷二第293-460頁）。 ③承上所述，寅○○固應被告之邀，於本次海洋潛水活動中協助被告押隊、照顧學員，然被告並未告知寅○○須留意未掌握中性浮力之被害人等學員，亦未與寅○○購置可於水中彼此聯繫之器材設備，更未協調點名等具體團隊控制方式，致寅○○因照料特定學員而上浮海面、或因水面混濁未能於出發前點名時，無從即時與被告交換訊息，而須等被告回頭看才能反應隊伍之後面狀況。此外，前開ADS教材已說明海水混濁時應使用結伴繩，惟依寅○○、卯○○、癸○○、子○○、丑○○之證述（見相卷第109-113、115-120、149-151、277-281頁，本院卷二第293-460頁），當日海水混濁、能見度不佳，然被告當天身上並無任何繩索、螢光裝置，以供學員注意、辨明被告位置，此情亦為被告所是認（見相卷第383-386頁，本院卷一第71-84頁，本院卷三第287-348頁），故被告事前並未與協助者寅○○，談妥控制隊形與緊急聯繫之有效方式；亦未使用結伴繩或其他器材、方式，以確保被害人等學員均能跟上隊伍，自難單以被告已要求學員須跟緊教練，逕認被告已善盡控管潛水團隊隊形、避免學員走失之注意義務，足徵被告此部分亦有過失。 ⑷本案被告於潛水過程中，已於第2個停留點發現水下能見度不佳、學員間欠缺潛伴意識等高風險情狀，仍未採取有效、妥適之團隊控制措施，或即時停止潛水活動，反決意前往下一地點移動，在此過程中被害人因而與隊伍失散： ①本案被害人之潛水歷程及失蹤時點如下： ❶本院以扣案被害人潛水錶（廠牌：GARMIN）所記錄之原始數據，提供予GARMIN公司判讀被害人於本案潛水之深度、時間，並將被害人大致之潛水歷程節略如下（詳見GARMIN公司回函之潛水紀錄圖、表，本院卷三第361-402頁）： 08:51:07至08:57:02 下水至水深約5公尺處（下稱第1個停留點） 08:57:04至08:58:47 潛水深度維持在約2至6公尺上下 08:58:48至09:00:17 潛水深度增加至約10公尺處（下稱第2個停留點） 09:00:18至09:05:20 潛水深度維持在約7至10公尺上下 09:05:21至09:06:52 潛水深度開始減少至0公尺（下稱第1次浮出水面） 09:06:53至09:07:40 潛水深度維持在0公尺上下 09:07:42至09:09:14 潛水深度增加至約8公尺處（下稱第1次出水後下潛） 09:09:15至09:09:29 潛水深度開始減少至0公尺（下稱第2次浮出水面） 09:09:30至09:10:26 潛水深度維持在0公尺上下 09:10:53至09:13:52 潛水深度增加至約10公尺處（下稱第2次出水後下潛） 09:13:53至09:24:36 潛水深度維持在8至11公尺上下 09:24:37至09:36:06 潛水深度持續增加至約18公尺處 09:36:07至09:39:35 潛水深度開始減少至0公尺（下稱第3次浮出水面） 09:39:36至09:40:31 潛水深度維持在約0公尺處至無紀錄 ❷被告於111年11月23日偵訊、112年4月14日準備程序供稱：當天下水的目的是要讓學員感受水壓，我們的行程是先下潛到深度5公尺的點（即第1個停留點），再一邊向前，一邊向下，到達深度10公尺的第2個停留點，第1個點到第2個點的水平距離約15公尺左右，我們在第1個停留點大約待了2、3分鐘左右，確認大家都有跟上，就往第2個停留點出發，原本計畫要在第2個停留點待2、3分鐘後返回第1個停留點附近，但因為學員都在用力踢水造成水底的濁度變高，且我發現學員間並無潛伴的意識，都是各玩各的，並沒有看顧她自己分配到的潛伴，所以我趕快往第3個停留點（深度約5公尺、距離第1個停留點約3公尺）移動；當時我的正前方第1排是卯○ ○、子○○，被害人站在第1排的後下方扶著石頭看著我，癸○○ 則是在我的左方距離約2米處，因為丑○○不舒服所以往上浮，寅○○去協助她，所以他們兩個在最後方等語（見相卷第38 3-386頁，本院卷一第71-84頁）；復於112年8月4日審理程序中自承：我其實從第2個停留點就已經想要停止活動，水很混濁我看人會不清楚，這會讓我害怕，所以我把人帶到第3個停留點；從第2點移到第3點的過程，我不是只有看著人，我還要看指北針導航，只能夠回頭看一下，在這途中我回頭，沒有看到被害人等語（見本院卷三第287-348頁）。 ❸癸○○於審理時稱：我其實在第2個停留點時就已經在問卯○○，有沒有看到被害人，卯○○那時候跟我比了沒有的手勢，但是因為我們又馬上移動了，被告沒有集合、沒有點名、沒有以隊形移動，所以我沒有足夠時間去定位、旋轉找被害人，大家也沒有足夠的時間集合、彼此看到彼此之後才一起走，我的感覺是被告動了我就跟著他動；到第3個停留點時我再問一次卯○○，卯○○說沒有，這時候子○○、丑○○已經在我左前方跟著被告上上下下，我就只能用手勢問助教寅○○「請問我男朋友（被害人）呢？」，寅○○也說沒有、不知道被害人去哪了，寅○○說他有跟被告講發現被害人不見，被告叫他去看，他去看了一下也沒看到等語（見本院卷二第293-460頁）。 ❹卯○○於偵訊及審理時均證稱：我在第1個停留點有看到被害人及癸○○在我前面，到了第2個停留點時，我先做平衡耳壓的動作幾秒，此後我抬頭看就沒有看到被害人，癸○○有來向我比K的手勢，意思是問我有無看到被害人，我就比沒有，後來我看到被告及其他人往前進，我因為怕走失，所以只能跟著他游過去；我沒有看到被告有做集合動作，或做任何手勢或聲音，也沒印象有比OK或點名，我是看到大家往前游，就跟著動等語（見相卷第277-281頁，本院卷二第293-460頁）。 ❺子○○則於審理時證稱：我在第1個、第2個停留點還有看到被害人，可是從第2個點到第3個點的時候，我自己都迷路了，就沒有看到任何人；因為能見度很差，教練沒有帶標誌、浮力球，他都沒有跟我們比OK，也沒有點名讓我們知道何時該前進前往下一個點，被告一直走前面、沒有往後看，我都是很混亂的跟著，第2個點到第3個點有點轉彎，我就突然看不到人，後來看到寅○○跟我招手，才知道要前往第3個停留點，到第3個停留點被告就帶我跟丑○○做中性浮力，還有用GoP ro幫我們拍照，當時我沒看到被害人，後來大家都浮出水面時，我才發現被害人不見了等語（見本院卷二第293-460頁）。 ❻丑○○於審理時亦證稱：我從第2個停留點之後就沒看到被告，他就一直往前帶，在移動之前沒有點名或比手勢，他事前沒有教要用什麼方式讓我們知道要換地點，或確保我們都在隊形裡面，我都是看到別人往前走再跟著，到第3個停留點以後，被告有過來用GoPro幫我拍照，還有教我練中性浮力，後來我跟子○○浮出水面時才知道被害人不見等語（見本院卷二第293-460頁）。 ❼寅○○於偵訊時證稱：我在第2個停留點之前都還有看到被害人，後來丑○○浮上水面，我就上去協助，上浮時我還有往下看確認所有學員都在，等我跟丑○○下潛時，我的目光都是看著丑○○，沒有再確認是否所有人都在、沒有點人數等語（見相卷第115-120頁）；復於審理時稱：我有在第2個停留點看到被害人跪在沙地上，會沉在沙地上就中性浮力沒有做好，可能是他呼吸調節不過來、不會吐氣，我沒有去詢問他是什麼狀況；從第2個點往第3個點出發時，我是沒有點人的，直到從第2個點到第3個點中間，等丑○○比較好了一點，我就去點人數，發現少了被害人，當下因為我沒辦法聯絡到被告，所以等大約10至20秒被告回頭，我就在第一時間告訴被告說少一個人等語（見本院卷二第293-460頁）。 ❽由前揭被害人之潛水數據可知，被害人係於抵達第2個停留點後，因不明原因往水面上浮，其第1次出水、停留後，又下潛至水深約8公尺處，此後第2次浮出水面、停留，再次下潛至水深約10公尺處；復參以上述子○○、丑○○、卯○○、癸○○、寅○○之證言，其等最遲至第2個停留點以後，即未再見到被害人，被告並自承其於第2個點至第3個點之移動過程中未見到被害人等節；再考量前開證人證稱該次移動前並無整隊、點名之情形，足認被害人之失蹤歷程，係在隊伍停留於第2 個點至啟程向第3個點移動之期間，上浮至水面，而因其不知眾人嗣後抵達之第3個停留點具體所在，方2次潛入海深約8至10公尺處（即第2個停留點之深度）試圖會合、歸隊未果，因此與隊伍失散。 ②準此，於上述被害人第1次上浮至海面之際，子○○、丑○○、卯 ○○、癸○○均證稱當時水中能見度低，學員均因無法在海中穩定身形而手忙腳亂，亦無法互相看顧、保持隊形，且被告未向其等明確傳達整隊、移動之指令，更未以繩索或螢光裝備等方式，確保所有學員均能跟上隊伍等情，業如前述；而被告既自承於該時點已發現水中混濁、學員間未能彼此看顧，自身並因而感到害怕等狀況，則於該等紊亂情形下，學員自有高度可能與隊伍失散而身陷危險；況被告、寅○○曾目擊被害人在第2個點扶著石頭、沉在沙地等未能穩定維持中性浮力之情狀，足認被害人亦有可能無法順利跟上隊伍之移動過程，然其猶未採取有效、妥適之作為以掌控所有學員行進間之動態（如：使用結伴繩或螢光醒目設備、招攏隊員整隊後再出發、目視學員倒退游泳等方式），竟貿然率隊變動地點，置學員於海中失散、落單迷途之高度危險中，其行為自有未善盡前述保證人注意義務之過失無訛。 ⒊被告在發現被害人與隊伍失散後，並未即時進行有效搜救、求援或採取其他必要之處置，顯未善盡其保護被害人安全之注意義務： ⑴承前⒉⑵ADS教材所述，一旦同伴不見時，即應立刻上升到水面等待，直到全體會合後方能繼續下潛，以貫徹結伴潛水、共同行動之安全精神。惟本案被害人於隊伍由第2個停留點移動至第3個停留點期間，與隊伍失散等節，業經認定如前；而被告係於08：59：00抵達第2個停留點、09：09：30抵達第3個停留點，嗣於09：27：00始浮出水面，並下潛至水深約10公尺處（即第2個停留點）尋找被害人，再於09：36：00浮出水面後上岸，此有經被告當庭標註、由科技偵查隊製作之被告潛水錶數據圖表及被告手機截圖等件在卷可證（見本院卷三第141-198、357頁），此部分事實先堪認定。 ⑵被告在失去被害人之蹤跡後，並未即時終止全體潛水活動，仍繼續與其他學員停留於第3個停留點；其後於初步搜尋被害人未果後，亦未立即向其他教練求援或報警： ①被告於112年4月14日準備程序時供稱：我在到第3個停留點後，我發現有一個人不見就請寅○○浮上去找，我留下來陪剩下 4個人，寅○○大約找了3、5分鐘後，跟我比手勢說沒有找到被害人，我因為不能離開其他學員，所以就開始站在第3個點往第2個點的方向看有無任何潛水員的行蹤，我看了3-5分鐘，因為沒有看到被害人的行蹤，我就比手勢叫其他學員往上浮到水面；此後我下潛到第2個停留點也沒有找到被害人，於是我又回去請寅○○帶學員上岸，我爬到第1個點附近的大石頭上，往下看搜尋被害人，之後我回到岸上的潛水店，寅○○跟我說那裡也沒有被害人，我又回去海邊再找不到以後，我就請其他看起來是教練的人幫忙我找，但是幾乎是同時，我就聽到海面上有人喊叫「叫救護車！」；我在水裡雖然有拿出GOPRO，但是因為當天水下能見度不好，所以我沒有拍下或錄到任何畫面等語（見本院卷一第265-287頁）。 ②寅○○於審理時證稱：我在第2個點到第3個點中間，發現少了被害人，當下因為我沒辦法聯絡到被告，所以等大約10至20秒被告回頭，我就告訴被告說少1個人，被告叫我立刻上浮到水面上尋找，我在水面上停留10分鐘左右沒看到人，我又下去跟被告說水面沒有人，然後被告就跟其他學員浮上水面；一般來說，遇到人失蹤，黃金救援時間應該是3至5分鐘左右；在我在水面上尋找約10分鐘的過程中，被告是在水下顧學員，我不知道被告在我下水告訴他找不到人之前，被告在做什麼，（為何不能第一次就把所有學員帶到海面上，而要等十幾分鐘後才帶上海面，這之間的考慮為何？）我不知道，我是遵從被告的指示等語（見本院卷二第293-460頁）。 ③癸○○於審理時證稱：第3個點時我感覺停留時間比較長，也很明顯看到被告開始教子○○、丑○○做中性浮力的控制，而且也用GoPro幫他們拍照，因為我們那趟（即本案潛水）其實目的也是要拍一些照片、影片幫旅行社做宣傳，我就看著被告幫子○○、丑○○拍照，我只能問助教寅○○，寅○○告訴我說沒看到，他剛剛有發現被害人不見，他有跟被告講，被告叫他去看，他去看了一下也沒看到；被告一直很輕忽的去面對被害人不見這件事情，我跟被告說被害人不諳水性，強烈要求被告趕快去找人，他才叫寅○○看著我們在水（面）上，自己去水下繞，沒有找到後他說被害人有可能回岸上、潛店，其實我覺得不可能，可是因為我們一行人在水上漂了好久，也沒有呼救、不知道怎麼辦，所以全部人上岸，等回到潛店發現都沒有人，當時子○○、丑○○已經在講說要報警，被告說可以先不用，然後卯○○跟著子○○、丑○○，我跟在他們後面回海邊，當我過完馬路時，我聽到有人在大喊叫救護車、要報案，當時我手上有手機，所以我也是其中一個報警的人，發現被害人時大約10點十幾分，等我們靠近的時候，我看到被害人已經躺在SUP上面被拖回來，岸邊做CPR時被害人雙眼瞪大、凸出、充血，完全沒有任何反應，按壓過程中就是血水、泡沫等語（見本院卷二第293-460頁）。 ④卯○○於審理時證稱：到第3個停留點時，被告停在那邊做中性浮力，那時候癸○○再過來問我第2次被害人在不在，我轉了一圈還是沒看到，就跟癸○○比了個「沒有」的手勢，那時我有看到被告教子○○、丑○○他們做中性浮力，然後有拿GoPro 幫我們錄一下；我有看到癸○○去問戒護的寅○○，好像有去問說人好像不見了，之後癸○○過去找被告，跟被告比手勢表示人不見了，後來才說要全部人往上升，去找人，有比手勢叫我們全部往上；被告叫我們不要緊張，他跟我們說10米不會出人命，說被害人會浮起來，我們知道被害人水性不好，他比較怕水，所以我們請被告趕快下去找被害人，之後被告上來跟我們說找不到人、被害人應該回岸邊或潛店等我們，我們只好聽他的話慢慢游回去岸邊、潛店，都找不到人，丑○○ 或子○○說要打電話報警的時候被告有阻止，癸○○原本還想拿著蛙鞋自潛去找被害人，被我們阻止，我就跟丑○○先衝去海邊看被害人有沒有回來，看了一下子，就聽到海上有人大喊要叫救護車、有人溺水，就看到有人滑SUP 帶了被害人回來，當時已經是瞳孔放大、口吐白沫的狀態等語（見本院卷二第293-460頁）。 ⑤子○○於審理時證稱：我在第2個點要到第3個點過程中迷路了，我是遠遠看到寅○○在叫我，才跟到第3個停留點，當我到第3個停留點的時候，被告有跟我做中性浮力，他有按下我的BCD，我就會慢慢浮出水面，那時被告有帶著我跟丑○○做中性浮力、有用GoPro拍照，後來我想說奇怪，其他人怎麼不見了，我才跟丑○○浮出水面，浮出水面時被告、癸○○、卯 ○○跟大家都在，這時我才發現被害人不見了；我們那時叫被告去找人，被告說這個潛水都會發生，他下去找人沒找到以後，跟我們說被害人可能回潛店，回到潛水店之後，我們有跟潛店老闆說我們找不到人，老闆說我們可以報警了，那時候我們去問被告，被告叫我們不要報警，我們是又回到海邊時，才聽到有划船的人大喊救命、趕快打119，那時就是已經發現被害人了等語（見本院卷二第293-460頁）。 ⑥丑○○於審理時亦證稱：在第3個停留點，被告有過來用GoPro 幫我拍照，還有教我練中性浮力，拍完照片之後，教練會要我自己練習浮在水面上，我自己再下來時都沒有看到人，後來我往上看，其他3位跟被告就往上游了，我跟子○○才知道是要跟著往上游，上去才知道被害人不見了，我們很堅持請被告下去找人，那時他才下去找人，之後被告就上來說找不到，請寅○○帶我們先回岸邊、潛水店，我們那時候有反應說被害人不可能自己揹著氧氣瓶自己到岸邊等我們，我們回到潛水店的時候，被害人不在，潛水店的人說我們可以報案119，我們有問被告說要不要報案，被告堅持不報案說他要再回去找，可是我跟卯○○再跑回去時只看到被告在岸邊看，後來聽到大喊有人溺水，我遠遠看見被告就是站在岸邊而已，我跟卯○○就趕快衝過去，被害人已經被拉上來等語（見本院卷二第293-460頁）。 ⑦承前所述，被告自承其於移動前往第3個停留點過程中即未看見被害人，並在第3個停留點確認被害人不見後，繼續停留於海中並指示寅○○上浮，此情並經寅○○證述明確，是其至遲於9時9分30秒許（抵達第3個停留點之潛水錶時間）即知悉被害人失蹤之事實，然依前開經被告標註之潛水錶資料顯示，被告並未立即上浮水面開始搜尋。復參以癸○○、卯○○、子 ○○、丑○○均證稱當時被告仍在第3個停留點帶著子○○、丑○○ 練習中性平衡及拍照，事後才浮出海面展開搜尋等節，堪認被告未依前述ADS教材所述，一旦找不到同伴就要立刻上升到水面，直到會合後才能繼續潛水活動，不可放任同伴落單之精神，竟於確認被害人不見後，未立即終止潛水活動並積極率領全體學員上浮、全面展開搜尋，僅遣寅○○1人浮出水面尋找，自己則於水下與其餘學員繼續潛水活動。況依前述被告自承之搜救經過，其於9時27分許上浮水面，又再度下潛仍未找到被害人後，被告猶未報警或請求海域中其他教練協助搜救，而係返回岸上潛水店觀望，期待被害人已自行上岸，迨其決定對外求助時，被害人已遭發現並經民眾報請救護車（見本院卷一第71-84頁）；惟民眾報案時點已是當日10時11分許（見本院卷一第243頁），核與被告確認被害人失蹤之時點相距近50分鐘許，足見並未即時進行有效搜救、求援或採取其他必要之處置，顯未善盡其教練之保證人注意義務。㈣、被告上揭未盡注意義務之過失行為，與本案被害人之死亡結果間，具有因果關係： ⒈本案被害人之死因為生前溺水死亡： ⑴依法務部法醫研究所解剖暨鑑定報告書（下稱解剖鑑定報告）所載，被害人死亡原因之綜合研判為：被害人蝶竇内有液體，氣管腔内有泡沫，支氣管内血水，肺臟呈現膨脹狀，局部肺水腫及肺泡内出血，肺泡内吸入其他異物，顏面部充血，支持死者生前發生溺水事件，因為窒息而死亡等語（見相卷第307-320頁）；鑑定人甲○○○○○並於審理時證稱：依解剖出來的情況及證據，可以判斷被害人就是生前溺水窒息而死，不過無法判斷被害人他是不是高速上升或下降引起肺臟變化；依照法醫專業可以排除疾病與窒息死亡的關係，被害人的心臟重343公克，以這個心臟重量其實是沒有什麼會導致他死亡的原因，他雖然有高血壓病史，但依文獻說明，高血壓的心臟病要超過500公克，正常60、70公斤的人的心臟，大概就是320至360公克左右，被害人心肌有比較厚沒錯，但綜合研判他這個心血管疾病並不會導致他死亡等語（見本院卷二第293-460頁）。 ⑵復依前開被害人之潛水錶紀錄，其於9時10分53秒許第2次出水後下潛，復於9時36分6秒許，潛水深度持續增加至約18公尺處再開始上浮，並於9時39分35秒許浮至水面；乙○○並證稱其於距離岸邊約200公尺處，發現被害人浮在水面上，面朝下、鼻部有血、嘴巴有泡泡、面鏡裡面積滿血水，完全無意識，當時所處海域深度大概15-16米等語（見相卷第183-186頁，本院卷二第293-460頁），堪信被害人生前最後之潛水地點，距離岸邊約200公尺、海域深度可深至約18公尺，顯與前開被告帶領學員潛水之3個停留點（最遠距岸邊約15 公尺、最深約10公尺，見本院卷一第71-84頁）相距甚遠、下潛時間亦長。自前開ADS教材及證人所述以觀，此際極易因落單恐慌嗆水，亦有可能因迷途至離岸過遠、過深之海域，疲累脫力、緊張而無法正確操作設備器材造成溺水。佐以被害人上開經法醫解剖鑑定之死亡原因，足認被害人係處於獨自離岸過遠、過深海域之高危險狀態，且因事前訓練不足未能掌握中性浮力、操作BCD上浮等相關水肺潛水生存及緊急安全技巧等原因，而於啟動BCD上浮、壓力變化之過程中，肺臟膨脹、局部肺水腫、肺泡內出血而溺水死亡。 ⑶辯護人雖辯稱：被害人本身疑有心臟病及高血壓病症，是被害人之死因，應為心臟病症及急速憋氣上升導致張力性氣胸，不是溺水而死等語。惟如前所述，被害人係經解剖鑑定報告為蝶竇内有液體、氣管腔内有泡沫、支氣管内有血水、肺臟呈現膨脹狀、局部肺水腫，屬生前溺水窒息而死亡，未見有何氣胸（又稱肺塌陷）之徵象；甲○○○○○亦已到庭作證排除被害人因高血壓、心臟病等心血管疾病導致死亡之可能，是此部分辯詞，要與解剖鑑定報告及專家之證詞不符，無從採認。 ⒉本案被害人之死亡結果，客觀上可歸責於被告上揭未盡注意義務之過失行為： ⑴又按當代刑法理論「客觀歸責論」之架構，過失犯之成立，若行為人藉由侵害行為①對行為客體製造了法所不容許的風險，②此不法風險在具體結果中實現了，且③此結果存在於構成要件效力範圍之內，則由此行為所引起的結果，始得算作行為人的成果而歸責予行為人；亦即行為人必須具備製造風險、風險實現及構成要件效力範圍之3項要件（最高法院110年度台上字第3063號判決參照）。審諸客觀歸責理論，本案被告居於教練保證人地位，明知被害人未掌握水肺潛水相關生存及緊急安全技巧，疏未採取足以避免學員走失之團隊控制方法或設備，即貿然進行開放水域之潛水活動，更未即時針對失蹤學員進行有效搜索求援，自已然製造了法律所不容許的風險，導致被害人落單後，因不諳如何正確操作中性浮力、BCD上浮等安全技巧，身旁又久無專業教練即時提供協助、保護以排除危險，而於獨自迷途中溺水死亡之結果，其所製造之風險與本案潛水事故之死亡結果，具有常備關連性、結果之可避免性且於注意規範保護目的範圍之內，被告自應負過失責任。從而，被告居於保證人之地位，怠於履行其防止危險發生義務之過失不作為，即與被害人死亡結果間具有因果關係。 ⑵至被告辯稱：被害人應該停留在水面等教練去找他，不應該出現在其他地方等語；辯護人亦為其辯稱：縱然被告對於人數清點沒那麼精準，但該注意義務與被害人的死亡無關，因為後面被害人之行為已發生因果關係中斷等語，惟查： ①所謂「客觀歸責理論」係指：唯有行為人之行為對於行為客體製造或昇高法所不容許的風險，並且該風險在具體事件歷程中實現，導致構成要件結果之發生者，該結果始可歸責於行為人。就風險實現言，結果之發生必須是行為人所製造之不容許風險所引起外，該結果與危險行為間，必須具有「常態關聯性」，行為人之行為始具客觀可歸責性，換言之，雖然結果與行為人之行為間具備（條件）因果關係，惟該結果如係基於反常的因果歷程而發生，亦即基於一般生活經驗所無法預料的方式而發生，則可判斷結果之發生，非先前行為人所製造之風險所實現，此種「反常因果歷程」（不尋常的結果現象）即阻斷客觀歸責，行為人不必對於該結果負責。採取相當因果關係理論之說法，因立基於條件因果關係的判斷，在判斷是否「相當」時，也應先判斷是否有所謂「因果關係超越」之情形，亦即每個條件必須自始繼續作用至結果發生，始得作為結果之原因，假若第一個條件（原因）尚未對於結果發生作用，或發生作用前，因有另外其他條件（原因）的介入，而迅速單獨地造成具體結果，此其後介入之獨立條件（原因）與具體的結果形成間，具有「超越之因果關係」，使得第一個條件（原因）與最終結果間欠缺因果關係，即所謂「因果關係中斷」或「因果關係超越」。換言之，最終結果因為係其他原因所獨立造成者，即有超越之因果，與前述客觀歸責理論所持「反常的因果歷程」概念類似，在客觀上無法歸責予形成第一個條件（原因）的行為人（最高法院111年度台上字第1821號判決要旨參照）。 ②承前所述，由客觀歸責理論析之，本案被告明知被害人未掌握水肺潛水相關生存及緊急安全技巧，仍未盡隨時從旁戒護指導、採取有效團隊控制方法或設備、即時搜索求援等保證人之注意義務，致被害人於失蹤落單狀態下溺水死亡，其不作為已經製造法律上所不允許之風險，而該不法風險已在具體結果中實現，且無超出規範保護目的範圍或因果歷程重大偏異情事，揆諸上開說明，自無「反常因果歷程」阻斷、中斷客觀歸責之情形。縱便被害人試圖與團隊會合未果，而第2次浮出水面後，未停留在水面而仍再次下潛，亦為死亡結果發生之原因；然被告身為帶領被害人等未取得證照之學員潛水之教練，對於在封閉水域訓練表現不佳之被害人，在失散、落單後，因不熟練、恐慌、疲憊而作出錯誤判斷、操作等危險，應有預見及作出合理風險控制之注意義務，非得置身事外、全然要求被害人自我負責，故其未盡保證人注意義務，對被害人之死亡結果仍有歸責之處。是以，本案被害人雖與有過失，仍無礙於被告本身確有前揭過失之認定，自不能因此解免被告之過失責任，其此部分所辯尚難採信。㈤、綜上所述，本案事證明確，被告犯行堪以認定，應依法論科。三、論罪科刑㈠、核被告所為，係犯刑法第276條過失致人於死罪。㈡、爰審酌被告係領有合格執照之潛水教練，當知潛水活動本身即具高度之危險性，非不具證照之一般人所能單獨從事；且被告既收費教學，即應提供專業、安全之教學服務，並負有保護潛水學員安全、避免脫隊之義務，竟疏於注意致被害人不幸溺水身亡，其行為誠屬可議；況其已自承於被害人失蹤前即已發現水中混濁、學員間未能彼此看顧等危險狀況，卻未即時採取正確行動以保障新手學員平安潛水，反於本案審理時供稱：我該做的、該注意的，我都做了，就算再給我一次機會，我仍然會做一模一樣的事情等語，可徵其於憾事發生後仍未正視己非，殊值非難。惟慮及被害人對於其再次下水後死亡之結果，亦具有因果力，兼衡被告犯後否認犯行、未與被害人家屬達成和解之犯後態度，並考量其自述之教育程度、家庭生活經濟狀況等一切情狀，量處如主文所示之刑，以示懲儆；併祈潛水活動之主管機關及旅行社等相關業者，儘速正視近來水域活動興起之風潮及溺水意外頻傳之隱患，有效進行我國潛水教練業務之監管認證，並詳為規範應遵循之安全注意事項，以保障日後愛好潛水及水上活動者之生命安全。據上論斷，應依刑事訴訟法第299條第1項前段，判決如主文。本案經檢察官李怡蒨提起公訴，檢察官張長樹到庭執行職務。中　　華　　民　　國　　112 　年　　10　　月　　11　　日刑事第四庭審判長法官劉桂金法官施又傑法　官　姜晴文以上正本證明與原本無異。如不服本判決應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書(均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。中　　華　　民　　國　　112 　年　　10　　月　　11　　日書記官王麒維附錄本案論罪科刑法條全文：中華民國刑法第276條因過失致人於死者，處5年以下有期徒刑、拘役或50萬元以下罰金。

臺灣基隆地方法院112年度訴字第92號

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