高雄高等行政法院 高等庭(含改制前高雄高等行政法院)102年度簡上字第46號

• 裁判案由: 勞工保險條例
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 高雄高等行政法院 高等庭(含改制前高雄高等行政法院)
• 裁判日期: 103 年 01 月 28 日
• 當事人: 張家瑋即上鳴實業社、勞工保險局、羅五湖

高雄高等行政法院判決
102年度簡上字第46號上 訴 人　張家瑋即上鳴實業社
被 上訴 人 勞工保險局
代　表 人　羅五湖
上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對中華民國102年10月11日臺灣臺南地方法院102年度簡字第48號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、本件上訴人於民國101年4月3日申報訴外人即前負責人葉滿
足（即被保險人）加保，被保險人於101年6月29日死亡，由上訴人申請其死亡給付。案經被上訴人審查，以被保險人加保時因直腸癌轉移至肺及骨髓，已無法勝任一般勞作，難以認定其加保後確有實際從事工作之事實與能力，乃以101年9月13日保承行字第10161150140號函（下稱原處分），核定
自101年4月3日起取消其投保資格，已繳之保險費依勞工保
險條例第16條第2項規定不予退還；另上訴人所請求被保險
人本人死亡給付，另案辦理。上訴人不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經監理會以101年12月27
日101保監審字第3667號審定書予以駁回，上訴人猶有未服
，向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，遭決定駁回，循序提起行政訴訟，經原審法院判決駁回，上訴人仍不甘服，遂提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張：㈠被保險人在101年6月11日及同年月13日，均有至高雄嵩山飯店工作，做1天休1天，顯示被保險人仍有工作能力，且被保險人於上訴人處負責計時器黏腳墊、貼面板等工作，是幼稚園大班、國小學生乃至於70歲之人都有能力處理之工作。㈡被保險人於上鳴實業社創立時即為負責人，該商號從進貨組合到銷貨，由張元鐘（上訴人之父）負責，而被保險人從100年7月起，嵩山飯店下班後就來幫忙，雖無出勤、領薪及工作證明，然上訴人曾僱用訴外人余薛文雯1個多月（101年9月5日加入勞健保至101年10月31日退保
），余薛文雯與被保險人同樣無須打卡，薪資未透過銀行轉帳，也不曾見過任何客戶，僅有張元鐘可證明其為上訴人工作，故不可以無出勤紀錄等工作證明，逕認被保險人未實際從事工作等情。並聲明求為判決：撤銷訴願決定及原處分。三、被上訴人則以：㈠被上訴人訪查時，上鳴實業社之實際負責人張元鐘稱，被保險人原為掛名之負責人，加保後確有實際工作，惟無其出勤、領薪、工作、同事、客戶證明等資料可提供。又上訴人申請審議，雖稱上訴人有產品可出貨即可證明被保險人有在工作，並稱被保險人係於身體狀況最好的時候為上訴人工作。然查上訴人申請審議所附高雄大順郵局客戶歷史交易清單，均為張元鐘之資料，所附郵局代收貨款客戶名單，亦僅為張元鐘認識、拜訪、送貨及不認識、訂貨之名單，並無被保險人加保後實際工作之相關經手工作文件。㈡另據阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院（下稱阮綜合醫院）函載，將被保險人就診相關病歷資料送請被上訴人特約醫
師審查醫理見解，均認為被保險人101年4月3日因直腸癌轉
移至肺及骨髓，已無法勝任一般勞作。上訴人雖訴稱被保險人曾於101年6月11日、101年6月13日去高雄嵩山飯店幫人代班，縱所稱屬實，惟仍未檢具被保險人確有為上訴人實際從事工作之直接、具體事證供稽，實難認定被保險人於上訴人申報加保後確有實際從事工作之事實，被上訴人原核定自101年4月3日起取消被保險人資格，於法並無不合。㈢另所請
死亡給付，經審查符合勞工保險條例第20條第1項之規定，
被上訴人依所請發給35個月死亡給付計新臺幣（下同）703,500元在案。又被保險人因「直腸癌並多處轉移」等症住院
，由上訴人申請普通疾病傷病給付，經被上訴人發給101年4月9日至101年6月29日期間共82日計27,470元，惟經被上訴
人重新審查，據阮綜合醫院診斷證明書載，被保險人於101
年4月9日至101年4月16日及101年6月15日至101年6月29日斷續住院共23日，乃改核自101年4月9日給付至101年4月16日
及101年6月15日給付至101年6月29日止共23日計7,705元，
溢領傷病給付19,765元，依行政程序法第127條第1項規定，應退還被上訴人（上訴人已退還該溢領給付）。另依同法第117條及第118條規定，被上訴人101年9月20日保給核字第101021156507號函予以溯及撤銷，惟上訴人對被保險人傷病給付之核定並無爭議等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回上訴人之訴。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，係以：(一)經查，上訴人於101年4月3日於申報訴外人葉滿足參加勞工保險，葉
滿足嗣於101年6月29日死亡，上訴人乃向被上訴人請求死亡給付，經被上訴人向阮綜合醫院函調葉君之就診病歷資料，據阮綜合醫院函復略以：「說明：‧‧‧五、曾多次住院，族繁不及備載。六、101年4月3日，葉滿足女士已直腸癌轉
移至肺及骨髓，無法勝任一般勞作。」等語，被上訴人並將其訪查紀錄、葉滿足於阮綜合醫院病歷資料及健保就醫紀錄，送請被上訴人特約專科醫師審查，審查意見略以：「101
年4 月3日葉滿足女士因直腸癌轉移至肺及骨髓，應已無法
勝任一般勞作。」等語，有阮綜合醫院101年8月15日阮醫歷字第10108131號函影本、被上訴人特約專科醫師審查意見表在卷可稽（被上訴人證據卷第9至10頁），堪信為真實。準
此，被上訴人審核案關資料，並參酌特約專科醫師之審查意見，認葉滿足於101年4月3日申報參加勞工保險時及其後，
已無實際從事工作之能力，無法從事勞動等語，洵屬有據。(二)查，被保險人雖曾為上鳴實業社之掛名負責人，並於101年4月3日加保，投保薪資為43,900元，顯然高於被保險人
於高雄嵩山飯店之平均投保薪資20,100元，惟上訴人未提出任何被保險人之出勤、領薪、工作、同事、客戶證明等相關資料為證。上訴人申請審議所附高雄大順郵局客戶歷史交易清單，均為張元鐘之工作資料，所附郵局代收貨款客戶名單，亦僅為張元鐘拜訪、售貨、送貨及不認識、訂貨之名單，並無被保險人實際工作之文件，又上訴人雖主張其員工余薛文雯亦無工作紀錄，惟此亦無法證明被保險人有實際從事工作之事實，況上訴人係繼承被保險人遺產，並無實際經營上鳴實業社，上鳴實業社全由張元鐘一人主導，業經上訴人到庭陳述無訛，上鳴實業社是否由被保險人經營即有可疑，且查上訴人無開立發票之紀錄、亦無繳營業稅、個人所得稅紀錄、員工薪資紀錄、上下班工作時數紀錄、僅空言被保險人尚有工作能力云云，實難遽採，是上訴人前開主張尚不足執以對上訴人有利之認定。(三)次按被保險人之傷病症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被上訴人或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。被上訴人於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，故被上訴人為審核保險給付或監理會為審理勞工保險爭議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院、診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被上訴人，如其審查無任何違法之處，自得採認。查被上訴人於審核本件保險給付案件時，向阮綜合醫院函調被保險人葉滿足就診情形及病歷資料，並將其訪查紀錄連同上開相關資料，送請其特約專科醫師為審查之，嗣後被上訴人依據阮綜合醫院及其特約專科醫師審查之審查意見，均認被保險人無實際從事上述工作之能力，自得採認。是認原處分認事用法並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合等語，駁回上訴人在原審之訴。
五、上訴人上訴意旨略以：原審判決認定101年4月3日被保險人
申報參加保險時及其後，已無實際從事工作之能力，無法從事勞動云云，有下列顯有判決理由矛盾及判決不備之違法：㈠上訴人曾申請被保險人普通傷病給付，即「101年4月9日
至101年4月16日」及「101年6月15日至101年6月29日」，共繼續住院23日，經被上訴人核付傷病給付在案。可證除住院期間23日該兩段期間之外，被保險人並無傷病住院之事實，顯見被保險人並非全無工作之能力，況被上訴人亦已核付死亡給付，顯有判決理由矛盾之違法。㈡次查，在上訴人單位從事勞動者有2人，即張元鐘及被保險人，當時被保險人施
作折說明書、貼面板標籤等簡易工作，極其輕鬆，無須耗費體力及勞力，已於原審檢附照片，是被保險人非植物人而不能活動，更非無任何工作能力。至於原審判決所依據阮綜合醫院函及被上訴人特約醫院之意見，僅係「評估」，並非實際事實，故被保險人因病住院僅23日，其他日子並無在醫院，則醫院醫師如何知悉被保險人無實際勞作之事實。又原審未將上訴人檢呈勞作照片所示「貼標籤」(即貼面板貼紙)及「折說明書」等證物，一併函詢該醫療院所，率以事實不符之評估意見，推認被保險人已無此折說明書、貼標籤等工作能力，認無勞動事實，顯有理由不備之違法。㈢100年6月23日上訴人申請設立登記，負責人為被保險人，彼時被保險人仍在高雄嵩山飯店工作，直至101年4月方自高雄嵩山飯店退保，而改以上訴人雇主身分加保。又因員工張元鐘勞保金額43,900元，被保險人以雇主身分加保金額自不低於員工勞保金額。然被上訴人卻因為有此「差額」之勞保給付，及醫療院所錯誤評估訊息，逕認上訴人於101年4月3日申報被保險
人加保時，已無法勝任一般勞作，故與規定不符，取消被保險人投保資格。原審判決未斟酌實際事實經過，僅依原處分認定本件事實，自有理由不備之違法等語，為此請求：1.廢棄原判決。2.訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
六、本院經核原判決駁回上訴人於原審之訴，尚無違誤，茲就上訴意旨再予論述如下：
(一)按「左列人員得準用本條例之規定，參加勞工保險：．．．實際從事勞動之雇主。」「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。但非歸責於投保單位或被保險人之事由所致者，不在此限。」「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病
給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「普
通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」分別為勞工保險條例第8條第1項第3款、第16條第2項、第19條第1項、第20條第1項、第24條、第33條及第35條所規定。按勞工保險係屬社會保險，各項被保險人資料之登載採申報制並以誠信為原則，即各項資料之申報應以事實為依據。投保單位如未覈實為勞工申報或調整投保薪資，保險人自得有權覈實調整之，以維持勞工保險制度之運作。
(二)經查，原判決係依據阮綜合醫院101年8月15日阮醫歷字第10108131號函、被上訴人特約專科醫師審查意見表等專家之專業意見為其認定被保險人葉滿足於101年4月3日申報參加勞
工保險時及其後，已無實際從事工作之能力，無法從事勞動之依據，經核無不合。是上訴人空言否認上述專業醫師依病例資料所表示之專業意見，指其僅係錯誤評估之訊息、推測之意見云云，即非可採。另上訴人未提出任何被保險人之出勤、領薪、工作、同事、客戶證明等相關資料，證明被保險人確有於上訴人處實際從事工作，僅以數張相片主張被上訴人確有於上訴人處實際從事工作，自難遽採。且如上述，被上訴人依據專業醫師之意見，認定被保險人加保時，已無工作能力，本件並非以被保險人之投保金額與訴外人張元鐘一樣高，致被保險人其投保金額與原投保金額有差額，而否定其系爭加保。則上訴人據其上述主張，認原判決有理由不備之違法云云，自屬無據。另查，原判決上述之事實認定，僅係否定被保險人葉滿足於101年4月3日以較高投保金額加保
之效力，不得以該較高投保金額計算被保險人之傷病給付及死亡給付，是上訴人雖領有被上訴人依被保險人其原較低投保金額計算之傷病給付及死亡給付，亦與原審判決上述之事實認定並無矛盾，上訴人就此部分據以指摘，自不可採。
(三)綜上所述，原判決並無上訴人指訴之判決理由不備或理由矛盾之情事。原判決將訴願決定、爭議審定及原處分均予維持，而駁回上訴人在原審之訴，核無違誤。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，並撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，均無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第236條之2第3項、第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　103　 年　　1　　 月　　28　　日高雄高等行政法院第二庭
審判長法官　邱 政 強
法官　李 協 明
法官　林 勇 奮
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中　　華　　民　　國　　103　 年　　1　　 月　　28　　日
書記官 林 幸 怡