高雄高等行政法院高等庭(含改制前高雄高等行政法院)110年度簡上字第17號｜法律人

高雄高等行政法院判決 110年度簡上字第17號上訴人　勞動部勞工保險局代　表　人　鄧明斌被上訴人　吳玥玟訴訟代理人　蘇小津　律師上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對於中華民國110年2月17日臺灣臺南地方法院109年度簡字第76號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：主文原判決廢棄，發回臺灣臺南地方法院行政訴訟庭。事實及理由一、爭訟概要：被上訴人為悠旅生活事業股份有限公司（下稱悠旅公司）勞工保險被保險人，因其於民國107年8月11日下班途中發生車禍，致「右手肘挫擦傷、頸椎痛、右胸壁挫傷、右腰擦傷、右膝部擦傷、頭部挫傷、右尺骨鷹嘴突閉鎖線性骨折、右肩棘上肌及肩胛下肌部分撕裂傷」「右前臂與右肩鈍挫傷合併旋轉肌腱發炎」「右肩滑囊炎」，已領取107年8月15日至107年12月31日斷續期間共108日職業傷害傷病給付在案。被上訴人復以同一傷病及「右肩棘上肌及肩胛下肌部分撕裂傷合併冷凍肩」，繼續申請108年1月1日至108年5月20日期間職業傷害傷病給付。經上訴人依特約專科醫師醫理見解及相關病歷資料審查，認被上訴人所患冷凍肩為107年8月11日事故之後遺症，依其整體傷勢至108年1月中已穩定，可給付至108年1月31日，乃以108年8月30日保職簡字第108021109852號函（下稱原處分）核定後續所請職業傷害傷病給付自108年1月1日起給付至108年1月31日止，其餘所請期間應不予給付。被上訴人不服，申請審議，經勞動部以109年1月3日勞動法爭字第1080025537號審定書審定駁回後，復提起訴願，遭決定駁回後提起行政訴訟，經臺灣臺南地方法院109年度簡字第76號行政訴訟判決（下稱原判決）「一、訴願決定、爭議審定及原處分關於否准原告後開第二項申請部分，均撤銷。二、被告就原告申請108年2月1日至108年5月20日職業傷害傷病給付事件，應作成核付新臺幣（下同）116,487元之行政處分。」上訴人不服，遂提起本件上訴。二、被上訴人起訴之主張及聲明、上訴人於原審之答辯及聲明、原判決理由，均引用原判決所載。三、上訴意旨：（一）原判決有關認改制前行政院勞工委員會（下稱勞委會）89年6月9日台89勞保3字第0022720號函（下稱89年6月9日函）、100年4月6日勞保3字第1000008646號函（下稱100年4月6日函），違反憲法第23條法律保留原則及與司法院釋字第609號解釋，而不予適用一節，已任意否定行政機關就給付行政事項基於專業智能所為之通案性認定原則，有違權力分立原則，而有行政訴訟法第243條第1項所定判決不適用法規或適用不當之違法情事： 1、勞工保險條例第34條第1項有關「不能工作」不確定法律概念之適用，上訴人已提出在「不能工作」之文義範圍內，基於文義解釋、歷史解釋及其立法目的，本指客觀上無法從事工作，且已提出避免削弱勞工積極參與職業重建及重返勞動市場之意願，以促進職災勞工積極復工之政策性考量（見原判決第8頁第5行以下），原處分依前開函釋意旨，參酌特約專科醫師醫理見解及整體傷勢，發給被上訴人傷病給付至108年1月31日（斷續合計共139日），並非行政機關恣意決定。復考量在審查技術上，被保險人傷病治療期間之傷勢及工作能力實屬不固定，難以比照同條例失能給付（經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人特約醫院診斷為永久失能）依同條例第54條之1以「個別化之專業評估機制」逐案加以判斷各段期間其工作能力。且再考量勞工保險行政之給付審查業務除具有高度專業性及政策性，具有大量行政之事物特徵（最高行政法院106年度判字第518號判決意旨參照），勞工保險傷病給付每年約有23萬餘件申請案，被保險人就同一傷病事件可能提出多次申請（不同治療期間），而勞工保險被保險人主體及勞務提供型態具多樣性，包含固定受僱員工、無一定雇主之勞工、自營作業者、實際從事勞動雇主等，若保險人逐案逐段期間調查個案是否無法從事原有工作及取薪情形，將造成案件容易懸而未決，難以達成迅速審核案件，儘速提供被保險人基本經濟支持以維護社會安全之目的。況勞工保險被保險人尚包括為數眾多之職業工會及漁會會員（勞工保險條例第6條第1項第7款及第8款）及實際從事勞動之雇主（勞工保險條例第8條第1項第3款），渠等人員工作型態不定，實務調查顯有困難，如擴張以「不能從事原來之工作」作為勞工保險條例第34條第1項所定不能工作之解釋，由於傷病情形與工作情況均屬被保險人所掌握，審查上僅能依賴該等被保險人片面提供之資料，縱使保險人進行職權調查，亦難以有效查證，恐將產生獨厚上開人員之不當結果。 2、原判決除忽略勞工保險傷病給付應以「不能工作」為原因，而非倒果為因以「未能取得原有薪資」之結果，於個案未取得原有薪資時，一律推論係其不能工作所致外，忽略主管機關就給付行政事項之不確定法律概念，本得進一步訂定相關規定為合理之規範以供遵循，「不能工作」之解釋適用並不以「不能從事原來之工作」為唯一解釋始屬適法，主管機關是衡酌勞工保險政策之目的、社會安全制度之妥適建立、勞工權益之保護、同等傷勢被保險人間之平等、避免過度給付影響勞工重返職場意願、促進早期復工政策目標及大量審查實務可操作性之衡平，並審慎評估勞工個案療養需求，以能否從事一般性之工作作為不能工作認定原則，據發給具暫時性失能給付性質之傷病給付。爰此，勞委會89年6月9日函、100年4月6日函僅是主管機關基於社會保險制度實際運作及其政策上專業智能，就勞工保險條例第34條所定不能工作該如何認定之細節性、技術性事項加以闡明，以協助下級機關作為認定事實之行政規則，並未牴觸或逾越母法，上訴人援引適用上開函示意旨據以認定事實，亦難謂違反法律保留原則及勞工保險設立意旨。然原判決卻以獨任法官一己見解否定主管機關就涉及不確定法律概念解釋適用的妥適性，並以上開函示違背法律保留原則而不予適用，原判決應屬有行政訴訟法第243條第1項所定判決不適用法規或適用不當之違法，且此爭點足影響原判決結果，原判決自應予廢棄。（二）原判決逕依被上訴人主張，命上訴人應作成核付被上訴人116,487元之行政處分，有認定事實未憑證據之違誤，自有行政訴訟法第243條第2項第6款判決不備理由之情事： 1、縱認勞工保險條例第34條第1項所定不能工作係指「不能從事原來之工作」，然原判決均未提及認定被上訴人於108年2月1日至同年5月20日工作能力減損至不能從事原來之工作之專業判斷及具體依據為何。詳言之，原判決完全未提及被上訴人之原有工作為何，該等工作有何種工作項目，該等工作項目需要何等工作能力，被上訴人傷勢如何影響其從事原有工作，傷病給付期間為何應再發給108年2月1日至108年5月20日，均無具體佐證。又奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）所為診斷證明是否曾進行工作能力評估？或僅係被上訴人片面主訴所為之記載？是否有相關醫師診斷證明被上訴人不能從事工作而宜休養？相關證明亦付闕如。 2、個人主觀感受無法證實且對疼痛忍受程度不一，能否從事工作，與個人意志力或工作意願亦有相關，自不能僅憑被保險人主觀感受即認定無法從事工作，此有本院105年度簡上字第43號判決可參。原判決所憑奇美醫院診斷證明書所載痛覺程度，無非係憑被上訴人主訴所載，自難作為不能工作之證明。縱醫師囑言宜休養，因該醫院未進行工作能力評估，該等囑言亦僅屬一般性的休養建議，所為醫囑並非特別考量勞工保險條例第34條之不能工作合理休養期間，自難以作為傷害給付核發之依據。況被上訴人係於悠旅公司長榮門市（即STARBUCKS星巴克）擔任門市店經理（即店長），依一般認識，該職場危害程度低，多數工作項目亦屬體力負荷較輕之作業，重返職場應不至使既有病情繼續惡化，亦不妨礙其請假前往門診進行治療或復健，上訴人准其領取107年8月15日至108年1月31日斷續期間共139日職業傷害傷病給付，已屬從寬有利認定，不宜再予擴張。原判決就命上訴人再給付108年2月1日至同年5月20日職業災害傷病給付一事，在被上訴人未提出工作能力減損之相關具體佐證之情形下，亦未詳加調查被上訴人上開申請期間是否均符合職業災害傷病給付「不能工作致未能取得原有薪資」之要件，顯未善盡職權調查義務，且有認定事實未憑證據之違誤，以致判決理由項下所載理由不完備，不足使人知其主文所由成立之依據，而屬行政訴訟法第243條第2項第6款判決不備理由之當然違背法令情事，且此爭點足影響原判決結果，自應予廢棄。 3、最高行政法院99年度判字第1353號判決之事實背景，是該案上訴人之投保單位允諾從事較輕便之工作，並願給付原有薪資，最高行政法院乃以僅係減損其工作能力而已，並非不能工作，且未短少薪資，不符合有損失始有補償之保險理論，而認其不符勞工保險條例第34條「不能工作」之規定，非謂凡未取得原有薪資，無論有無工作能力，即符合該條例之給付要件。勞工保險條例第34條第1項係規定職業災害之保險對象、審查依據及職業災害傷病給付請領法定要件，該要件為：因執行職務而致傷害或職業病、不能工作、未能取得原有薪資、正在治療中，以上4要件皆須成立，方得請領職業災害傷病給付。基於職業災害保險傷病給付之立法目的，且兼顧社會保險適當保障原則及避免影響勞工重返職場意願，勞工保險條例第34條第1項所稱「不能工作」，應就客觀診療事實及醫學專業據以認定，故上訴人辦理勞工保險給付，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，在未能取得原有薪資之請領要件成立下，尚須考量被保險人是否仍因職業災害所致傷病不能工作及何時可恢復工作能力，此涉及專業醫理之判斷，其如已具工作能力，縱持續接受治療，即不符請領職業災害傷病給付之規定。換言之，若勞工身體狀況已恢復至能從事一般性工作，但仍未取得原有薪資時，其未取得原有薪資並非其不能工作所致，自非勞工保險條例給付範圍。「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作」及「未取得原有薪資」係分別獨立之給付要件，應分別觀之，其理由在於，如將該二要件結合判斷，則被保險人是否不能工作將完全繫於其是否未取得原有薪資，即被保險人只要實際上未取得原有薪資，即可認定其屬不能工作，實等同於置「不能工作」之要件而不論，非但將影響勞工返回職場之意願，且實有違整體職災勞工保障制度之目的。況「不能工作」係極易受個人主觀感受影響之不確定概念，倘未以客觀專業醫理見解加以限制，將造成職業災害傷病給付之給付趨於浮濫，不當犧牲其他被保險人之整體權益，進而危及勞工保險制度之永續運作；職業災害勞工保護法第27條、第20條前段規定，勞工如已恢復客觀上一般性工作能力，縱使勞工工作能力尚未恢復至能完全從事原有工作項目之程度，亦屬雇主應安置適當工作，並提供其從事工作必要之輔助設施，再由雇主申請補助之問題，而非由勞工保險提供傷病給付，降低勞工返回職場之誘因，產生法規範衝突，進而危及勞工保險制度之永續運作。上訴人及主管機關對「不能工作，以致未能取得原有薪資」之解釋適用，未逾其文義範圍，未增加法律所無之限制，毋寧是整體考量職業災害保障制度之本旨及實務審查可能性，於個案綜合考量被保險人身體狀況及傷勢，據以判斷勞工是否具備從事一般性工作之能力。原判決以上訴人及主管機關主張勞工保險條例第34條第1項有關保險給付之「不能工作」要件，在「不能從事原來之工作」的條件外，擴張「亦無一般工作能力」「完全喪失工作能力」之限制，又忽略尚有「以致未能取得原有薪資」之要件，致排除有一般工作能力但未能取得原有薪資者之權益云云，實有違職災保障制度之政策目的，亦無視主管機關就大量行政事項所為專業決定，復以跳躍式推論指謫行政機關嚴重悖離勞工保險作為社會保險之基本國策本旨，實有率斷。故原判決有行政訴訟法第243條第1項及同條第2項第6款判決違背法令之情事，足以影響裁判之結果。四、本院之判斷：（一）應適用之法令： 1、勞工保險條例（1）第28條：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」（2）第34條：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」（3）第36條：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」 2、勞工保險條例施行細則（1）第6條第2項：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」（2）第57條第1項及第2項：「（第1項）依本條例第33條或第34條規定請領傷病給付者，應備下列書件：一、傷病給付申請書及給付收據。二、傷病診斷書。（第2項）前項第2款所定傷病診斷書，得以就診醫院、診所開具載有傷病名稱、醫療期間及經過之證明文件代之。」 3、勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（1）第1條：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」（2）第2條：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」（3）第3條第1項：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」（4）第21條：「被保險人疾病之促發或惡化與作業有相當因果關係者，視為職業病。」（二）原判決認勞委會89年6月9日函及100年4月6日函在不能從事原來之工作的條件外，擴張「亦無一般工作能力」「完全喪失工作能力」之限制，又忽略尚有「以致未能取得原有薪資」之要件，致排除有一般工作能力但未能取得原有薪資者之權益，增加勞工保險條例第34條第1項所無之限制，顯違反法律保留原則，而拒絕適用上開函釋，固非無見。然依勞工保險條例第34條第1項規定，被保險人須符合「因職災所生之傷病」「不能工作」「不能取得原有薪資」及「尚在治療中」等4項要件，始得准予核付其職業傷害補償費或職業病補償費之申請。倘被保險人非屬「不能工作」之情形，縱有未取得原有薪資之情事，亦無從依該規定發給職業傷害補償費或職業病補償費。而勞工保險條例第34條第1項及第36條規定之旨趣，在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失。基於有損失始有補償之保險原理，所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」當指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始足當之。是以，勞工保險條例第34條第1項所謂「不能工作」，除物理上顯然不能工作者外，尚包括醫囑認為依其病狀在療養管理上尚不適宜工作，而仍須復健療養，否則將因工作導致病狀惡化之情形。亦即：應以依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病能否從事一般性之工作為「不能工作」之判斷標準，而非以不能從事職災發生前之原職務工作予以判定。如其傷病後之情況，雖有減低工作能力，但經治療（包括醫治及療養）後，倘已恢復達能從事輕便工作之程度或確有工作之事實，足認具備從事一般性工作之能力，即與上開「不能工作」之要件不合，尚無從因被保險人仍不工作或無法從事原職務，即謂其尚因職業傷病而受有損失，而得依同條例第34條及第36條之規定請求補償。蓋此情往往與勞工意願、雇主對於工作安排、調配等因素相關，尚難作為判定是否「不能工作」之唯一依據。準此，勞委會89年6月9日函：「依據勞工保險條例第34條規定……所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。」及100年4月6日函：「……勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」所闡釋之意旨，核屬主管機關基於權責，就法令執行所為之解釋性行政規則，尚未逾越法律解釋之範圍，亦難認增加法律所無之限制或違反勞工保險條例之立法意旨。從而，上訴人主張原判決以前揭理由認勞工保險條例第34條第1項所稱「不能工作」係指「不能從事原來之工作」之情形，而有判決適用法規不當之違法，並非無據。（三）原判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分關於否准被上訴人申請108年2月1日至同年5月20日之職業傷害補償費部分，並判命上訴人應作成核付116,487元之行政處分，無非係參酌最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨，並援引奇美醫院108年10月4日診斷證明書（見原審卷第51頁）及復健治療記錄卡（見原審卷第121頁）等卷證，以被上訴人自108年2月1日起縱已能從事一般工作，然未能取得原有薪資且正在治療中，其工作能力確因減損至影響其取得原有薪資之程度，自無礙於勞工保險條例第34條第1項所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」之認定等為其主要論據。惟查： 1、觀諸原判決所援引之最高行政法院99年度判字第1353號判決：「所稱『不能工作，以致未能取得原有薪資』，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂『不能工作』，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符。」意旨，足見該最高行政法院判決係指明該案被保險人尚可從事一定之工作且已取得原有之薪資，即與勞工保險條例第34條第1項「不能工作，以致未能取得原有薪資」之請領要件不符；並非謂凡未能取得原有薪資且仍在治療中，即與該條要件相符。原判決援引上開判決意旨逕認被上訴人未能取得原有薪資且仍在治療中即符合「不能工作，以致未能取得原有薪資」之要件，容有誤解。2、關於保險事故是否因執行職務所致而屬職業傷害或職業病，甚或其傷病是否已達失能程度，涉及醫理專業判斷。上訴人於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送相關紀錄或診療病歷，及特約專科醫師提供之專業意見等，以作為審核之依據（勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第68條第2項參照）。由於勞工保險條例將審查核定之法定權限授予上訴人，且前揭事項涉及專業性判斷，自應認行政機關就此等事項之決定享有判斷餘地，除其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，原則上法院採取較低度審查。而上訴人否准核付被上訴人108年2月1日至108年5月20日期間職業傷害傷病給付，係參酌特約專科醫師之審查意見：「個案所患冷凍肩為107年8月11日事故之後遺症，依其整體傷勢，至108年1月中已穩定，可給付至108年1月31日止。」（見訴願卷第62頁）等語；訴願決定亦敘明其另審酌勞動部特約專科醫師之審查意見：「依奇美醫院及國立成功大學醫學院附設醫院病歷記載，申請人工傷多處挫擦傷，其右肩棘上肌及肩胛下肌部分裂傷，並未入院或手術治療，僅門診復健及施打PRP（高濃度血小板血漿），勞工保險局原核付108日職災給付，又再補付108年1月1日至108年1月31日期間職災給付，已充分足夠，足以申請人休養及復健，其已可恢復工作能力。」（見訴願卷第63頁至第64頁）等語，作為其訴願決定駁回之依據。而原判決並未敘明上訴人基於特約專科醫師之專業醫理意見所作成之前揭判斷有何恣意濫用或其他違法情形，即未採前揭特約專科醫師關於「工作能力」認定之專業審查意見，而撤銷訴願決定、爭議審定及原處分關於否准被上訴人申請108年2月1日至同年5月20日之職業傷害補償費部分，亦有判決理由不備之違法。 3、被上訴人之工作能力確減損至影響其取得原有薪資之程度，為原判決參酌復健治療紀錄卡及奇美醫院108年10月4日診斷證明書所確定之事實。惟該復健治療紀錄卡僅足以證明被上訴人確仍有復健之情事，並未能直接作為相關工作能力評估之佐憑。而原判決所引用之上揭診斷證明書醫囑欄固載有「自108年3月18日其肩膀疼痛仍是原來之80%，於3月底及4月中做注射才改善，後恢復工作」（見原審卷第51頁）等詞，然被上訴人上開肩膀疼痛之情形是否已達無法從事輕便工作之程度？其病狀是否在療養管理上尚不適宜工作而仍須復健療養，否則將因工作導致病狀惡化？被上訴人究於108年3月底或4月中恢復一般性工作之能力？被上訴人應休養及復健至恢復工作能力之具體時點為何？此俱攸關勞工保險條例第34條第1項「不能工作」之要件是否該當以及上訴人所應核付之數額，自有究明之必要。原判決並未敘明前揭各節之認定結果及其依據，即認被上訴人尚得請求核付108年2月1日至同年5月20日止之職業傷害補償費或職業病補償費共116,487元，非無可議。故上訴人主張原判決有認定事實不憑證據、適用法令不當及判決理由不備之違法，難認無據。五、綜上所述，原判決既有上開違背法令之情事且足以影響判決結果，上訴意旨指摘原判決違背法令，求予廢棄，為有理由。而本件前揭爭點相關事證尚有未明，仍有由原審法院再為調查審認之必要，本院尚無從自為判決，爰將原判決廢棄，發回原審另為適法之裁判。六、結論：上訴有理由。中　　華　　民　　國　　110 　年　　7　　月　　29 　日高雄高等行政法院第二庭審判長法官　李協明法官　林韋岑法官　曾宏揚以上正本係照原本作成。不得上訴。中　　華　　民　　國　　110　年　　7　　月　　30　　日書記官林幸怡

高雄高等行政法院 高等庭(含改制前高雄高等行政法院)110年度簡上字第17號

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