104年度簡字第103號｜行政：勞工保險爭議｜裁判日期：104 年 10 月 21 日

臺灣高雄地方法院行政訴訟判決　　　　　104年度簡字第103號民國104年10月7日辯論終結原　　　告　何茂榮被　　　告　勞動部勞工保險局代　表　人　羅五湖訴訟代理人　傅育奇上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部民國104年7月16日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、事實概要：緣原告因於民國101年8月10日在前投保單位呈祥企業社工作時遭安全鈕絞傷，已領取「右手挫傷」、「右無名指骨折，施行徒手復位術」、「右掌骨癒合不良骨折」職業傷害傷病給付計11日（即自101年9月25日起至101年10月5日之期間）在案。嗣原告以其「右第四掌骨癒合不良骨折」，續請101年10月6日至103年6月6日斷續期間職業傷害傷病給付，共計572日（按應為573日之誤）。前經原處分機關即被告以原告未於期限內提具補正說明，而以103年10月3日保職簡字第000000000000號函核定，所請職業傷病給付不予給付。原告不服，續申請審議，經被告重行審查後，以103年 12月15日保職傷字第00000000000號函核定，發給原告101年10月6日至102年2月25日、102年3月4日至102年3月23日及 103年5月21日至103年6月3日期間之職業傷害傷病給付共177日，計新臺幣（下同）8萬324元，其餘所請期間則不予給付，並撤銷被告103年10月3日保職簡字第000000000000號函。原告仍不服，再提起審議，經勞動部於104年4月17日以勞動法爭字第0000000000號審定書審定申請審議駁回後，復提起訴願，嗣經勞動部以104年7月16日勞動法訴字第0000000000號訴願決定駁回其訴願。原告不服，遂提起本件行政訴訟。二、本件原告主張：原告於101年8月10日在工作中受傷，後因住院、門診治療到103年6月6日止，惟被告僅給付101年8月13 日至102年3月23日之職業傷害給付，係屬不當。故被告應補給付原告職業傷害傷病給付410日共15萬1313元，即第一年職業傷害傷病給付從102年3月24日起至102年8月12日止，共142日64,441元；第二年職業傷害傷病給付從102年3月24日起至103年6月6日止，共268日86,872元，合計共15萬1313元等語。並聲明求為判決：（一）訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。（二）被告應給付原告職業傷害傷病給付15萬 1313元。三、被告則以：（一）本件原告請求101年10月6日至102年2月25日、102年3月4 日至102年9月22日、102年10月2日至102年11月21日、102年11月27日至103年5月1日、103年5月18日至103年6月6日期間，共572日（按應為573日之誤）之職業傷害傷病給付，金額共計23萬1638元（648.3元×354日×70%＋648.3元 ×219日×50%），經被告審核給付101年10月6日至102年2 月25日、102年3月4日至102年3月23日、103年5月21日至 103年6月3日期間共177日，計8萬324元（648.3元×177日 ×70%），總計差額為15萬1314元。（二）依勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。另同條例第36條規定，職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70％發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。又依照改制前行政院勞工委員會（下稱勞委會）89年6月9日台89勞保3字第0000000號函示略以，所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。又勞委會100年4月6日勞保3字第0000000000號函示略以，勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之合理治療期間（含復健）及該期間內有無工作事實綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。（三）經查，原告以於101年8月10日工作中受傷致「右手挫傷」、「右無名指骨折，施行徒手復位術」、「右第四掌骨癒合不良骨折」，已領取101年9月25日至101年10月5日期間，計11日之職業傷害傷病給付在案。嗣原告以同一傷病續請101年10月6日至103年6月6日斷續期間職業傷害傷病給付，案經被告函請補正相關資料惟未獲復而核定不予給付。原告不服，申請審議，主張申請101年10月6日至102年2月25日、102年3月4日至102年9月22日、102年10月2日至 102年11月21日、102年11月27日至103年5月1日及103年5 月18日至103年6月6日斷續期間之職業，案經被告將原告就診之大家診所病歷資料及二聖醫院病歷資料，併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，原告於101年8月10日初診為右手挫傷，101年9月25日門診有右第四掌骨骨折，癒合不正，掌骨再手術，之後恢復尚好，合理休養期間為自101年9月25日開始6個月，即至102年3月23日，可恢復工作，另103年5月21日入院拔釘，給付14日。據此，依據上開醫理見解及相關資料審查，原告後續所請職業傷病給付，被告改核自101年10月6日給付至102年2月25日、102年3月4日至102年3月23日、及103年5月21日至103年6 月3日止共177日，餘所請期間則不予給付，並於103年12 月15日以保職傷字第00000000000號函核定在案。原告不服，申請審議，復經勞動部以特約專科醫師審查表示，「依二聖醫院病歷，申請人工傷原只保守治療，101年9月25日檢查為第四掌掌骨骨折併癒合不良，101年9月30日入院，101年10月1日行開放性復位及內固定手術，101年10月5日出院，103年5月21日再入院拔除內固定。一般掌骨骨折約3個月可以癒合，申請人手術順利無併發症，勞保局原核定給付177日職災已足以骨之癒合及其後之休養、復健、拔釘，不另核付為合理。」而認被告原核定於法並無違誤，於104年4月17日以勞動法爭字第0000000000號審定書予以審定駁回。原告仍不服，續提起訴願，經勞動部於 104年7月16日以勞動法訴字第0000000000號決定書予以決定駁回。（四）原告主張略以：被告應補給付原告職業傷害傷病給付410 日共15萬1313元，明細如下：第一年職業傷害傷病給付從102年3月24日起至102年8月12日止，共142日64,441元，第二年職業傷害傷病給付從102年3月24日起至103年6月6 日止，共268日86,872元等語。惟查，被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查外，有關被保險人傷病後有無工作能力，涉及醫理專業之判斷，須有客觀就診病歷資料為憑，並經由醫師審查認定，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約專科醫師審查，並參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當。本件既先後經被告及勞動部特約專科醫師就全案及病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，均認原告因101年8月10日事故，其所患經休養給付至102年3月23日及103年5月21日入院拔釘給付14日，已屬合理，是被告之原核定於法並無違誤等語，資為抗辯。被告並聲明求為判決駁回原告之訴。四、本件如事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳明於卷，並有原告於101年10月18日及103年6月11日，分別申請職業傷病給付之申請書件及核定函、大家診所病歷資料、二聖醫院病歷資料、專科醫師審查意見、爭議審定書、訴願決定書附於原處分卷、爭議審定卷及訴願卷宗分別附卷可稽，洵堪認定。本件兩造之爭點厥為：（一）原告因職業傷害，除被告原核定之職業傷害傷病給付11日（即自101年9月25日起至101年10月5日期間）外，被告又以103年12月15日保職傷字第00000000000號函（下稱原處分）核定，發給原告101年10月6日至102年2月25日、102 年3月4日至102年3月23日、及103年5月21日至103年6月3 日期間之職業傷害傷病給付共177日，計8萬324元之處分，是否違法？（二）原告主張其職業傷病期間應共572日（按應為573日之誤），職業傷害傷病給付金額共計23萬1638元，惟被告僅審核給付177日計8萬324元之給付，尚不足15萬1313元，故訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分；被告並應給付原告職業傷害傷病給付15萬1313元，有無理由？五、本院之判斷：（一）按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……」「前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例施行細則第 57條規定：「依本條例第33條或第34條規定請領傷病給付者，應備下列書件：一、傷病給付申請書及給付收據。二、傷病診斷書。其為住院者，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件代替。……」次按勞委會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函載明：「（1）依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，……。」100年4月6日勞保3字第0000000000號函亦載明：「查勞工保險職業災害傷病給付之目的，旨在使被保險人遭遇職業傷病時，為傷病醫療之需要而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟生活而給予之薪資補助。又依本會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函略以，勞工保險條例第34條規定所稱『不能工作』，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理療養期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」（二）經查，原告雖主張伊於101年8月10日在工作中受傷，後因住院、門診治療到103年6月6日止，惟被告僅給付101年8 月13日至102年3月23日之職業傷害給付，係屬不當。故被告應補給付原告職業傷害傷病給付410日共15萬1313元，即第一年職業傷害傷病給付從102年3月24日起至102年8月12日止，共142日64,441元；第二年職業傷害傷病給付從 102年3月24日起至103年6月6日止，共268日86,872元，合計共15萬1313元云云。惟查，勞工保險條例第34條所稱「不能工作」係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間（含復健）」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定，此揆諸前揭勞委會100年4月6日勞保3字第 0000000000號函規定自明。是本件原告所患於何時起可恢復工作等情，應依相關醫理見解判斷。復查，被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故前揭勞工保險條例第28條及第56條明文規定，被告或勞動部為審議保險爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以被保險人就醫之專科醫師診斷證明為依據，在無法確定傷病醫療期間何時恢復工作能力時，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以作為行政裁量之基礎。（三）次查，原告主張其因101年8月10日事故所致之職業傷害，須休養多久可恢復工作能力？其因該傷申請101年10月6日至102年2月25日、102年3月4日至102年9月22日、102年10月2日至102年11月21日、102年11月27日至103年5月1日及103年5月18日至103年6月6日斷續期間職業傷害傷病給付計573日，是否合理、合理療養期為何、應給付至何時，以及其103年5月21日住院拔釘之合理療養期為何？等情，為本件爭點所在。而本件經被告向原告求診之大家診所及二聖醫院調閱原告原診療病歷影本，連同診斷證明書等相關資料一併送被告特約專科醫師審查認為：「（一）大家診所：101年8月10日初診，為右手挫傷。（二）二聖醫院：101年9月25日門診，有右第四掌骨骨折、癒合不正、併有左鎖骨折（原因不明）（8年前手術）。（三）掌骨再手術，其後恢復尚好，合理給付為6個月（101年9月25日始），可恢復工作。（四）103年5月21日入院拔釘，給付14日。」此有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽（參原處分卷第211頁）。據此，被告乃據以作成原處分。嗣因原告不服，申請審議。又經勞動部特約專科醫師依據全件相關資料審認：「……。依二聖醫院病歷，申請人工傷原只保守治療，101年9月25日檢查為第四掌骨骨折併癒合不良，101年9月30日入院，101年10月1日行開放性復位及內固定手術，101年10月5日出院，103年5月21日再入院拔除內固定。一般掌骨骨折約3個月可癒合，申請人手術順利無併發症，勞保局原核定給付177日職災已足以骨之癒合及其後之休養、復健、拔釘，不另核付為合理。」，此亦有該特約專科醫師審查意見表影本附原審定卷可稽（參爭議審定卷第29頁）。從而，勞動部始據以將原告之審定申請審議駁回。（四）雖原告為前開主張，惟查，被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查外，有關被保險人傷病後有無工作能力，涉及醫理專業之判斷，須有客觀就診病歷資料為憑，並經由醫師審查認定，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約專科醫師審查，並參酌醫師見解綜合所為之核定，應無不當。且本件分別經被告、勞動部共2位特約專科醫師先後為一致之專業審查，咸認原告因101年8月10日保險事故再領取101年10 月6日至102年2月25日、102年3月4日至102年3月23日、及103年5月21日至103年6月3日期間之職業傷害傷病給付共 177日，應屬合理，審查意見已詳如前述，而揆諸上開特約醫師之專業審查意見，除依診斷證明書審查外，尚以原告相關原診療病歷影本（含患部Ｘ光光碟片）一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，是其相關審查程序未有違法或不當之處，本院自應予尊重，並可採為本院判斷之依據。六、綜上，本件被告作成之原處分，並無違法，原爭議審定及訴願決定均遞予維持，亦無不合。原告訴請撤銷，並請求被告應再給付原告職業傷害傷病給付15萬1313元，為無理由，應予駁回。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。中華民國 104 年 10 月 21 日行政訴訟庭法官楊富強一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣 3,000 元。中華民國 104 年 10 月 21 日書記官邱秋珍

臺灣高雄地方法院104年度簡字第103號

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