八十八年度自字第五三八號｜刑事：業務過失致死｜裁判日期：91 年 11 月 08 日

臺灣高雄地方法院刑事判決　　　　　　　　　　　　　八十八年度自字第五三八號自　訴　人　己○○ 丁○○ 自訴代理人　戊○○ 被　　　告　乙○○ 選任辯護人　周耀門律師王伊忱鄭美玲右列被告因業務過失致死案件，經自訴人提起自訴，甲○判決如左：主文乙○○無罪。事實一、自訴意旨略以：㈠自訴人己○○之夫、丁○○之父即病人范興華因罹患多發性骨髓瘤先於民國八十六年十一月二十三日第一次住院接受化學治療，經張肇松醫師一年多期間細心治療而病情穩定，再八十八年二月十九日進入高雄醫學院附設中和醫院住院接受放射線治療，由被告乙○○為主治醫師。范興華於三月八日結束放射線治療後，被告應秉持醫學專業注意其身體機能狀態不適合立即作化學治療，竟旋於三月九日為其施打高劑量之威克瘤注射劑（為化學治療藥物）；爾後三月十日、十一日、十二日亦繼續施打並配合施打高劑量類固醇，致使范興華君體內白血球遽降，病情轉危。被告於范興華君化學治療結束後，非但未詳加檢查監控其生理狀態、血球數目，以致不察范興華血球遽降之事實，而且亦未將其送入加護病房隔離治療，致使范興華君於三月十四日因嚴重感染病菌高燒不退，最後因嚴重之細菌感染引起敗血症而於八十八年三月二十五日上午十時三十分死亡。被告乙○○涉嫌業務過失致死。㈡被告乙○○於八十八年三月九日指示謝孟洋醫師開立處方箋交由丙○○先生（范興華之弟）至高雄醫學院中和紀念醫院一樓蓋章後再至指定之杏安藥局購買藥劑，購買前家屬一再詢問該藥劑有無健保給付，乙○○醫師告之此為新藥，健保不給付要自費購買。經中央健保局高屏分局證實該藥劑為健保給付範圍，被告乙○○涉嫌詐欺。二、自訴人認被告涉犯前揭犯行，係以：㈠范興華非被告乙○○所言係癌症末期之病患；㈡被告未對范興華做好安全預防措施，致被病菌感染。㈢被告未詳查范興華受感染白血球升高而持續施以化療；㈣化學治寮前後未做好嚴密監控措施；㈤被告對范興華治療計畫，應屬實驗性質；放射治療後，不可立即實施化學治療，以高劑量化療治療，依文獻上的報告可行，但是所有病例報告卻沒有一個病患是在接受放射線治療後立即再接受高劑量化療治療，都是在病患經過種種檢查及正確計算其劑量之下來完整接受此種高劑量方劑來治療，然而被告卻是將病患接受放射線治療後立即再接受高劑量化療治療，是否在實驗呢？㈥有更好的治療方法，為何捨棄不用？「多發性骨髓瘤的治療」一文中提及骨髓移植較傳統化學療法成效較佳，張醫師多次提起使用此法，但乙○○醫師乃採高積量化療方法。㈦病歷表內同意自願書非范興華先生親筆簽名：八十八年三月十日自願書立簽名明顯與范興華先生簽名不同，非親筆簽名；且范興華先生於八十八年三月九日施打化學治療但為何其藥品自費同意自願書卻在八十八年三月十日簽，且治療檢查同意書均未取得家屬同意；㈧健保給付之藥物為何要家屬自費至醫院外藥局購買，被告對范興華所師打之化學治療藥物經健保局來函確定為健保給付之藥物，為何被告卻說：此藥健保不給付需要自費且指示家屬丙○○向醫院對面之「杏安藥局」購買？㈨鑑定報告提到高劑量化學後應對患者給以消毒餐、限制訪客和給予皮膚護理等措施。然本件被告身為頂尖的癌症專業醫師，對於上開措施，卻付諸厥如，導致范興華受感染而亡為主要論據。三、訊之被告堅決否認有何業務過失及詐欺行為，辯稱：㈠病人范興華於八十六年九月間即經台東馬偕醫院病理切片診斷為漿細胞瘤患者，並至高雄醫學院附設中和紀念醫院診治，於八十六年十一月十四日接受右下顎切片，發現血中單株免疫球蛋白（Ｉｇｍ）明顯升高，且有多處折骼病變經病理診斷為Ｉｇｍ（ｋ）型之多發性骨髓瘤。基於療效上之考量，被告為范興華所採行之治療方式，係以點滴方式注射一百四十ｍｇ之化學治療藥品Ｍｅｌｐｈａｌａｎ，此種劑量（尚非最高劑量）之化學治療並非僅限於骨髓移植時始適用！㈡又臨床上僅在病人接受局部放射線治療後，有白血球太低及ＰＥＲＦＯＧＭＡＣＥＳＴＡＴＵＳ不及五十分之情況時，始不宜進行化學藥物治療，而范興華接受之放射線治療係屬局部改善性治療，劑量亦不大，被告為其檢查血液發現其白血球數量於放射治療期間及治療後均未低於正常，且其神智清楚可自行活動，評估後認為適當始為其進行Ｍｅｌｐｈｌａｎ化學藥物治療，且於為其進行化療期間亦給予大量水溶液注射及其他止吐之支持性治療，另外對其口腔潰瘍部份也予以護理照顧，是以被告所為均合於醫療常規，並無任何不當。㈢被告於八十八年三月九日為范興華施行化學治療後，每天均嚴密監控其身體狀況，並每天觀察其有無發燒、皮膚感染、畏寒等臨床症狀，除此而每天均詢問范興華本人有無任何不適，而其除了住院前即有之口腔潰瘍導致之主訴喉嚨痛之情形，並無其他不適，此有其住院病歷記錄及護理記錄機可稽，自訴人稱被告未監測其病情，並非事實！㈣本案前經台灣高雄地方法院院檢察署送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，經鑑定認為本件被告對范興華先生之醫療行為均屬正當，並無任何疏失，嗣鈞院將本案送請該會再次鑑定時，亦經行政院衛生署醫事審議委員會再次審查認為本件被告之醫療行為並無疏失！自訴人再次就本案提出十點疑問請鈞院將本案送請行政院衛生署審議委員會為第三次鑑定，再經行政院衛生署審議委員會為第三次鑑定，亦認為被告於整個醫療過程中並無任何過失！鈞院又將本醫療行為送請台灣大學醫學院附設醫院鑑定結果，其鑑定意見亦認為被告確已善盡其職責，應無疏失之處。㈤有關詐欺部分，因為高醫當時並沒有這種藥物，需要被告到外面的藥局去買。所以住院醫師才會開處方箋請病人家屬去藥局購買，這些流程被告並不清楚等語。四、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實。又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條及第三百零一條第一項分別定有明文。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判之基礎（最高法院四十年台上字第八六號判例參照。）而所謂證據，係指足以證明被告確有犯罪行為之積極證據而言，該項證據須適於為被告犯罪之證明者，始得採為斷罪之資料（參照最高法院六十九年台上字第四九一三號判例）。認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據，最高法院亦著有三十年上字第八一六號判例可資參照。五、經查：㈠本件自訴人己○○之夫、丁○○之父范興華於①八十六年十月十四日因左下肩胛及左胸痛至高雄醫學院初次門診。病人曾於八十六年九月因相似症狀在台東馬偕醫院就診，同年十一月十四日在高醫接受右下顎切片，病理診斷為多發性骨髓瘤，十一月十九日二度至高醫就診。十一月二十三日在高醫第一次入院，入院後簡檢查診斷為ＩｇＭ（Ｋ）型之骨骨髓瘤，臨床分期為第二期併頭、鎖骨及肋骨多處打洞狀病變。於十二月二日開始接受ＶＡＤ靜脈注射化學治療，十二月三十一日行第二次ＶＡＤ化療，②八十七年二月三日接受第三次ＶＡＤ化療。因病情明顯改善，於三月十四日開始接受口服ＭＰ化學治療及每日低劑量干擾素注射治療。五月九日因左肩部疼痛，頸部Ｘ光報告發現左側第三、第四頸椎壓迫性骨折，因此，會診放射治療科，自六月十一日至六月二十三日接受每日３００毫格雷，共２４００毫格雷之頸部放射治療。六月十九日再度接受靜注ＶＡＤ化療，七月二十一日至七月二十四日則接受另一次ＶＡＤ化療，九月三十日因疾病症狀改善開始改口服Ｍｅｌｐｈａｌａｎ及Ｐｒｅｄｎｉｓｏｌｏｎ治療。十一月十八日病人胸骨前腫大及骨痛，除了口服ＭＰ外又加上靜脈注射Ｏｎｃｏｖｉｎ化學治療。十二月二日因疾病又惡化，於十二月九日改以ＣＥＯＰ靜脈治療。③八十八年一月十六日病人因右鎖骨外處及左鎖骨內緣，各有一３×４公分大小之腫塊，且左側頸部有許多增生的淋巴結，右前臂亦有一１．５×１．５公分之腫塊，一月十五日核醫全身骨骼掃描發現病人頸椎中、胸骨體、右肩胛及兩側上膊骨胸椎與兩側肋骨多處病變，因此再度會診放射治療科，於一月十五日至二月二日接受前胸骨、右鎖骨及右前臂各２４００毫格雷之放射治療。二月十九日病人因口腔潰瘍疼痛影響進食而入院，入院時之理學檢查發現，右下頸部及左下頸部各有一３．５×５公分大小之腫塊和頸部之多發性小淋巴結，右口頰黏膜潰瘍。病人的口腔潰瘍經口腔護理照護後，逐步改善，二月二十六日病人的腫塊檢查及血清球蛋白分析證明病人的疾病再度惡化，因此會診放射治療科，給予改善性放射治療，自二月二十三日至三月八日給予２４００毫格雷。三月九日至三月十二日改用高劑量Ｍｅｌｐｈａｌａｎ１４０㎎／㎡和類固醇（Ｓｏｌｕ－ｍｅｄｒｏｌ１ｇｍ／ｍ２／天４）治療及干擾素每日八萬單位，病人三月十日口腔又出現潰瘍，給予Ｄｏｂｅｌｌ‘ｓｓｏｌｕｔｉｏｎ護理照料。三月十一日病人血液白血球為每立方毫米４６４０，血小板每立方毫米７９０００，血紅素每百毫升為８．３公克，又因口腔潰瘍疼痛，給予Ｐｕｖｌｉｚｅｒ口腔噴藥治療。三月十三日會診耳鼻喉科處理口腔潰瘍，三月十五日病人開始發燒，此時血液檢查發現白血球為每立方毫米３０，血小板每立方毫米２００００，除了輸注血小板及紅血球外，開始依白血球不足之感染發燒原則，給予強效抗生素（Ｐｉｐｒｉｌ及Ａｍｉｋｉｎ）及白血球生長激素注射。病人因口腔潰瘍疼痛，除了給予口腔必要護理外，自三月十五日開始給予病患靜注嗎啡，每日２５毫克治療止痛，三月十五日病人意識不清及呼吸急促，此時因血氧濃度為３８毫米汞柱，因此於三月十五日２１：００予以氣管內管插管和呼吸輔助器使用，三月十六日０１：００病人血壓下降至７０毫米汞柱，且伴有小便量減少及休克現象，經靜脈水溶液３０００毫升補充，仍無法改善，因此改以Ｄｏｐａｍｉｎ昇壓制使用，血壓維持在１００毫米汞柱左右。因病人有明顯之敗血性休克現象，抗生素自當日開始改為Ａｍｉｋｉｎ與Ｆｏｒｔｕｍ與Ｖａｎｃｏｍｙｃｉｎ，另加白血球生長激素３００μｇ每日二次注射，三月十六日遂轉至加護病房照顧。因白血球及血小板低，故每日輸注血小板及白血球生長激素注射，口腔潰瘍給予口腔護理照料，發燒感染則繼續給予抗生素。三月二十二日因發燒不退又加上抗黴菌藥物（Ｄｉｆｌｕｃａｎ）注射，三月十六日發生腸胃出血，除了輸血小板外又加上胃藥Ｇａｓｔｅｒ注射和口服制酸劑及胃黏膜保護劑使用。三月二十三日因持續發燒，抗生素改為Ｔｉｎａｍ＋Ｖａｎｃｏｍｙｃｉｎ＋Ａｍｉｋｉｎ＋Ｄｉｆｌｕｃａｎ，病人不幸仍於八十八年三月二十五日因感染致敗血性休克併呼吸衰竭不治，急救無效死亡。此為本件醫療糾紛之歷次醫療記錄，有高雄醫學院附設中和紀念醫院病歷資料及行政院衛生署醫事審議委員第八八一一四號（附台灣高雄地方法院檢察署八十八年度偵字第一０二四七號卷內第七十八頁至第八十三頁）、第九００五七號鑑定書（附甲○卷第一六八頁至第一七三頁）可稽。㈡綜觀病人范興華全部治療過程，自八十六年十一月發現患病後，八十七年六月復發接受放射線治療，八十七年十一月化療、八十七年十二月疾病惡化，八十八年一月十六日發現多處病變，病人係一頑固型ＩＧＭ（ｋ）骨髓瘤之病患，此與自訴人所稱「先於八十六年十一月二十三日第一次住院接受化學治療，經一年多期間細心治療而病情穩定」等語，顯有不符，意即病人范興華於接受被告治療前，其病情已延發身體多處，且日漸惡化。除了給予改善性放射治療外，高劑量型之化療是治療此類病人的另一選擇，否則病人大概僅能以支持性至療法來維持病人殘存之生命。以高劑量化療治療的裡論，根據１９８０年代早期即已證實，此種治療對５０％烴化劑具抗藥性之病人，可以有７５～９０％的有效治療率。又文獻（ＭｃＥｌｗａｉｎ及Ｐｏｗｌｅｓ于１９８３年）記載，單一靜脈注射Ｍｅｌｐｈａｌａｎ１４０㎎／㎡治療九例多發性骨髓瘤病人，證明高劑量Ｍｅｌｐｈａｌａｎ可以達到不錯的療效，但每例病人治療後皆發生厲害的低白血球症狀。因此，治療候的支持性治療，對病人治療後的安全維護方面非常重要。本件於最後階段的治療期間，八十八年三月十一日的白血球有４０００以上，口腔內雖有潰瘍，但被告已依照一般護理原則予以處理，臨床上病人並無發燒，因此，自無需於白血球數目足夠之情況及無發燒下，給予抗生素預防。病人於八十八年三月十五日開始發燒時，被告已給予強效抗生素及白血球生長激素和必要的輸血及護理處理，因此，被告應無疏失之處。㈢對於一頑固型骨髓瘤病人，傳統化學可用ＶＡＤ及干擾素，因此，治療上使用高劑量Ｍｅｌｐｈａｌａｎ，不僅依文獻上報告可行，或依病人的病況都屬合理，且此種治療方劑自１９８３年開始，即有陸續被報導評姑估不失為一有效之治療，且該藥為本署核准之用藥，故不應認定此為實驗性質之治療。㈣至於對放射治療後是否不能立即給題予化學治療，係見仁見智之問題，臨床上，一般會要病人在放射治療結束後，休息一至二週後才開始予化學治療，但若病人病況不穩定時，臨床醫師會因實際需要立即給予化療。本件病人范興華於八十八年三月八日放射治療結束後，隨及於三月九日開始化學治療，一因此有較高之發症，是意料中事，但病人的放射治療乃屬局部改善性治療，劑量亦不大，且病人在放射治療期間及治療後之白血球皆未曾低於正常，而且在最後階段的化療期間，被告也給予大量水溶液注射及他止吐之支持性治療；另外對其口腔潰瘍部份也予以護理照顧，應無疏失之處。被告推測白血球可在短期內恢復之原因，是因為在治療時白血球及血小板皆正常，而病人化學治療後第三天開始至死亡前之白血球皆低，可能之原因係因病人先前已接受五次以上之化學和干擾素治療，因此，骨髓內之造血功能較低，致骨髓功能的復原能力較慢有關；另一個原因是，病人一旦有較厲害的感染敗血症，會導致更嚴重的造血機能抑制作用而使造血細胞不易恢復，但被告在此種情況下，已給予白血球生長素３００μｇ每日二劑之注射及強效抗生素使用以及其他必要之處理，臨床上應無處理疏失之處。㈤「病患八十八年二月二十日至三月八日止，體內白血球數目急遽升高之原因為何？與口腔潰瘍有無關係？」依據病歷記載，病人范興華於八十八年一月十五日至二月二日及二月二十三日至三月八日，分別因前胸壁右鎖骨及右手臂和左下頸的骨髓瘤轉移和復發，給予緩解性（非根治性）放射治療，而導致白血球稍低，八十八年二月二十日白血球為２７９０／ｍｌ，但自二月二十二日至三月八日病人的白血球則逐步恢復至三月八日的６９８０ｍｌ正常範圍之內。病人的白血球逐步恢復的原因，應於病人此段期間除了接受局部放射線照射治療之外，並未接受抑制骨髓造血功能的化學治療有關，而與病人的口腔潰瘍無關。因為根據病歷記錄，至三月八日時，病人口腔潰瘍已大有改善，且臨床上無發燒感染現象，因此，在口腔潰瘍情況改善、飲食營養進步以及沒有其他感染的情況下，迄八十八年三月八日止，並未再接受化學治療，而使其受到抑制的鼓髓造血功能得到恢復所致。㈥「病患於八十八年三月八日體內白血球升高至６９８０/ｍｌ，該指數是一般正常健康良好情形下，或身體情況不佳情形下所呈之指數？」病人於八十八年三月八日體內白血球升高至６９８０／ｍｌ的正常範圍內，八十八年一月十五日至三月八日期間，雖曾接受十次放射線治療，但均屬局部緩解性放射治療，且病人自八十七年十二月九日的化學治療迄八十八年三月八日，未曾再有進一步的化學治療，因此，其骨髓造血功能經三個月期間的恢復，使得白血球在八十八年三月八日達到６９８０／ｍｌ（正常５０００／ｍｌ），此乃是正常的生理反應。㈦「病患接受十次放射線治療後，口腔潰瘍和舌頭腫脹，無法順利進食及吃藥，此時身體狀態還能承受高劑量化學藥物治療？」病人因先前曾接受放射治療，之後再接受化學治療，導致口腔潰瘍併發症。依據八十八年二月二十日以後的病歷記錄，左頸淋巴抽取術檢查，發現大量的骨髓瘤細胞。而八十八年二月十九日的護理紀錄記載病人有口腔潰瘍，除了給予口腔潰瘍的護理照護外，並給予流質飲食，迄二月二十六日的護理紀錄，記載口腔潰瘍已減輕改善，而三月八日的病歷記錄中指出病人的口腔並無不適。此時，病人雖然剛接受過十次的放射線治療，但審度其白血球及血小板數目均在正常範圍的狀況下，應能承受「高劑量」化學藥物的治療。㈧「針對多發性骨髓瘤患者，採用ｍｅｌｐｈａｌａｎ高劑量化學治療前，是否要讓家屬充份了解此治療方式和過程？」多發性骨髓瘤病人在無法以一般傳統的化學藥物治療時，醫師如決定給死予進一步的化學治療，如高劑量ｍｅｌｐｈａｌａｎ的化學藥物治療，依據醫療法第五十八條規定，醫師應向病患或家屬解釋說明選用此種藥物的可能效益、副作用及併發症。本件病人范興華於接受治療前意識清楚，具自行決定事務處理之能力，其既已簽立化學治療同意書，且為自訴人所不爭執（見甲○卷第一一九頁審判筆錄），且自訴代理人丙○ ○即病人范興華之弟於八十九年五月十八日到庭亦陳稱：「八十八年三月九日我到醫院看我哥哥（范興華），我哥哥跟我說他今天要注射這種藥，我就到醫師處拿取處方箋，處方箋是謝孟洋醫師開的。」等語（見甲○卷第九十八頁），準此，被告確曾向病人說明所欲採取施用的藥品，縱自訴人未向病人家屬說明，亦不違反前揭規定，此外，自訴人並未提出其他證據證明被告有違反前揭醫師法第五十八條規定之情形。㈨「多發性骨髓瘤病患，在採用ｍｅｌｐｈａｌａｎ高劑量治聊療後，是否要接著進行「自體骨髓移植」或「周邊血液造血幹細胞移植」？多發性骨髓瘤的病患在採用高劑量ｍｅｌｐｈａｌａｎ化學治療之後，是否要進行自體骨髓移植或週邊血液造血造血幹細胞植，要看當時負責醫師的治療規劃。本案病人在八十八年三月九日開始接受ｍｅｌｐｈａｌａｎ１４０㎎／㎡治療，此種治療若再輔以自體骨髓移植或週邊血液造血幹細胞移植，當然可能會使病人造血功能早些恢復，但使用自體骨髓移植或週邊血液造血幹細胞移植有基本的條件，亦即要能從病人身上收集到足夠的造血幹細胞。本件病人范興華年齡已達五十五歲，曾接受十次以上的以上放射治療及多次和多種化學治療，不太可能有機會收集到足夠的造血及多次和多種化學治療，不太可能有機會收集到足夠的造血幹細胞來進行自體骨髓移植。更且ＭｃＥｌｗａｉｎＴＪ及ＰｏｗｅｌｓＲＬ在１９８３年於刺胳雜誌報告：以１００－１４０㎎／㎡的ｍｅｌｐｈａｌａｎ治療九例病人（其中四例係對標準的化學治療無效的病例），達到％有療效比率，當時並沒有配合使用造血幹細胞的支持治療。因此，使用高劑量ｍｅｌｐｈａｌａｎ１４０㎎／㎡，未合併同時給予全身放射性照射的情況下，並不必要進行自體骨髓移植或週邊血幹血液幹細胞移植。但該化學治療後，但該化學治療後，有１５－２０％的相關併發症致死率，因此，在治療前除了要將其副作用和併發症，向病人或家屬說明使其了解。此部分即屬於前揭㈧範圍內之說明義務。㈩「病患置於普通病房內接受高劑量化學治療，是否需要事先的預防措施或採隔療？」高劑量ｍｅｌｐｈａｌａｎ治療的療效及其可能副作用在前次鑑定已說明。但由於多發性骨髓瘤疾病屬於低增生性疾病（ｈｙｐｏｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒ），醫學文獻已報告〔即使病人在接受治療後，配合使用骨髓移植或造血幹細胞移植時，其白血球（顆粒球）及血小板的恢復期須要三週以上，並未比不使用幹細胞移植的病人恢復較快。〕病人在接受高劑量ｍｅｌｐｈａｌａｎ治療後，是否須置於隔離病房？實際上以上國內目前各醫院的情況，皆僅能儘量達到部份隔離的作法，亦即在化學治療後給予消毒餐，限制訪客和給予皮膚護理等措施。本件依病歷記載，亦是予以此種方式處理，並無不當。自訴人於自訴補充理由仍以被告未提供病人消毒餐、限制訪客和給予皮膚護理等措施而認被告有不當之處等語，與病歷記載不符，且此涉及醫院行政管理與設備，被告既於病歷記載提供病人此需求，而醫院行政人員是否嚴格執行或醫院是否欠缺此設備，並非被告所應負責之列，自訴人亦未提出證據證明被告就此部分有何過失之處。 「病患於化學治療前後，醫護人員並未告知注意事項，讓病患於高度感染的環境下，四處走動。」病人於八十八年三月九日至三月十二日接受高劑量化學治療，而使用高劑量化學治療制的理由，依據第五及第六項之說明，係被告權衡病人病情所作之決定。依據病歷記錄，八十八年三月八日時白血球為６９８０／ｍｌ、血紅素９．８ｍｇ／ｄｌ、ｖｕ，血小板１２１０００／ｍｌ。而三月九日之護理記錄記載，為降低化療所引起嘔吐等副作用，鼓勵病人少量進食，且告知其若有噁心、嘔吐不適等情形，應通知護理人員，並鼓勵病人多攝取水分和避免刺激性及不好之食物等。顯然本案在給予高劑量ＭＥＬＰＨＡＬＡＮ之治療時，已預知可能可能發生之副作用而予以相關之衛教。至於是否病人在接受高劑量化學藥物後仍四處走動，醫院也沒有告知在飲食方面該注意之事項部分，既屬醫院管理問題，與被告業務是否相關，與病人范興華之死亡是否有因果關係，則無證據得以證明。 「病患接受高劑量蔕化學治療後，要注意體內血球的變化，該院在三月十二日至十四日中，病患體內白血球已快速減少，卻無察覺，直至三月十五日病患高燒至４１．５Ｃ才來抽血。又病患口腔潰瘍愈來愈嚴重，連飲食吃藥都感困難及疼痛，醫師卻無任何處理。」一般化學治療後，病人體內的白血球通常會在治療後的５－７日後才開始下降，因此，醫師並不會在化學治療剛開始時，即每日或多次予以血液檢查，除非病人臨床上有發燒等特殊狀況發生。本案病人在八十八年三月八日時之血液檢查白血球為６９８０／ｍｌ，三月十一日時之白血球檢查為４６４０／ｍｌ，在三月十二日至十四日期間則未給予血液檢查，但病人亦無感染、發燒等情形，故此時並無必要使用預防性抗生素。病人在八十八年三月十一日至二十五日主訴口腔潰瘍、喉痛不適，但護理記錄中記載已給予抗黴菌劑（ｍｙｃｏｓｔａｔｉｎ）、ｓａｌｃｏａｔ及漱口藥水（Ｄｏｂｅｌｌ‘ｓｓｏｌｕｔｉｏｎ）並教導病人避免辛辣刺激性食物、給予ｘｙｌｏｃａｉｎｖｉｓｃｏｕｓ等作為口腔潰瘍之護理使用。直至三月十五日感染發燒出現時，依感冉控制原則使用抗生素（Ａｍｉｋｉｎ及ｐｉｐｒｉｌ），並開始每日予以血液檢查。此部分之處置並無疏失之處。 「高劑量化學治療時機合宜嗎？病患最後因嚴重口腔潰瘍造成感染引起敗血症死亡，醫師沒有助意到病人當時身體狀況，有無疏失？」高劑量ｍｅｌｐｈａｌａｎ化學治療，在ＭｃＥｌｗａｉｎ及Ｐｏｗｌｅｓ的報告指出，此種治療的併發症死亡率可達１５－２０％。因此，若醫師在決定治療前已向病人說明此種治療的利弊得失，並經其同意，實難謂醫師有何疏失。目前醫學上也不認為，放射治療後之病人絕對不能立即予以化學治療。 「使用強效骨髓抑制劑，治療期間應隨時監測血球數目，難道不需遵照說明書上警示？」病人在接受高劑量ｍｅｌｐｈａｌａｎ治療前，八十八年三月八日的白血球檢測正常，三月十一日的白血球仍在正常範圍之內，且臨床上病人並無發燒感染之情形，雖然有口腔潰瘍但已給予適當之護理處置，病人是否有出血、感染等情況發生，可由臨床觀察得知，並不需在開始化學治療時，即每日檢測白血球數目。因此，醫師在八十八年三月十二日至十四日期間未每日檢測白血球數目，並無不當。假設當時檢查發現白血球降低，在病人無發燒感染之情形下，除作一般之隔離保護以外，亦不須特別之醫療處置。 自訴人丁○○於八十九年五月十八日到庭陳稱：「藥（即Ｍｅｌｐｈａｌａｎ）是健保有給付的，但被告卻要我們去他指定的藥局購買。被告釋出的是一般的處方箋，如果醫院沒有這種藥，我們向醫院反應，醫院則會輸入這種藥，我們再持處方箋向醫院領取，不必由我們自費購買。我們是到調劑室要取藥，院方人員告訴我們醫院沒有這種藥，我們才到被告指定的藥局購買的。」、自訴代理人丙○○陳稱：「（問：何人要你去杏安藥局購藥的？）是我曾經問過被告，被告也曾經向我們提過。但這次是謝孟洋醫師叫我們去杏安藥局買藥的。」等語（見甲○卷第九十八頁），準此，自訴人曾持被告開立之處方箋至醫院取藥而經告知無此藥，而受指示至藥局購買，而該Ｍｅｌｐｈａｌａｎ固係健保給付範圍之藥品，此有自訴人提出之中央健康保險局高屏分局八十九年六月十日健保高醫字第八八０一二六六八號函影本在卷可查（見甲○卷第三五頁），然病人需受該藥治療之時，醫院確無該藥，則被告指示家屬自行購買，並無不當，參之自訴人提出證據六（見甲○卷第七十頁）之自願書，藥品下欄並未勾選「係未納入免費醫療範圍」之情，益徵被告所辯係因醫院無該藥而指示病人先自費製藥局購買較為可採，縱依自訴意旨所指被告未告知該藥屬健保給付範圍而使病人簽立藥品自費同意書及嗣後可退費之情，亦需有積極證據證明被告係明知該藥品係健保給付範圍而故意令病人陷於錯誤而自費購買之情，然此部分缺乏積極證據足認被告有施以詐術之行為。六、綜合以上，本件查無積極證據證明被告確有自訴人所指之業務過失致死及詐欺取財之犯行，不能證明被告犯罪，應為無罪判決之諭知。至於自訴人於八十九年四月十一日提出之刑事自訴狀內聲請甲○就本件病人病歷表內之同意書、自願書、住院同意書、手術同意書之簽名筆跡及指紋送有關單位鑑定真偽以明是否有偽造或篡改之嫌部分（見甲○卷第五十一頁），業經甲○於八十九年九月二十日詢問自訴人丁○○而據其陳稱係指藥品自費同意書（即前揭所稱自願書），伊父親只是簽下同意化療的同意書而已等語（見甲○卷第一一九頁），而甲○認此部分證據之調查與前揭心證之說明並無影嚮，應無必要，且此性質係請求法院調查，並非自訴被告涉有偽造文書之犯行，自非本件審判範圍，附此敘明。據上論斷，應依刑事訴訟法第三百四十三條、第三百零一條第一項，判決如主文。中華民國九十一年十一月八日臺灣高雄地方法院刑事第一庭法官楊智守右正本證明與原本無異。如不服本判決，應於判決送達後十日內，向甲○提出上訴狀。書記官王美玲中華民國九十一年十一月十一日

臺灣高雄地方法院八十八年度自字第五三八號

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