臺灣高雄地方法院102年度保險字第27號

• 裁判案由: 給付保險金
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 臺灣高雄地方法院
• 裁判日期: 103 年 03 月 31 日

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　　 102年度保險字第27號原　　　告　潘張慕里
訴訟代理人　梁智豪律師
複　代理人　吳忠諺律師
被　　　告　第一產物保險股份有限公司
法定代理人　李正漢
訴訟代理人　賴盛星律師
複　代理人　程才芳律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國103 年3 月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
理 由
一、原告主張：訴外人明益工程行以原告為被保險人，向被告投保團體傷害保險（保單號碼：1002-99GP000596 ，下稱系爭保險契約），保險期間自民國99年11月6 日起至100 年11月6 日止，保險金額為新台幣（下同）300 萬元。嗣原告於100 年7 月11日在工地發生意外（下稱系爭意外事故），在高雄市立小港醫院接受復位及鋼釘固定手術，並經該院診斷為右腕功能永久喪失，活動度零度。惟原告以其手腕所受傷害符合系爭保險契約附表「上肢機能障害」8-3-6 項次「腕關節永久喪失機能」之殘廢程度，向被告請求按保險金額30%
比例計算之保險理賠即90萬元（300 萬×30% ＝90萬），遭
被告於101 年12月6 日函覆謂：原告右手腕之生理活動範圍約90度，尚未達到喪失機能為由拒絕給付。被告至遲於101
年12月6 日發函拒絕理賠時，堪認已收齊原告申請理賠之文件，卻因可歸責於己之事由，未於收齊證明文件後15日內（即101 年12月21日）為保險給付，依系爭保險契約第16條第2 項規定應自101 年12月22日給付遲延利息年利一分。為此，爰依系爭保險契約第7 條、第16條第2 項之規定，提起本件訴訟，並聲明：㈠被告應給付原告90萬元，及自101 年12月22日起至清償日止，按年息10% 計算之遲延利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：原告右腕傷勢經被告委請全法企業管理顧問有限公司派員訪視結果，其腕關節背屈約40度、掌屈約50度，右腕生理運動範圍約90度，充其量僅為「運動障害」，與附表8-3-6 「關節永久喪失機能」及註9-3 「喪失機能」係指關節完全強直或完全麻痺狀態等約定不符，被告自不負給付保險理賠之責等語置辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項及本件爭點（見卷第85頁）：
㈠不爭執事項：
1.明益工程行以原告為被保險人與被告簽訂系爭保險契約，保險金額為300 萬元。
2.原告於100 年7 月11日發生系爭意外事故，並受有右遠端橈骨骨折之傷害，經送往高雄市立小港醫院接受復位及鋼釘固定手術，並於同年月27日出院。
3.原告嗣以其右手腕於系爭意外事故中所受之傷害（下稱系爭傷害），已符合系爭保險契約附表8-3-6 項次「腕關節永久喪失機能」之殘廢程度，向被告申請理賠，遭被告以「右手腕之生理活動範圍約90度，尚未達到喪失機能」為由拒絕。4.兩造同意以101 年12月21日為被告收齊原告申請給付保險金文件後15日。
㈡本件爭點如下：
1.原告右手腕所受系爭傷害是否合於系爭保險契約8-3-6 項所列「腕關節永久喪失機能」之殘廢程度？
2.原告請求被告給付90萬元保險理賠暨自101 年12月22日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，有無理由？
四、本院之判斷：
㈠原告固執高雄市立小港醫院診斷證明書有關「右腕功能永久喪失，活動度零度」之記載（見卷第29頁），主張其右手腕所受系爭傷害合於系爭保險契約8-3-6 項所列「腕關節永久喪失機能」之殘廢程度云云。惟依系爭保險契約註9-3 之規定，「喪失機能」係指關節完全強直或完全麻痺狀態（見卷第26頁），本件原告所受系爭傷害經高雄榮民總醫院以腕關節實際運動範圍（右腕背屈度、掌屈度），鑑定腕關節機能喪失之程度，鑑定結果略以：「㈠經本院於102 年12月13日鑑定潘君之右手腕關節生理運動範圍，右手腕背屈45度，掌屈50度，合計95度，一般正常約70＋80＝150 度。㈡潘君之右手腕關節無強直及無麻痺。㈢潘君之右手腕關節現狀，其喪失機能約40% ，約有60% 之功能」，有高雄榮民總醫院102 年12月19日高總管字第0000000000號函檢附鑑定報告在卷可憑（見卷第104 頁），核與被告於101 年11月18日委託全法企業管理顧問有限公司派員實地訪視，原告右腕背屈活動角度約40度、右腕掌屈活動角度約50度一情大致相符，有該公司出具查證報告及原告右腕活動角度照片存卷可佐（見卷第60頁～第64頁），則原告右腕背屈、掌屈經實際運動檢測，既仍有相當活動角度，即難認其腕關節已喪失機能，亦顯與系爭保險契約明定「完全強直或完全麻痺」要件未合。
㈡又針對高雄市立小港醫院診斷證明書記載「右腕功能永久喪失，活動度零度」，與高雄榮民總醫院鑑定有所出入一情，高雄市立小港醫院固提出解釋略以：「病人之遠端橈骨骨折為粉碎性並癒合不良，長時間觀察結果其腕關節之功能確為功能喪失，至於仍可測出其活動角度應為其餘腕骨之代償功能所致，對於其右手腕之功能復原幫助並不大，尤其目前手腕之X 光應可輔助證明。若單就手腕功能而言，應無復原之可能」（見卷第132 頁）。然以原告右腕仍有背屈、掌屈之活動角度而言，診斷證明書記載「活動度零度」已不符合實際現況。至醫療實務上手腕X 光固然可觀察傷者骨折狀況及癒合情形，惟對於腕功能究有無喪失一節，終不能取代以手腕實際活動角度提供之判斷，由是，高雄市立小港醫院判定原告腕功能喪失之基準即嫌薄弱，尚難遽採該份診斷證明之記載逕為有利原告之認定。
㈢又按，生理學上所謂代償（compensation），係指某些器官受損後，機體調動未受損部分和有關器官、組織或細胞來替代或補償其代謝和功能，使體內建立新平衡的過程，例如：若一個腎臟因疾病切除，另一個腎臟則會肥大，甚至可增大一倍，以代償被切除腎臟之功能。準此，高雄市立小港醫院上開函文意旨，既謂原告右手腕仍可藉由「其餘腕骨」作出活動角度，益證其右手腕骨功能並未完全喪失，且其仍有活動角度係基於腕骨原本之功能，則亦與所謂代償功能無涉，高雄市立小港醫院以「至今仍可測出活動角度應為其餘腕骨之代償功能所致」等語，已非無疑。惟不論原告右手腕仍有活動角度是否係基於腕骨之代償功能，或原告主張其右手腕腕橈側偏移（即手腕平放時向身體內側轉動）及腕尺側偏移（即手腕平放時向身體外側轉動）角度為零一事是否可採，兩造既對原告右腕背屈掌屈仍有活動角度一情均不爭執（見卷第127 頁），即無礙本院對於原告右腕所受系爭傷害未符合系爭保險契約8-3-6 項所列「腕關節永久喪失機能」殘廢程度之認定。
五、綜上所述，原告右腕所受系爭傷害與系爭保險契約8-3-6 項所列「腕關節永久喪失機能」之殘廢程度不符，從而，原告援引前揭規定請求被告給付90萬元，及自101 年12月22日起至清償日止，按年息5%計算之遲延利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既不應准許，則其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法與證據，經本院斟酌後認與判決結果已不生影響，故不一一論列。
七、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 3 月 31 日民事第七庭 法 官 王琁
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 103 年 4 月 1 日書記官 莊永利