110年度保險字第22號｜民事：給付保險金｜裁判日期：111 年 12 月 16 日

臺灣高雄地方法院民事判決 110年度保險字第22號原告曾正昌訴訟代理人鄭曉東律師魏緒孟律師複代理人陳哲偉律師被告安聯人壽保險股份有限公司法定代理人鄭瑞訴訟代理人林奕君被告和泰產物保險股份有限公司法定代理人蔡伯龍訴訟代理人蔡曉妮被告兆豐產物保險股份有限公司法定代理人梁正德訴訟代理人許泓琮律師被告華南產物保險股份有限公司法定代理人凃志佶訴訟代理人李國賢上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年11月7日言詞辯論終結，判決如下：主文被告安聯人壽保險股份有限公司應給付原告新臺幣肆拾萬元，及自民國一百一十年五月二十二日起至清償日止，按週年利率百分之「十」計算之利息。被告安聯人壽保險股份有限公司應自民國一百一十年三月三十日起至民國一百二十五年二月二十八日止，按月給付原告新臺幣參萬元。原告其餘之訴駁回。訴訟費用由被告安聯人壽保險股份有限公司負擔百分之二十七，餘由原告負擔。事實及理由一、原告主張：原告分別於與被告安聯人壽保險股份有限公司（下稱安聯保險公司）簽立「如意寶變額萬能壽險（D型）」、「意外傷害保險附約」、「殘廢給付保險附約」、「享安心失能照護健康保險附約」保險契約；與兆豐產物保險股份有限公司（下稱兆豐保險公司）簽立「個人保險（方案D）」保險契約；與和泰產物保險股份有限公司（和泰保險公司）簽立「個人傷害保險（方案四）」保險契約；訴外人保祿春茶行則以原告為被保險人，與華南產物保險股份有限公司（華南保險公司）簽立「華南產物團體傷害保險（標準型）」保險契約（下合稱系爭契約）。嗣原告於民國109年2月上旬因意外自摔致腰椎第五節椎弓骨折、腰薦椎滑脫狹窄併神經根病變（下稱系爭傷勢），符合系爭契約所定殘廢等級3 即「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之情形，爰依系爭契約之法律關係，請求：㈠被告安聯保險公司應給付原告新臺幣（下同）6 ,400,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息；㈡被告安聯保險公司應自110年 3月30日起至125年2月28日止，按月給付原告30,000元；㈢被告兆豐保險公司應給付原告4,000,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息；㈣被告和泰保險公司應給付原告4,000,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息；㈤被告華南保險公司應給付原告1,600,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。二、被告則以：就訴之聲明㈠部分，原告業已受領保險金400,000 元。又系爭傷勢並非意外所致，且未達系爭契約所定殘廢等級3即「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之程度等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。三、兩造不爭執之事實（保險字卷第405至406頁）：㈠原告、保祿春茶行分別於與被告成立系爭契約。㈡原告受有系爭傷勢。㈢就訴之聲明㈠部分，被告安聯保險公司業已給付原告400,000 元，應予扣除。四、本院得心證之理由：㈠系爭傷勢是否已達系爭契約所定殘廢等級3即「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之程度？ ⒈原告受有系爭傷勢乙節，已如前述（前揭兩造不爭執之事實㈡部分參照），又原告日常生活起居活動需他人協助，持續藥物復健治療無效且症狀固定，勞動力減損無法從事工作，需輪椅與輔具代步等節，亦有高雄長庚紀念醫院診斷證明書（審保險字卷第21頁、保險字卷第321頁）附卷可稽。再原告經高雄榮民總醫院醫師親自診斷後，認定原告肢體肌力為4 分（分為0至5共六等級），肢體痙攣有阻力，肢體平衡失調，行動能力需扶杖行走，終身無工作能力，因而符合第3級中度失能，即需要一些幫助，但能獨立行走不須協助，經評估後符合症狀固定，永久失能等情，有該院勞工保險失能診斷書（保險字卷第327至331頁）在卷足憑，足認系爭傷勢已達系爭契約所定殘廢等級3即「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之程度無訛。 ⒉至被告固引用財團法人金融消費評議中心110年評字第279號評議書所載：「經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：……申請人（即原告）在兩次手術後，主要症狀是疼痛，並無任何客觀檢查顯示有中樞神經症狀，不符合1－1－3項殘廢項目……本中心為求慎重起見……另詢其他專業醫療顧問後，其意見略以……依高雄長庚醫院之病歷資料記載……但因醫師建議再度手術治療，申請人病況當未達……『中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚能自理者』之程度」等內容（審保險字卷第80至81頁）。然查，被告既不能釋明該「本中心專業醫療顧問」、「其他專業醫療顧問」之姓名及身分，該等意見亦非出自前揭「醫療顧問」所製作之文書，而僅係該評議書所為之轉述，自難作為認定事實之依據，併此敘明。 ⒊又原告如能證明系爭傷勢已達系爭契約所定殘廢等級3即「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之程度，被告安聯保險公司應㈠給付原告400,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息；㈡自110年3月30日起至125年 2月28日止，按月給付原告30,000元等節，既為原告及被告安聯保險公司所不爭執（審保險字卷第15頁、保險字卷第190、403頁），則原告就此部分請求被告安聯保險公司給付保險金，自屬有據。㈡系爭傷勢是否係因意外所致？ ⒈意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有證據遙遠或舉證困難之問題，固非不得依民事訴訟法第277條但書規定，就保險法第131條第2項所稱「非由疾病引起之外來突發事故」所致之意外傷害，以降低證明度之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，即認其已盡舉證之責；惟就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」此二項待證事實，被保險人或受益人仍須證明至使法院之心證度到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡其證明責任，而倘原不負舉證責任之保險人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該保險人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態，此際，自仍應由主張該事實存在之被保險人或受益人再為舉證，始得謂已盡其依民事訴訟法第277條規定之證明行為責任，最高法院103 年度台上字第612號判決可資參照。 ⒉經查： ⑴高雄長庚紀念醫院經本院函詢後，固覆以：「據病歷所載…… 本件經手術發現病人（即原告）之腰椎椎弓骨折，且術前影像顯示病人腰椎第4、第5椎間雖含水量稍低，惟高度維持一致且無嚴重脫水之現象，此通常為意外發生之現象……惟以上仍應依病人實際病情為準……頸椎第5、第6節椎間盤破裂且移位型突出，則為意外傷害所致」等內容（其餘認定屬於退化性變化之傷勢部分不予贅述），此有該院110年10月13日長庚院高字第1101050692號函（保險字卷第117至118頁）存卷可查。然原告固於109年5月間在高雄長庚紀念醫院主訴：伊於頸、肩部挫傷事故後，頸部疼痛、右肩麻痺伴隨肩部無力已有6個月等語，此有該院出院病歷摘要（保險字卷第44頁）附卷可稽，然原告早於109年2月18日在高雄長庚紀念醫院門診時即否認有背部創傷史（該院門診病歷資料即保險字卷第78頁參照），嗣又向本院陳稱：「關於原告發生意外事故之時間……係在109年2月上旬某日夜晚在住家……不慎自2樓樓梯摔落1樓……數日後因身體不適，乃於109年2月18日赴高雄長庚醫院就醫」（保險字卷第213頁）、「（109年2月18日為該意外發生後第一次就診？）是」（保險字卷第404頁）等語，顯見高雄長庚紀念醫院前揭函覆所引用之病歷資料中，原告主訴已有前後不一之情形，高雄長庚紀念醫院經本院再次函詢後，亦僅覆以：「前開紀錄均為『主訴』之欄位，即病人或其家屬到院陳述之內容，臨床醫事人員依法僅得據實記載，倘若發現主訴欄位記載前後不一，通常會與病人再次確認，並依照確認時間點於病歷中詳實呈現」等內容（該院111年2月9日長庚院高字第1110250063號函即保險字卷第211頁參照），惟前揭出院病歷摘要、門診病歷資料均未見有何原告經「再次確認」後所為之陳述，且該部分攸關原告主訴意外事故之真實性，係屬重要之瑕疵。從而，高雄長庚紀念醫院前揭110年10月13日函覆所引用之病歷資料既有重要瑕疵可指，自難遽信。 ⑵臺北榮民總醫院經本院囑託鑑定後，認定：「㈠原告於109年4 月8日因『腰椎第五節椎弓骨折、腰薦椎滑脫狹窄併神經根病變』接受『腰椎椎弓切除減壓手術、椎間盤切除手術、人工椎間盤植入內固定融合手術』，依據……腰椎磁振造影報告顯示脊椎有退化與骨刺增生，雖手術中發現左側腰椎第五節椎弓骨折，但此類骨折常見原因為反覆應力性傷害（如運動員、長期負重等），若為外傷性多數與嚴重交通事故或嚴重外傷相關，若無受傷後短期內就醫紀錄難以證明此次治療之疾病與外傷相關。㈡原告於109年5月21日接受頸椎椎間盤切除與人工椎間盤置入手術，109年4月6日住院時的頸椎磁振造影報告顯示為頸椎第五六七節之退化性椎間盤與骨刺合併頸椎第四至第七節輕微之脊椎狹窄，109年5月20日之住院病歷也記載主訴為頸部疼痛與右肩麻痺約6個月，若無受傷前或剛受傷時之就醫紀錄與影像檢查，無法歸責於外傷。㈢依病歷紀錄，109年2月18日門診紀錄顯示主訴約9個月前有頸痛與雙手麻等疑似頸椎症狀，109年4月6日住院紀錄顯示工作中受傷導致下背痛與坐骨神經痛約6個月，109年5月20日之住院紀錄顯示主訴6個月前有頸部疼痛與手麻等症狀，民事陳報狀又主訴109年2月上旬於家中摔落，時序上難以證明頸椎疾病為外傷所致，然主訴可能因病患記憶力或主觀認知導致誤差，故前述鑑定主要以所附高雄長庚醫院之客觀病歷紀錄與磁振造影報告為主」等內容，此有該院111年5月6日北總神字第1110001987號函（保險字卷第275頁）在卷足憑，顯見原告既無嚴重外傷之就醫紀錄及影像檢查，實難逕認系爭傷勢係因意外所致，縱依民事訴訟法第277條但書之規定降低證明度，仍不足使法院獲得該待證事實為真實之確信，揆諸前揭判決意旨，仍難遽論原告業已盡其證明責任。五、綜上所述，原告依系爭契約之法律關係，請求被告安聯保險公司㈠給付原告400,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即110年5月22日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息；㈡自110年3月30日起至125年2月28日止，按月給付原告30, 000元，為有理由，應予准許；其逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條、第85條第1項但書。中　　華　　民　　國　　111 　年　　12　　月　　16　　日民事第五庭法官王耀霆以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　111 　年　　12　　月　　16　　日書記官陳莉庭

臺灣高雄地方法院110年度保險字第22號

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