臺灣高雄地方法院97年度保險字第47號｜法律人

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　　　97年度保險字第47號原　　　告　甲○○ 訴訟代理人　丙○○ 被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司法定代理人　乙○○ 訴訟代理人　李昌明律師當事人間給付保險金事件，本院於民國97年10月31日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實一、原告主張：訴外人大星企業有限公司（下稱大星公司）前以原告為被保險人，向被告投保國泰人壽福利團體傷害保險，保險金額為新台幣（下同）300 萬元（下稱系爭保險契約）。原告於系爭保險契約有效期間之94年12月26日，在台塑仁武廠支援保溫工程高樓施工工程時，自高架上摔落地面，受有頭部外傷併腦挫傷硬腦膜下出血、胸椎第8 、9 節壓迫性骨折、右側聲帶麻痺之傷害，迄至96年12月5 日止，原告之胸椎仍存有前後屈活動範圍共2 度、左右屈活動範圍共15.5度之運動障礙。原告胸椎所存之上開運動障礙，符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表第4 級第16項別之殘廢程度，被告自應給付保險金予原告，惟經原告請求，被告仍拒絕給付，爰依系爭保險契約之約定，聲明請求被告給付105 萬元，及自96年12月29日起至清償日止，按年利率10% 計算之利息。二、被告則以：系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表第4 級第16項別所稱脊柱永久遺留顯著運動障礙者，依該附表附註10所載，係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3 種運動中，2 種的運動被限制在生理範圍2分之1 以下，就胸椎部分運動障礙之認定既已載明「胸椎以下」，自不包括胸椎。又胸椎關節囊動作限制模式主要發生在伸直、側彎和旋轉，向前彎則較少，顯見系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表附註10並非針對胸椎作規範，且醫學實務上關節角度測量是以胸腰椎併為測量，原告所提出之診斷證明書上並無腰椎關節活動角度測量數據，實難僅憑胸椎角度，認定原告之傷勢是否符合系爭保險契約給付要件等語，資為抗辯，並聲明請求駁回原告之訴，如受不利之判決願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造爭執與不爭執之事項：㈠不爭執部分：大星公司前以原告為被保險人，與被告簽訂系爭保險契約。原告於系爭保險契約有效期間之94年12月26日，在台塑仁武廠支援保溫工程高樓施工工程時，自高架上摔落地面，受有頭部外傷併腦挫傷硬腦膜下出血、胸椎第8 、9 節壓迫性骨折、右側聲帶麻痺之傷害，迄至96年12月5 日止，原告之胸椎仍存有前後屈活動範圍共2 度、左右屈活動範圍共15.5度之運動障礙。㈡爭執部分：原告所遺存之上開運動障礙，是否屬系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表第4 級第16項別之運動障礙？如是，被告應給付之保險金額為若干？四、本院判斷如下：㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2 項雖定有明文。惟解釋契約，固應探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探討者，即不得反捨契約之文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。另按按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證責任。保險法所稱受益人，指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人，要保人或被保險人均得為受益人。又傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，民事訴訟法第277 條、保險法第5 條及131 條分別定有明文。㈡原告固主張其於94年12月26日發生意外導致頭部外傷併腦挫傷硬腦膜下出血、胸椎第8 、9 節壓迫性骨折、右側聲帶麻痺之傷害，造成胸椎存有前後屈活動範圍共2 度、左右屈活動範圍共15.5度之運動障礙，符合系爭保險契約所載之殘廢程度與保險給付表第4 級第16項『脊椎永久遺留顯著運動障礙者』應給付百分之35保險金之範圍云云。被告則以前揭情詞置辯，是本院自應審究原告發生意外導致胸椎上開有障礙之傷害，是否符合系爭保險契約所載之殘廢程度與保險給付表第4級第16項『脊椎永久遺留顯著運動障礙者』之給付保險金之範圍，揆諸前揭說明，原告就上開被告應給付保險金之條件負舉證責任。經查： ⒈依原告提出之財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）記載：「患者因上述經X 光測量胸椎前屈後屈活動範圍共2 度，左右屈活動範圍共15.5度。胸椎存有明顯運動障礙‧‧‧」等情，此有高醫診斷證明書附卷可稽，從上開診斷書所稱症狀，可知原告胸椎確存有明顯運動障礙，惟此運動障礙是否即符合系爭保險契約所載之殘廢程度與保險給付表第4 級第16項『脊椎永久遺留顯著運動障礙者』之給付保險金之範圍，即為本院應進一步審究之問題。 ⒉依系爭保險契約第11條約定：被保險人於本契約有效期間內遭受第4 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生日起180 日以內致成附表所列28項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。是此，被告應給付系爭保險金之條件，即系爭保險契約所載之殘廢程度與保險給付表第4 級第16項所載：脊椎永久遺留顯著運動障礙者。其註10所稱脊椎顯著運動障礙係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3 種的運動中，2 種的運動被限制在生理範圍2 分之1 以下等情，此有被告人壽福利團體傷害保險基本條款附卷可稽。而依上開高醫診斷證明書，係記載原告胸椎前後屈及左右區活動範圍各為多少，然上開情狀是否即符合上述註10所稱之2 種的運動被限制在生理範圍2 分之1 以下乙節，尚無法從上開診斷證明書之記載得知。惟依醫學文獻之記載，胸椎關節囊動作限制模式主要發生在伸直、側彎和旋轉，向前彎則較少，是依上開文件資料，胸椎關節囊動作限制模式應無包括向後彎，既然上開附註10是明文訂定判斷脊椎是否有顯著運動障礙一事，是以「前後屈」、「左右屈」及「左右迴旋」3 種運動模式加以判斷是否符合之，既然胸椎並無後彎限制模式，則判斷「前後屈」之運動是否有限制，應以胸椎及頸椎一起判斷自明。再者，另參以醫學文獻之記載，胸椎及腰椎合計之正常最大可活動範圍，係前屈60度以上、後彎45度以上、轉體38度以上、側向彎體35度以上，益徵判斷前後屈是否未達正常活動範圍應以胸椎及頸椎一同判斷。然原告亦自承伊腰椎並無受傷等語（見本院卷第67頁），則依上開診斷證明書，應僅能證明原告胸椎「左右屈」運動被限制在生理範圍2 分之1 以下，亦即依上開診斷證明書並無法證明原告之傷勢，有另符合「前後屈」或「左右迴旋」亦被限制在生理範圍2分之1 以下之情，且經本院函詢高醫，原告傷勢是否符合上述附表所規範之殘廢？據該院函覆稱：「二、徐君行胸椎手術遺留『胸椎』活動範圍受限，與殘廢給付表註10所提『‧‧‧在於胸椎以下‧‧‧』（可能意指胸椎或腰椎的活動障礙，需請殘廢給付單位認定）不同。徐君有胸椎本身之活動障礙，但無頸椎或腰椎之殘廢」等語，此有該院97年10月31 日高醫附行字第0970003643號函可憑，是依上開函文，益徵原告固因意外導致第8 、9 胸椎骨折，惟其並無符合胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3 種的運動中，2 種運動被限制在生理範圍2 分之1 以下之程度。基上，原告因意外導致之傷害，核與系爭保險契約所載之殘廢程度與保險給付表第4 級第16項之給付保險金之範圍不符，則原告請求被告依系爭保險契約給付保險金，顯無理由。五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法，核與本案之結論，不生影響，爰不一一贅述，併此敘明。六、綜上所論，原告本於保險契約關係請求被告給付系爭保險金，顯無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，併予駁回。中　　華　　民　　國　　97　　年　　11　　月　　14　　日民事第四庭法官張茹棻正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。中　　華　　民　　國　　97　　年　　11　　月　　14　　日書記官黃美秀

臺灣高雄地方法院97年度保險字第47號

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