高雄簡易庭109年度雄保險簡字第13號

• 裁判案由: 給付保險金
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 高雄簡易庭
• 裁判日期: 111 年 04 月 29 日
• 當事人: 許維軒、台新人壽保險股份有限公司

臺灣高雄地方法院民事判決
109年度雄保險簡字第13號
原 告 許維軒
訴訟代理人 李昌明律師
被 告 台新人壽保險股份有限公司（原名：保德信國際人壽保險股份有限公司）

法定代理人 蔡康
訴訟代理人 周宜樺
上列當事人間給付保險金事件，經本院於民國111 年4 月7 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣參拾參萬零貳佰捌拾壹元，及自民國一０九年六月十八日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣參仟陸佰肆拾元由被告負擔。
原告其餘之訴駁回。
本判決得假執行，但被告以新臺幣參拾參萬零貳佰捌拾壹元供擔保後免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：伊前於民國86年12月26日以要保人兼被保險人之身分，與被告簽訂保單號碼0000000000號、保險內容：保德信終身壽險、傷害保險附約、保德信住院醫療保險附約－乙型（下稱系爭附約A ）、保德信住院醫療保險附約（定額給付型）（下稱系爭附約B ）、癌症終身健康附約之保險契約（下稱系爭保險契約），嗣伊因「右側中大腦動脈梗塞術後」及「心房顫動併病竇症候群」（下合稱系爭病症）至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）就診，並經主治醫師即訴外人畢國偉醫師診斷，並正式辦理住院手續，確實分別於109 年2 月5 日至109 年4 月25日止（下稱第1 段期間）、109 年4 月27日至109 年5 月14日（下稱第2 段期間），於高雄長庚醫院住院每日接受針灸等必要性醫療行為，是伊得請求被告給付系爭附約A ：每日病房費用新臺幣（下同）97,052元、住院療養費用84,729元；系爭附約B ：每日病房費用148,500 元，合計330,281 元之保險金。詎被告以伊系爭病症所需療程尚無住院之必要性為由拒絕給付，為此，爰依系爭保險契約（系爭附約A 、B 第16條第3 項前段）及保險法第34條第2 項之規定提起本訴，並聲明：被告應給付原告330,281 元，及自109 年6 月17日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息。
二、被告則以：原告於上揭2 段住院期間，主要僅接受針灸及復健治療，而該等治療以門診方式即可進行，尚非屬必須住院始能完成之醫療行為。又原告前曾向財團法人金融消費評議中心（下稱金融評議中心）申請評議，經該中心決定原告之請求尚難為有利原告之認定，其理由略同即原告於住院期間所受之治療方式僅為傳統針灸及舌下雷射針灸1 天1 次，並服用西藥，實與一般中醫門診提供之治療方式無異，難以認定為有住院治療之必要。復依系爭附約A 、B 之新保單條款均約定：「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必
須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院」；「被保險人因下列事故而住院診療或接受門診手術診療者，本公司不負給付保險金的責任：三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。」，而觀原告自107 年10月25日因右側中大腦動脈梗塞迄至第1 段期間，已有一年餘，醫療常規上已經過最佳復健時間即六個月之黃金期而達固定期，體況不會因任何治療而變化，且其入院時亦無任何其他急性醫療而確有必須住院進行治療之徵象，輔以原告住院期間之病程紀錄與護理紀錄狀況，顯見原告住院係以療養為目的，且住院期間病期穩定，而認欠缺住院必要性。況就原告申請理賠紀錄可知，其乃有系統性於各醫院間輪流住院、轉院，如係基於原告主觀認知，或醫師配合原告為能申請保險金之需求，非單純以治療為目的，而允許原告自費住院接受治療，亦有道德風險之虞，均難謂符合系爭保險契約之保險金給付要件，另原告請求之數額亦未據其說明如何計算得出並檢附相關單據為佐等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。
三、不爭執事項：
㈠原告於86年12月26日以自己為要保人及被保險人向被告投保終身壽險（保單號碼第0000000000號），並附加系爭附約A、B 。
㈡原告曾於109 年2 月5 日至同年4 月25日，及於109 年4 月2
7日至同年5 月14日在高雄長庚醫院住院，並由該院分別開
立診斷證明書予原告。原告執前揭診斷證明書請求被告給付保險金，然為被告所拒絕，嗣經送請金融評議中心評議，仍遭認定不合於住院之必要性而否准原告之請求。
四、得心證之理由：
原告主張其於86年12月26日與被告簽訂保單號碼0000000000號、主約為保德信終身壽險保險契約，並附加系爭附約A 、B ，嗣原告因系爭病症至高雄長庚醫院住院治療，故而請求被告應給付保險金330,281 元，惟遭被告拒絕，並以前揭情詞置辯，是本件爭點厥為：㈠原告是否合於系爭附約A 、B出險之要件？㈡被告能否以原告之住院欠缺必要性拒絕給付保險金？茲分述如下：
㈠原告是否合於系爭附約A 、B 出險之要件？
⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文。又保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。
⒉依系爭附約A 、B 第2 條第1 項第6 款約定：「『住院』係指
被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住醫院治療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院診療者」，可知只要「經醫師診斷，必須全日入住醫院」，且「經正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開住院之定義。又原告既已分別於109 年2 月5 日、109 年4 月27日於高雄長庚醫院辦理住院手續，並確實在該院接受診療之事實，為被告所不爭執，而原告住院之原因，依其提出之診斷證明書記載：「病患因系爭病症入住本院中醫病房，自109 年2月5 日入院，住院期間每日接受針灸等必要性醫療行為，於109 年4 月25日出院。」、「病患因系爭病症入住本院中醫病房，自109 年4 月27日入院，住院期間每日接受針灸等必要性醫療行為，於109 年5月14日出院。」（見本院卷第39
頁、第41頁），堪認原告確係因系爭病症，經高雄長庚醫院醫師診斷後住院治療，自應認已符合住院之要件。
㈡被告能否以原告之住院欠缺必要性拒絕給付保險金？
被告固辯稱原告因系爭病症住院期間之病程紀錄與護理紀錄內容觀之，主要僅接受針灸及復健治療，而該等治療均以門診方式即可進行，尚非屬必須住院始能完成之醫療行為云云，然依被告自主擬定並對外販售之系爭附約A 、B 所明訂之「住院」定義，顯然並未限制須依據一般醫學常規及臨床實務，在客觀情形下通常會診斷必須住院治療，或為實施「必須在住院前提下才能進行」之醫療行為，始得認被保險人確實符合「住院之必要性」，況被告作為系爭附約之設計者，若果真基於保險契約之大數法則及風險精算考量，大可於前揭約款中將自己所需要之條件（例如本件抗辯之一般醫學常規及臨床實務，在客觀情形下通常會診斷必須住院治療，或為實施「必須在住院前提下才能進行」之醫療行為等要件）清楚載明於契約中，使消費者有預先據此決定是否要與被告締約之機會，被告卻捨此不採，顯見被告與原告締約時，兩造合意之住院定義確實僅需原告因其疾病或傷害，經「醫師診斷，必須全日入住醫院」，且「經正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」，即合於請領保險金要件。又所謂「經醫師診斷，必須全日入住醫院」則涉及醫療專業領域，且需視病患求診當時之狀況為一判斷，非他人所得代庖。而本件經高雄長庚醫院110 年5 月6 日長庚院高字第1100550157號函函覆稱：「據病歷所載，許君罹患系爭病症於109 年2 月5 日起至4 月25日止及4 月27日起至5 月14日止等期間至本院住院接受針灸、雷射針灸、中藥等治療；病人住院期間可視病人疾病變化調整治療方向，因此係有住院之必要性」，嗣再以110 年10月13日長庚院高字第1101050674號函函覆：「據病歷所載，病人有高血壓、心律不整等病史，其107 年11月間發生腦中風，遺留手腳肌力差、語言問題等後遺症，需專人照護，並評估病人病情後安排於109 年2 月5 日起至4 月25日止期間、4 月27日起至5 月14日止期間至本院中醫病房住院，其住院期間偶有血壓不穩定之現象，故依病人病況調整藥物使用使用及針灸穴位。」等情可見一斑（見本院卷第341 頁、第427 頁），是原告之主治醫師確已認為原告有入住高雄長庚醫院接受治療之「必要性」，此住院必要性之判斷，在被告無法證明原告之主治醫師涉及與原告共謀不法詐取保險金之前提下，更不應由原告主治醫師以外之機關或單位，以事後、書面之判斷取代主治醫師當下根據其專業所為之認定，否則豈非視第一線醫療人員之臨床專業如無物。再者，本院已依被告請求將原告病歷資料送請高雄榮民總醫院鑑定系爭病症有無住院之必要性，經該院函覆：原告確有腦中風病症，本件爭執實乃兩造就「住院」所需條件之認知有所差異，而非基於臨床醫療之醫事人員專業所能置喙等語（見本院卷第451 頁），故本院認已無再另重行送請新光吳火獅紀念醫院或國泰綜合醫院鑑定之必要，且亦僅係徒增列系爭附約A 、B 所無之契約條件，又被告就上開保險約款所為之解釋，已無異限縮其承保危險之範圍，自難執為有利於被告之認定。
㈢次按當事人在訴訟外或其他訴訟事件所為不利於己之陳述，雖非裁判上之自認，而為裁判外之自認，惟亦得採為間接事實，是本院仍得斟酌當事人於訴訟外所為不利於己之陳述與其他情境證據以認定事實之真偽。又按金融服務業於事前以書面同意或於其商品、服務契約或其他文件中表明願意適用本法之爭議處理程序者，對於評議委員會所作其應向金融消費者給付每一筆金額或財產價值在一定額度以下之評議決定，應予接受；評議決定超過一定額度，而金融消費者表明願意縮減該金額或財產價值至一定額度者，亦同，金融消費者保護法第29條第2 項亦有明定。被告抗辯系爭附約A 為實支實付型保單，原告應先就其請求給付之保險金數額提出相關單據證明云云，然被告前於原告向金融評議中心申請評議時，向金融評議中心自承其曾受理原告提出系爭第1 段、第2段期間自費住院之申請，並據原告於109年6 月2 日檢具之
保險金申請書及費用收據等相關資料，倘認原告請求之主張成立，被告應依系爭附約A 給付原告181,781 元、依系爭附約B 給付148,500 元，合計330,281 元，有被告陳述意見書及金融評議中心之評議書在卷可參（見本院卷第44頁及第489 頁）。本院審酌被告為事前已簽具一定額度同意書之保險業者，就其提供之人身保險給付，對於金融評議中心所作出於1,000,000 元額度以下之評議決定應予接受，不得聲明不服，衡情斷無可能未經其內部評估、計算與稽核即任意提出可賠付金額供金融評議中心之評議委員會參考決定，則被告於前揭評議期間自承原告如合於系爭附約A 、B 出險之要件，可獲賠付330,281 元之保險金，應有所本，而本件原告既符合系爭附約A、B之出險要件已如前述，則其主張被告應依保險契約給付如被告自己在金融評議中心時所核算並陳報之保險金330,281 元即有所據，堪認原告已依民事訴訟法第277 條之規定盡其舉證之責，而被告作為專業保險金融機構對於受理保險理賠申請或函覆金融消費評議中心之內部簽呈均應留有相關資料可資參考，若其認為原陳報之數額應予勘誤，亦可輕鬆提出反證，被告迄本件言詞辯論終結前卻未提出何反證以實其說，本院依前揭證據調查之結果，認本件原告請求被告給付保險金330,281 元為有理由。
㈣從而，原告依系爭保險契約，請求被告給付保險金330,281元
，洵屬有據，應予准許。
五、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有明文。經查，原告於109 年6 月2 日備齊相關文件向被告申請給付，經被告收受後於109 年6 月10日通知拒絕給付，有理賠處理結果通知書可佐（見本院卷第123 頁），則原告主張被告因可歸責於己之事由，致未在約定期限內給付保險金，其遲延利息應自109 年6 月18日起算至清償日止，請求被告給付按週年利率10% 計算之利息，亦屬有據，逾此範圍之利息請求，則屬無據。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付330,281 元，及自109 年6 月18日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。
七、本件原告勝訴部分係依民事訴訟法第427 條第1 項規定適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，依同法第389 條第1 項第3 款規定，依職權宣告假執行。並依同法第436 條第2 項適用第392 條第2 項規定，職權宣告被告如預供擔保，得免為假執行。
八、本件事證已臻明確，兩造間其餘主張及舉證，經本院審酌後認與判決之結果不生影響，不再逐一論列，附此敘明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。
中　　華　　民　　國　　111 　年　 　4　　月　　29　　日高雄簡易庭 法　　　官 謝宗翰
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，同時表明上訴理由；如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本）。
中　　華　　民　　國　　111 　年　　4 　　月　　29　　日書　記　官 許弘杰