臺灣新北地方法院109年度簡字第98號

• 裁判案由: 食品安全衛生管理法
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺灣新北地方法院
• 裁判日期: 109 年 12 月 17 日

臺灣新北地方法院行政訴訟判決　　　　　 109年度簡字第98號109年11月26日辯論終結原　　　告　　宏遠國際餐飲股份有限公司

代　表　人　　鄭伊珊
訴訟代理人　　林盛煌律師
訴訟代理人　　邱姝瑄律師
訴訟代理人　　郭大維律師
被　　　告　　新北市政府
代　表　人　　侯友宜(市長)住同上
訴訟代理人　　姚香禔
訴訟代理人　　陳宇儒
訴訟代理人　　陳文章
上列當事人間食品安全衛生管理法事件，原告不服衛生福利部中華民國109年6月29日衛部法字第1090121714號號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、訴願決定及原處分均撤銷。
二、被告應給付原告新台幣18萬元。
三、訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：本件原告係起訴請求撤銷被告所為裁處原告新臺幣（下同）18萬元之罰鍰處分並合併請求返還其已繳納之上開罰鍰而涉訟，依行政訴訟法第229條第 2項第2款之規定應適用同法第2編第2章規定之簡易訴訟程序。
貳、實體方面：
一、爭訟概要：緣原告製售之桶餐食品於民國（下同）108年9月11日供應新北市私立及人高級中學（以下稱及人中學）、新北市立錦和高級中學（以下稱錦和高中）、新北市立崇林國民中學（以下稱崇林國中），該三校於108年9月12日分別通報新北市政府衛生局疑似食品中毒事件，三校共計 160多名師生自108年9月11日中午過後陸續出現腹瀉及腹痛等症狀，經新北市政府衛生局進行流行病學調查結果，該等學校發病學生共同暴露史均為原告提供之桶餐，研判為一起食品中毒事件。原處分機關即被告新北市政府審認原告違反食品安全衛生管理法第15條第 1項第4款規定，於是依同法第44條第1項第2款及「食品安全衛生管理法第44條第1項罰鍰裁罰標準」附表5規定，以108年12月31日新北府衛食字第1082456556號裁處書裁處原告18萬元罰鍰（下稱原處分）。原告不服原處分經提起訴願，遭衛生福利部以109年6月29日衛部法字第1090121714號號訴願決定駁回（下稱訴願決定），原告仍表不服，為此乃提起本件行政訴訟訴請撤銷上開訴願決定及原處分，並合併請求被告應返還其已繳納之罰鍰18萬元。
二、原告主張及聲明，
(一)原告主張要旨：
1.被告未審酌對原告有利之事實、且調查程序過於粗糙存在諸多瑕疵，即率斷原告違反食品安全衛生管理法第15條第 1項第 4款規定予以裁罰，有違證據原則，亦與論理及經驗法則相悖，認事用法顯有違誤。按，「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」，行政程序法第 9條及第43條分別定有明文。次按，「行政罰與刑罰之構成要件雖有不同，而刑事判決與行政處分，亦原可各自認定事實，惟認定事實須憑證據，倘無證據足資認定有堪以構成行政罰或刑罰要件之事實存在，即不得僅以推測之詞予人處罰，則為二者所應一致。」，最高行政法院75年度判字第309號判決意旨參照。
2.首先，原處分理由以：「（三）依據病例的症狀分布、發病潛伏期、流行病學調查結果、與人體檢體的檢驗結果判斷，本次食物中毒事件的病因物質疑似為產氣夾膜桿菌。由於食餘檢體未進行產氣夾膜桿菌之檢驗，本事件根據各項菜色與發病之關係進行單變項菜色分析結果，宮保雞腿及奶香洋芋肉茸與發病具統計相關性，推測研判宮保雞腿及奶香洋芋肉茸均有可能為原因食品。（四）…惟查，『疑似食品中毒事件處理要點』第 6點（七）略以：『食品中毒事件，若未進行病原性生物之檢驗或經檢驗而未能檢驗出病原性生物時，仍可依患者之訪談紀錄及合格醫師之診斷，就具體事件應用流行病學之科學原理進行研判，結果明顯與某食品有因果關係且涉有嫌疑時…』，故受處分人所稱核不足採，爰此，受處分人違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定『染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因』之事證明確，洵堪認定。」為由，對原告開罰18萬元。經原告訴願後，衛生福利部認依學生檢體檢驗結果及流行病學調查結果之事證，認原處分核屬有據而駁回訴願。
3.查，產氣莢膜桿菌 （Clostridium perfringens）為普遍存在於人類、動物腸胃道之菌種，且於我國人民之腸胃道中數量亦偏多，此有諸多文獻資料及新聞報導可稽：
⑴根據英文維基百科網站上有關人體腸胃道菌群（Humangastrointestinal microbiota）之記載，就人類結腸中常見的細菌，產氣莢膜桿菌之發生率即佔25-35%。又，依學者（Raymond Kiu及Lindsay J. Hall）之文獻內容，產氣莢膜梭菌與多種環境有關，包括土壤、食物、污水，以及染病與未染病之人類及動物的人體腸胃道菌群。
⑵另依據新網新聞網及華人健康網之網路新聞報導，我國人民於腸胃中的產氣莢膜桿菌數量，亦較日本人高出15倍，與國民常外食、偏好油炸、燒烤、高油脂、多肉少蔬果之飲食習慣以其高壓忙碌之生活型態有關。再參香港食物安全中心網站引用之美國食物及藥物管理局發布資料，產氣莢膜桿菌數超過1億時才會致病。
⑶綜上可知，無論染病與否，產氣莢膜桿菌常在人類和其他動物之腸胃道被發現，且該菌種於我國人民之腸胃道中數量亦偏多，合先敘明。
4.其次，被告之調查程序、認事用法過程存在諸多瑕疵，分述如下：
⑴原告提供之營養午餐，根本未有進行產氣莢膜桿菌之檢驗；且該食餘檢體經被告送驗後全數符合規定，而驗不出耐熱度較產氣莢膜桿菌高之其它病因菌，先予敘明：
Ⅰ按依據衛生福利部公布之「污染食品或食品添加物食品中毒原因菌或食品中毒原因微生物名稱表」，該表於備註欄明載：「※備註：產孢性細菌包括產氣莢膜桿菌及仙人掌桿菌之最大容許量每公克應在 100個以下。」，易言之，按照我國法令規定，食品只要產氣莢膜桿菌不超過每公克 100個之最大容許量，即非屬中毒原因菌。
Ⅱ次按，依衛生福利部食品藥物管理署所發布金黃色葡萄球菌之相關特性介紹，金黃色葡萄球菌需加熱至80度達30分鐘才能殺死，且於殺菌後若要避免再有茲生，則需保存冷藏5度
以下或保溫60度以上。
Ⅲ查原告提供之營養午餐，未進行產氣莢膜桿菌之檢驗。再者依據原告向被告申請複製之「新北市 3所學校疑似食用宏遠國際餐飲股份有限公司 9月11日供應午餐造成腹瀉群聚事件報告」，於報告內容四、食品檢驗結果記載被告派員抽驗事發當日之午餐留樣檢體共 7件檢驗致病菌（含腸炎弧菌、沙門氏桿菌、金黃色葡萄球菌、仙人掌桿菌、病原性大腸桿菌及金黃色葡萄球菌腸毒素），檢驗報告全數與規定相符，更於檢驗時未驗出耐熱度較產氣莢膜桿菌高之金黃色葡萄球菌，可知該食品之烹煮過程有達80度以上，此與原告於進行烹煮過程均有例行進行中心溫度測量之紀錄表內容相符，甚至在出餐前之成品中心溫度亦保持在60度以上。由此可見，在生存溫度僅介於12度到60度之產氣莢膜桿菌，根本無從在原告烹煮、運送該食品之過程中存在。
Ⅳ綜上，足徵原告提供之食品不存在違反規定之致病菌種或菌數，且被告抽驗日期即為事發翌日，自有高度之憑信性。然，被告卻無視該份對原告高度有利之證據，逕認原告提供之食品為病因物質。
5.被告未依標準採檢程序採樣：
⑴按，衛生福利部疾病管制署（下稱疾管署）網站就傳染病檢體採檢之程序，已公示有「傳染病檢體採檢手冊」（網址：https://www.cdc.gov.tw/Category/ List/fl4pGet3T9fQxrpbICzuDw）供行政機關於執法時遵循。次按，上開「傳染病檢體採檢手冊」於「2.傳染病檢體採檢及運送規定總覽表-2.6非法定傳染病檢體-腹瀉群聚」及「 3.傳染病檢體採檢步驟-3.5糞便檢體（fecal specimen）與直腸拭子（rectalswab）7」中，訂有群聚腹瀉案件就糞便檢體採樣程序應遵循
之規範，即「腹瀉群聚於採檢新鮮糞便時應立即採檢（即發病3日內）」、「如通報腹瀉群聚檢測時，應採集在發病3日內病患之新鮮糞便檢體」。
⑵查，疾管署網站公示之「傳染病檢體採檢手冊」，性質應屬行政規則，被告卻違法未予遵循：
Ⅰ查，被告109年9月30日新北府衛食字第1091872863號函行政訴訟補充答辯狀附件7食品中毒事件調查報告中，稱其檢驗
方法遵循疾管署防疫檢體採檢手冊云云。然，經核防疫檢體採檢手冊內容與本件相關部分，與原證9第7-8頁所載完全相同，即就腹瀉群聚檢測之程序均要求應採即在發病 3天內病患之新鮮糞便檢體，則被告一方面稱其檢驗方法遵循防疫檢體採檢手冊之規定，一方面卻對原告提出原證 9之相同內容辯稱該內容僅係行政指導不具拘束力，本已自相齟齬而顯為狡辯。
Ⅱ其次，原證9傳染病檢體採檢手冊中就腹瀉群聚所為採檢規
範內容，係規範公部門執行採檢程序之規定，其性質參行
政程序法第159條第2項第1款：「行政規則包括下列各款之
規定︰一、關於機關內部之組織、事務之分配、業務處理方式、人事管理等一般性規定」之規定，亦應係屬機關內部業務處理方式之規定，從而被告辯稱解釋性行政規則應符合同法第160條第2項「應由其首長簽署，並登載於政府公報發布之」之程序始有效力，自無可採。
Ⅲ另按「行政程序法第159條第 2項第2款解釋法令之解釋性行政規則，一者其屬上級機關對下級機關，或長官對屬官所為非直接對外發生法規範效力之一般、抽象規定（行政程序法第159條第1項），再者其係闡明法令原意（參見司法院釋字第287號解釋），其解釋是否正確而得適用，繫於該法令是
否應作如同該解釋性行政規則內容之解釋，該解釋性行政規則並不具創設性，法官不受其拘束。只是下級機關或屬官受其拘束，依該解釋性行政規則作成與人民有關之行政行為，對人民有所影響，為使人民有所預見，行政程序法乃要求於下達下級機關或屬官生效後，應登載於政府公報發布。惟此解釋性行政規則之發布，並非其成立或生效要件。換言之，解釋性行政規則未依行政程序法第160條第2項登載於政府公報，並不影響其效力。」，最高行政法院104年度判字第239號行政判決參照，類似見解迭經最高行政法院著有108年度
判字第21號、108年度判字第259號行政判決。稽上可知，解釋性行政規則即便未依行政程序法登載公報亦不影響其效力，是退萬步言，縱認原證 9傳染病檢體採檢手冊中就腹瀉群聚所為採檢規範內容，屬行政程序法第159條第 2項第2款之解釋性行政規則，亦不因未經首長簽署、未登載於政府公報發布而無效力。
Ⅳ況，按，「行政院為辦理全國衛生及福利業務，特設衛生福利部」、「本部之次級機關及其業務如下：一、疾病管制署：規劃與執行傳染病之預防及管制事項。」，衛生福利部組織法第1條及第5條第1項第1款分別定有明文，顯見疾管署當係我國關於全國衛生及福利業務中，規劃與執行傳染病預防及管制事項之最高機關，被告衛生局卻逕指疾管署發布之行政規則不拘束之，其臨訟置辯之情彰彰甚明。
Ⅴ綜上，被告違法甚為明確，更遑論，原告於109年10月8日當庭收受被告提出之108年12月3日會議紀錄資料，更於柒、提案討論之決議中明載「採檢時間確實會影響判定結果」，顯見與會之專家學者均有該共識認為被告採驗時間影響本件之判定結果，其臨訟所為辯詞當無可採。
⑶依被告出具之報告可知，被告主要係以對崇林中學之問卷調查及人體檢驗結果為依據認定係腹瀉群聚事件而對原告開罰，則本案採檢程序自應有上揭規範之適用。惟查，該報告明載崇林中學學生發病時間為108年9月11、12日，糞便檢體採驗日期為108年9月18日，距離事發當時已過一週，依常理及經驗法則可知，受檢驗學生於食用原告提供之食品至採驗當時，正常已用早、中、晚餐共計21次，從而人體檢驗結果與原告提供之食品間，顯無直接、必然之關聯性；另，錦和高中之採檢程序更係遲至108年9月20日方進行（發病日與崇林中學學生相同），則被告採檢之時點，顯然嚴重超過前揭傳染病檢體採檢手冊所規範之發病3日內採檢規定，採樣程序
瑕疵情形彰彰明甚。稽上，該等糞便檢體實不足證明原告提供之食品存在產氣莢膜桿菌。
⑷再者，108年9月13至同年月15日間適逢中秋節連假，惟被告係遲至中秋連假後方對崇林國中、錦和高中學生進行人體檢體採樣，又我國人民於中秋連假本有與親朋好友聚餐、大快朵頤之慣習，且更有多數民眾係在家烤肉賞月而自行以炭火烤肉，因而發生因未完全將肉品烤熟致食用後出現腹瀉之情形亦層出不窮，是以，縱然人體檢驗報告驗出部分受驗者體內測有致病菌甚或產氣夾膜桿菌，亦難遽以認定與原告於一周前提供之食品有任何因果關係。
⑸至於原證7報告之人體檢驗結果，另載有1名及人中學學生驗有產氣莢膜桿菌之紀錄，然查，該學校進行人體檢驗之人數共計9人，僅於其中1人驗出產氣莢膜桿菌之陽性反應，於人數比例上顯難僅以單一人體檢體存在該菌種而逕歸咎於原告，而選擇對其他 8項人體檢體均未驗有該菌種之事實視而不見。
⑹是，依行政程序法第9條及最高行政法院75年度判字第309號判決意旨，自應斟酌該部分有利原告之證據而不得以推測之詞認定不利原告之事實。
6.被告未依食品中毒病因物質及原因食品判明標準認定病因物質：
⑴按，衛生福利部疾管署網站就食品中毒案件處理事項，亦公示有「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」（網址：https://www.fda.gov.tw/TC/site. aspx?sid= 2309）供行政機關於執法時遵循。上開「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」於「1.細菌性食品中毒」中，訂有產氣莢膜桿菌之判明標準即「自兩名以上病患之糞便中檢出毒素；或自其每克糞便檢體中檢出之菌數大於106CFU；或自每克可疑食物檢體中檢出之菌數大於105CFU。」。
⑵首查，被告認定係產氣莢膜桿菌之食品中毒事件而對原告開罰，則本案亦應依上揭判明標準判定。而原告提供之食品，既未進行產氣莢膜桿菌之檢驗，自不符合上述判明標準所載「自每克可疑食物檢體中檢出之菌數大於105CFU」之要件。⑶其次，依被告出具之報告可知，該報告僅以呈現陰性及陽性之二分方式進行檢驗之結果（即陽性），遽為對原告裁罰
之事實認定基礎，非但未自兩名以上病患之糞便中檢出毒素（四名陽性反應之學生，其中三名採檢程序瑕疵如上所述）；又無於人體檢體驗出超過上揭判明標準即「自其每克糞便檢體中檢出之菌數大於106CFU」菌數之證據，被告卻仍認定原告提供之食品存在病因物質為原因食品，程序瑕疵、認事用法之違誤甚明。
⑷況，被告明知及人中學通報疑似食品中毒為久翔公司提供的晚餐、最早發病時間為108年 9月11日22時30分（參被告109年 3月13日新北府衛食字第1090368276號函所附訴願答辯附件資料第 1頁），卻於後提供原告的事件報告稱係原告提供的午餐，最早發病時間則為同日19時30分（參原證7第2頁表格），兩者竟相互矛盾，顯係影響處分結果之重大瑕疵。
7.至於被告另以「2017年臺南市某女子高級中學腹瀉群聚事件之流行病學調查」及「2016年苗栗某農場產氣莢膜梭菌腹瀉群聚事件疫情調查」兩文章（參被告109年2月11日新北府衛食字第1090152401號函所附訴願答辯書附件6、7），稱「推測研判宮保雞腿及奶香洋芋肉茸均有可能為原因食品」云云，惟查：
⑴細究上開資料，答辯書附件6為疾管署於2019年5月21日第35卷第10期關於疫情報導之文章，該文章雖記載「二、實驗室檢驗結果：9月5日午餐及晚餐食餘檢體檢驗結果皆陰性。7
位發病學生檢體中，…1位檢出產氣莢膜桿菌毒素基因（cpe+）。」（參答辯書附件6 所載第127頁），然該文章最終記載「無法釐清特定原因食品、病因物質與可能的汙染原因」（參答辯書附件6所載第128頁倒數第5行）。依上可知，該文章最終結論亦未確認病因物質、原因食品為何，則被告援以作為本件裁處之事證，顯係以與本件無關且無證據力之資料，為不利原告之認定，而該認定卻又與該文章之最終結論相異。
⑵再者，答辯書附件7同為疾管署於2018年1月9日第34卷第1期關於疫情調查之文章，而被告於答辯書僅係分別摘錄該文章所記載之內容即產氣莢膜桿菌之生長特性（參答辯書附件 7所載第10頁倒數第5-1行、第11頁第2-5行及第18-19行），但
該文章也提到該事件存在未對食餘檢體檢驗產氣莢膜桿菌之限制。故，縱然該文章結論懷疑致病因可能為該菌種，但該文章僅為疫情調查之文章分析，而非行政處分之裁處理由。是以，倘被告欲以相似邏輯認定原告提供之食品含有產氣莢膜桿菌且為致病因，進而對原告開罰，應由原處分機關蒐集、提出相關事證予以證明，否則即有未依證據認定事實而逕以推測之詞開罰之違法情形。但被告卻未提出原告有何上開文章敘述之「易在大量供餐機構的預煮食物中，因未充分加熱且去除了其他競爭菌叢，而留下有耐熱性的產氣莢膜梭菌孢子」、「由於產氣莢膜梭菌孢子有耐熱性，其食品中毒事件常與未徹底煮熟的食物和已煮熟但在不當溫度下貯存的食物未徹底復熱有關」之情形，認事用法當有違誤情形。更遑論，被告引用產氣莢膜梭菌「多數在48小時內症狀緩解並自行痊癒」（參被告109年2月11日新北府衛食字第1090152401號函所附訴願答辯書第10頁第7行）等語，卻又以崇林國中
兩學生於9月18日採檢驗出產氣莢膜桿菌來認定原告於9月11日（即採檢時點之168小時前）提供之食品存有該菌種，其
論理過程亦難令原告信服。
⑶是以，該等文章僅為疫情調查之文章分析而非行政處分之裁處理由，答辯書附件 6之最終結論更未確認病因物質、原因食品為何，則被告援以作為本案裁處之事證，顯係以與本件無關且無證據力之資料，為不利原告之認定。
8.又被告所為流行病學調查報告，該流行病學調查實有下述瑕疵，不得遽認原告該當食品安全衛生管理法第15條第 1項第4款「以流行病學調查判定食品為食品中毒之病因」之要件：
⑴首先，依據原告申請取得之原證 7報告內容可知，係以問卷方式進行，然問卷受訪對象為崇林國中8、9年級之學童，均為年齡約於 14-15歲，倘以我國民法關於行為能力規定，渠等均為限制行為能力人，然被告就該等恐有成為處分判斷依據而使受訪者需具備高度注意並詳知內容作用之問卷，卻未指派專業人士協助受訪者填具問卷以確保填具之內容貼近真實，其信度顯有疑慮，調查程序即有瑕疵。又，參被告109
年 9月30日新北府衛食字第1091872863號函行政訴訟補充答辯狀附件 7食品中毒事件調查報告所揭示內容，問卷調查係於事發（108年9月11日）後近兩周（同年月23日）方寄予校方，此參被告所提附件7第1頁問卷調查部分甚明。況，崇林中學通報人數原僅20多人，惟被告卻因上開信度低、疑點重重之問卷結果，將通報人數新增至 104人，再據「未經醫學機構實際檢驗確診」之問卷內容，逕將「符合病例定義」人數列為122人。
⑵更遑論，經核被告109年10月30日陳報狀補提三份有填寫之
問卷調查表，更發現：被告雖有補提三份有填寫之問卷調查表代替109年10月29日當庭提出之空白問卷（所補提者與當
庭提出者，確有不同），然詳閱該三份資料之手寫筆跡卻可見三份資料均以相同顏色之筆填具，其中阿拉伯數字2、3、9更似出於同一人所寫，且編號360問卷調查表中就每天腹瀉的次數竟填寫不明所以之「2(0)」，除此之外，更有多處疑似遭塗改之情形，則是否確實為學生各自填具形式上均有疑慮。
⑶再者，參兩造均有提出之資料（原告原證9及被告附件3，即食品中毒病因物質及原因食品判明標準），顯然兩造亦不爭執該資料內容即人體症狀於24小時內即可自行恢復（易言之，人體經過24小時後，即可將體內之產氣莢膜桿菌數量排出回復至正常數量，而不再發生腹部痙攣、下痢、罕見嘔吐與發燒等狀況）。則倘原告提供之食品存在超標之產氣莢膜桿菌（假設語氣，原告否認之），於人體症狀自行恢復後理應無法再驗得超標之產氣莢膜桿菌。再查前揭問卷調查之統計結果，依被告所提附件7第 3頁圖一係為單一波峰集中於108年9月12日、至遲到同年月14日。然，被告卻是拿遲至同年
月18日及20日才採檢（被告自知程序瑕疵，參前所述）、且只有陰性及陽性二分結果之報告遽認原告違法，被告亦於109年 10月8日開庭時自承未排除或了解學生於108年9月12-20日間之攝食情形（參當日筆錄第3頁第20-24行），則被告所為確係援引不足為證之資料對原告為裁罰處分，甚為明確。9.綜上，被告就本件原告有無違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定所為調查行為，經耙梳其調查脈絡（詳見下附表），更徵被告先射箭再畫靶，且查無任何原告違法之證據：
附表：
編號 日期 事實概要
1. 108.9.11 原告提供午餐予及人中學、錦
和高中及崇林國中學生食用
2. 108.9.12 1.被告將原告之食餘檢體進行
檢驗，檢驗結果為依規定受檢
驗之各類菌體均無違規情事
2.被告對及人中學 9名學生進
行人體檢驗（且具前述瑕疵）
，僅 1人之檢驗結果驗出產氣
莢膜桿菌之陽性反應，惟無從
得知究係符合食品中毒病因物
質及原因食品判明標準之規定
與否
3. 108.9.13-15 中秋連假
4. 108.9.18 被告對崇林國中 2名學生進行
人體檢驗（且具前述瑕疵），
檢驗結果驗出產氣莢膜桿菌之
陽性反應，惟無從得知究係符
合食品中毒病因物質及原因食
品判明標準之規定與否
5. 108.9.20 被告對錦和高中 2名學生進行
人體檢驗（且具前述瑕疵），
檢驗結果驗出產氣莢膜桿菌之
陽性反應，惟無從得知究係符
合食品中毒病因物質及原因食
品判明標準之規定與否
6. 108.9.23 被告寄發對崇林國中為流行病
學之問卷調查(且具前述瑕疵)
依上可知，被告以時序在後且具備諸多瑕疵之調查結果（即上表編號 6），反推於時序在前、合乎規定且未就產氣莢膜桿菌進行檢驗之食餘（即上表編號2內第1點）不符規定，而認定原告違法進行裁罰。然，被告實際上根本未有任何原告提供之食品驗得違法超標之產氣莢膜桿菌之證據。被告未依證據認定事實而流於臆測之情形，至為灼然。
10.更遑論，被告迺於其就本件事實之調查行為有前述諸多瑕疵
之情形下，錯誤援用法令規定而妄下原告違法洵堪認定之結
論，其適用法令亦顯有違誤：
⑴查，被告係援引疑似食品中毒事件處理要點』第6點（七）之規範，認定「故受處分人所稱核不足採，爰此，受處分
人違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定『染有
病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病
因』之事證明確，洵堪認定。」，先予敘明。
⑵惟按，「各級主管機關應設立通報系統，劃分食品引起或
感染症中毒，由衛生福利部食品藥物管理署或衛生福利部
疾病管制署主管之，蒐集並受理疑似食品中毒事件之通報
。」、「一、為執行食品安全衛生管理法第六條第一項規
定，蒐集並受理疑似食品中毒事件之通報，各級主管機關
應依本要點附件一處理流程辦理疑似食品中毒事件之通報
、調查、採樣、檢驗、處理及報告。…六、疑似食品中毒
事件經調查、採樣及檢驗後，應予適當處理：(七)食品中
毒事件，若未進行病原性生物之檢驗或經檢驗而未能檢驗
出病原性生物時，仍可依患者之訪談紀錄及合格醫師之診
斷，就具體事件應用流行病學之科學原理進行研判，結果
明顯與某食品有因果關係且涉有嫌疑時，即應移送司法機
關。」，食品安全衛生管理法第6條第1項及食品中毒事件
處理要點第1點、第6點（七）分別定有明文。
⑶查，被告所援引之食品中毒事件處理要點規定，實係母法
即食品安全衛生管理法第6條第1項授權主管機關就蒐集並
受理疑似食品中毒事件之通報之程序為細部規範所訂定之
行政規則，目的在於疑似食品中毒案件之通報程序，供有
關人員於受理該等案件時依循 SOP進行通報以利上級主管
機關掌握相關情形，此參食品安全衛生管理法第6條第1項
及食品中毒事件處理要點第 1點之規範內容，甚為明瞭。
其次，依據食品中毒事件處理要點第 6點（七）之全文規
範內容，目的亦係在訂明該等案件經調查程序後應依各種
情形為適當處理以資遵循，而未逸脫母法之授權範圍。綜
而言之，上開規定均不涉及食品安全衛生管理法第15條第
1項第4款法條構成要件之判定，而僅為通報程序之揭示，
從而，被告以食品中毒事件處理要點之規定為由，逕下原
告違法事證明確之認定，更顯被告除有前述認定事實之違
誤，更有錯誤適用法令之情形。
11.退步言，原告已盡注意義務控管提供食品之烹煮、運送溫
度，主觀上不具過失：
⑴按「違反行政法上義務之行為非出於故意或過失者，不予
處罰」，行政罰法第7條第1項定有明文。經查，參原證 8
烹調作業管制表、成品管制表可知，原告於食品烹煮、運
送過程中均將食品溫度控制在產氣莢膜桿菌無法生存之環
境，足見原告已盡其注意義務、無任何過失存在，揆諸前
揭規定，亦應生不予處罰之法律效果。
⑵被告辯稱本件依食品安全衛生管理法第4條第5項被告有權
採取必要之管理措施，並依同法第15條第1項第4款以流行
病學調查判定食品為食品中毒之病因即可對原告開罰，不
以故意或過失為必要云云，更徵被告之處分顯然違法，應
予撤銷：
Ⅰ按，行政罰法第 7條明揭有責任始有處罰之原則，立法理
由載明：「一、現代國家基於『有責任始有處罰』之原則
，對於違反行政法上義務之處罰，應以行為人主觀上有可
非難性及可歸責性為前提，如行為人主觀上並非出於故意
或過失情形，應無可非難性及可歸責性，故第一項明定不
予處罰。…三、現代民主法治國家對於行為人違反行政法
上義務欲加以處罰時，應由國家負證明行為人有故意或過
失之舉證責任，方為保障人權之進步立法。四、參考刑法
第十二條、德國違反秩序罰法第十條、第三十條。」，相
同意旨更早經司法院釋字第 275號解釋明示在案，此更有
最高行政法院98年度判字第1374號行政判決可稽。次按，
「刑法與行政罰法都是處罰人民的違法行為，主要是在行
為違法性或可非難性的高低方面有所差異，因此，關於行
政罰方面的故意過失的認定，並非不能以刑法規定作為參
考。再參照刑法第13條及第14條規定及其適用於行政罰法
，所謂故意分為直接故意與間接故意，直接故意是指行為
人對於違反秩序行為之構成要件事實，明知並有意使其發
生，間接故意是指預見其發生，而其發生不違背本意﹔所
謂過失包括有認識的過失及無認識的過失，無認識的過失
是指行為人對於違反秩序行為之構成要件之發生，雖非故
意，但按其情節應注意並能注意而不注意，有認識的過失
是指行為人雖預見其能發生而確信其不發生。」，台北高
等行政法院 108年度訴字第1192號行政判決參照，類似見
解迭經台灣台北地方法院著有 107年度交字第301號、107
年度簡字第137號等行政訴訟判決在案。
Ⅱ查，被告所引食品安全衛生管理法第 4條第5項必要管理措施，非本件被告對原告開罰之法依據，自無探究必要；其
次，揆諸前開行政罰法第7條及釋字275號所揭行政罰法之
原則，須以行為人違反行政法上義務時，主觀上有可非難
性及可歸責性為前提使得處罰；況，法院實務亦揭示刑罰
與行政罰是在行為違法性或可非難性的高低方面有所差異
（換言之，即係兩者間為量之差異而非質之差異），遑論，行政罰法第 7條立法理由明確引用參考刑法第12條之有責
原則立法，顯然無論行政機關對違反行政法上義務之行為
人，抑或刑事法院對於違反刑法之行為人，均應遵循有責
原則始得課予行政罰或刑罰。從而，被告未能舉證原告存
在故意、過失卻對原告開罰，違法之情彰彰明甚。
12.稽上，本案之食餘、人體採樣檢驗程序，甚或依據檢驗結
果認事用法，本應須謹慎為之。詎料，被告無足夠之證據
證明原告違法，更對上開有利被告之證據視若無睹，顯然
違背行政程序法第 9條、第43條規定，亦與最高行政法院
75年度判字第 309號判決揭示之證據裁判原則相悖，而於
無證據認定有堪以構成行政罰之事實存在逕以推測之詞認
定原告違法；況，被告更存在錯誤援用法令之情形。從而
，被告依法本應不予處罰原告卻逕認違法而開罰，其作成
新北府衛食字第1082456556號行政處分，以及衛生福利部
駁回原告訴願之決定，均為違法之行政處分，依法應予撤
銷。
13.末按，「前項給付訴訟之裁判，以行政處分應否撤銷為據
者，應於依第四條第一項或第三項提起撤銷訴訟時，併為
請求。原告未為請求者，審判長應告以得為請求。」、「
行政處分已執行者，行政法院為撤銷行政處分判決時，經
原告聲請，並認為適當者，得於判決中命行政機關為回復
原狀之必要處置」，行政訴訟法第8條第2項及196條第1項
分別定有明文。準此，原告於提起撤銷訴訟時得併為請求
被告給付，法院得於同一訴訟程序就給付請求併為判決，
此始符合訴訟經濟原則，並免裁判結果相互牴觸；否則原
告尚須待撤銷訴訟確定後始得再為請求給付，不符訴訟經
濟原則，此參最高行政法院 106年度判字第289、562號判
決、107年度裁字第34號裁定甚明。從而，原告前已於109
年1月15日依原處分繳納18萬元，有繳費單影本可稽，既原處分及訴願決定應予撤銷，則原處分自溯及失其效力，被
告依該原處分而收受原告所繳納之罰鍰，即無法律上原因
，原告依行政訴訟法第8條第2項、第196條第1項規定訴請
被告返還已繳納之罰鍰，核有理由。
14.據衛生福利部疾病管制署（下稱疾管署）提供之檢測結果
膠圖及說明，仍不足認定該糞便檢體符合原證10「食品中
毒病因物質及原因食品判明標準」所訂要件，更徵被告未
依該判明標準便認定本件係產氣莢膜桿菌之食品中毒事件
而對原告開罰：
⑴查，疾管署進行之該檢測係透過比較PCR產物片段長度與陽性對照是否一致，檢驗糞便檢體是否含有產氣莢膜桿菌。
換言之，該檢測仍係以陰性、陽性之二分法進行檢測，而
無從得知該學生之糞便檢體所含菌數是否已達判明標準所
訂數值。
⑵又，疾管署固稱「書座所提『食品中毒病因物質及原因食
品判明標準之菌數單位CFU』為食品檢驗之依據標準，與本中心腹瀉群聚個案糞便檢體的檢驗判定方式不同」等語，
惟該判明標準既已明確訂定「自其每克糞便檢體中檢出之
菌數大於106CFU」之要件，自不能因疾管署上開回覆內容
遽認該要件係食品檢驗而非糞便檢體檢驗之規範。
⑶綜上可知，同樣經被告作為認定病因物質之檢驗報告，仍
無任何足證學生糞便檢體驗出達標之產氣莢膜桿菌菌數，
從而，被告逕以存在諸多違法、瑕疵之調查程序認定原告
違法而開罰，顯係違法之處分應予撤銷。
(二)聲明：⑴訴願決定及原處分均撤銷。⑵被告應給付原告新台幣18萬元。
二、被告答辯及聲明，
(一)被告答辯要旨：
1.依衛生福利部食品藥物管理署官方網站「防治食品中毒專區」中於100年1月13日發布(106年8月22日更新)之食品中毒定義「二人或二人以上攝取相同的食品而發生相似的症狀，稱為一件食品中毒案件。…經流行病學調查推論為攝食食品所造成，也視為一件食品中毒案件。」
2.按，食品安全衛生管理法(下稱本法)第15條第1項第4款規定，食品或食品添加物有下列情形之一者，不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣… ：四、染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因。依本法第44條第1項規定略以：有下列行為之一者，處新臺幣6萬元以上 2億元以下罰鍰；情節重大者，並得命其歇業、停業一定期間、廢止其公司、商業、工廠之全部或部分登記事項，或食品業者之登錄；經廢止登錄者，一年內不得再申請重新登錄：二、違反第15條第1項、第4項或第16條規定。
3.另細查本法第15條第1項第4款規定立法理由及意旨，除依食品檢出病原菌可供確定為食品中毒案件外，流行病學結果亦是判斷食品中毒案件之重要依據，可知本案僅須依流行病學調查、統計及比對後，判定有食品中毒結果已足。
4.被告108年9月12日陸續接獲私立及人中學、中和區錦和高中(含國中部)及林口區崇林國中，考量時間點相近，為求謹慎隨即針對供餐業者及108年9月11日午餐進行調查，結果通報之3校午餐均由原告供應，爰此，本案3校合計通報人數符合衛生福利部食品藥物管理署「疑似食品中毒事件處理要點」第三點(三)疑似食品中毒案件符合「中毒人數達50人或以上者」及「社會大眾關注事件」原則，由被告針對通報人數較多之「林口區崇林國中」啟動流行病學調查，依據病例發病日繪製流行曲線圖，該圖顯示單一波峰的分佈，顯現該校學生於 9月11日發生單一共同感染源為原告供應之午餐的食品中毒事件。
5.另本案共採集17名人體檢體(4名原告廚工、9名及人中學、2名崇林國中及2名錦和高中學發病學生)，送至衛生福利病疾病管制署檢驗，其中 4名學生分別檢出產氣莢膜桿菌毒素基因，其中3名檢出之毒素基因即屬引起食品中毒的cpa+、cpe+ 毒素基因型別，已符合衛生福利部食品藥物管理署網站公示之「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」於「一、細菌性食品中毒」中「產氣莢膜桿菌」之判明標準即「自兩名以上病患之糞便中檢出毒素」之原則，無需再細究「每克糞便檢體中檢出之菌數」。
6.另有關原告於109年 10月29日針對被告所引，衛生福利部食品藥物管理署網站公示之「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」中，「產氣莢膜桿菌」臨床症狀述及「症狀多可於24小時內自行恢復」，另再引該署網站公示「食品中毒常見問與答-Q4食品中毒的症狀為何？」述及略以：「常見的食
品中毒症狀包括腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛、發燒、頭痛及虛弱等，有時候伴隨血便或膿便，但是不一定所有的症狀都會同時發生。患者年齡、個人健康狀況、引起食品中毒的致病原因種類以及吃了多少被污染的食品等因素，均會影響中毒症狀及其嚴重程度。抵抗力特別弱的人症狀會比較嚴重，甚至可能會因為食品中毒而死亡。一般食品中毒的症狀通常會持續1天或2天，有些會持續1週到10天。」，另食品中毒個
案無症狀或症狀已緩解並不代表個案體內無病毒存在及檢出陽性之可能性，原告容有誤解。
7.綜觀本案，已符合衛生福利部食品藥物管理署食品中毒定義「二人或二人以上攝取相同的食品而發生相似的症狀，稱為一件食品中毒案件」之原則，況被告為求謹慎，又針對本案進行流行病學調查，最終調查結果研判為一起食品中毒事件；另採集13名相關學童人體檢體送至衛生福利部疾病管制署檢驗，其中 3名學童檢出具引起食品中毒的產氣莢膜桿菌腸毒素基因型別「cpa+, cpe+」組合，更加確認被告判定本事件為一食品中毒事件之處分，認事用法均無違誤。綜上，原告違反食品安全衛生管理法之事證明確。
(二)聲明：原告之訴駁回。
四、爭點；
(一)本案被告據以裁罰原告之疑似食品中毒事件，就被告所為之採檢程序有無瑕疵，是否違背疾管署所頒布之「傳染病檢體採檢手冊」所規範之程序？
(二)被告對於系爭疑似食品中毒事件，其所為病因物質及原因食品之判明程序，有無依循食管署所頒布之「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」為之？其所為判明是否可採？
(三)被告再援引「疑似食品中毒事件處理要點」第 6點（七）之規範，認定原告所稱核不足採，而以原告違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定「染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因」是否有理可採？
(四)原告以原處分及訴願決定如經判決撤銷，所合併請求被告返還（給付）其已繳納之罰鍰18萬元，是否應予准許？
五、本院之判斷：
(一)前提事實：緣原告製售之桶餐食品於108年9月11日供應新北市私立及人高級中學（以下稱及人中學）、新北市立錦和高級中學（以下稱錦和高中）、新北市立崇林國民中學（以下稱崇林國中），該三校於108年9月12日分別通報新北市政府衛生局疑似食品中毒事件，三校共計 160多名師生自108年9月11日中午過後陸續出現腹瀉及腹痛等症狀，經新北市政府衛生局進行流行病學調查結果，因認該等學校發病學生共同暴露史均為原告提供之桶餐，研判為一起食品中毒事件。原處分機關即被告新北市政府審認原告違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定，於是依同法第44條第1項第2款及「食品安全衛生管理法第44條第1項罰鍰裁罰標準」附表5等規定，以原處分裁處原告18萬元罰鍰，而原告不服原處分經提起訴願，仍遭衛生福利部訴願決定駁回等情，有被告所提上開新北市3所學校校園食品中毒事件通報表、新北市3所學校疑似食用宏遠國際餐飲股份有限公司 9月11日供應午餐造成腹瀉群聚事件報告、崇林國中學生產氣莢膜桿菌引起的食品中毒事件調查報告、新北市新店區及人中學、林口區崇林國小及中和區錦和高中疑似腹瀉群聚事件與新北市區文聖國小疑似腹瀉群聚事件之非例行性檢驗結果、原處分及訴願決定書等在卷為憑（分見 本院卷第183頁至第187頁、第193頁至第198頁、第199頁至第202頁、第203頁至第207頁、第38
頁至第41頁及第44頁至第61頁）。
(二)本案被告據以裁罰原告之疑似食品中毒事件，就被告所為之採檢程序乃有瑕疵，已違背疾管署所頒布之「傳染病檢體採檢手冊」所規範之程序。
1.應適用之法令：
⑴按衛生福利部食品藥物管理署官方網站「防治食品中毒專區」中於100年1月13日發布(106年8月22日更新)之食品中毒定義「二人或二人以上攝取相同的食品而發生相似的症狀，稱為一件食品中毒案件。....經流行病學調查推論為攝食食品所造成，也視為一件食品中毒案件。」，乃為主管機關對於「食品中毒事件」之定義為一解釋性之行政規則，以供其所屬下級機關為適用之遵循。然按食品安全衛生管理法第15條第1項第4款雖規定：「食品或食品添加物有下列情形之一者，不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣…。四、染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因。」，並且對於違反上開第15條第 1項之規定，依同法第44條第 1項規定處以新臺幣6萬元以上2億元以下罰鍰等之處分。基此，販售之食品或食品添加物「染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因」，始得據以上開食品安全衛生管理法第44條第1項第2款之規定加以處罰，至於販售之食品或食品添加物，是否「染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因」，自當經科學檢體採樣或經循正當合法程序所為流行病學之調查，並為正確之病因物質與原因食品之判明後，始得加以採據為裁罰之處分。
⑵至於行政機關依法應作成行政處分者，除有法規之依據外，即應依職權調查證據，對當事人有利及不利事項一律注意，並斟酌當事人及相關人員之陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，以作為處分或其他行政行為之根據（此有行政程序法第36條、第43條足資參照）。又認定事實應依證據，無證據尚不得以擬制方式推測事實，此為依職權調查證據認定事實之共通法則。故行政機關本應依職權調查證據以證明違規事實之存在，始能據以作成裁罰處分。據此，行政機關對於作成裁罰處分違規事實之存在負有舉證責任，受處分人並無證明自己無違規事實存在之責任，因而尚不能以其未提出對自己有利之資料，即推定其違規事實存在，核先敘明。
2.經查，本件被告雖認原告有於爭訟概要欄所述時地，製售桶餐食品於108年9月11日供應該事實該新北市及人中學、錦和高中及崇林國中（下稱新北市3所學校），該 3所學校於108年9月12日分別通報新北市政府衛生局疑似食品中毒事件，
三校共計160多名師生自108年 9月11日中午過後陸續出現腹瀉及腹痛等症狀，經新北市政府衛生局進行流行病學調查結果，因認該等學校發病學生共同暴露史均為原告提供之桶餐，研判為一起食品中毒事件，而認原告有違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定，於是依同法第44條第1項第2款規定，以原處分裁罰原告18萬元，然就其裁罰之理由，無非乃以：「....（三）依據病例的症狀分布、發病潛伏期、流行病學調查結果、與人體檢體的檢驗結果判斷，本次食物中毒事件的病因物質疑似為產氣夾膜桿菌。由於食餘檢體未進行產氣夾膜桿菌之檢驗，本事件根據各項菜色與發病之關係進行單變項菜色分析結果，宮保雞腿及奶香洋芋肉茸與發病具統計相關性，推測研判宮保雞腿及奶香洋芋肉茸均有可能為原因食品。（四）...受處分人雖於108年12月20日陳述意見書中陳述表示採樣 7項留樣檢體均與規定相符及患者人體檢體採集時間過久等，惟查『疑似食品中毒事件處理要點』第 6點（七）略以：『食品中毒事件，若未進行病原性生物之檢驗或經檢驗而未能檢驗出病原性生物時，仍可依患者之訪談紀錄及合格醫師之診斷，就具體事件應用流行病學之科學原理進行研判，結果明顯與某食品有因果關係且涉有嫌疑時…』，故受處分人所稱核不足採，爰此，受處分人違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定『染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因』之事證明確，洵堪認定。」為憑（以上見原處分處分理由（三）、（四）所述），然查：
⑴首就被告所認本案中毒事件之病因物質疑似為「產氣夾膜桿菌」之病原性生物而言：
Ⅰ產氣莢膜桿菌（Clostridium perfringens），係乃普遍存在於人類、動物腸胃道之菌種，且於我國人民之腸胃道中數量亦偏多，此有原告所提根據英文維基百科網站上有關人體腸胃道菌群（Humangastrointestinal microbiota）之記載，就人類結腸中常見的細菌，產氣莢膜桿菌之發生率即佔25-35%（見本院卷第66頁英文文獻資料）。而依學者（Raymond Kiu及Lindsay J. Hall）之文獻內容，產氣莢膜梭菌與多種環境有關，包括土壤、食物、污水，以及染病與未染病之人類及動物的人體腸胃道菌群（見本院卷第93頁英文文獻資料），另依據新網新聞網及華人健康網之網路新聞報導（見本院卷第109頁至第115頁），我國人民於腸胃中的產氣莢膜桿菌數量，亦較日本人高出15倍，與國民常外食、偏好油炸、燒烤、高油脂、多肉少蔬果之飲食習慣以其高壓忙碌之生活型態有關。至於產氣莢膜桿菌其最佳繁殖溫度偏高，大約是攝氏43度至45度，參以香港食物安全中心網站引用之美國食物及藥物管理局發布資料，產氣莢膜桿菌數超過 1億時才會致病等情（見本院卷第117頁至第120頁之 2008年4月第21期食物安全焦點），而依據我國據衛生福利部公布之「污染食品或食品添加物食品中毒原因菌或食品中毒原因微生物名稱表」（見本院卷 第121頁），該表於備註欄明載：「※備註：產孢性細菌包括產氣莢膜桿菌及仙人掌桿菌之最大容許量每公克應在100個以下。」。由此可知，無論染病與否，
產氣莢膜桿菌常在人類和其他動物之腸胃道被發現，且該菌種於我國人民之腸胃道中數量亦偏多，合先敘明。
Ⅱ次查，本案原告於108年9月11日提供之營養午餐，被告並未就該午餐食品進行病原性生物即「產氣莢膜桿菌」之檢驗，此乃為被告所不爭執。而依據本案「新北市 3所學校疑似食用宏遠國際餐飲股份有限公司 9月11日供應午餐造成腹瀉群聚事件報告」，於報告內容四、食品檢驗結果：乃記載被告派員抽驗事發當日之午餐留樣檢體共 7件檢驗致病菌（含腸炎弧菌、沙門氏桿菌、金黃色葡萄球菌、仙人掌桿菌、病原性大腸桿菌及金黃色葡萄球菌腸毒素），檢驗報告全數與規定相符等情，此有上開報群聚事件報告足憑（見本院卷第196頁），並為被告所不爭執，則以衛生福利部食品藥物管理
署所發布金黃色葡萄球菌之相關特性介紹（本院卷 第123頁至第124頁），金黃色葡萄球菌需加熱至 80度達30分鐘才能殺死，且於殺菌後若要避免再有茲生，則需保存冷藏 5度以下或保溫60度以上之情，為此原告以其本案所提供之午餐餐食，既於檢驗時未驗出耐熱度較產氣莢膜桿菌高之金黃色葡萄球菌，主張其所烹煮之本案疑似食品「宮保雞丁及奶香洋芋肉茸」過程有達80度以上（此並有本院卷第133頁至第135頁之原告進行烹煮及出餐前產品均有例行進行中心溫度測量之紀錄表內容足憑），因認該耐溫度較金黃色葡萄球菌為低之產氣莢膜桿菌，並非原告烹煮之過程中存在，則原告質疑被告所認本案食品中毒事件係屬原告所提供之午餐食品「宮保雞丁及奶香洋芋肉茸」為產氣夾膜桿菌之病因物質，已屬有憑。
⑵次就，本案檢體之採驗而言，依衛生福利部疾病管制署（下稱疾管署）網站就傳染病檢體採檢之程序，乃頒有「傳染病檢體採檢手冊」，以供行政機關於執法時遵循，就此採檢手冊，乃屬主管機關疾管署，依職權所發佈供下級機關於執行傳染病檢體採檢時有所遵循之執行性行政規則，為下級機關之一體遵循，下級機關辦理該傳染病之檢體採檢時，自應予遵循為是，為此被告認上開採檢手冊內容僅係行政指導，不具拘束力，即屬難採。而查：
Ⅰ依上開「傳染病檢體採檢手冊」於「2.傳染病檢體採檢及運送規定總覽表-2.6非法定傳染病檢體-腹瀉群聚」及「3.傳
染病檢體採檢步驟-3.5糞便檢體（fecal specimen）與直腸拭子（rectalsw ab）7」中（見本院卷第141頁至第143頁），乃訂有群聚腹瀉案件就糞便檢體採樣程序應遵循之規範，即「腹瀉群聚於採檢新鮮糞便時應立即採檢（即發病 3日內）」、「如通報腹瀉群聚檢測時，應採集在發病 3日內病患之 新鮮糞便檢體」。
Ⅱ查，本案被告主要係以對崇林國中之問卷調查及人體糞便檢驗結果為依據認定係腹瀉群聚事件而對原告開罰，然依該崇林國中學生產氣夾膜桿菌引起的食品中毒事件調查報告（見本院卷 第273頁以下），該報告明載崇林國中學生發病時間為108年9月11、12日，而其學生糞便檢體採驗日期為108年9月18日，距離事發當時已過一週，依常理及經驗法則可知，受檢驗學生於食用原告提供之食品至採驗當時，正常已用早、中、晚餐共計21次，而被告亦坦承其當時並未排除或了解學生於108年 9月12日至20日間之攝食情形（此有本院109年10月 8日之言詞辯論筆錄足憑），為此，原告質疑以該人體糞便檢驗結果與原告提供之食品間，是否有直接、必然之關聯性，即屬可議；至於本案另錦和高中學生糞便之採檢程序，原告更係遲至108年 9月20日方進行（本案3所學校及原告員工經糞便之採檢，於9月12日當天有8位採檢，9月17日有4位，9 月18日有2 位，9 月20日則3 位，共17位；其中12日採檢及人中學之8 位其中有1 位檢出產氣夾膜桿菌陽性及毒素基因CPA+CPE ，17日檢驗之原告廚工4 位均為陰性，18日採檢崇林國中之2 位則檢出產氣夾膜桿菌陽性及毒素型基因，20日採檢之3 位即及人中學1 位、錦和高中2 位，其中錦和高中之1 位檢出產氣夾膜桿菌陽性及毒素，亦即17位採檢有4 位檢出產氣夾膜桿菌陽性，參見本院109 年10月8 日之言詞辯論筆錄及本院卷第279 頁之一覽表），則被告採檢之時點，已有嚴重超過前揭傳染病檢體採檢手冊所規範之發病3 日內採檢規定，則就本案糞便檢體之採檢而言，被告已有未依前述「傳染病檢體採檢手冊」所訂程序為之而有違誤（至於有於通報當天之9 月12日採檢8 位其中僅有1 位檢出產氣夾膜桿菌陽性及毒素，此則涉其後被告對於系爭疑似食品中毒事件，所為病因物質及原因食品之判明程序，是否有依循疾管署所頒布之「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」為之中加以說明，先此敘明）
Ⅲ次查，參以本案原告於109年9月11日所提供之午餐後，原告主張其後108年9月13至同年月15日間乃適逢中秋節連假，而被告係遲至中秋連假後（即前述9月18日及9月20日）方對崇林國中、錦和高中學生進行人體糞便檢體採樣，而以我國人民於中秋連假本有與親朋好友聚餐、大快朵頤之慣習，且更有多數民眾係在家烤肉賞月而自行以炭火烤肉，發生因未完全將肉品烤熟致食用後出現腹瀉之情形亦層出不窮，是以，縱然該崇林國中及錦和高中之學生有人體檢驗報告驗出部分受驗者體內測有致病菌甚或產氣夾膜桿菌，是否即得據以認定與原告於一周前提供之食品有任何因果關係，即有可議。至於本案縱有以該 9月12日通報當日採驗之及人中學學生糞便檢驗之人數8位，然此亦僅於其中1人糞便驗出產氣莢膜桿菌之陽性反應，於人數比例上即尚難僅以單一人體檢體存在該菌種而逕歸咎於原告，因認被告有忽略對其他人體檢體均未驗有該菌種之有利證據，即屬有憑。
⑶綜上，本案被告據以裁罰原告之疑似食品中毒事件，就被告所為之檢體採檢程序乃有瑕疵，已違背疾管署所頒布之「傳染病檢體採檢手冊」所規範之程序，應屬可認。此並可從原告於109年10月8日當庭收受被告提出不可閱覽經遮掩後之108年12月3日新北市政府衛生局食品中毒案件調查專家學者會議之會議紀錄（見本院另置放證物袋）中，就其中柒、提案討論之決議中明載「決議：採檢時間確實會影響判定結果，為避免造成爭議，爾後依『傳染病檢體採檢手冊』建議之採檢時間進行人體檢體之採樣」，是被告所為之檢體採檢程序既有瑕疵，已足影響被告對於本案疑似食品中毒事件之病因物質及原因食品之判明自明。
(三)被告對於系爭疑似食品中毒事件，其所為病因物質及原因食品之判明程序，違反循食管署所頒布之「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」為之，核屬難採。
1.按衛生福利部食品藥物管理署（下稱食管署）食品中毒案件處理事項發布有「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」，核屬主管機關之食管署，依職權所發佈供下級機關於處理食品中毒事件，就食品中毒病因物質及原因食品所訂定之判明標準，屬執行性之行政規則，並無牴觸法律，下級機關依法即應加以適用。而上開「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」於「1.細菌性食品中毒」中，訂有產氣莢膜桿菌之判明標準即「自兩名以上病患之糞便中檢出毒素；或自其每克糞便檢體中檢出之菌數大於106CFU；或自每克可疑食物檢體中檢出之菌數大於105CFU。」（見本院卷 第148頁），為此，被告本案認定係產氣莢膜桿菌之食品中毒事件而對原告開罰，自應依上揭判明標準判定。
2.而查原告提供之食品，被告並未進行產氣莢膜桿菌之檢驗，此已如前所述，並為被告所不爭執，自不符合上述判明標準所載「自每克可疑食物檢體中檢出之菌數大於105CFU」之要件。
3.次依被告出具之本案新北市 3所學校疑似食用宏遠國際餐飲股份有限公司 9月11日供應午餐造成腹瀉群聚事件報告（見本院卷第126頁以下），以通報當日即9月12日採驗及人中學中之學生 1位糞便顯現有產氣莢膜桿菌陽性之報告可知，該報告僅以呈現陰性及陽性之二分方式進行檢驗之結果陽性（見本院卷 第130頁），即為遽為對原告裁罰之事實認定基礎，已非自兩名以上病患之糞便中檢出毒素；至於其餘三名糞便檢驗出陽性反應之學生（即18日採檢崇林國中之 2位檢出產氣夾膜桿菌陽性及毒素型基因，另20日採檢 3位即及人中學1 位、錦和高中2 位），其中錦和高中之1 位檢出產氣夾膜桿菌陽性及毒素，其中三名採檢程序瑕疵，已距離事發當時已過一週，已違反傳染病檢體採檢手冊所規範之發病3 日內採檢規定，且依常理及經驗法則可知，受檢驗學生於食用原告提供之食品至採驗當時，正常已用早、中、晚餐共計21次，而被告亦坦承當時並未排除或了解學生於108 年9 月12至20日間之攝食情形，而有所瑕疵。
4.參以本案新北市政府衛生局108年9月12日之現場（及人中學）稽查工作日誌表（見訴願卷被告提訴願答辯書所編頁第71頁），其上記現場查結果第七點乃表明有「..所有發病學生皆食用葷食，25位皆食用午餐加晚餐，另兩位學生（葉OO、張OO）僅食用晚餐，....。其涉嫌食品為：經詢孫君表示學生自述可能為海南油雞有酸味，惟校方電聯久翔該菜餚含有檸檬..。」，為此原告質疑有問題的餐食應該在晚餐部分，因該發病學生有人並未食用原告提供的午餐餐食，而原告只負責提供午餐餐食，海南油雞是晚餐而由久翔提供；而被告就此雖抗辯以本案三所學校通報食品中毒，其中由及人中學中午吃的是原告宏遠提供，晚餐是久翔提供，另兩所學校崇林國中以及錦和高中中午則為原告所提供，該兩所則沒有提供晚餐的部分，為此主張被告是採通報人數最多的崇林國中104 位學生作為調查，而認原告上開質疑久翔海南雞飯的案子無關為辯。然就本案所於通報當日即 9月12日採驗該及人中學學生糞便檢體有產氣莢膜桿菌引起之陽性反應，是否為原告提供之午餐之事，即生疑慮。
5.此外被告所為流行病學調查，乃係以問卷方式進行（見本院卷第395頁至第398頁），然問卷受訪對象為崇林國中8、9年級之學童，均為年齡約於 14-15歲，並未指派專業人士協助受訪者填具問卷以確保填具之內容貼近真實，參以被告所提該崇林國中學生氣夾膜桿菌引起的食品中毒事件調查報告所載（見本院卷 第273頁）該校問卷調查係於事發（108年9月11日）後近兩周（同年月23日）方寄予校方，而崇林國中通報人數原僅 25人，其後於則將通報人數新增至104人等情（此有該崇林國中之新北市校園食品中毒事件通報表足酌（參見訴願卷被告提訴願答辯書時所編頁第18頁、19頁），為此原告主張該問卷調查之實施其可信度有所疑慮，即有所本。6.末按前揭食品中毒病因物質及原因食品判明標準所述內容（見本院卷第148頁）可知人體經過 24小時後，即可將體內之產氣莢膜桿菌數量排出回復至正常數量，而不再發生腹部痙攣、下痢、罕見嘔吐與發燒等狀況觀之，此內容為兩造所不爭執，則據此如烹煮後之食品存在超標之產氣莢膜桿菌，於人體症狀自行恢復後理應無法再驗得超標之產氣莢膜桿菌，然如同前所述，被告卻以9月18日採檢崇林國中之2位所檢出產氣夾膜桿菌陽性及毒素型基因及9月20日採檢之3位（及人中學1位、錦和高中2位）中錦和高中之 1位所檢出產氣夾膜桿菌陽性及毒素等為由，併據以為裁罰原告之事證，亦屬可議。
7.至於被告所另以「2017年臺南市某女子高級中學腹瀉群聚事件之流行病學調查」及「2016年苗栗某農場產氣莢膜梭菌腹瀉群聚事件疫情調查」之二文章（參見訴願卷被告提訴願答辯書時所編頁第33頁至第38頁、第39頁至第44頁），而推測研判宮保雞腿及奶香洋芋肉茸均有可能為原因食品」為憑。然查，上開文獻乃係疫情報導之文章之結論與建議記載，仍無法釐清特定原因食品、病因物質與可能的汙染原因（見前者事件調查文章第 5頁），並提到該事件存在未對食餘檢體檢驗產氣莢膜桿菌之調查限制（見後者事件調查文章第 5頁）。為此，原告主張該文章結論懷疑致病因可能為該菌種，但該文章僅為疫情調查之文章分析，而非行政處分之裁處理由。是以，倘被告欲以相似邏輯認定原告提供之食品含有產氣莢膜桿菌且為致病因，進而對原告開罰，應由原處分機關蒐集、提出相關事證予以證明，否則即有未依證據認定事實而逕以推測之詞開罰之違法情形，而被告卻未提出原告有何上開文章（見後者事件文章第6 頁）敘述之「易在大量供餐機構的預煮食物中，因未充分加熱且去除了其他競爭菌叢，而留下有耐熱性的產氣莢膜梭菌孢子」、「由於產氣莢膜梭菌孢子有耐熱性，其食品中毒事件常與未徹底煮熟的食物和已煮熟但在不當溫度下貯存的食物未徹底復熱有關」之情形，因認被告援以作為本案裁處之事證，係以與本件無關且無證據力之資料為不利原告之認定，應屬有理。。
(四)被告再援引「疑似食品中毒事件處理要點」第 6點（七）之規範，認定原告所稱核不足採，而以原告違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定「染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因」，仍屬無理難採。
1.按被告原處分，其三、處分理由（四）所併援引「疑似食品中毒事件處理要點第 6點（七）之規範，認定「故受處分人所稱核不足採，因認受處分人違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定『染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因』之事證明確乙節。
2.經查，按「各級主管機關應設立通報系統，劃分食品引起或感染症中毒，由衛生福利部食品藥物管理署或衛生福利部疾病管制署主管之，蒐集並受理疑似食品中毒事件之通報。」、「一、為執行食品安全衛生管理法第六條第一項規定，蒐集並受理疑似食品中毒事件之通報，各級主管機關應依本要點附件一處理流程辦理疑似食品中毒事件之通報、調查、採樣、檢驗、處理及報告。…六、疑似食品中毒事件經調查、採樣及檢驗後，應予適當處理：(七)食品中毒事件，若未進行病原性生物之檢驗或經檢驗而未能檢驗出病原性生物時，仍可依患者之訪談紀錄及合格醫師之診斷，就具體事件應用流行病學之科學原理進行研判，結果明顯與某食品有因果關係且涉有嫌疑時，即應移送司法機關。」，食品安全衛生管理法第6條第1項及食品中毒事件處理要點第1點、第6點（七）分別定有明文。
3.承上可知，疑似食品中毒事件處理要點規定，乃係基於食品安全衛生管理法第6條第1項授權主管機關就蒐集並受理疑似食品中毒事件之通報之程序為細部規範所訂定之行政規則，目的在於疑似食品中毒案件之通報程序，供有關人員於受理該等案件時依循 SOP進行通報以利上級主管機關掌握相關情形。而依據該疑似食品中毒事件處理要點第 6點（七）之全文規範內容，目的亦係在訂明該等案件經調查程序後之結果，應依各種情形為適當處理以資遵循，並未逾越母法之授權範圍。綜而言之，上開規定並非涉及食品安全衛生管理法第15條第1項第4款所規範構成要件之結果認定以前，就行政機關本應依法踐行食品中毒檢體之採檢送驗及判明標準，本案被告據以裁罰原告有違反食品安全衛生管理法第15條第 1項第 4款之違規行為，行政機關自仍應依疾管署所頒布之「傳染病檢體採檢手冊」所規範為採檢，並就疑似食品中毒事件，就其病因物質及原因食品為判明程序，依循食管署所頒布之「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」為是，特再敘明。
(五)原告以原處分及訴願決定如經判決撤銷，合併請求被告返還（給付）其已繳納之罰鍰18萬元，應予准許。
1.按「前項給付訴訟之裁判，以行政處分應否撤銷為據者，應於依第四條第一項或第三項提起撤銷訴訟時，併為請求。原告未為請求者，審判長應告以得為請求。」、「行政處分已執行者，行政法院為撤銷行政處分判決時，經原告聲請，並認為適當者，得於判決中命行政機關為回復原狀之必要處置」，行政訴訟法第8條第2項及196條第1項分別定有明文。準此，原告於提起撤銷訴訟時得併為請求被告給付，法院得於同一訴訟程序就給付請求併為判決，此始符合訴訟經濟原則，並免裁判結果相互牴觸；否則原告尚須待撤銷訴訟確定後始得再為請求給付，即不符訴訟經濟原則，核先敘明。
2.承前事證所述，本案被告據以裁罰原告之疑似食品中毒事件，就被告所為採程序有瑕疵，違背疾管署所頒布之「傳染病檢體採檢手冊」所規範之程序，而其對於系爭疑似食品中毒事件，其所為病因物質及原因食品之判明程序，亦無依循食管署所頒布之「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」，而有違誤，則被告逕認原告違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定「染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因」，率以原處分裁罰原告18萬元，自屬違法難採，訴願決定仍予維持，亦屬有誤，均當撤銷。則原告據此，就其前已於109年1月15日依原處分繳納18萬元，有繳費單影本可稽（見本院卷 第151頁），於本案原處分及訴願決定經本院判決應予撤銷後，原處分溯及失其效力，被告依該原處分所收受原告所繳納之罰鍰，即無法律上原因，原告依行政訴訟法第8條第2項、第196條第1項規定訴請被告返還已繳納之罰鍰18萬元，即屬有理由，並應准許之。
六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經本院審核後，或與本案爭點無涉，或對於本件判決結果不生影響，爰無庸一一再加論述，爰併敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為全部有理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 12 月 17 日行政訴訟庭 法 官 楊志勇
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀，上訴狀並應記載上訴理由，表明關於原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，並依法繳納上訴費用新台幣3000元。其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），如逾期未提出上訴理由書者，本院毋庸再命補正，由本院逕以裁定駁回上訴。
書記官 林楷勳
中 華 民 國 109 年 12 月 17 日