臺灣新北地方法院100年度訴字第2439號

• 裁判案由: 侵權行為損害賠償
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 臺灣新北地方法院
• 裁判日期: 101 年 05 月 23 日

臺灣板橋地方法院民事判決　　　　　　 100年度訴字第2439號原　　　告　馮蕙芳
訴訟代理人　馮天丞
馮克明
被　　　告　江式龍
訴訟代理人　徐華憶
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國101 年5
月9 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣拾貳萬叁仟玖佰元。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔分百之五，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行；但被告如以新臺幣拾貳萬叁仟玖佰元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一，或擴張或減縮應受判決事項之聲明，或不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第2 、3 、7 款分別定有明文。查本件原告起訴時，原訴之聲明第1 項係：被告應賠償原告新臺幣（下同）212 萬5430元，嗣於本院民國101 年2 月2 日準備程序期日，原告當庭擴張訴之聲明第1 項為：被告應給付原告240 萬9577元（見本院卷第146 頁）。經核原告所為上開訴之變更，係本於同一侵權行為損害賠償請求權，並未變更訴訟標的，且係基於被告駕車不慎撞傷原告身體之同一基礎事實，而擴張應受判決事項之聲明，亦不甚礙被告之防禦及訴訟之終結，合於前揭法條規定，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：
㈠、被告於98年11月3 日14時25分許，駕駛車牌號碼5259—KD號自用小客車，沿臺北縣板橋市（現改制為新北市板橋區，以下同）文化路往板橋方向行駛，行至文化路1 段與民權路設有行人穿越道路口時，欲右轉駛入民權路，本應注意車輛行經行人穿越道，遇有行人穿越時，無論有無交通指揮人員指揮或號誌指示，均應暫停讓行人先行通過，及駕駛人應注意車前狀況，隨時採取必要之安全措施，且依當時天候晴、日間自然光線、柏油路面乾燥、無缺陷及障礙物、視距良好，並無不能注意之情事，竟疏未注意，適有行人即原告徒步行經該路口行人穿越道橫跨民權路，被告未暫停讓原告先行，且未注意車前狀況，即貿然右轉，致所駕車輛撞擊原告，原告隨即倒地，因而受有受有頭部外傷、胸部挫傷及雙膝蓋擦傷之傷害。被告肇事所涉過失傷害罪嫌部分，經原告訴由臺北縣政府警察局（現改制為新北市政府警察局，以下同）板橋分局移送臺灣板橋地方法院檢察署檢察官偵查後，以99年度調偵字第1210號提起公訴，並由本院以99年交易第489 號判決被告有罪確定在案。
㈡、原告因本件交通事故支出醫藥費用（含看護費用、膳食營養費用、雜項費用）、交通費用、薪資損失，並受有精神上痛苦，總計原告受有如下明細之損失，合計240 萬9577元：
⒈醫療費用之部分：
⑴於國光中醫門診45次，支出門診費用7930元。
⑵於醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）門診102 次，支出門診費用2 萬70元。
⑶於亞東醫院開刀，支出費用2527元。
⑷雜項費用，包含文書影印及診斷證明書費用共6410元。
⑸原告每日支出膳食營養費100 元，總計27個月即810 日之膳食營養支出為8 萬1000元。
⑹依亞東醫院胸腔外科醫師建議在家休養1 個月，支出看護費用3 萬元。
⑺被告抗辯保險公司已給付1 萬7917元之保險金，原告雖有收到，惟此款項未經通知原告，亦無任何收據及計算明細。
⒉交通費用之部分：原告至亞東醫院門診及復健共347 次，每次約支出計程車費用220 元，程車費用共7 萬6340元。
⒊薪資損失之部分：原告共計損失27個月薪資，每月薪資依據原告之勞工保險投保薪資計算為4 萬3900元，合計薪資損失為118 萬5300元。
⒋精神慰撫金之部分：原告因上揭車禍事件，導致身體疼痛、右手肘關節骨變形、且壓迫神經，所生之腫、痛、麻，使被告睡眠品質變差，人亦日漸消瘦。原告雙腿無力致行動緩慢，心理創傷因自責更加嚴重，加上擔心工作不保等因素，身心俱疲憊不堪。又原告因車禍事件，身心受創痛苦至極，須至精神科門診治療。依原告之病歷資料，原告患有嚴重憂鬱及焦慮，撰寫病歷之精神科馮榕醫師，並未詳述原因。原告經精神科張良彗醫師複診後，始查知詳情。張良彗醫師及呂宏曉心理師2 人於100 年10月20日所作之「心理衡鑑照會及報告單」，載明衡鑑理由為：「98/11/3 車禍，但至今仍未走出陰影」，其下方並備註：「僅供精神心理專業人士參考」。而精神科馮榕醫師，非精神心理專業人士。原告因嚴重憂鬱及焦慮，已經亞東醫院精神科張良彗醫師安排一對一之加重心理治療。爰請求被告賠償精神慰撫金100 萬元。
㈢、為此，爰依侵權行為之法律關係，請求被告如數賠償損害等情。並聲明：被告應給付原告240 萬9577元。
二、被告則以：
㈠、被告對於原告主張之侵權事實不爭執，但對原告請求賠償明細之意見如下：
⒈醫療費用之部分：
⑴依亞東醫院101 年1 月3 日亞醫歷字第1016410006號函所示，本件交通事故發生於98年11月3 日，原告於99年5 月4 日至復建科求診，「主訴」其因車禍受傷造成多處擦傷、疼痛及右手無力，上述傷勢係由原告自行向醫師描述，然亞東醫院表示事故當時之傷勢可參考98年11月3 日之急診病歷，原告受傷部位為頭部、胸部、雙膝蓋擦傷，故被告認為其餘之傷勢，如右手肘、背部挫傷、著骨點病變、尺神經病灶，應與本件交通事件無因果關係。另依亞東醫院回函表示，100 年8 月23日診斷證明書所載之精神疾病與本件交通事故亦無因果關係。後續之傷勢既與本件事故無因果關係，其醫療費用即非應由被告負擔。故被告核對原告所提醫療費用單據後，同意給付原告至國光中醫診所就醫所支出之7930元，以及至亞東醫院98年11月3 日一般外科、98年11月5 日胸腔外科及神經外科、98年11月12日神經外科、98年11月19日神經外科就醫之金額。
⑵原告未證明膳食營養費係醫療上所必須，難認為醫療上所必要，被告認為此部分費用之請求不合理。
⑶雜項費用之部分，被告認文書影印費用非本件交通事故所造成之損害，原告請求無理由，診斷證明書費用之部分已記載於醫療費用收據，不另核算。
⒉交通費用之部分：依原告所受之傷勢，並非有不宜自行駕車或搭乘大眾運輸工具之情況，而有搭乘計程車為交通工具之必要，被告請求計程車費用並不合理。另本件交通事故發生於98年11月3 日，但原告所提的交通單據都是99年4 、5 月以後之單據，應與本件交通事故沒有關係。
⒊薪資損失之部分：對原告薪資為每月4 萬3900元不爭執，而據亞東醫院99年4 月27日診斷證明書所載，醫囑原告休養之期間為1 個月，故被告同意原告受有1 個月之薪資損失。
⒋精神慰撫金之部分：按慰撫金之多寡，應斟酌雙方之身分、地位、資力與加害之程度及其他各種情形核定相當之數額，其金額是否相當，自應依實際加害情形與被害人所受之痛苦及雙方之身分、地位、經濟狀況等關係決定之。對原告所請求之慰撫金，被告認為金額猶屬過高。
㈡、原告已於101 年2 月22日領取強制汽機車責任保險給付共計1 萬7917元，且係針對醫療費用之給付，上述款項係匯入原告指定帳戶內，依強制汽機車責任保險法第32條規定，保險人依該法所為之保險給付，視為被保險人損害賠償之一部分，被保險人受賠償請求時，得扣除之等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、本院得心證之理由：
㈠、原告主張被告於98年11月3 日14時25分許，駕駛車牌號碼5259—KD號自用小客車，沿臺北縣板橋市○○路往板橋方向行駛，行至文化路1 段與民權路設有行人穿越道路口時，欲右轉駛入民權路，本應注意車輛行經行人穿越道，遇有行人穿越時，無論有無交通指揮人員指揮或號誌指示，均應暫停讓行人先行通過，及駕駛人應注意車前狀況，隨時採取必要之安全措施，且依當時天候晴、日間自然光線、柏油路面乾燥、無缺陷及障礙物、視距良好，並無不能注意之情事，竟疏未注意，適有行人即原告徒步行經該路口行人穿越道橫跨民權路，被告未暫停讓原告先行，且未注意車前狀況，即貿然右轉，致所駕車輛撞擊原告，原告隨即倒地，因而受有受有頭部外傷、胸部挫傷及雙膝蓋擦傷之傷害之事實，業據提出與其所述相符之亞東醫院98年11月19日診字第0980061530號、99年4 月27日診字第0990088851號診斷證明書、道路交通事故現場圖、道路交通事故調查報告表㈠、㈡各1 份、現場照片12張、監視錄影翻拍照片8 張為證（見臺灣板橋地方法院檢察署99年度偵字第11514 號偵查卷第20至22頁、第32頁、第35至44頁、第57頁），且為被告所不爭執（見本院卷第306 頁反面）。又被告上開侵權事實涉犯過失傷害罪嫌，經原告訴由臺北縣政府警察局板橋分局移送臺灣板橋地方法院檢察署檢察官偵查後，以99年度調偵字第1210號提起公訴，被告於審理時自白犯罪，由本院以99年交易第489 號判處有期徒刑3 月，如易科罰金，以1000元折算1 日確定在案，亦經本院依職權調上開刑案卷宗（含取臺灣板橋地方法院檢察署99年度偵字第11514 號、99年度調偵字第1210號偵查卷、本院99年度交易字第489 號刑事卷）、臺灣高等法院被告前案紀錄表1 份核閱無訛，足見原告所主張之上開侵權事實堪信為真實。
㈡、按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。」、「不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因
此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任。」、「不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。」、「損害賠償，除法律另有規定或契約另有訂定外，應以填補債權人所受損害及所失利益為限。依通常情形，或依已定之計劃、設備或其他特別情事，可得預期之利益，視為所失利益。」，民法第184 條第1 項前段、第193 條第1 項、第195 條第1 項前段、第216 條分別定有明文。次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文。是以民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917 號判例意旨參照）。經查，被告因本件交通事故造成原告受傷之事實，業經本院認定如上，則原告主張被告因過失不法侵害其身體權造成損害，應負賠償責任等節，自屬有據。至於原告主張其所受損害包括醫療費用（含看護費用、膳食營養費、診斷證明書費用等）、交通費用、薪資損失、精神慰撫金等項目共計240 萬9577元，被告則以前揭情詞置辯，茲就原告所受損害分述如下：
⒈醫療費用之部分：
⑴亞東醫院就醫（含診斷證明書費用）之部分：
原告主張其因本件交通事故受傷後至亞東醫院就醫支出醫療費用2 萬2597元等情，固據其提出如附表一、二所示之亞東醫院診斷證明書及醫療費用收據等件為證，被告對於如附表一編號1 至4 所示之1130元部分並不爭執（見本院卷第121 頁、第197 至199 頁），惟否認其餘費用之支出與本件交通事故有因果關係。經查，原告主張其因本件交通事故受傷後於如附表一編號1 至4 所示之時間至亞東醫院就醫之事實，業據其提如附表一編號1 至4 所示之亞東醫院診斷證明書3 紙及醫療費用收據6 紙為證，堪信屬實。參以如附表一編號1 至4 所示之就診日期均距本件交通事故發生之日即98年11月3 日甚為接近，且上開3 紙診斷證明書所記載之診斷傷勢亦均屬雷同，復與原告所主張遭被告駕車撞擊之經過相符，足見上開4 次就醫當係治療本件交通事故所生傷害無疑，因此所生醫療費用之損害共計780 元（計算式：250 ＋100 ＋100 ＋100 ＋90＋140 ＝780 ），自與本件交通事故有相當因果關係。又原告所提出如附表一編號1 至4 所示之亞東醫院診斷證明書3 紙，分別係於98年11月3 日、98年11月19日及99年4 月27日所製作，比對原告於上開3 日至亞東醫院就醫時所支出之診斷證明書費用，分別如附表一編號1 、4 、6 所示，共計900 元（計算式：200 ＋240 ＋460 ＝900 ），均係原告為實現本件損害賠償債權所支出之必要費用，且係因被告之侵權行為所引起，原告自得請求被告賠償（最高法院92年度台上字第2643、2653號判決意旨參照）。至於原告主張其因本件交通事故發生後，於如附表一編號5 至90所示之日期就醫、復健云云，亦據其提出如附表一編號4 至90所示之診斷證明書及醫療費用收據等件為憑，固堪認原告確有支出此部分醫療費用（含診斷證明書費用）。然觀諸原告於98年11月19日至亞東醫院神經外科就醫後，遲至99年4 月27日始再前往亞東醫院胸腔外科及神經外科就醫，並於99年5 月4 日開始復健，間隔已近半年，則99年4 、5 月起之就醫、復健，與近半年前之本件交通事故有無關聯性，已非無疑。況據原告所提出之亞東醫院100 年8 月8 日診斷證明書（科別：復健科）所載診斷傷勢包括胸壁挫傷、著骨點病變、尺神經病灶、肘挫傷、右膝及背部挫傷（見調解卷第82頁），除其中所載之胸壁挫傷及右膝挫傷，與98年11月3 日急診時診斷之傷勢相符外，其餘診斷之著骨點病變、尺神經病灶、肘挫傷及背部挫傷，均與急診時診斷之傷勢不同，是否係原告另受傷害，殊屬有疑。故原告主張受有如附表一編號5 至90所示醫療費用（含診斷證明書費用）之損害，難認與本件交通事故有相當因果關係（如附表一編號6 所示之460 元除外），應為無理由。另原告主張其因本件交通事故發生後罹患精神疾病而須就醫支出醫療費用（含診斷證明書費用）云云，業據其提出如附表二所示之亞東醫院診斷證明書及醫療費用收據等件為憑，固堪信原告確有支出此部分醫療費用。然觀之原告係於99年4 月27日始至亞東醫院精神科就醫，與本件交通事故之發生日即98年11月3 日已距近半年，且亞東醫院亦以101 年1 月13日亞醫歷字第1016410006號函覆稱：「100 年8 月23日診斷書之精神病症與98年11月3 日發生之交通事故無因果關係」等語明確（見本院卷第113 頁），足見如附表二所示之亞東醫院100 年8 月23日診斷證明書所載之精神疾病，與本件交通事故並無相當因果關係，原告請求如附表二所示之醫療費用（含診斷證明書費用），亦難認有理由。是以原告請求其至亞東醫院就診所支出醫療費用（含診斷證明書費用）之損害共計1680元，為有理由，應予准許，逾上開金額之部分，則屬無據，應予駁回。
⑵國光中醫診所就醫之部分：
原告主張其因本件交通事故受傷後至國光中醫診所就醫支出醫療費用7930元等情，業據其提出國光中醫診所100 年8 月16日診斷證明書1 紙、收據5 紙為證（見調解卷第83至86頁），且為被告所不爭執（見本院卷第197 至199 頁），自堪信屬實，是以原告請求此部分損害共計7930元，為有理由，應予准許。
⑶膳食營養費用之部分：
原告主張其因本件交通事故受傷後支出膳食營養費用共計8 萬1000元等情，為被告所否認，原告亦自承無法提出證據證明此部分損害（見本院卷第24頁、第195 頁反面），遑論證明有支出費用之必要性。原告僅空言泛稱支出膳食營養費用而未盡其舉證責任，此部分主張自難採信。
⑷雜項費用之部分：
原告主張其因本件交通事故受傷後支出雜項（含文書影印、診斷證明書）費用，固據其提出統一發票10紙為據（見本院卷第38至39頁），然為被告所否認，並以前揭情詞置辯。觀諸上開統一發票，充其量僅能證明原告有支出影印費用之事實，至於影印之文書是否與本件交通事故有關，原告仍未能舉證以實其說，故原告請求影印費用自屬無據。至於診斷證明書費用之部分，業經合併於亞東醫院醫療費用之部分論斷，併此敘明。
⑸看護費用之部分：
原告主張其因本件交通事故受傷後在家休養1 個月支出看護費用共計3 萬元等情，固據其提出亞東醫院診99年4 月27日診字第0990088851號斷證明書1 紙為憑（見調解卷第17頁），然為被告所否認。觀諸上開診斷證明書醫囑欄雖記載「建議受傷後休息1 個月」等語，惟並無任何需要看護之醫囑，其所提出之其他診斷證明書亦未具體建議原告於休養期間應接受看護，自難認有看護之必要，更何況原告亦未提出任何證據證明原告有接受他人看護之事實。原告對其主張未能舉證以實其說，徒以上開診斷證明書即遽謂受有支出看護費用之損害，難認有理由。
⑹準此，原告主張其因支出醫療費用而受有損害，於9610元（計算式：1680＋7930＝9610）之範圍內為有理由，逾上開金額之部分，則屬無據。
⒉交通費用之部分：
原告主張其因本件交通事故受傷後須搭乘計程車就醫而支出交通費用7 萬6340元（每次往返220 元，共347 次）云云，固據其提出計程車收據4 紙（已據原告自行扣除前往諮詢律師之收據部分）為憑（見本院卷第85至86頁），然為被告所否認，並以前揭情詞置辯。觀諸原告所提出之上開收據，並未記載乘車之起迄處所，已難遽認係原告就醫所支出。縱認確係原告前往就醫所搭乘，惟因上開收據所載乘車日期分別為100 年11月9 日及100 年11月11日，距離本件交通事故之發生已逾2 年，以原告所受傷勢及其歷經2 年之復原，是否仍有搭乘計程車就醫之必要，亦非無疑。至於原告主張其他就醫日期之交通費用之部分，原告或稱未保留單據云云（見本院卷第24頁），或稱是由家人搭載及自行步行就診云云（見本院卷第195 頁反面），然均未提出任何單據以證明其確有支出計程車車資。原告未盡其舉證之責，其請求賠償支出交通費用之損害，即屬無據。
⒊薪資損失之部分：
原告主張其因本件交通事故受傷前每月薪資為4 萬3900元一事，業據其提出勞工保險被保險人投保資料表1 紙為證（見本院卷第41頁），且為被告所不爭執（見本院卷第195 頁反面、第196 頁），自堪信為真實。至原告主張其因本件交通事故受傷後須休養21個月一節，被告對於亞東醫院99年4 月27日診字第0990088851號診斷證明書所認定須休養1 個月之部分不爭執（見調解卷第17頁、本院卷第197 頁），惟否認須額外休養20個月。原告雖又陳稱：上開診斷證明書係初步估計，門診均為後續、持續的治療云云。然就醫治療仍須視所受傷害之程度決定是否暫停工作及暫停工作之期間為何，並非所有之就醫治療期間均須在家休養暫停工作，其理自明。原告既未舉證證明逾1 個月之後續治療部分均有暫停工作之必要，自難認其請求逾1 個月之薪資損失為有理由，被告此部分所辯應屬有理。是以原告所受薪資損失，以4 萬3900元（計算式：43900 ×1 ＝43900 ）之範圍內為有理由，逾
上開金額部分，應予駁回。
⒋精神慰撫金之部分：
按精神慰撫金之賠償須以人格權遭遇侵害，使精神上受有痛苦為必要，其核給之標準固與財產上損害之計算不同，然非不可斟酌雙方身分資力與加害程度，及其他各種情形核定相當之數額（最高法院51年台上字第223 號判例意旨參照）。經查，原告陳稱其係五專畢業，現為弘益托運行員工（留職停薪）等語（見本院卷第24頁），並提出勞工保險被保險人投保資料表1 份為據（見本院卷第40至41頁）；被告陳稱其係大學畢業，曾擔任布行員工，現為建富汽車股份有限公司員工，月薪約2 萬元等語（見本院卷第302 頁）。復經本院依職權調取兩造於99年度之稅務電子閘門財產所得調件明細表各1 份，查知原告所得總額近60萬元，名下有汽車1 輛，被告所得總額約31萬元，名下無房、車等節（見本院卷第19至23頁）。兩造對於上情均未爭執，經本院審酌兩造之教育程度、身分、社會地位、經濟狀況及原告所受損害之程度等一切情狀，認原告請求精神慰撫金100 萬元，尚嫌過高，應於8 萬元之範圍內為適當，逾上開金額之部分，則屬無據，應予駁回。
⒌基上所陳，原告因本件交通事故所受之損害，應以13萬5100元（計算式：1680＋7930＋43900 ＋80000 ＝133510）之範圍內為有理由。
㈢、另按「保險人依本法規定所為之保險給付，視為被保險人損害賠償金額之一部分；被保險人受賠償請求時，得扣除之。」，強制汽車責任保險法第32條定有明文。經查，被告抗辯保險人臺灣產物保險股份有限公司業於101 年2 月22日匯入1 萬7917元至原告指定之銀行帳戶等節，業據其提出臺灣銀行館前分行轉帳付款紀錄1 紙為證（見本院卷第291 頁），且上開給付屬醫療費用之性質一節，亦經被告陳明在卷（見本院卷第316 頁反面），原告對於上情均不爭執（見本院卷第306 頁反面、第316 頁反面），揆諸前揭法條規定，原告所請求醫療費用之部分自應扣除上開1 萬7919元（若不足扣除，則以0 元計之），被告所辯即屬可採。從而，原告可得請求之損害賠償，經扣除上開保險給付後，應以12萬3900元為度。
四、綜上所述，原告依侵權行為之法律關係，請求被告給付原告12萬3900元，為有理由，應予准許；逾上開範圍之請求，為無理由，應予駁回。
五、原告勝訴部分，本院所命給付之金額未逾50萬元，爰依民事訴訟法第389 條第1 項第5 款規定，依職權宣告假執行；並依同法第392 條第2 項規定，依職權酌定相當之擔保金額，宣告被告得供擔保免為假執行。
六、本件事證已臻明確，兩造所為其餘攻擊、防禦及舉證，經本院審酌後，認與判決結論均無影響，爰不一一論列，附此敘明。
叁、結論：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第389 條第1 項第5 款、第392 條第2 項，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 5 月 23 日民事第三庭審判長法 官 陳財旺
法 官 陳翠琪
法 官 賴彥魁
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造人數附繕本，勿逕送上級法院）。如委任律師提起上訴，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 101 年 5 月 23 日書記官 蔡佳容
附表一：
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│編號│ 就診日期 │ 科別 │醫療費用│診斷證明│收據頁碼│診斷證明│卷宗出處│
│ │ （民國） │ │ │書費用 │ │書頁碼 │ │
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│ 1 │ 98.11.03 │ 一般外診 │ 250 元 │ 200 元 │ 第16頁 │ 第15頁 │ 調解卷 │
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│ │ │ 胸腔外科 │ 100 元 │ N/A │ 第19頁 │ 第17頁 │ 調解卷 │
│ 2 │ 98.11.05 ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ 神經外科 │ 100 元 │ N/A │ 第20頁 │ 第18頁 │ 調解卷 │
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│ │ │ 神經外科 │ 100 元 │ N/A │ 第21頁 │ 第18頁 │ 調解卷 │
│ 3 │ 98.11.12 ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ 全院 │ 90 元 │ 20 元 │ 第35頁 │ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 4 │ 98.11.19 │ 神經外科 │ 140 元 │ 240 元 │ 第22頁 │ 第18頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 5 │ 99.04.22 │ 全院 │ 30 元 │ 20 元 │ 第34頁 │ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ 胸腔外科 │ 130 元 │ 460 元 │ 第30頁 │ N/A │ 本院卷 │
│ 6 │ 99.04.27 ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ 神經外科 │ N/A │ 80 元 │ 第37頁 │ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 7 │ 99.05.04 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第75頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 8 │ 99.05.20 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第76頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 9 │ 99.05.28 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第77頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 10 │ 99.06.07 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第78頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 11 │ 99.06.15 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第79頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 12 │ 99.06.24 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第80頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 13 │ 99.07.01 │ 復健科 │ 380 元 │ 500 元 │ 第81頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 14 │ 99.07.12 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第62頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 15 │ 99.07.20 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第63頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 16 │ 99.07.21 │ 全院 │ N/A │ 40 元 │ 第34頁 │ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 17 │ 99.07.29 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第64頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 18 │ 99.08.06 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第65頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 19 │ 99.08.16 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第66頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 20 │ 99.08.23 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第67頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 21 │ 99.08.31 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第68頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 22 │ 99.09.09 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第69頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 23 │ 99.09.17 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第70頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 24 │ 99.09.28 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第71頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 25 │ 99.10.07 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第72頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 26 │ 99.10.11 │ 全院 │ 50 元 │ 20 元 │ 第32頁 │ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 27 │ 99.10.14 │ 全院 │ 220 元 │ N/A │ 第33頁 │ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 28 │ 99.10.15 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第73頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 29 │ 99.10.19 │ 全院 │ 50 元 │ N/A │ 第32頁 │ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 30 │ 99.10.22 │ 復健科 │ 100 元 │ 240 元 │ 第74頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 31 │ 99.11.02 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第54頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 32 │ 99.11.09 │ 復健科 │ N/A │ 20 元 │ 第32頁 │ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 33 │ 99.11.10 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第55頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 34 │ 99.11.17 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第56頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 35 │ 99.11.24 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第57頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 36 │ 99.12.01 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第58頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 37 │ 99.12.02 │ 全院 │ 130 元 │ 60 元 │ 第31頁 │ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 38 │ 99.12.08 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第59頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 39 │ 99.12.15 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第60頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 40 │ 99.12.27 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第61頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 41 │100.01.04 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第33頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 42 │100.01.12 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第34頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 43 │100.01.19 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第35頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 44 │100.01.26 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第36頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 45 │100.02.09 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第37頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 46 │100.02.16 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第38頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 47 │100.02.23 │ 復健科 │ 100 元 │ 200 元 │ 第39頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 48 │100.02.24 │ 全院 │ N/A │ 20 元 │ 第35頁 │ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第40頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
│ │ ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 49 │100.03.09 │ 全院 │ 100 元 │ N/A │ 第41頁 │ N/A │ 調解卷 │
│ │ ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │影像醫學科│ 450 元 │ N/A │ 第42頁 │ N/A │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 50 │100.03.21 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第43頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 51 │100.04.04 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第44頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 52 │100.04.13 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第45頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 53 │100.04.25 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第46頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 54 │100.05.03 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第47頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 55 │100.05.04 │ 神經內科 │ 460 元 │ N/A │ 第27頁 │ 第23頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 56 │100.05.06 │ 全院 │1000 元 │ N/A │ 第31頁 │ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 57 │100.05.16 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第48頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 58 │100.05.18 │ 神經內科 │ 460 元 │ N/A │ 第26頁 │ 第23頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 59 │100.05.30 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第49頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 60 │100.06.01 │ 神經內科 │ 100 元 │ N/A │ 第25頁 │ 第23頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 61 │100.06.13 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第50頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 62 │100.06.15 │ 神經內科 │ 460 元 │ N/A │ 第24頁 │ 第23頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 63 │100.06.20 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第51頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 64 │100.07.25 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │ 第52頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ 復健科 │ 100 元 │ 240 元 │ 第53頁 │ 第82頁 │ 調解卷 │
│ 65 │100.08.08 ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ 全院 │ 730 元 │ N/A │ 第30頁 │ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 66 │100.08.12 │ 全院 │ 10 元 │ N/A │ 第36頁 │ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 67 │100.08.15 │ 全院 │ 220 元 │ 40 元 │ 第36頁 │ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 68 │100.08.22 │ 復健科 │ 120 元 │ 40 元 │第173 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 69 │100.08.24 │ 神經內科 │ 482 元 │ 260 元 │第165 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 70 │100.09.05 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │第172 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 71 │100.09.19 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │第171 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 72 │100.09.22 │ 全院 │ 100 元 │ N/A │第188 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 73 │100.09.26 │ 骨科 │ 100 元 │ N/A │第181 頁│ N/A │ 本院卷 │
│ │ │ │ │ │第219 頁│ │ │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │第170 頁│ N/A │ 本院卷 │
│ 74 │100.10.03 ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ 骨科 │ 100 元 │ N/A │第180 頁│ N/A │ 本院卷 │
│ │ │ │ │ │第219 頁│ │ │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 75 │100.10.07 │ 骨科 │ 100 元 │ N/A │第179 頁│ N/A │ 本院卷 │
│ │ │ │ │ │第220 頁│ │ │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ 復健科 │ 100 元 │ 200 元 │第169 頁│ N/A │ 本院卷 │
│ 76 │100.10.17 ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ 全院 │ 60 元 │ N/A │第186 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 77 │100.10.31 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │第168 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 78 │100.11.09 │ 全院 │ 120 元 │ 40 元 │第187 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 79 │100.11.14 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │第167 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 80 │100.11.23 │ 骨科 │ 100 元 │ N/A │第178 頁│ N/A │ 本院卷 │
│ │ │ │ │ │第220 頁│ │ │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 81 │100.11.28 │ 復健科 │ 100 元 │ 200 元 │第166 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 82 │100.11.30 │ 全院 │ 160 元 │ 40 元 │第185 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 83 │100.12.19 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │第164 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 84 │101.01.02 │ 復健科 │ 100 元 │ N/A │第162 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ 骨科 │2527 元 │ N/A │第132 頁│第131 頁│ 本院卷 │
│ 85 │101.01.11 │ │ │ │第155 頁│ │ │
│ │ │ │ │ │第223 頁│ │ │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ 復健科 │ 100 元 │ 200 元 │第132 頁│ N/A │ 本院卷 │
│ │ │ │ │ │第159 頁│ │ │
│ 86 │101.01.18 ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ 骨科 │ 100 元 │ 200 元 │第132 頁│ N/A │ 本院卷 │
│ │ │ │ │ │第160 頁│ │ │
│ │ │ │ │ │第221 頁│ │ │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 87 │101.01.20 │ 全院 │ 50 元 │ N/A │第184 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 88 │101.01.27 │ 全院 │ 200 元 │ 160 元 │第183 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ 骨科 │ 100 元 │ N/A │第158 頁│ N/A │ 本院卷 │
│ 89 │101.01.30 │ │ │ │第221 頁│ │ │
│ │ ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ 全院 │ 140 元 │ N/A │第182 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 90 │101.02.01 │ 復健科 │ 160 元 │ 240 元 │第156 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┴─────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────┤
│備註：金額單位均為新臺幣。 │
└───────────────────────────────────────┘
附表二：
┌──┬─────┬─────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│編號│ 就診日 │ 科別 │醫療費用│診斷證明│收據頁碼│診斷證明│卷宗出處│
│ │ (民國) │ │ │書費用 │ │書頁碼 │ │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 1 │ 99.04.27 │ 精神診 │ 460 元 │ N/A │ 第29頁 │ 第28頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 2 │ 99.05.01 │ 精神科 │ 500 元 │ N/A │第29-1頁│ 第28頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 3 │ 99.05.25 │ 精神科 │ 520 元 │ N/A │第29-2頁│ 第28頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 4 │ 99.06.15 │ 精神科 │ 480 元 │ N/A │第29-3頁│ 第28頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 5 │ 99.06.29 │ 精神科 │ 660 元 │ 280 元 │第29-4頁│ 第28頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 6 │ 99.07.13 │ 精神科 │ 660 元 │ N/A │第29-5頁│ 第28頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 7 │ 99.08.03 │ 精神科 │ 660 元 │ N/A │第29-6頁│ 第28頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 8 │ 99.08.24 │ 精神科 │ 660 元 │ N/A │第29-7頁│ 第28頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 9 │ 99.09.14 │ 精神科 │ 660 元 │ N/A │第29-8頁│ 第28頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 10 │ 99.10.07 │ 精神科 │ 660 元 │ N/A │第29-9頁│ 第28頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 11 │ 99.10.08 │ 精神科 │ 100 元 │ 200 元 │ 第30頁 │ 第28頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 12 │ 99.10.18 │ 精神科 │ N/A │ 20 元 │ 第31頁 │ 第28頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 13 │ 99.11.04 │ 精神科 │ 660 元 │ N/A │ 第32頁 │ 第28頁 │ 調解卷 │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 14 │100.08.23 │ 精神科 │ 100 元 │ 240 元 │第135 頁│ 第28頁 │ 本院卷 │
│ │ │ │ │ │第177 頁│第136 頁│ │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 15 │100.10.12 │ 精神科 │ 460 元 │ N/A │第133 頁│ N/A │ 本院卷 │
│ │ │ │ │ │第176 頁│ │ │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 16 │100.10.20 │ 精神科 │ 100 元 │ N/A │第133 頁│ N/A │ 本院卷 │
│ │ │ │ │ │第175 頁│ │ │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 17 │100.11.17 │ 精神科 │ 460 元 │ N/A │第133 頁│ N/A │ 本院卷 │
│ │ │ │ │ │第174 頁│ │ │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 18 │101.01.03 │ 精神科 │ 460 元 │ N/A │第133 頁│ N/A │ 本院卷 │
│ │ │ │ │ │第163 頁│ │ │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 19 │101.01.17 │ 精神科 │ 460 元 │ N/A │第132 頁│ N/A │ 本院卷 │
│ │ │ │ │ │第161 頁│ │ │
├──┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 20 │101.01.31 │ 精神科 │ 460 元 │ N/A │第157 頁│ N/A │ 本院卷 │
├──┴─────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────┤
│備註：金額單位均為新臺幣。 │
└───────────────────────────────────────┘