臺中高等行政法院 高等庭(含改制前臺中高等行政法院)九十三年度訴字第二二號
關鍵資訊
- 裁判案由返還公法上不當得利
- 案件類型行政
- 審判法院臺中高等行政法院 高等庭(含改制前臺中高等行政法院)
- 裁判日期93 年 06 月 24 日
臺中高等行政法院判決 九十三年度訴字第二二號 原 告 中央健康保險局中區分局 代 表 人 甲○○ 訴訟代理人 陳怡成 律師 複代理人 吳雪如 律師 被 告 呂翠琴 即台中護理之家 訴訟代理人 江來盛 律師 右當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。本院判決如左︰ 主 文 被告應給付原告新台幣貳佰參拾陸萬捌佰貳拾肆元及自民國九十二年四月二十四日起 至清償日止，按年息百分之五計算之利息。 訴訟費用由被告負擔。 事 實 壹、事實概要： 被告呂翠琴即台中護理之家於民國（以下同）九十一年三月二十九日與中央健康 保險局（以下稱健保局）簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定雙方應 依照全民健康保險法（以下稱健保法）、健保法施行細則、全民健康保險醫事服 務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令及合約規定辦理全民 健康保險醫療業務。嗣原告以被告於九十一年間未經台中市衛生局同意附設居家 護理所，亦未經原告同意特約辦理居家照護業務，復未經原告核准納入「全民健 康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫之對象，不得向原 告申領該試辦計畫之規定申請醫療費用為由，發函促請被告繳還溢付醫療費用未 果，遂依公法上不當得利之法律關係提起本件行政訴訟。 貳、兩造之爭點及陳述： 一、爭點：被告是否為原告「全民健康保險呼吸器依賴性患者整合性照護前瞻性支付 方式試辦計畫」之對象？ 二、原告部分： ㈠聲明： ⒈被告應給付原告新台幣（以下同）貳佰參拾陸萬捌佰貳拾肆元及自九十二年四月二 十四日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。 ⒉訴訟費用由被告負擔。 ㈡陳述： ⒈按中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全 民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機關締結全民健康保險特約醫事 服務機構合約，約定由特定醫事服務機構提供被保險人醫療保險服務，以達促 進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締 約雙方對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依八十七年十月二十八日 修正公布之行政訴訟法第二條、第八條第一項規定，應循行政訴訟途徑尋求救 濟，司法院釋字第五三三號解釋文足資參照。 ⒉被告呂翠琴即台中護理之家於九十一年三月二十九日與中央健康保險局簽訂全 民健康保險特約醫事服務機構合約（以下簡稱醫事機構合約），約定雙方應依 照全民健康保險法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理 辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令及合約規定辦理全民健康保險醫療業 務。又被告對保險對象之診療不屬於全民健康保險醫療給付範圍者或其他應可 歸責於被告之事由者，被告申請之醫療費用由被告負責，經原告查核已核付者 ，應予追扣，上開合約第十九條第二款、第五款定有明文。 ⒊經查被告於九十一年間未經台中市衛生局同意附設居家護理所，亦未經原告同 意特約辦理居家照護業務，復未經原告核准納入「全民健康保險呼吸器依賴患 者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫之對象，揆諸前開說明，自不得向原 告申領居家照護相關醫療費用，亦不得依上開試辦計畫之規定申請醫療費用甚 明。準此，被告仍依該試辦計畫之規定向原告申報並溢領居家照護醫療費用， 係屬不當得利，原告自得依上開醫事機構合約第十九條第二款、第五款予以追 扣。再者，被告上開申報係以記載不實之訪視紀錄單為之，此有原告於九十一 年五月三十日、六月四日、五日、十一日、十四日及十九日業務訪查訪問紀錄 、台中護理之家訪視身體評估紀錄、訪視紀錄單、病程登錄表、中央健康保險 局特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、居家呼吸維修保養紀錄單 、電腦列印之健保局對象門診就醫紀錄明細表等相關資料，被告以不正當行為 申報醫療費用，依上開規定，原告自得在其申報應領費用內予以扣除。惟本件 被告申請歇業，經台中市衛生局九十二年四月二十四日核准在案，並於該日與 原告終止前述合約關係，經結算其申報醫療費用及原告依合約先行暫付之金額 ，發現被告九十一年三月五日至九十二年一月底止，未申請辦理「全民健康保 險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫，計溢領醫療費用（ 結算至九十二年四月二十四日止）共計貳佰參拾陸萬捌佰貳拾肆元，有未沖銷 帳明細表可按。又因被告業經終止前述服務特約，已無後續醫療費用可資扣抵 。被告對上開溢領款項有欠缺法律上原因而受有利益情事，顯已構成公法上不 當得利，自應負返還溢領費用之義務。為此，原告遂於九十二年十月三十一日 以健保中費二字第○九二○○八七三一九號函及九十二年十二月二日以健保中 費二字第○九二○一○一三四七號函，促請被告繳還系爭溢付醫療費用，然被 告置之不予處理，對原告之權益已生損害甚明。 ⒋按「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫自八 十九年七月起試辦，參與該試辦計畫之程序為：⑴醫療機構先與中央健康保險 局簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，成為健保局之特約醫事服務機構 。⑵如係護理之家，尚須向衛生主管機關即衛生局申請核准辦理「居家護理」 之服務業務項目。⑶向健保局申請「辦理全民健康保險居家照護業務」。⑷待 完成上開程序後，特約醫事服務機構始得申請參與系爭試辦計畫。 ⒌被告答辯主張其依據上述試辦計畫向原告申領居家照護醫療費用，係有法律上 之原因，非原告所言之不當得利等語云云，查與事實不符，被告並未申請參與 該項試辦計畫： ⑴按該項試辦計畫之申請應以健保特約醫事服務機構為範圍，且符合試辦計畫 規定之設置基準，已如前述，申請案件由中央健康保險局各分局審查，原告 對於是否申請參加該項試辦計畫係以醫事機構之代號為認定標準。又按護理 人員法（本件應適用修正前即八十九年十一月八日公布施行之舊法）之規定 ，護理機構之種類有公立護理機構、財團法人護理機構及私立護理機構三種 ，另護理機構之設置，應先經申請主管機關許可。次按，由個人獨資設置之 私立護理機構，其負責人即為此護理機構之主體，若負責人有變更，其設置 之護理機構自隨負責人之變更而變更，縱護理機構之名稱前後相同，其仍屬 不同之個體，二者分別獨立，要無庸疑。 ⑵經查，台中護理之家（代號：0000000000，負責醫事人員為陳月 娟，特約期間：自八十八年二月二十五日至九十一年三月四日止，辦理居家 照護醫療業務）前雖經原告八十九年六月二十一日健保中費一字第八九○二 三三一二號函核准上開試辦計畫在案，惟於九十一年三月四日經衛生主管機 關註銷開業執照，並自該日起自行與健保局終止特約，則自該期日起即非上 開試辦計畫之適用對象，又查該「台中護理之家」於九十一年三月五日由訴 外人陳月娟變更負責醫事人員為被告呂翠琴，重新申請設立，沿用前開護理 之家之名稱、設備、地點，向主管機關台中市衛生局申請核准開業並領得開 業執照（中市衛護字第0000000000號），經衛生局另編醫事機構 代號為0000000000，同年三月二十九日與原告重新簽訂「全民健 康保險特約醫事服務機構合約」，成為原告的特約醫療院所，其為被告個人 獨資設立，並非公立護理機構或財團法人護理機構。同年四月二十五日復向 台中市衛生局申請設立「台中護理之家附設居家護理所」，經台中市衛生局 於九十一年四月二十九日核准，並於九十一年五月二日函覆，醫事機構代碼 為0000000000、被告於九十一年六月十八日向原告申請特約居家 照護業務，經原告核准，有九十一年七月五日以健保中費一字第○九一○○ ○九五六五號函可稽。依台中市衛生局九十三年三月三十日衛醫字第○九三 ○○一一五七五號函復，台中護理之家變更負責護理人員，同址由另位護理 人員重新申請設立時，縱仍沿用原護理機構名稱申請開業，惟依法前後兩者 已不屬同一護理機構，故應重新與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機 構合約」（即為原告的特約醫療院所），如欲加入系爭試辦計畫者，亦應重 新申請，並無承繼前手「陳月娟」之可能。 ⑶從被告之醫事機構代號（0000000000）與前台中護理之家負責人 陳月娟之醫事機構代號（0000000000）毫不相同，其自屬兩個個 別且獨立之醫事機構，並非被告所謂之「承繼」前台中護理之家甚明。準此 ，被告縱為健保特約醫事服務機構，並符合試辦計畫規定之設置基準，仍應 向原告申請參與該試辦計畫，始為該試辦計畫之適用對象。故被告逕以原告 於八十九年六月二十一日核准參與上開試辦計畫之公文函，主張其為該試辦 計畫之適用對象云云，要為嚴重之誤會。被告之「台中護理之家」、「台中 護理之家附設居家護理所」，均未另外再向原告申請參加系爭試辦計畫，此 亦為被告所不否認。另據九十二年七月十四日健爭審字第九二○五四二○號 「全民健康保險爭議審議委員會審定書」認定，本件被告自始至終均未向原 告申請辦理參與該項試辦計畫，是以被告並未參加該試辦計畫，無法依試辦 計畫之支付標準向原告申領健保給付，卻逕於九十年十二月下旬開始接受居 家個案，且依該試辦計畫之規定向原告申報並溢領居家照護醫療費用，當屬 無法律上原因受有利益，為公法上不當得利。 ⒍另被告答辯主張本件充其量僅是雙方未注意而未簽訂正式書面契約，只是再為 補正簽訂書面契約之問題。然查被告答辯所提之證物乃係原告核准前台中護理 之家（代號：0000000000、負責人：陳月娟）參與「全民健康保險 呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫之公文書函，而該護理 之家並非被告已如前述，則被告並無參與上開試辦計畫，要無庸疑。準此，被 告既非上開試辦計畫之適用對象，更無如被告答辯主張之被告已經履行契約之 事實存在至明。被告之主張僅為臨訟之飾詞，要無可採，本件並無補正簽訂書 面契約之問題。 ⒎本件被告主張信賴保護並無理由，按信賴保護原則之要件有三，即㈠須有信賴 基礎存在；㈡須相對人有信賴之表現；㈢須相對人之信賴值得保護。所謂信賴 基礎包括：⑴行政處分、⑵行政規則、⑶具有誘導性之行政指導。是以，本案 之爭執在於兩造間有「行政契約」之存在，而行政契約自不在前揭信賴基礎之 範疇，況且，被告之信賴亦不值得保護，蓋被告於九十一年三月五日變更負責 人以來，不僅另行申請開業，更與原告重新訂立「全民健康保險特約醫事服務 機構合約」特約，故被告對於其未承繼前手陳月娟之契約乙節，知之甚詳。因 此，其為符合辦理居家照護業務，更於同年四月份向台中市衛生局申請設立「 居家護理所」，繼而於同年六月向原告提出「特約居家照護業務」之申請，益 證被告均知悉伊不可能承繼前手陳月娟的契約關係，故無信賴保護之餘地。至 於，被告主張於其接任前台中護理之家並繼續「呼吸器依賴患者居家照護業務 」當時，原告並無通知被告必重新提出，被告當時亦不知情等語云云，然原告 簽約之特約醫事服務機構無數，自不可能一一詢問各醫事服務機構是否參加其 醫療計畫或相關之活動，況且原告亦無此法律上義務，故被告以此為抗辯，顯 屬無理。末者，原告特約之簽立業務係由原告「行政課一組」負責，給付費用 則由「醫療費用二組」負責，於聯繫上有疏忽，以致錯為給付，固有過失，惟 被告對於其未加入系爭試辦計畫而溢領該項給付乙節均為知悉自不值得保護。 是以，被告無法律上原因而受有利益，為不當得利，自應返還其利益。 三、被告部分： ㈠聲明：原告之訴駁回。 ㈡陳述： ⒈本件原告雖起訴謂被告於九十一年三月五日至九十二年一月底，未申請辦理「 全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式試辦計畫」，故期間 所申報之該醫療費用應予以追扣，其依據為全民健康保險爭議審議委員會（九 二）權字第一二八四九號審定書。惟查，被告經營之台中護理之家，於八十九 年六月間向原告機關申請參與前揭之系爭試辦計畫，並經原告機關同意參與試 辦計畫第四階段之照護，有原告之函文足稽，足見本件被告自八十九年起即為 承辦系爭試辦計畫之護理機構。被告於九十年十二月下旬起開始接受居家照護 個案，而居家個案大多長期依賴呼吸器，經濟情況不佳，被告本於醫護救治之 宗旨，不忍相拒，且病患分散雲林、新竹之間，交通不便，而當時開辦接受居 家個案，係受原告機關之委託，而原告給付被告個案每月給付二七、○○○元 ，其中呼吸器之租金就將近二萬元，再加上耗材與醫師、呼吸治療師、護士、 油費及餐飲等，幾無利潤可言。被告確實有依照雙方之居家呼吸器照護契約約 定確實提供呼吸器供病患使用，雙方訂有契約彰彰明甚，要無庸疑。 ⒉本件被告於九十一年三月五日承繼台中護理之家擔任負責醫事人員，並向原告 申請變更負責人，成為原告特約醫事服務機構，合約有效期限：九十一年三月 五日至九十三年三月四日，雙方自有合約之法律關係存在，此項事實，不容原 告片面否認。被告依照雙方前揭契約，履行業務上之行為，並據以向原告申請 給付，原告亦將被告申請之款項撥付予被告，並沒有拒絕或提出任何異議，讓 被告產生信賴而不疑有他。 ⒊雖然本件系爭之全民健康保險爭議審議委員會所為之審定書中指出，中央健康 保險局於九十二年一月三十日函覆中央健康保險局中區分局，略以護理之家是 否納入試辦對象，因事涉長期照護整體政策及規劃考量，暫緩納入，但充其量 ，僅是原告內部之關係，外界無法得知，自不得以此據為不利被告之認定。 ⒋本件之所以發生原告主張不當得利事件，據信可能是因原告於九十一年五月三 十日至六月十九日派員訪查保險對象及被告經營之台中護理之家，發現被告有 就童姓、王姓、陳姓甲、杜姓、連姓、吳姜姓、陳姓乙等八位保險對象，未經 醫師訪視看診，且呼吸治療專業人員及護理師亦未每月至少訪視兩次，惟被告 卻記載不實訪視紀錄，向原告申報前揭八人九十一年三月五日至四月一日之「 居家照護醫療費用」共計三九二、○○○元之違規情事，原告並依行為時健保 法第七十二條等之規定處罰被告罰鍰七二九、四四○元，然而如前所言，被告 係受原告機關之委託而辦理居家照護業務，被告所受理之許多居家照護之個案 多是原告轉介而來，此可以從被告所收之個案進行查證即可得知，或許當初剛 受理居家照護委託之個案時，受限於人力、經費而無法正常運作，被告雖有心 但力仍有未迨，才會遭到原告之處罰，然而被告確實有依照雙方所定居家照護 之契約履行，原告亦依照被告之請求而為給付，如其不然，若雙方並未訂定居 家照護契約，則原告豈會分別在九十一年五月三十日、六月四日、五日、十一 日、十四日及十九日派員訪查童姓等八位保險之對象，顯係原告係依雙方所定 之居家照護契約，進行監督、調查、考核之工作，故依上開所言，本件被告依 據前揭參與「全民健康保險呼吸依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計 畫向原告申領居家照護醫療費用，係有法律上之原因，非原告所言之不當得利 之情形；此亦為原告所明知，否則若被告與原告並未簽訂所謂之居家照護契約 ，卻給付被告請領之費用，則原告豈不是構成圖利他人之嫌，而涉及貪瀆之罪 責。今本件原告起訴引用全民健康保險爭議審議委員會之審定書，引申其意片 面遽為認定以被告為負責醫事人員之台中護理之家、及台中護理之家附設居家 護理所，均未向原告申請辦理參與系爭試辦計畫，完全是昧於事實，乃屬無稽 之談。衡諸常情，若非原告與被告間有委任之法律關係，被告自不可能擅自收 受個案，原告亦不可能在被告毫無付出之情況下，給付費用，故本件充其量僅 是雙方未注意而未簽訂正式書面契約，只是再為補正簽訂書面契約，不能因此 而全盤否認被告已經履行契約之事實，原告起訴所為主張即顯無法律上之理由 。 ⒌本件原告是主管機關、是權責單位，而所有之作業標準及流程都是由原告負責 掌控，而如原告所言，本件系爭之全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前 瞻性支付方式係試辦計畫性質，或許依試辦性質處於摸索實驗階段，經驗尚待 學習，疏漏在所難免，而於原告尚且有發生疏漏，何能苛責被告，而被告因信 賴原告之處置，認為原告已同意被告參與加入前揭試辦計畫，結果竟發現係烏 龍一場，原告才發現所謂之未訂定照護契約，經原告片面推翻已加入系爭試辦 計畫，顯有可議。 ⒍按本件如同原告所言，參與加入所謂呼吸器依賴患者整合性照護計畫必須是健 保特約服務機構，且須符合試辦計畫規定之設計基準，本件原告請求系爭金額 之起訖期間為九十一年三月五日至九十二年一月三十一日，其期間將近一年， 如此一段不算短之期間，被告均按月正常向原告請領費用，原告亦如數核撥， 顯見事實上與被告間已成立委任契約之關係，而並依雙方之委任契約履行雙方 應盡之義務，嗣被告為使本件參與全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前 瞻性支付方式試辦計畫手續完備，被告乃在九十一年五月二日向台中市衛生局 補提出申請並經核准設立附設居家護理所、九十一年六月十八日向原告補申請 參加全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式試辦計畫，故本 件原告謂被告並未參加本件系爭之計畫，而要求被告返還向原告申報並溢領之 居家照護醫療費用，完全是強詞奪理、昧於事實，殊嫌無據。否則若有業者因 信賴政府機關之行政措施，而參與各項之計畫，事後政府機關均以其所定之標 準或門檻來要求業者，若業者無法完全遵照政府機關所定之標準或門檻，則政 府機關以此為理由而拒絕給付，業者豈不是蒙受不可預測之損害，焉得事理之 平！是以本件原告起訴以所謂之無法律上之原因受有利益，要求被告返還其已 給付被告之醫療費用，顯無法律上之理由。 ⒎按本件爭執之點固然是在於原告與被告間是否有簽訂系爭之特約辦理居家照護 業務、且是否經原告核准納入全民健康保險呼吸器依賴性患者整合性照護前瞻 性支付方式試辦計畫對象，然而事實上被告辦理附設居家護理所業務是原告之 要求，惟當初並無正式之公文。然而原告要求被告成立附設居家護理所，曾事 先打電話向台中市衛生局第三科梁麗華（主管護理之家業務）查詢，本件原告 確實知道兩造間業已成立全民健康保險呼吸器依賴性患者整合性照護前瞻性支 付方式試辦計畫。 ⒏再者，前台中護理之家負責人陳月娟時期已向原告申請參加呼吸器依賴患者居 家照護業務，被告接任後並繼續此業務，原告當時並沒有通知被告必須重新提 出申請，在原告並未提出任何訂約要求之情形下，被告亦不可能向原告提出訂 約之表示，且在被告向原告申請居家照護之給付時亦支付予被告，而使被告在 不知情且認為一切都正常之情況下接受患者，若原告在被告提出申請給付時， 認為被告並非試辦計畫適用對象而拒絕被告之給付或要求被告補正相關手續， 則被告自然會停止繼續收受患者，但事實上原告並沒有如此為之，而是直到全 民健康保險爭議審議委員會提出兩造可能有未簽訂書面契約之疑義時，原告因 害怕自己之疏失恐會導致上級機關之究責，而必須承擔責任，明知被告實際已 進行所謂呼吸器依賴患者居家照護業務之事實，卻視若無睹，謂被告與原告並 沒有締結呼吸器依賴患者居家照護契約，而要求被告必須返還原告原先給付被 告之費用，原告此種不負責任之態度，無法苟同，其起訴所為主張，顯有違信 賴保護原則，而所謂信賴保護原則是指行政行為應保護人民正當合理的信賴， 依信賴保護原則如行政行為罔顧人民值得保護之信賴，而使其遭受不可預計之 負擔或喪失利益且並非基於保護或增進公共利益所必要或因人民有忍受義務時 ，則此種行政行為即不得為之。 ⒐台中護理之家在訴外人陳月娟擔任負責人時並未向原告申請居家照護之業務， 因護理之家之健保給付並沒有法規或獨立之給付標準，蓋護理之家原先必須到 各個家庭去實施居家照護，所以護理之家費用之給付為居家照護之費用，後來 因應社會型態，而成立護理機構將各個居家照護之患者集中到護理機構之內， 但護理機構並沒有獨立之給付標準，所以至今仍比照居家照護標準給付，而本 件被告所接收系爭之居家呼吸器依賴患者之照護，是否需要另外設置附設居家 護理所，並無法規或標準，被告根本無法適用，完全是依原告片面決定為之， 後來係原告說要另外設立附設居家護理所，被告才依照原告之要求趕緊設立附 設居家護理所，完全是政府沒有妥善之規劃，所導致之盲亂，被告誠屬無辜。 由於標準不明，所以是否必須申請居家照護方可給付費用至今仍不清楚，如此 現象不應歸咎於被告。 ⒑關於被告所收受之居家呼吸器依賴患者並非是被告無緣無故到外界四處招攬而 來，所有被告接受之居家照護呼吸器依賴患者都是因中央健保局在健保局自己 發行之刊物上刊載被告有從事接受居家呼吸器依賴患者之訊息，因係全國發行 之刊物，所以患者都是透過上開刊物所刊載之訊息而自動找上被告，此外原告 在其所架設網站上發佈關於居家呼吸器依賴患者照護機構，將被告之名稱亦登 錄在上面。此外亦有透過呼吸器廠商之轉介，例如忠杏股份有限公司（呼吸器 供應商），另外則是透過醫院之轉介到被告之台中護理之家，例如：頭份為恭 醫院之胸腔科主任王寧道醫師，胸腔科林醫師等，再者係立委蔡鈴蘭之母親陳 雲更是原告代表人蔡淑玲親自介紹。 ⒒綜上，本件兩造確實有訂立居家呼吸器患者照護業務，所以原告起訴謂雙方並 沒有所謂契約關係，毫無道理。 理 由 一、按全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質， 中央健康保險局依其組織法規係屬國家機關，其為執行法定職權，辦理全民健康 保險醫療服務，而與各醫事服務機構間因全民健康保險特約醫事服務所生之爭訟 ，參照司法院釋字第五三三號解釋意旨，自屬公法上之爭訟。原告以其與被告間 有關全民健保醫療給付糾紛，依公法上不當得利之法律關係提起一般給付訴訟， 依行政訴訟法第二條、第八條第一項之規定，本院有審判權；又中央健康保險局 各地分局係具有單獨之組織法規、獨立之編制、預算及印信之行政機關，具行政 訴訟之當事人能力及訴訟能力（最高行政法院九十二年一月份庭長法官聯席會議 決議參照），從而，原告提起本件訴訟程序上並無不合，先予敘明。 二、原告起訴意旨略謂：被告未經台中市衛生局同意附設居家護理所，亦未經原告同 意特約辦理居家照護業務，復未經申准納入「全民健康保險呼吸器依賴性患者整 合性照護前瞻性支付方式試辦計畫」對象，竟於九十一年三月五日至九十二年一 月底依上開計畫向原告申請取得醫療給付貳佰參拾陸萬捌佰貳拾肆元，自屬無公 法法律上原因而受利益，經原告催告返還未果，乃依公法上不當得利之法律關係 ，訴請被告返還等情。 三、被告答辯意旨略謂：㈠台中護理之家於八十九年六月間即向原告機關申請參與系 爭試辦計畫，並經原告機關同意參與試辦計畫第四階段之照護，有原告之函文足 稽，被告乃於九十年十二月下旬起開始接受呼吸器依賴患者居家照護個案，並租 用呼吸器供患者使用。㈡被告於九十一年三月五日承繼前負責人陳月娟擔任台中 護理之家之負責人，並向原告申請變更負責人，成為原告之特約醫事服務機構， 合約有效期限自九十一年三月五日至九十三年三月四日，被告依照雙方前揭契約 ，履行業務上之行為，並自九十一年三月五日至九十二年一月三十一日止近一年 之期間，陸續向原告申請有關該試辦計畫之醫療給付，原告並未異議或拒絕，均 如數撥付，顯見事實上兩造間已成立委任契約之關係。本件充其量僅係雙方未簽 訂正式書面契約而已，不能全盤否認被告已履行契約之事實。被告並非無法律上 受利益，原告要求返還公法上不當得利顯無理由。㈢被告因信賴政府之行政措施 而承辦系爭試辦計畫照護業務，原告訴請被告返還已付之醫療費用，致使原告遭 受不可預計之損失，顯然違反信賴保護原則。㈣本件依最高行政法院五十二年度 判字第三四五號判例意旨，應有誠實信用原則之適用等情。四、次按護理人員法第十六條第一項、第十七條第三款規定：「護理機構之設置或擴 充，應先經申請主管機關許可，其申請程序應依中央主管機關之規定。」「護理 機構之開業，應依左列規定，向所在地直轄市或縣（市）主管機關申請核准登記 ，發給開業執照：‧‧‧三、私立護理機構：由個人設置者，以資深護理人員為 申請人‧‧‧」，私立護理機構由個人獨資設置者，係以其負責人即為此護理機 構之主體，若負責人變更，其申請之主體即屬變更，係屬護理機構之新設立，因 此台中護理之家變更負責護理人員，同址由另位護理人員重新申請設立時，縱仍 沿用原護理機構名稱申請開業，依法前後兩者已不屬同一護理機構（卷附行政院 衛生署八十九年三月三十一日衛署醫字第八九○一六八一二號函釋及台中市衛生 局九十三年三月三十日衛醫字第○九三○○一一五七五號函文參照）。本件被告 獨資設立之台中護理之家（醫事機構代號0000000000）縱仍沿用前負 責人陳月娟設置之台中護理之家（醫事機構代號0000000000）之名稱 ，於九十一年三月五日變更醫事負責人為被告，因護理機構之主體業已變更，前 後二「台中護理之家」分屬兩個各別且獨立之醫事機構。其與原告間有關全民健 保之特約醫事服務契約自應重新訂立，被告雖抗辯其係「總括承受」、「承繼」 前手之權利義務云云，惟依前開規定，獨資護理機構之設置既應經主管機關許可 ，且其負責人變更即係主體變更，又醫事契約之性質有別於其他契約，其締約當 事人間具有較深之信任關係存在，故醫療機構與原告間相關之醫療契約，性質上 並無「總括承受」或「承繼」前負責人之醫療契約之身分可言，被告提出之原告 八十九年六月二十一日健保中費一字第八九○二三三一二號函、八十九年八月二 十八日健保中費一字第八九○四三四五四函及健保局八十九年九月十五日發行之 刊物登載台中護理之家為參與系爭試辦計畫之醫事機構，均係當時對陳月娟設置 之台中護理之家（醫事機構代號0000000000）所為之函文及刊載，依 上開說明，被告並無承繼援用之餘地，其執此主張其係系爭試辦計畫之護理機關 殊無可採。 五、經查： （一）「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫自八 十九年七月起試辦，參與該試辦計畫之程序為：⑴醫療機構先與中央健康保 險局簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，成為健保局之特約醫事服務 機構。⑵如係護理之家，尚須向衛生主管機關即衛生局申請核准辦理「居家 護理」之服務業務項目。⑶向健保局各地區分局申請「辦理全民健康保險居 家照護業務」。⑷完成上開程序後，再向健保局各地區分局申請參與系爭試 辦計畫，經審核符合資格且同意後始能成為參與試辦計畫之對象。 （二）被告自九十一年三月五日起成為台中護理之家之負責人，嗣於九十一年三月 二十九日與原告重新簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，復於九 十一年四月二十五日向台中市衛生局申請設立「台中護理之家附設居家護理 所」，經台中市衛生局於九十一年四月二十九日核准，並於九十一年五月二 日函覆，其醫事機構代碼為0000000000，被告於九十一年六月十 八日向原告申請特約居家照護業務，經原告核准。惟被告設立之台中護理之 家及其附設之居家護理所均未向原告申請辦理「全民健康保險呼吸器依賴患 者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫等情，業據中央健保局九十二年六 月十八日健保醫字第○九二○○一二九三三號函敘明綦詳，有該函附卷可稽 ，是被告未經申請，原告亦未同意參與系爭試辦計畫甚明。原告雖疏未查明 上情，自九十一年三月至九十二年一月三十日陸續依被告之申請給付被告該 計畫之醫療費用，惟被告係資深護理人員已如前述，且據伊自陳與其前手陳 月娟前係同事關係，又被告未任負責人前已在台中護理之家任職，對於有關 護理之家承辦全民健保之手續應知之甚稔。被告既知悉於變更負責人後隨即 與原告重新簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，復於次月即申請 設立居家護理所，逐步辦理全民健保特約居家照護業務，則其豈有不知上開 試辦計畫亦須另行向原告申准始得辦理之理？被告諉稱不知須另行申辦乙節 自非可採。 （三）參與系爭試辦計畫之醫療機構須符合該計畫規定之資格，除須組成整合性照 護系統，且須符合健保局公告之「全民健康保險呼吸照護中心設置基準」、 「全民健康保險呼吸照護病房設置基準」、「全民健康保險居家照護設置基 準」，有中央健保局「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付 方式」試辦計畫附卷可考，其參與之資格既設有嚴格之限制，非任何醫療機 構均可參與，自不能以原告錯誤支付被告醫療費用即推論原告業已同意被告 參與系爭試辦計畫。又健保局有關醫療費用之支付係採申報暫付及事後審查 之制度，被告因與原告訂有醫事服務機關合約（不含系爭試辦計畫），兼以 健保業務量多而繁致生本件誤付之情事，尚不能執此資為兩造就試辦計畫已 成立契約之認定。 （四）至被告聲請訊問台中市衛生局主管護理之家業務之梁麗華，希訊明「原告曾 否以電話向該證人查詢被告成立附設居家護理所事宜」，欲藉以證明「原告 確實知道兩造業已成立『全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支 付方式試辦計畫』合約」，然「原告查詢被告成立附設居家護理所事宜」與 「原告知悉兩造成立系爭試辦計畫合約」係屬二事，尚不能以前者成立推論 後者必然成立；又被告已申准成立附設居家護理所，且原告已知悉該情，均 為兩造所不爭執，而被告並未申准參與系爭試辦計畫已如前述，則被告聲請 訊問證人梁麗華並不能為其有利之認定，所請核無必要。 六、被告既未申經原告同意參與「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支 付方式試辦計畫」，兩造就此部分意思表示並未合致，自不成立契約關係，被告 依該計畫向原告申請取得之醫療費用自屬無法律上原因致原告受有損害，原告依 公法上不當得利之法律關係請求被告返還上開醫療費用並非無據。被告雖又主張 本件依信賴保護原則及誠信原則原告所請為無理由云云。惟查： （一）信賴保護原則之要件有三，即：㈠須有信賴基礎存在；㈡須相對人有信賴 之表現；㈢須相對人之信賴值得保護。所謂「信賴基礎」指相對人所信賴 之政府機關必須有表示意思於外之「法的外觀」（Rechtsschein）存在， 本件單純錯誤給付醫療費用之事實行為，與具備「法的外觀」之行政處分 、法律、行政命令或承諾之表示尚屬有間，尚難資為信賴基礎。又「信賴 值得保護」之要件，須相對人善意且無過失，本件被告於九十一年三月五 日變更負責人以來，不僅另行申請開業，更與原告重新訂立「全民健康保 險特約醫事服務機構合約」特約，更於同年四月份向台中市衛生局申請設 立「居家護理所」，繼而於同年六月向原告提出「特約居家照護業務」之 申請，被告對於其依法不能承繼前手陳月娟之契約應知之甚詳，均如前述 。被告隱瞞其未申准參與系爭試辦計畫之事實，仍向原告申請給付系爭醫 療費用，核屬對重要事項不向原告陳明，致原告誤為給付，縱被告無故意 亦難謂毫無疏失，依據上開說明並準用行政程序法第一百十九條之規定， 本件被告之信賴亦不值得保護。 （二）所謂誠信原則固可適用於行政法領域，然被告空言主張誠信原則，並未具 體表明本件原告請求公法上不當得利返還請求權，有何違背誠信原則之處 ，所述已難採取，且被告已知悉其不能承繼前手陳月娟之契約，猶擅自承 辦全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護業務，並向原告申請給付醫療 費用，核被告所為難認係善意，且兩造間就系爭試辦計畫並無契約存在， 原告依法請求返還不當得利，經核亦與誠信原則無違。 七、末按「（不當得利之）受領人於受領時，知無法律上之原因或其後知之者，應將 受領時所得之利益，或知無法律上之原因時所現存之利益，附加利息，一併償還 ；如有損害，並應賠償。」民法第一百八十二條第二項定有明文，此項規定於公 法上不當得利自得類推適用。本件被告既未申准參與系爭試辦計畫，則其依該試 辦計畫申領之醫療費用貳佰參拾陸萬捌佰貳拾肆元，自屬欠缺法律上原因而受利 益，原告無給付之義務而誤為給付難認無損害，且被告於受領時已知無法律上原 因，又被告對受領上開金額並不爭執，其於受領後業於九十二年四月二十四日申 請歇業，並與原告終止全民健康保險特約醫事服務機構合約，則原告依據公法上 不當得利之法律關係，請求被告返還貳佰參拾陸萬捌佰貳拾肆元及自九十二年四 月二十四日起至清償日止，按年息百分之五計算之法定利息，經核並無不合，應 予准許。 據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第一百九十五條第一項前段、第九 十八條第三項前段，判決如主文。 中 華 民 國 九十三 年 六 月 二十四 日 臺 中 高 等 行 政 法 院 第 三 庭 審 判 長 法 官 王 茂 修 法 官 莊 金 昌 法 官 許 金 釵 右正本證明與原本無異。 如不服本判決，應於判決送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者 ，應於提起上訴後二十日內向本院提出上訴理由書（須依對造人數附具繕本）；如於 本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（ 須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。 提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票三九○元（三十四元及五元郵票各十份) 。 中 華 民 國 九十三 年 六 月 二十四 日 法院書記官 蔡逸媚
