臺中高等行政法院 高等庭(含改制前臺中高等行政法院)99年度簡字第199號
關鍵資訊
- 裁判案由勞工保險爭議
- 案件類型行政
- 審判法院臺中高等行政法院 高等庭(含改制前臺中高等行政法院)
- 裁判日期100 年 01 月 31 日
- 當事人邱福寅、勞工保險局
臺中高等行政法院判決 99年度簡字第199號原 告 邱福寅 被 告 勞工保險局 代 表 人 陳益民 上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年9月13日勞訴字第0990012825號訴願決定，提起行 政訴訟，本院判決如下︰ 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、事實概要：緣基嘉機械工業股份有限公司被保險人即原告以因「腰椎狹窄術後」，於民國（下同）98年8月20日（被告 受理日期）檢據申請職業傷害失能給付。案經被告審查，原告所患屬退化性病變，非屬職業傷病，乃以98年11月24日保給殘字第09860893870號函核定所請應按普通傷病辦理，又 其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7等級，與前 已請領之醜形障害第10等級合併升等為第6等級，按普通傷 病失能給付標準540日計新臺幣（下同）790,182元，扣除前已領取之321,926元，發給468,256元在案。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，亦經該會於99年3月31日以99保監審字第0310號審定書審定駁回，提 起訴願，復遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。 二、本件原告主張： ㈠原告長期從事粗重彎腰提重物等工作造成脊椎椎間盤突出、滑脫及狹窄：由原告所投保勞工保險資料可知，原告從投保至今皆從事有關機械工作，且從事洗床機械之括花工作，尤其早期天車（吊車）不普遍及工資皆以件計薪情況下，為了生活每天工作時間超過12小時，並用人力搬運機械配件，並非一個人搬，通常二人一組，速度較快、使用天車速度慢，且所謂括花工作是需長期間的側身彎腰並用力將機械不平的地方括平，造成脊椎及頸椎的傷害，原告第五、六、七頸椎椎間盤突出、第三、四腰椎滑脫及第一腰椎至薦椎狹窄等傷害，皆與原告長期從事如此粗重又需彎腰側身之工作存有相當因果關係。另由中山醫院診斷書可知原告不只腰椎有問題，連頸椎也因此受過傷，曾於94年4月間因第五、六、七頸 椎椎間盤突出至中山醫院進行椎間盤切除手術，從二家診斷書可知原告整個脊椎皆有傷害，只是傷害情況不同，此皆因原告長期從事粗重彎腰及側身工作所造成。被告應將上述情況加以考量，其以一天翻轉重物幾次來作是否符合職業傷害之標準，實有不公，更應考量重物重量？從事該工作多久？正常人若未從事此工作，脊椎是否會受如此嚴重傷害？此種工作與脊椎受傷是否有相當因果關係？對原告方為公平。 ㈡勞工保險失能給付應依事實審核：按行政院勞工委員會（下稱勞委會）於85年6月14日台勞保12088號函已將「長期工作壓迫引起之的椎間盤突出」列為職業病，雖所送臺中榮民總醫院勞工保險失能診斷書未提起原告有椎間盤突出情況，然就原告腰椎受損情況及嚴重性應清楚可知是長期從事粗重彎腰工作所導致。被告僅依腰椎滑脫、狹窄與椎間盤突出來區分是否為職業病，並以臺中榮總醫院開具之失能診斷書、相關病歷及訪查結果，認為原告所患屬退化性病變，核定為普通失能給付，並不公平。又被告依「特約專業醫師之醫理見解」作為核付依據，然其僅為被告單方面之猜測，並無實質依據，屬於傳聞證據，且被告以其所聘之醫師作為審核依據，有球員兼裁判之嫌。臺北高等行政法院也多次判決勞工保險局之特約專業醫師無法定診斷權，如90年度訴字第5477號判決及最高行政法院94年度判字第933號判決亦認為：①勞 工保險局不予給付，也不接受診斷證明書，卻未說明理由，於法不合。②僅根據勞工保險局及勞保監理會專業醫師審查意見，未說明其不採信的理由，於法不合。③保險人及勞保監理會所分別囑託之專業醫師未經實際對被保險人問診，徒憑書面資料據以認定，於法不合。是本件被告依特約醫師之醫理見解作為給付依據，違反行政程序法第9條、第36條之 規定。另被告之特約專業醫師與勞保監理會特約專業醫師二者意見有極大差異，顯特約專業醫師未親自會診致產生誤差，其見解僅能供作參考，訴願機關也認原告是否符合職業傷害涉及醫學專業判斷，然其卻未再次諮詢專業醫師，僅依就上述未會診醫師所作意見駁回原告訴願，亦欠妥當。 ㈢被告應給付原告職業傷害失能給付395,091元，計算方式為540天加5成＝5401.51463.3（平均日薪）＝1,185,273元，扣除已領金額1,185,273－321,926－468,256＝395,091元等情，並聲明求為判決⑴撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。⑵被告應依勞工保險條例之規定，給付原告勞工保險職業傷害失能給付395,091元。 三、被告則以： ㈠原告於98年8月20日（被告收文日期）因腰椎狹窄術後申請 職業傷害失能給付，經查原告97年12月間已因醜形障害依98年1月1日修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表第57-1項（現行失能給付標準附表第9-2項）請領第10等級計321,926元普通疾病殘廢給付在案。此次申請，據所送臺中榮民總醫院98年7月31日出具之失能診斷書、診斷證明書、中山醫學大 學附設醫院出具之診斷證明書、調取臺中榮民總醫院相關病歷資料及被告訪查資料送請被告特約專科醫師提供之醫理見解：「⒈所患為脊椎狹窄，屬退化性病變，亦不符職業病種類表（HIVD）。⒉其工作之負重情形（擔任操作員）較難估計，但職歷報告表中之「搬運重物250kg25次/日」則屬較不可信之陳述（舉重選手亦搬不起來）。綜上，本案非屬職業病。」此有醫師審查意見附卷可稽。據上，被告於98年11月24日以保給殘字第09860893870號函核定原告所患脊椎狹 窄，屬退化性病變，不符合職業病種類表規定，屬普通疾病，應按普通疾病辦理，其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7等級，依規定與前已請領之第10等級合併升等為 第6等級，普通疾病給付標準為540日計790,182元，扣除前 已領取殘廢給付321,926元，實發468,256元普通疾病失能給付。原告不服被告之核定向勞保監理會申請審議，嗣經該會特約專科醫師審查表示：⒈據原告工作狀況，有將250公斤 機械底座翻轉加工約25次，並非搬運，且其搬運次數亦未達腰椎及頸椎間盤突出之認定基準。⒉非屬職業傷病。此有醫師審查意見表附原審定卷可稽。被告原核定並無違誤，原告申請審議案業經勞保監理會於99年3月31日以99保監審字第 0310號審定書審定駁回，原告仍不服向勞委會提起訴願，亦經該會於99年9月13日以勞訴字第0990012825號訴願決定書 決定駁回在案。 ㈡原告主張長期從事粗重彎腰提重物等工作造成脊椎椎間盤突出、滑脫及狹窄，給付應依勞工保險條例規定給付職業傷害失能給付，不應依無法定診斷權之特約醫師審核意見核給普通失能給付乙節。查被保險人之失能症狀及失能程度常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，故勞工保險條例第28條明文規定原告或勞保監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，最終審查之核定權仍在被告。至於特約醫師提供專業意見之法律授權，就如同行政法上之「行政助手」，且被告特約醫師協助勞工保險給付審核，勞工保險局組織條例第11條第2項，得視業務需要聘用兼任醫師 12人至20人已有規定，如同法院判決借重法醫見解，故被告委託特約醫師審查，係借助專業醫師判讀相關文件提供專業意見，並非恣意推斷。次查本案先後經被告及勞保監理會特約專科醫師就原告所送臺中榮民總醫院98年7月31日出具之 失能診斷書、診斷證明書、中山醫學大學附設醫院出具之診斷證明書、臺中榮民總醫院相關病歷資料及被告訪查資料審查，咸認原告所患未達職業病認定標準，非屬職業傷病，應按普通疾病辦理。綜上，被告原核定應無不當等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。 四、兩造之爭點：原告以「腰椎狹窄術後」申請職業傷害失能給付，經被告否准職業傷害，僅核定普通傷害失能給付，是否適法。 五、經查： ㈠按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他 有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」、「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療 機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」、「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1等級之給付標準。」為勞工保險條例第 28條、第53條第1項、第54條之1第1項及第55條第1項所明定。勞工保險失能給付標準第1條規定：「本標準依勞工保險 條例（以下簡稱本條例）第54條之1第1項規定訂定之。」第2條第2款規定：「失能種類如下：神經。」第3條規定： 「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」第6條第2項第3款規定：「前項失 能等級依下列規定審核辦理：符合本標準附表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升1等級核定之。但最高等級為第1等級時，按第1等級核定之。」勞工保險失能給付標準附表「神經」失能種類失能審核第1 項規定：「神經失能等級之審定基本原則：須經治療6個月 以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術術後6個月以 上，始得認定。審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」第9項規定：「『脊髓失能』等級之審 定，依其損傷之程度發現四肢等之運動失能、感覺失能、腸管失能、尿路失能、生殖器失能等，依失能審核一之原則，綜合其症狀選用合適等級。」 ㈡本件基嘉機械工業股份有限公司被保險人即原告以因「腰椎狹窄術後」，於98年8月20日檢據申請職業傷害失能給付。 案經被告審查，原告所患屬退化性病變，非屬職業傷病，乃以98年11月24日保給殘字第09860893870號函核定所請應按 普通傷病辦理，又其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7等級，與前已請領之醜形障害第10等級合併升等為第6等級，按普通傷病失能給付標準540日計790,182元，扣除前已領取之321,926元，發給468,256元在案。原告不服，循序提起本件行政訴訟，並為如事實欄所載之主張。 ㈢查原告於97年12月間已因醜形障害依98年1月1日修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表第57-1項（現行失能給付標準附表第9-2項）請領第10等級計321,926元普通疾病殘廢給付在案。原告復於98年8月20日因腰椎狹窄術後申請職業傷害失 能給付，被告乃依據所送臺中榮民總醫院98年7月31日出具 之失能診斷書、診斷證明書、中山醫學大學附設醫院出具之診斷證明書、調取臺中榮民總醫院相關病歷資料及被告訪查資料送請被告特約專科醫師提供之醫理見解：「⒈所患為脊椎狹窄，屬退化性病變，亦不符職業病種類表（HIVD）。⒉其工作之負重情形（擔任操作員）較難估計，但職歷報告表中之「搬運重物250kg25次/日」則屬較不可信之陳述（舉重選手亦搬不起來）。綜上，本案非屬職業病。」此有醫師審查意見附卷可稽（原處分卷第77頁）。被告乃於98年11月24日以保給殘字第09860893870號函核定原告所患脊椎狹窄 ，屬退化性病變，不符合職業病種類表規定，屬普通疾病，應按普通疾病辦理，其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7等級，依規定與前已請領之第10等級合併升等為第6等級，普通疾病給付標準為540日計790,182元，扣除前已領取殘廢給付321,926元，實發468,256元普通疾病失能給付。原告不服被告之核定向勞保監理會申請審議，嗣經該會特約專科醫師審查表示「⒈據原告工作狀況，有將250公斤機械 底座翻轉加工約25次，並非搬運，且其搬運次數亦未達腰椎及頸椎間盤突出之認定基準。⒉非屬職業傷病。」此有醫師審查意見表附審定卷可憑（勞保監理會審定卷第4頁）。準 此，原告申請「腰椎狹窄術後」失能給付，然「腰椎狹窄」並不符合勞工保險職業病種類表所列之職業病，且業經兩位特約專科醫師判斷原告所患屬退化性病變，非屬職業傷病，被告按普通傷病失能給付標準給付，並無不合。 ㈣原告雖為上開主張，惟被保險人之傷病症狀及失能程度常涉及醫理上之見解與判斷，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定。而勞工保險局組織條例第11條第2項規定 「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人。」其立法目的即在使被告得委請相關之專科醫師審查病歷等相關文件提供專業意見，作為被告審查核定之參考。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，自得另外徵詢專科醫師意見，故勞工保險條例第28條明定勞保局或勞保監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，及參酌特約專業醫師之判斷，作為被告認定之依據，尚無違反行政程序法第9條、第36條之 規定。又原告雖曾有「頸椎椎間盤突出合併神經根壓迫」之病症，於94年4月20日經中山醫學大學附設醫院施行椎間盤 突出切除及前融合術，有該醫院出具之診斷證明書附卷可稽（原處分卷第9頁）。惟該「椎間盤突出」術後，經94年4月20日最後一次手術術後6個月，已超過2年申請時效，原告就「椎間盤突出」部分已不得申請。又原告所舉臺北高等行政法院90年度訴字第5477號及最高行政法院94年度判字第933 號判決，其事實與本件之情形不同，自尚難援引適用。 ㈤綜上所述，原告上開主張，均不足採。從而，本案非屬職業病。被告遂以原告所患非屬職業傷病，乃核定其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7等級，與前已請領之醜形 障害第10等級合併升等為第6等級，按普通傷病失能給付標 準540日計790,182元，扣除前已領取之321,926元，發給失 能給付468,256元，揆諸首揭規定，原處分核無違誤，爭議 審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告起訴論旨請求撤銷，並請求被告應給付原告勞工保險職業傷害失能給付395,091元，為無理由，應予駁回。又本件為簡易訴訟程序案件 ，爰不經言詞辯論，逕為判決。另兩造其餘主張及舉證，於本件判決之結果並無影響，毋庸逐一論述，附此敘明。 六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條 第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。 中 華 民 國 100 年 1 月 31 日臺中高等行政法院第二庭 法 官 林 秋 華 以上正本證明與原本無異。 如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。 中 華 民 國 100 年 2 月 1 日書記官 李 孟 純
