臺灣臺中地方法院101年度易字第2793號

• 裁判案由: 業務過失傷害
• 案件類型: 刑事
• 審判法院: 臺灣臺中地方法院
• 裁判日期: 103 年 01 月 10 日

臺灣臺中地方法院刑事判決　　　　　　 101年度易字第2793號公　訴　人　臺灣臺中地方法院檢察署檢察官
被　　　告　洪國展
選任辯護人　洪政國律師
詹仕沂律師
上列被告因業務過失傷害案件，經檢察官提起公訴（100 年度偵續字第312 號），本院判決如下：
主 文
洪國展無罪。
理 由
壹、公訴意旨略以：
被告洪國展受僱於全友得有限公司（下稱全友得公司），擔任電梯保養及維修技術員職務，為從事業務之人。被告於民國99年11月8 日、11月22日，受全友得公司之指派前往位在臺中市○○區○○路0 段00號之「崇德第一家」大樓（下稱崇德第一家），作定期性電梯保養維護（保養項目為：環境狀況、控制盤、主機、發電機、煞車器、調速機檢查、機械室整理、車廂行走狀態、對講機、警鈴、車廂內風扇、照明、車廂內作盤、OPB 呼叫及行走狀態、車廂停止水平狀態、乘場門開關狀態、乘場按鈕及點燈狀態、乘場門及踏板、車廂內、外門配件、門開關機構檢查）。而依全友得公司與崇德第一家大樓所簽定之電梯設備維護合約，係採全責式保養，被告對於前述社區之電梯保養維修，本應於每月進行維護保養時，針對前開大樓Ｂ棟電梯（下稱系爭電梯）所具有可能造成車廂暴衝之情形，進行改善及更換，而依當時並無不能注意之情形，竟疏未注意檢查出下列事項：㈠系爭電梯剎車制動器之剎車鼓及車臂油污並未清除，顯示電梯主機已老舊漏油。㈡系爭電梯之鋼索生鏽，亦即鋼索已使用至呈現顯著腐蝕樣態而未更換。㈢系爭電梯潤滑器之油量呈現明顯過低之現象，而調速機與安全裝置（即調速機、鋼索、剎車連桿組、剎車塊組）業已出現生鏽且變色為黃色之情形而未更換。適有告訴人周王美雲於99年11月25日18時13分許，搭乘系爭電梯，於其上身及左腿剛跨入電梯時，該電梯之PLC 即可程式控制器內之繼電器，因使用年限已久而老化，發生接觸後，雖然已斷電卻無法順利復位，復因系爭電梯之機械安全機制亦因前開原因具有異常，而同樣並未作用，使系爭電梯自行關門向上暴衝至14樓始行停止，致使周王美雲受有右側股髁骨上骨折、右側坐骨神經損傷、兩下肢不等長及右下肢坐骨神經斷裂之重大不治之重傷害，因認被告涉犯刑法第284條第2項後段之業務過失重傷害罪嫌。
貳、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又不能證明被告犯罪或其行為不罰者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。次按事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎；而認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據；所謂認定犯罪事實之積極證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在時，自不能以推測或擬制之方法，以為有罪裁判之基礎，最高法院著有30年上字第816 號、40年台上字第86號、76年台上字第4986號判例可資參照。另按刑事訴訟法第161 條第1 項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，最高法院亦著有92年台上字第128 號判例可參；再刑事訴訟新制採行改良式當事人進行主義後，檢察官負有實質舉證責任，法院僅立於客觀、公正、超然之地位而為審判，雖有證據調查之職責，但無蒐集被告犯罪證據之義務，是倘檢察官無法提出證據，以說服法院形成被告有罪之心證，即應為被告無罪之諭知，俾落實無罪推定原則，此觀諸刑事訴訟法第154 條第1 項、第2 項、第161 條第1 項、第2 項及第301 條第1 項規定即明（最高法院100 年度台上字第4036號判決參照）。復按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係；刑法上之過失犯，必須危害之發生，與行為人之欠缺注意，具有相當因果關係，始能成立，所謂相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克成立，最高法院76年台上字第192 號判例、72
年度台上字第1579號判決要旨亦可供參酌。
參、檢察官認被告涉犯刑法第284 條第2 項後段之業務過失致重傷罪，無非係以證人即告訴人周王美雲、告訴代理人周豊男之指訴、鑑定人吳宜純、林孝婷於本院審理時之鑑定內容、周王美雲之診斷證明書2 份、受傷照片8 張、全友得公司基本資料、電梯保養作業報告書、全友得公司與崇德第一家簽定之電梯設備維護合約書各1 份，及鑑定人財團法人中華工商研究院（下稱中華工商研究院）出具之電梯瑕疵原因鑑定研究報告書（下稱研究報告書）等件為其論據。訊據被告洪國展固坦承其受僱於全友得公司擔任電梯保養及維修技術員職務，於99年11月8 日、11月22日至崇德第一家進行系爭電梯保養維修，惟矢口否認有何過失重傷害之犯行，辯稱：繼電器並無使用年限，是等到繼電器故障才需更換；本件被害人的腳夾在車廂外面，被電梯拖行到上面，每一層樓都會產生摩擦力去拖行，所以人體還是會有抵抗的力量，鑑定人所述電梯在5 、6 樓時安全措施就會動作，那是人都在車廂裡面沒有摩擦力的時候，速度衝上去，超過額定速度才會動作，但是本件被害人的腳夾在內門跟外門硬拖，拖到整個肉都裂開，一直拖到14樓，所以車廂並未失速，否則配重塊失速下降打到緩衝器，緩衝器至少會有一些變形等語（見本院卷一第64頁反面、第65頁、卷二第54頁反面、第55頁）。辯護人亦為被告辯護稱：繼電器是在被告保養之後才故障的，被告保養時無法檢測出來排除故障；系爭電梯於案發時車廂並未高速上升，昇降設備協會安全鑑定報告書並未表示4 樓以上之乘場門均已受撞變形，鑑定人自亦無從得出電梯當時之力道及速度已超出額定速度；系爭電梯調速機無論是超速開關或阻擋器均未動作，配重塊就會帶著車廂不斷上升，與油污是否清楚、鋼索是否生鏽、潤滑油是否過低，抑或剎車連桿組、剎車塊組無涉等語（見本院卷一第60、267 頁反面）。
肆、本院之判斷：
證據能力部分：
按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；有罪之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由。刑事訴訟法第154 條第2 項及第310 條第1 款分別定有明文。而犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無前揭第154 條第2 項所謂「應依證據認定」之犯罪事實之存在。因此，同法第308 條前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明（最高法院100 年度台上字第2980號判決參照）。是以下本院採為認定被告無罪所使用之證據，不以具有證據能力者為限，且毋庸論敘所使用之證據是否具有證據能力，合先敘明。
得心證之理由：
㈠全友得公司於99年4 月30日與崇德第一家簽訂電梯設備維護保養合約，約定全友得公司為崇德第一家大樓之7 臺電梯提供全責式保養，全友得公司每月應定期派遣技術人員做昇降設備機電上定期保養、安全檢查、故障修理、更換零件等維修作業，合約期間為99年5 月1 日至100 年4 月30日止等情，有崇德第一家大樓電梯設備維護合約1 份附卷可稽〔見臺灣臺中地方法院檢察署100 年度他字第3165號卷（下稱他卷）第26至32頁〕。又被告受僱於全友得公司，擔任電梯保養及維修技術員職務，於99年11月8 日、同年11月22日，分別受全友得公司之指派前往崇德第一家大樓，作定期性電梯保養維護乙節，亦為被告所不爭執，並有全友得電梯保養作業報告書2 份存卷可參〔見他卷第10頁、臺灣臺中地方法院檢察署100 年度偵續字第312 號卷（下稱偵續卷）第13頁〕，被告為從事電梯保養維修業務之人，堪以認定。
㈡告訴人周王美雲於99年11月25日18時13分許於崇德第一家大樓4 樓，欲搭乘系爭電梯至該大樓1 樓，周王美雲於其上身及左腿剛跨入電梯時，該電梯車廂門及乘場門隨即關門向上升至14樓層往上約66公分處始行停止，致周王美雲因而受有右側股髁骨上骨折、右側坐骨神經損傷、兩下肢不等長及右下肢坐骨神經斷裂之重大不治之重傷害，業經證人周王美雲、林豐生於本院審理時具結證述明確（見本院卷一第140 至144 頁、本院卷二第27頁反面、第28頁），並有臺灣停車設備暨昇降設備安全協會崇德第一家電梯上衝之真正原因及該原因是否為保養缺失之鑑定報告書（下稱昇降設備協會鑑定報告書）、行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院100 年4 月20日、6 月15日、102 年7 月3 日診斷證明書、周王美雲受傷及X 光照片，及該院102 年7 月16日中榮醫企字第0000000000號函文等件附卷可佐（見他卷第9 頁、第11至25頁、第41至43頁、第51頁、本院卷一第130 、176 頁），被告對此亦不否認，此情已足認定。從而，本件所應審酌者，乃被告對於本件電梯事故之發生是否存有過失？
㈢本院判斷如下：
⒈系爭電梯因繼電器短路熔接，剎車器來令片放開未夾住電梯而上升：
證人林豐生於本院審理時具結證稱：伊擔任臺灣停車設備暨昇降設備安全協會檢查業務主管兼秘書17年；電梯設備在主輪即牽引槽輪的一邊是配重塊，另一邊是車廂，配重塊主要目的是讓電梯上升下降可以用比較小的電力就可以啟動，譬如車廂是1,000 公斤，載重也是1,000 公斤，車廂這邊總載重就是2,000 公斤，配重就會做1,500 公斤，電梯只要拉動500 公斤的力量就可以動，若電梯沒有人，車廂為1,000 公斤，配重為1,500 公斤，同樣只要拉動500 公斤的重量車廂就可以動，因此馬達可以最小的動力、最省電的狀況運轉，配重塊與車廂在主輪的兩側，剎車器打開就變成由配重塊跟車廂哪邊重就往下跑，另一側就會往上；現在的電梯是用無段變速及電腦程式控制，電梯車廂停在正確位置，控制系統任務達成後，控制系統電就會斷掉，車廂門打開，帶動乘場門打開，繼電器斷電後，剎車器就會夾住電梯，使電梯停止；本件案發後伊到現場檢查系爭電梯，發現配重塊坐在機坑的緩衝器上，連動的剎車沒有動作的跡象，到機房檢視，機房是不送電斷電的狀況，電一送上去就聽到剎車器打開的聲音，顯然電路還在短路中，關電後剎車器就夾起來，伊逐步檢查，確認可程式控制器（下稱PLC ）上的繼電器一直都有電，依經驗研判應該是接點片黏住，伊將PLC 上的繼電器拔下來再插回去，送電後剎車器就不開了，表示拔下來震動，使原來黏住的接點就跳回去，本件因繼電器短路，控制系統斷電後，繼電器因熔接短路接點片黏住沒有斷電，所以剎車器仍然打開，電梯停車1 、2 秒後，因剎車片打開未夾住電梯，電梯沒有任何阻礙，就變成車廂與配重塊之重量關係，當時因配重塊較重，所以配重塊往下，電梯會往上衝，而車廂門離開帶動範圍，乘場門因自動閉鎖錘重的拉動會很快關起來，比一般關門速度要快；當日會勘到最後認定事故發生是繼電器的問題等語（見本院卷一第14 4至151 頁）。本件經送中華工商研究院鑑定結果，該院亦認PLC 內繼電器可能因使用年限已久老化，發生接觸後，雖然已斷電卻無法順利復位之熔接短路現象所造成，有該院鑑定報告可按（見中華工商研究院鑑定研究報告書第41頁）。鑑定人吳宜純於本院審理時亦鑑定稱：繼電器是電驛開關，ON的時候就讓剎車動，OFF 就讓剎車OFF ，繼電器發生異常時，可能導致後續機械作動發生異常；依昇降設備協會鑑定報告書之記載，案發後系爭電梯繼電器電壓測試的狀況，可以確認幾個事實，繼電器的外觀非透明的，PLC 控制的地方接點處直接做電壓輸出測試，發現電壓輸出測試時，制動開關剎車器是放開的，且有233 伏特的電壓輸出，一般繼電器在OFF 的狀態不會放200 多的伏特電壓，這樣是不正常電壓，認為繼電器是在ON的狀態，可能接點有短路，導致在判斷煞車時接收錯誤的訊息，因為接受ON，所以剎車是放開的，若繼電器正常OF F，剎車就會OFF ，電梯就不會往上衝，以因來講先檢查到內部的繼電器發生不正常電壓輸出，因此認為有所謂短路現象，導致剎車在釋放狀態下沒有辦法形成制動卡制的作用，繼電器異常導致剎車器沒有辦法作動，這與臺灣停車設備暨昇降設備安全協會的結論並沒有太大出入等語（見本院卷一第
153 頁反面、第155 頁）。鑑定人林孝婷於本院審理時亦鑑定稱：電梯安全裝置在正常狀況下，第一步繼電器會先作制動，停住電梯，讓電梯停在想停的位置不會晃動，本案的繼電器沒有作動，所以沒有夾住電梯，導致配重塊較重往下降，電梯往上升等語（見本院卷一第
165 頁）。而繼電器（Relay ，亦稱電驛）為一種電子控制器件，具有輸入迴路與輸出迴路，通常應用於自動控制電路中，利用較小的電流去控制較大電流的一種「自動開關」，在電路中扮演自動調節、安全保護、轉換電路等作用之角色，電磁式繼電器一般由鐵芯、線圈、銜鐵、觸點簧片等組成，只要在線圈兩端加上一定的電壓，線圈中就會流過一定的電流，從而產生電磁效應，銜鐵就會在電磁力吸引的作用下克服返回彈簧的的拉力吸向鐵芯，從而帶動銜鐵的觸點簧片吸合，當線圈斷電後，電磁的吸力也隨之消失，銜鐵就會在彈簧的反作用力下返回原來的位置，以吸合、放開的動作，達到在電路中的導通、切斷的目的；電梯上下移動與停止移動之運作方式為控制主機控制，經由控制主機程式控制電梯之速度、停止、開關門等功能，電梯到達呼叫樓層停止，控制主機下達指令，令繼電器停止吸附通電，以剎車器彈簧之作用力，使剎車之來令片夾住剎車鼓，讓車廂停住不會上下移動，反之，當電梯往上或往下時，控制主機下達指令，令繼電器通電而吸附，剎車器彈簧作用消失，使來令片放開，剎車鼓沒被夾住，就可以上下移動等情，亦經中華工商研究院補充說明在卷，有該院102 年9 月10日（102 ）中北法孝字第0000000 號函文1
份存卷可參（見本院卷一第191 至193 頁）。依中華工商研究院之鑑定、鑑定人吳宜純、林孝婷、證人林豐生之陳述內容，系爭電梯係以無段變速及電腦程式控制，正常運作模式為：使用者按下上下樓按鍵後，繼電器通電吸附，令剎車放開，電梯由控制系統控制移動至呼叫樓層停止，車廂門及乘場門打開，繼電器亦斷電，令剎車器夾住固定電梯，使用者進出電梯後，按下欲到樓層，車廂門及乘場門關上，繼電器通電吸附令剎車放開，電梯由控制系統控制移動至指定樓層停住。證人周王美雲於崇德第一家大樓4 樓按下下樓按鍵，電梯於4 樓停止開門，證人周王美雲進入電梯後，電梯車廂門及乘場門隨即關上上升，業經證人周王美雲證述如前。而系爭電梯於案發後經證人林豐生到場測試，發現繼電器在應斷電之情況下，仍有233 伏特之電壓輸出，致使制動開關剎車器放開，證人林豐生強力拔下繼電器再插回送電後，剎車器正常作動夾住電梯，表示繼電器遭拔下震動原黏接點，黏住的接點就跳回去後，即可正常運作。顯見本件電梯未持續停留在4 樓而上升至14樓之原因，係因繼電器熔接短路，在電梯停止繼電器應停止吸附通電之情況下，仍持續吸附通電，剎車器彈簧作用消失，來令片放開未夾住剎車鼓，電梯車廂因重量小於配重塊重量，車廂因配重塊下降而上升至14樓層，證人林豐生之證述、鑑定人吳宜純、林孝婷暨中華工商研究院鑑定內容堪以採信。
⒉檢察官提出之證據尚難認定被告就繼電器熔接短路確有過失：
⑴被告於本院審理時供稱：伊保養時，繼電器並沒有故障的情況等語（見本院卷一第60頁）。證人林豐生於本院審理時證稱：繼電器如果是透明的可以檢查，不透明的拔出來也看不到任何東西，本件因系爭電梯係使用不透明的繼電器，繼電器是密封的，看不到裡面，所以無法透過檢查而確認有無損壞；繼電器零件有其壽命，用了十幾年的電梯，發生檢查這種現象，只能說使用年限已久老化，接觸不良的問題，但是繼電器使用年限已久老化並無法測試，法規也沒有明文規定繼電器多久要更換，嚴格來說買一個零件，廠商的規格裡面可以使用的規格次數是幾萬次，不是說使用多久，一部電梯的一個繼電器一次運轉要跳幾次不一定，依他的設計情況而定，零件廠商規格會說可以使用次數幾次，普通來講繼電器定的都是5 萬次到15萬次，但是要看每個廠商的規格是怎樣，吸一次就是一次，繼電器就是電磁線圈，一通電就會產生磁力，接點兩個就會吸下來，因為是通電的東西，打下來一定會有火花，火花就會傷到接點造成凹陷、接觸不良的問題，在可以使用次數範圍內可以打這麼多次，原則上是沒問題，如果超過這麼多次就沒辦法保障，但目前法令沒有明文規定要裝置繼電器計數器計算繼電器使用次數，電梯是客戶的，要給哪家廠商保養不一定，前後廠商無法銜接所使用的次數不知道，保養員也不是從開始到最後負責這部電梯，所以也沒有辦法計算次數，比較好的作法是電梯廠商在設計控制系統應該要加裝計數器或運轉時間計算器，在電梯的控制系統裡面，讓人家能夠清楚瞭解，公司再寫出零件的壽命是多少，要換什麼東西的維修更換紀錄，才是比較治根的辦法等語（見本院卷一第144 頁反面、第148
頁反面至第150 頁）。鑑定人林孝婷於本院審理時亦鑑定稱：繼電器廠商都會有使用說明，通常一般耐久值為100 萬次到50萬次左右，看廠牌好或壞，跟LED
燈管一樣，是用小時去保固，用50萬次算一年24小時運轉不停，每小時可能有20人上下運作，大概會有17萬5 千多次，約可以用3 年等語（見本院卷一第168
頁）。鑑定人吳宜純於本院審理時另鑑定稱：繼電器的定期維護保養或檢查有很多的工具可以達到，本案的繼電器是不透明，無法達到目視檢查法，非破壞型的沒有辦法做，報告書有提到其他檢查方式，電機的相關規定裡面找得到的，電機機師都知道如何檢查，報告書第41頁第3 點，可以檢查各觸點是否清潔、燒溶、燒蝕的現象，觸點發生燒溶、燒蝕是短路特徵之一，第二部分變色、變形、燒焦也是短路，因為電阻、溫度升高，第三部分可以測量除了電壓之外，電阻質，當電源切斷時，看有無不正常電壓輸出外，可以看電阻高跟低就可以知道是不是短路，這些方法是測試方式，是非破壞式，不管透明或非透明狀況下與那兩條線的接點去應用電表或不同方式檢查，去確認繼電器是否正常作動，事故前幾天去做檢查會不會出現異常很難說，因為電器類的東西，電梯在作動，電梯會有使用條件與震動的問題，短路的成因很多，有可能去卡到或震動到，或維修過程中碰撞到都有可能導致，接點每次要檢查是否接點確實，裝的裝置與狀況是否確實，再去測量電阻，應該是兩個步驟，目視接點與用測試工具去確定電壓、電阻，還是有可能在這段過程中發生短路，畢竟兩條線不是很遠，線股的線徑也是小的，有可能在檢查時是一切正常，三天之後就短路，有很多因素導致這個問題等語（見本院卷一第155 頁）。
⑵證人林豐生及鑑定人林孝婷就繼電器使用次數或期限陳述不一，另觀諸全友得公司提出之市售繼電器產品包裝盒，確未標明使用期限或次數，有包裝盒影本3
紙附卷可參（見本院卷一第188 至190 頁）。故系爭電梯使用之繼電器使用期限或次數不明。惟全友得公司係於98年5 月1 日與崇德第一家簽訂電梯設備維護合約，自98年5 月1 日起迄99年11月25日本件事故發生前，系爭電梯並未更換過PLC 內之繼電器，有全友得公司102 年8 月30日全字第0000000-0 號函文附卷可考（見本院卷一第187 頁）。則全友得公司自98年5 月1 日承包崇德第一家系爭電梯保養迄事故發生前，並未超過鑑定人林孝婷所述繼電器大致可使用之3
年期限。且系爭電梯並未加裝計數器，計算繼電器已使用次數，檢察官亦未提出任何證據證明系爭電梯迄事故發生前，已使用之次數業逾該繼電器得使用之次數範圍。另依鑑定人吳宜純之陳述，電梯因使用震動，或維修過程碰撞，可能導致繼電器卡到或震動到因而短路，有可能在檢查時是一切正常，三天之後就短路，故本件即難排除被告於99年11月8 日、同年月22日進行系爭電梯保養測試時，繼電器並無異常，嗣保養後至事故發生前，因電梯使用震動使繼電器卡住熔接短路之可能。從而，被告於事故發生前未更換系爭電梯之繼電器，尚難遽認有何應注意，並能注意，而不注意者之情事。
⒊系爭電梯自崇德第一家大廈4 樓升至14樓樓地板往上約66公分處，機械安全裝置並未作動：
⑴按建築物昇降設備申請使用許可證應檢附之文件、使用許可證有效期限、格式、維護保養期間、安全檢查期間、方式、項目、安全檢查結果與格式、受指定辦理安全檢查及受委託辦理訓練之機構或團體之資格、條件、專業廠商登記證、檢查員證、專業技術人員證核發之資格、條件、程序、格式、投保意外責任保險之最低金額、專業廠商聘僱專任專業技術人員之一定人數及保養設備台數等事項之管理辦法，由中央主管建築機關定之，建築法第77條之4 第9 項定有明文。行政院內政部依前揭規定訂定建築物昇降設備設置及檢查管理辦法，並頒訂B-23建築物昇降機安全檢查表，安全檢查項目包含調速機測試、主鋼索及調速機鋼索、曳引機外觀及軸承、電磁制動器等，及頒訂B-25建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表，依該表之記載，關於調速機之測試，應測試超速開關動作速度，在電梯速度超出額定速率（即昇降梯100 ％負載時每分鐘上昇之最高速率）1.3 倍時，超速開關須能扳斷，阻擋器於超速開關扳斷後發生動作，且在下降速度超過額定速度1.4 倍前應能動作等節，有建築物昇降設備設置及檢查管理辦法、B-23建築物昇降機安全檢查表、B-25建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表各1 份存卷可參（見本院卷一第220 至228 頁）。中華工商研究院鑑定報告亦載明電梯系統上設有多重安全系統，確保在各種情況下，電梯乘客或保養人員在安全上都能獲得保障，其中包含：⒈電磁剎車器（電磁制動器）：電梯停車或停電時，利用彈簧張力及剎車來令片將捲揚機驅動軸制住，以防車廂或平衡錘滑落；⒉調速機：當電梯之速度達額定速度1.3 倍時，調速機將會因離心作用而觸發斷電開關，停止電梯運轉，又如超出額定速度之1.4 倍時，會帶動車廂安全裝置，將車廂剎制在導軌上；⒊減緩（車廂）安全裝置：當調速機動作時，帶動安全裝置，將車廂剎住在導軌上等裝置（見中華工商研究院鑑定研究報告書第18、19頁）。鑑定人吳宜純於本院審理時另鑑定稱：一般電梯的安全結構裝置有兩個部分，電氣類與機械類，繼電器用電來控制，電氣控制機械設備，電類如果出現問題，就會發生異常或是失效，在電梯的設計與結構上會有機械的制動，不走電，而走機械安全設備，繼電器的電氣設備發生熔接短路，剎車制動器在沒有電氣狀態下，應該就會啟動機械的第二重保護；依本案系爭電梯檢查人製作之B-23建築物昇降機安全檢查表，額定速度為每分鐘90公尺，當調速機偵測到速度超過額定速度1.3 倍即每分鐘116 公尺（90公尺×1.3 ）時（鑑定人吳宜純原鑑定稱額定速度為每
分鐘116 公尺，隨後改稱額定速度係每分鐘90公尺），調速機會作動，讓剎車制動器所有相關構件形成作動夾住鋼索與相關剎車制動原件，停止電梯等語（見本院卷一第153 、159 頁、本院卷二第43頁反面）。鑑定人林孝婷亦鑑定稱：電梯之安全裝置第一步是繼電器會先制動停住電梯，讓電梯可以停在想停的位置不會晃動，本案的繼電器沒有作動，所以沒有夾住電梯，導致配重塊較重往下降，車廂往上升；第二步調速機應該在電梯超速上升時作動可以夾住鋼索部分，讓鋼索停住車廂，若車廂還沒有停住時，鍥塊會跟著鋼索一直往上升到一個地方會夾住它，就會破壞滑軌，讓電梯完全停住在那裡，所以第一步電氣剎車沒有動的時候，後面兩步是機械剎車的部分等語（見本院卷一第165 、166 頁）。證人林豐生於本院審理時亦證稱：調速機的用途是依靠離心力的原則來檢出現在電梯運轉的速度有多快，依照離心力彈簧的設定讓速度在多快時，就會達到相對應的開關，或相對應的動作臂來產生讓機械安全裝置動作的檢出裝置，第一步是切斷電梯電氣控制電路的開關，當電氣電路切斷時，電梯的電源控制馬達運轉電就斷掉，剎車器的電源亦會同時斷掉，剎車器夾起來，電梯會開始減速，這是第一個保護作用，但這個保護作用在電梯鋼索斷了的情況下是沒有用的；第二步是把阻擋塊打掉，就會掉下來卡住調速機的鋼索，調速機的鋼索是連動在車廂的上下兩端，調速機的鋼索於電梯上下運轉時會帶動調速機快速轉，快速轉的結果就產生離心力，離心力張開時就會達到第一個電氣開關，再張開就達成機械動作開關，電氣開關是電控部分，電斷掉讓剎車器沒有電，剎車臂剎住了，就可以讓電梯安全停止，如電氣剎車沒有用，電梯繼續往下掉，就會把阻擋器打掉，阻擋器掉下來會卡住調速機的鋼索，卡住後調速機鋼索就無法隨車廂下降，調速機鋼索下面是三角型的鍥型塊，調速機鋼索本來是隨著車廂跑所以不會剎車，調速機鋼索被卡死，鍥型塊就下不去，車廂繼續往下掉，就變成鍥型塊被擠上來，鍥型塊就擠在導軌上面，就把車廂夾在導軌上面，這是安全裝置的動作狀況，調速機與機械安全裝置就是在電梯異常快速往下滑時可以止住車廂下滑的裝置等語（見本院卷一第146 頁反面、第147 頁）。是依鑑定人吳宜純、林孝婷之前揭鑑定內容及證人林豐生之證述，電梯之安全結構裝置包含電氣剎車及機械剎車2 種，前者係以繼電器控制，繼電器斷電後，利用彈簧張力及剎車來令片將捲揚機驅動軸制住，使電梯停止，如電梯未停止，並以超過額定速度上升或下降時，阻擋器即掉下來卡住調速機的鋼索，讓鍥型塊擠上來，將車廂夾在導軌上，讓電梯停止。鑑定人吳宜純、林孝婷陳述之鑑定內容，核與證人林豐生之上開證述相符，並有建築物昇降設備設置及檢查管理辦法、B-23建築物昇降機安全檢查表、B-25建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表範本，及范正明檢查員於100 年8 月23日檢查系爭電梯製作之B-23建築物昇降機安全檢查表各1 份在卷可查（見本院卷一第220 至228 頁、偵續卷第39頁），亦堪認定為真實。
⑵證人周王美雲於本院審理時證稱：案發當天伊係從4
樓要下去樓下，電梯門打開，伊左腳先進去，右腳還沒有進去，門闔上往上衝，伊人就趴下去等語（見本院卷一第141 頁）。證人林豐生於本院審理時證稱：伊到現場找出事的點，看到機坑打開，配重已經壓在緩衝機上面，連動的剎車沒有動作的跡象；本件的事故是因為剎車片打開，當時並沒有任何的剎車動作，電梯沒有任何阻礙，當時因為配重比較重，所以電梯會往上升等語（見本院卷一第145 頁）。本件經送中華工商研究院鑑定，鑑定結果亦認為系爭電梯由4 樓升至14樓期間，電氣及機械安全裝置於事發時皆無作動，有該鑑定報告可參（見中華工商研究院鑑定研究報告書第38頁）。鑑定人吳宜純於本院審理時亦鑑定稱：依臺灣停車設備暨昇降設備安全協會報告書所附之現場照片，血跡分佈的狀況可知電梯行進的高度從4 樓到14樓左右，1 層樓1.5 至2 公尺計算乘以10，電梯大概行進15至20公尺左右沒有停止，代表在超速開關停止上沒有啟動等語（見本院卷一第153 頁）。鑑定人林孝婷亦鑑定稱：系爭電梯依事故後之照片顯示，配重塊直接降到機坑最底部的緩衝器上，電梯在最上面14樓，顯示第二步及第三步的機械安全裝置都沒有作用等語（見本院卷一第165 頁正、反面）。
⑶是依證人周王美雲之證述，證人周王美雲係從崇德第一家大廈4 樓搭乘系爭電梯時，人尚未完全進入電梯時，電梯門即闔上往上升。另觀諸臺灣停車設備暨昇降設備安全協會拍攝之事故現場照片（見中華工商研究院鑑定研究報告書第27至29頁），系爭電梯之配重塊坐落在緩衝器上，6 樓、8 樓之乘場門留有血跡，8 樓血跡較6 樓明顯增多，14樓乘場門打開後，車廂地板較14樓樓地板高出66公分，車廂下護板血跡斑斑，門檻亦有明顯血跡，核與證人林豐生之前開證述內容相符。故系爭電梯繼電器熔接短路，剎車器來令片放開，電梯自4 樓上升至14樓，至配重塊坐落機坑底部之緩衝器上始停止。又系爭電梯之配重側機械安全裝置事發後並無剎車器動作狀態，亦有現場照片1 張在卷可按（見中華工商研究院鑑定研究報告書第27頁），並經證人林豐生證述及鑑定人林孝婷陳述如前，亦堪認定為真實。
⒋本件經送中華工商研究院鑑定結果，該院認定：依據電梯設計，若PLC 內部繼電器發生熔接短路，以致剎車器制動裝置異常時，系爭電梯之機械安全裝置應作動以保障人身安全，而系爭電梯4 樓以上乘場門均已受撞變形，可知當時力道及速度已超出額定速度，且配重側之安全裝置並未有保護動作，致使乘場門呈現變形之結果，故認為系爭電梯除了PLC 內部繼電器發生熔接短路，其機械安全裝置亦發生異常，以致效能喪失而導致車廂上衝；鑑定人於101 年1 月6 日至崇德第一家大樓系爭電梯裝設地點進行勘查發現：⑴系爭電梯剎車制動器（即剎車鼓、剎車臂）呈現明顯油漬樣態，研判系爭電梯主機老舊漏油，剎車制動器已明顯表示出機能異常之現象；⑵鋼索有生鏽及變色現象，調速機鋼索亦出現生鏽且變色為黃色之情形，生鏽為腐蝕之一種樣態，由於電梯鋼索本身具有油芯釋放出專用油，以保護本身不鏽蝕，依據系爭電梯之鋼索生鏽及變色現象研判，系爭電梯之鋼索在未更換情況下，已無法釋放出專用油，致使形成生鏽結果，進而無法發揮其制動之效能，致使剎車制動器裝置異常，而發生車廂向上暴衝之結果等情，有中華工商研究院鑑定研究報告書（見第36至48頁）附卷可考。鑑定人吳宜純於本院審理時亦證稱：有3 個原因可以確認系爭電梯在案發時之速度超過額定速度之1.3 、1.4 倍：⑴依昇降設備協會安全鑑定報告書記載系爭電梯4 樓到8 樓乘場門有變形及擠壓之情形，由變形、樓高及乘場門無法打開之狀況判斷，電梯瞬間的力量與速度達到機械本身外型變形，超過額定速度仍無法停止，電梯如果是正常上升速度，乘場門不會產生擠壓變形；⑵依中華工商研究院鑑定研究報告書第27頁編號㈠照片顯示，電梯的配重框架已經掉到機坑最下面，即緩衝器之上，另依報告書第29頁編號㈤照片顯示，電梯車廂已經達到14樓樓頂，且高出地面的66公分，因為電梯是配重塊跟車廂在做槓桿，而事發後配重塊掉到機坑底，車廂部分被帶上去撞到頂高於地面66公分才停止，證明配重塊的部份是以重力加速度向下墜落；⑶配重塊跟車廂是槓桿原理，這部電梯是700 公斤額定重量，假設用重力加速度去計算的話，不考慮質跟量，也不考慮車廂相關速度，告訴人車廂位置是在4 樓，相對應配重塊是在上面，車廂（按應為配重塊）位置大約在10樓，10樓要下降到1 樓，1 層樓約3.6 公尺，10樓到1 樓也就是36公尺，36公尺加上9.8 的速度來算，就是說速度為每秒行進705.6 公尺（初速+2×重力+ 速度×高度=0+2×9.80
7 ×36=705.6公尺/ 秒）；系爭電梯第一重電氣剎車保
護作用已經失效或異常，在電梯超過額定速度上升之情況下，機械剎車沒有發生作用，因果導因，鑑定人到現場勘查時，發現⑴剎車鼓有油漬，可能是因為主機漏油，因而使剎車鼓無法完全咬死，⑵鋼索有程度不一的鏽蝕現象，無法釋放浸油麻芯，使電梯無法順暢昇降，有可以卡制夾住，⑶潤滑器油量過低，此部分與調速機及鋼索生鏽、變色為黃色沒有因果關係，只是要表示在導軌上需要用油量，與安全性問題沒有直接關係等語（見本院卷一第153 至155 頁、卷二第43、44頁）。經查：⑴本案受託鑑定之中華工商研究院係於101 年1 月6 日始到崇德第一家案發現場進行勘查，並未於案發後之事故現場尚未變更前即到現場勘查，鑑定人以昇降設備協會安全鑑定報告書記載系爭電梯4 樓以上乘場門均已受撞變形，認定系爭電梯之力道及速度超出額定速度。昇降設備協會安全鑑定報告書記載：4 、5 樓乘場門開門機構已遭擠壓變形無法打開，6 樓乘場門雖亦遭擠壓變形無法完全打開，但可撬開一點，損壞較4 、5 樓輕微，6 樓門檻已有血跡，可知告訴人之右腿在此時已骨折斷裂；8 樓之乘場門同樣無法全開，門檻血跡較6 樓明顯增多，足見仍有拉扯力道，8
樓乘場門開門機構才會損壞而無法全開，14樓乘場門打開可見到車廂地板較14樓地板高，車廂下護板血跡斑斑，車廂地板較14樓地板面高出66公分，14樓門檻則有更明顯之血跡，足見告訴人受傷後在此停留的時間較久等語，有昇降設備協會安全鑑定報告書及現場照片存卷可按（見他卷第15至22頁）。則昇降設備協會安全鑑定報告書僅記載系爭電梯4 、5 、6 及14樓之乘場門狀況，並未說明7 至13樓乘場門之情形。證人林豐生於本院審理時另證稱：伊於99年11月26日到現場勘查，1 至3 樓之乘場門可以正常開啟，4 、5
樓乘場門打不開，沒看到裡面門板的狀況，6 樓乘場門硬扳開，約可開啟20公分，從中看到乘場門門鉤的地方變形卡住，導致乘場門無法拉開，門板本身有沒有變形，從外面無法檢視，6 樓乘場門可以開啟的話，7 、8 樓一定可以開啟，8 樓較6 樓容易扳開，如果要扳開應該可以整個打開，但怕人掉下去，所以只開啟一點，8 樓乘場門應該沒有壞；電梯車廂與各樓乘場的間隙，最小的地方就是車廂與樓層等高時，車廂跟踏板的距離是3 公分，乘場門上面是門吊箱吊著，乘場門本身就是靠著二個輪子一個吊勾，把輪子卡在門吊箱上的軌道，乘場門就可以在上面做活動，上面讓門可以活動的地方就是門吊箱，門吊箱那部分的間隙也只有4 公分，乘場門是吊著的，並非鎖死，因此受到外力擠壓就會變形，它會掉會卡，如果變形厲害它就卡很死拉不動，如果變形不是那麼厲害的話，硬扳還是扳的開；本件告訴人的腳被夾到，內門強制關起來，告訴人的腳會被擠到門縫中間，在往上通過門吊箱間隙時，告訴人的腳就會將門掛鉤擠歪，導致乘場門整個卡住，本件4 、5 樓門鉤卡住，門軌變形，擠到變形怎麼拉都拉不開，依其經驗，告訴人在4
、5 樓的腿還很完整比較粗，因此門會整個變形，但經過5 樓已經整個錯開變軟，骨頭斷掉，6 樓乘場門損壞才沒這麼嚴重，到7 、8 樓可以開得更大，幾乎是卡一下、停一下就過去，8 樓乘場門可以開啟，其等並未檢查9 到13樓的乘場門，因為告訴人腳已經完全斷了，脫離了卡到的力量不會那麼大，所以乘場門設備就不會壞，14樓的乘場門並未卡住變形，很容易開啟，車廂是停在比14樓地板高7 、80公分處，並未上升撞到門吊箱等語（見本院卷二第25至28頁、第32、33頁）。從而，依證人林豐生於99年11月26日至現場勘查之情形，4 、5 樓之乘場門無法開啟，故無法看到4 、5 樓乘場門門板有無受撞變形，6 樓之乘場門可硬扳開約20公分，從開啟處可看出乘場門門鉤變形卡住，但因證人林豐生未進到電梯軌道，所以無法看到乘場門門板有無受撞變形，8 樓乘場門則較6 樓易開啟，14樓乘場門則可容易開啟，並無變形、卡住之情形，故證人林豐生於99年11月26日至現場勘查時，未進到電梯軌道內，無法檢視確認4 至14樓之乘場門門板究竟有無受撞變形，且依證人林豐生檢視6 樓乘場門，認定乘場門無法順利開啟之原因，係因乘場門門吊箱之門鉤變形卡住，則4 、5 樓乘場門之門吊箱即無法排除因門鉤變形卡住無法開啟，而非乘場門本身受撞變形之可能，故中華工商研究院以系爭電梯4 至14樓之乘場門門板受撞變形，推認系爭電梯係暴衝上升碰撞乘場門，導致乘場門變形，其認定依據是否正確，即非無疑。再者，如依中華工商研究院鑑定意見及鑑定人吳宜純之陳述內容，系爭電梯因失速暴衝上升，衝撞乘場門，導致乘場門受撞擠壓變形。然電梯滑輪兩側分別有車廂及配重塊，本件因繼電器短路熔接，電力持續輸送，剎車器因而未夾住電梯，車廂與配重塊進行槓桿作用，因配重塊較重往下墜，因而將車廂往上拉至14樓，依重力加速度之原理，配重塊下降速度一開始為0 ，隨著落下距離增加，下降速度因而增加，故配重塊應係下降至機坑緩衝座前，達到最高速度，則依中華工商研究院之鑑定意見及鑑定人吳宜純之陳述，告訴人之右腿夾在乘場門外，不可能造成門吊箱掛鉤擠壓變形（見本院卷二第45頁反面），系爭電梯車廂於4 樓開始上升時，速度最小，暴衝至14樓時，速度最大，碰撞乘場門之力道最強。惟系爭電梯經證人林豐生至現場勘查，係4 、5 樓之乘場門損壞最為嚴重，6 樓乘場門損壞情形次之，14樓之乘場門則無何變形或擠壓之情形，顯與中華工商研究院之鑑定結果有違。
⑵鑑定人另以系爭電梯配重框架落至機坑最下面即緩衝器之上，電梯車廂則已經達到14樓樓頂，且高出地面的66公分，推認配重塊係以重力加速度向下墜落。然證人林豐生於本院審理時證稱：伊當時從1 樓打開電梯門，看到配重框架已經坐落在緩衝器上，代表電梯已經衝到最上面，不會再動，緩衝器、緩衝器座、配重軌道都沒有變形，代表電梯往上衝的速度不是很快；一般電梯在配重側不會裝設調速機，因為調速機的目的是要讓機械剎車剎住，本件在配重側設有調速機，是因為機坑下方有供別的用途如車道、住人等，如果配重側沒有調速機，鋼索斷掉，配重塊下墜，就猶如炸彈打下去，所以法律規定如果配重側下方有供人使用者，配重側也要裝調速機及機械剎車，其保護功能與車廂相同，是為了保護配重側下方的人等語（見本院卷二第25頁反面、第33頁）。另觀諸證人林豐生於99年11月26日至現場勘查時拍攝之現場照片（見中華工商研究院鑑定研究報告書第27頁編號㈠照片），系爭電梯之配重框架坐落在緩衝器上，緩衝器、緩衝器座、配重軌道均無變形，核與證人林豐生證述之情形相符。又為讓電梯上升下降可節省電力，配重塊之重量會較空車廂重，且現在的電梯是用無段變速及電腦程式控制，電腦控制車廂停在正確位置，控制系統任務達成後，控制系統電就會斷掉，車廂門打開，帶動乘場門打開，繼電器斷電後，剎車器就會夾住電梯，使電梯停在使用人按停之樓層等情，亦經證人林豐生證述如前。則告訴人於4 樓按下電梯，系爭電梯之電腦程式控制令車廂到達4 樓後，控制系統即斷電，讓車廂門打開，嗣因繼電器熔接短路持續送電，導致剎車器未夾住電梯，在控制系統斷電之情況下，配重塊因較車廂側重往下降，如配重塊下降過程並無任何阻礙，以每層樓約3.6 公尺計算，配重塊係從10樓即36 公 尺高之地方失速往下墜，配重塊著地時產生之動量極大，配重塊下降之配重軌道及著地碰撞之緩衝器、緩衝器座能否全無變形損壞，實非無疑。再者，緩衝器之作用係異常情況發生時，致使車廂或平衡錘超過極限開關，往底坑下降時，緩衝器可使車廂之衝擊緩合再停車，有中華工商研究院鑑定研究報告書之說明可按（見中華工商研究院鑑定研究報告書第19頁）。本件事故發生時，電梯電腦控制程式已斷電，無法控制令車廂在上升至14樓前停止，繼電器復熔接短路，使剎車器無法夾住車廂，系爭電梯於事故發生時並無其他電力或外力得以控制或影響配重塊下降，在配重側調速機未作動，無其他阻擋之情況下，配重塊自然會下降至最後之底線即機坑之緩衝器上，亦為鑑定人吳宜純所同認（見本院卷二第50頁）。故系爭電梯之配重塊下降至機坑之緩衝器座，因而帶動車廂上升至14樓往上66公分處，實係在電腦控制程式斷電，繼電器熔接短路持續送電，配重側調速機復未作動以機械剎車制止配重塊下降之情況下，必然發生之結果，自難據此即認系爭電梯配重塊下降之速度超出額定速度1.3 或1.4 倍以上。
⑶鑑定人另以重力加速度定律公式「初速+2×重力+ 速
度×高度」計算，認配重塊下降之速度達每秒705.6
公尺，告訴人右腳夾在乘場門外，不可能對電梯速度、變形產生任何影響（見本院卷二第44、54頁）。然上開定律公式計算所得每秒705.6 公尺，係理論上物體自36公尺高之地方落下時之最終速度，並非平均速度。且上開數據，鑑定人係單純以原理計算得出，並未考量鋼索、車廂、配重塊之實際重量或電梯有無其他阻力等情，亦為鑑定人吳宜純陳述明確（見本院卷二第53頁）。本件事故發生時，配重塊並非以自由落體之方式墜下，而係以鋼索與車廂連結，在主輪兩側進行槓桿作用，則配重塊與車廂之重量、2 者拉扯之力道、導軌及鋼索之張力、摩擦力及車廂上升過程中有無其他阻礙，均會影響配重塊下降之速度，亦為鑑定人吳宜純於本院審理時陳述明確（見本院卷二第46頁、第47頁反面），是鑑定人於計算配重塊事故發生時下降之速度，不論上述各種影響因素，逕以重力加速度定律計算配重塊下降之速度，尚嫌速斷。且證人林豐生於本院審理時證稱：案發時電梯不是用很快的速度在加速，它是以重量比加速，速度慢慢加上來，所以需要時間才能加到某一個速度；此外，電梯門從樓平面車廂踏板到門吊箱僅距離4 公分，門高度則為210 公分，門上面還有約20公分的門吊箱，所以樓地板到門吊箱間有約230 公分之距離，告訴人進入電梯跌倒後，因右腳在外面，車廂上升到門吊箱會卡住，讓電梯速度慢下來甚至停止再拖過去，行走230 公分後，門踏板與上面樓層又僅有3 公分之空間，車廂就會再度卡住之後再往上升，建築物樓高標準高度是350 公分，事故發生時電梯速度上升過了樓地板，慢慢加速到230 公分卡住停拖過去，加速120 公分又卡住停，又加速到230 公分卡住停，電梯是這樣加速卡，加速卡，無法順暢地往上升，速度達不到調速機電氣跟機械剎車作動之速度等語（見本院卷二第29至32頁）。再觀諸證人林豐生99年11月26日現場勘查之照片（見中華工商研究院鑑定研究報告書第28頁），6 樓乘場門開啟後，門檻已有血跡，8 樓門檻血跡較6 樓明顯增多，如依鑑定人所述，告訴人之右腳夾在乘場門外，對車廂上升不會造成任何阻礙，則車廂在8 樓之速度應較車廂在6 樓之速度快，即車廂在8 樓停留之時間較於6 樓停留之時間短暫，則8 樓門檻留下之血跡應較6 樓減少。然依現場勘查之照片顯示，8 樓門檻之血跡較6 樓明顯增多，顯見電梯車廂升至8 樓時，確實卡住停留一段時間。又依證人林豐生所述，6 樓門吊箱門掛鉤變形卡住之情形，亦與證人林豐生證述告訴人右腳於車廂升至樓平面車廂踏板到門吊箱之間隙時，卡住擠壓門吊箱門掛鉤之情狀相符，故證人林豐生前開證述電梯車廂上升情形之證述，應堪採信，告訴人之右腳夾在乘場門之外，確實對電梯上升造成阻礙，影響車廂上升即配重塊下降之速度。從而，本院認依現存之證據，尚不足以證明系爭電梯於事故發生時，配重塊下降之速度已超過額定速度之1.3
或1.4 倍以上，而達調速機應作動之速度。
⑷中華工商研究院於101 年1 月6 日至崇德第一家勘查系爭電梯，發現⑴系爭電梯剎車制動器（即剎車鼓、剎車臂）呈現明顯油漬樣態；⑵鋼索有生鏽及變色現象，調速機鋼索亦出現生鏽且變色為黃色之情形，認定剎車制動器已明顯表示出機能異常，鋼索在未更換情況下，已無法釋放出專用油，致使形成生鏽結果，進而無法發揮其制動之效能，致使剎車制動器裝置異常，而發生車廂向上暴衝之結果等情，有中華工商研究院鑑定研究報告書存卷可參（見中華工商研究院鑑定研究報告書第38、39頁）。惟：
①鑑定人林孝婷於本院審理時陳稱：系爭電梯於案發時爆衝至14樓，其等以果去導因，以101 年1 月6
日至現場勘查時看到的狀況，判斷哪些原因導致電梯機械剎車並未發生作用，至現場觀察到的這些問題，無法排除是導致機械剎車未發生作用的原因之一；其等於101 年1 月6 日勘查，距事發已有1 年多，在不確定與事發當時是相同狀況下，因不是事發當時之狀況，其等認為檢測可能無法還原一定的事實與了解當時的經過，所以只有拍照、測量鋼索粗細直徑，勘查時系爭電梯之狀況與案發時之情形會有落差，但只會越來越糟等語（見本院卷一第164 至170 頁）。鑑定人吳宜純於本院審理時亦陳稱：其等鑑定係以昇降設備安全協會鑑定報告書呈現之現場與照片及林孝婷至現場勘查之結果，相輔相成後選出沒有矛盾OK的地方所得出之綜合結論，但沒有辦法寫出是哪個出問題，只能就伊確定電梯失效與異常的這些裝置底下，哪些問題會形成這個問題，以這個狀況回推這幾個原件或零組件無法排除可能造成機械剎車無法制動的結果；本件事故發生這些問題都有影響，關鍵在於剎車沒有動，後面這些東西只是被剎車連帶的原件，可能是所有因素加起來導致這次事故發生，但究竟何者是肇因，導致整組失效，其等無法判斷；事故發生已經確定是調速機失效或異常，或調速機假設有動，後面的剎車出現問題，伊無法回答，第二部分針對調速機或後面剎車可能無法滿足制動效果的原件，伊係依據這些原件上已發生之徵象來推結論，已經有個果很確定，整個組件也出問題，但究竟是何者出問題，伊無法回答等語（見本院卷一第159 至170 頁）。由鑑定人吳宜純、林孝婷之上開陳述可知，鑑定人係以系爭電梯之配重塊於案發時下降速度大於額定速度之1.3 或1.4 倍以上，調速機及機械剎車功能卻未作動之結果，對照至現場勘查時發現系爭電梯之零件或原件之表面徵象，倒果為因，研判導致上開結果產生之原因為何。然依前所述，本院認為依現存之證據，尚不足以認定系爭電梯於案發時配重塊下降之速度大餘額定速度1.3 或1.4 倍以上，則鑑定人以此結果尋找產生上開結果之原因為何，其推論是否正確，即非無疑。再者，鑑定人係於101 年1 月6 日始至系爭電梯進行勘查，距案發已1 年餘，鑑定人於該日觀察到系爭電梯剎車制動器（即剎車鼓、剎車臂）呈現明顯油漬樣態，鋼索有生鏽及變色現象，調速機鋼索亦出現生鏽且變色為黃色等情形，是否為系爭電梯在1 年前即存在，鑑定人林孝婷亦表示無法確定。鑑定人吳宜純另陳稱上述剎車制動器呈現油漬、鋼索生鏽、變色等問題，均可能係導致本件事故發生之原因，但究竟何者為確切之肇因，鑑定人亦無法確定，即難遽認上開情形確係本件事故發生之原因。
②證人林豐生另證稱：電梯速度超過額定速度1.3 倍時，就會啟動電氣剎車功能，調速機裡面靠張力動作，讓電氣開關先動作切斷電源，讓剎車器將車廂夾起來，電梯滑一段距離後就會停止，但如超過額定速度1.4 倍，就會啟動機械剎車功能，將阻擋器打掉，阻擋器掉下來會卡住調速機鋼索，調速機鋼索無法隨車廂下降，調速機鋼索下方有一個三角形的鍥型塊，配合安全剎車的八字型導軌，調速機鋼索被卡死，鍥型塊就下不去，車廂繼續往下掉，變成鍥型塊擠上來卡在導軌上，就會把車廂夾在導軌上面；剎車鼓在正常狀況剎車器有剎住的時候，才有辦法發會作用，如果剎車器根本不剎，剎車鼓也沒有作用，在本案繼電器短路熔接，電力一直送，剎車器完全沒辦法發揮等語（見本院卷一第147 頁、卷二第29至31頁）。鑑定人吳宜純於本院審理時亦陳稱：證人林豐生所述電氣剎車及機械剎車之運作模式正確，電梯速度達到額定速度1.3 倍時，電氣剎車會作動，即調速機會切斷馬達即驅動端的迴路，繼電器的迴路電力沒有切斷，在本案繼電器短路熔接，持續送電之狀態下，剎車鼓可能仍然不會夾住車廂等語（見本院卷二第51至53頁）。從而，依證人林豐生及鑑定人吳宜純之陳述，電梯配重塊下降速度達額定速度1.3 倍時，調速機即會讓馬達即驅動端之迴路切斷電源，令剎車器得以夾住車廂。惟本件因繼電器短路熔接，繼電器觸點簧片吸合導通電路持續送電，剎車器即無法以彈簧作用力，使剎車之來令片夾住剎車鼓，令車廂停住（見本院卷一第192 、193 頁中華工商研究院之說明），故本件縱使配重塊下降速度超過額定速度1.3 倍，調速機亦運作正常，在繼電器短路熔接之情況下，亦無法透過電氣剎車功能，令剎車器夾住車廂，停止車廂上升。則系爭電梯於案發當時縱有剎車制動器之剎車鼓及車臂油污未清除，電梯主機老舊漏油等情形，亦難認與電梯上升未停止，致告訴人受傷等結果有相當因果關係。
③按檢查員於檢查電梯時，應檢視調速機鋼索無斷股、異常鏽蝕、扭曲變形或破損，鋼索及其他拉力裝置應能確實發生作用，主鋼索不得有扭結、顯著變形或腐蝕狀況，有內政部頒佈之B-25建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表附卷可參（見本院卷一第224 頁、第225 頁反面）。鑑定人吳宜純於本院審理時雖鑑定稱：主機鋼索、剎車制動器有關的煞車鼓及調速機的鋼索，都是影響電梯升降功能的原件；當電梯發生突然爆衝上升時，鋼索就是帶動電梯上升的原件之一，正常的作動狀況之下，調速機會一直偵測上升與下降速度有無超過額定速度，超過額定速度時，調速度偵測超過1.3 倍，剎車制動器、配重塊這些東西就會在超過速度時形成作動夾住鋼索與相關的制動原件；鋼索與剎車有一定的關係，電梯主機鋼索本身浸油麻芯要釋放專用油，如已達到無法釋放專用油的功效程度，導致鋼索鏽蝕，鋼索表面發生凹凸不平或氧化鏽蝕，電梯停在哪一樓，剎車卡住原件的預定功效就無法達到，在鋼索的安全技術上或是暴衝卡制的效果上一定會有落差，所以主機鋼索的腐蝕會影響到上升與下降著床定位的問題，也會導致機械的剎車制動器有異常；依照規定捲揚機的鋼索須有8 股19蕊，內藏浸油麻芯，會釋放一定的專用油達到潤滑，鋼索的變化最簡單判斷方式是表面上有無變形、斷裂、變色或其他異常症狀，變黃、變紅褐就是鋼索吸到氧產生氧化鐵，氧跟鐵咬合的結果，當日檢查系爭電梯，發現鋼索有程度不一的氧化鏽蝕現象，調速機的鋼索也有出現同樣的變色情況，就是腐蝕的第一步驟，表示鋼索已無法釋放出浸油麻芯的專用油，鋼索在磨擦過程一定會發熱與損耗，浸油麻芯的作用可以延長鋼索耐用程度，達到某種最低程度可以讓它順暢的升降，又可以卡制夾住電梯；當繼電器沒有動作，電氣安全裝置失效或異常的時候，應該會啟動機械安全裝置，機械裝置即調速機鋼索、煞車連桿組跟煞車塊組第二重保護就要上來，本件事故電梯從4 樓到14樓，這些相關零組件的表面徵象顯示未達到預定功效情形，因果導因，機械安全裝置沒有作動的，而機械失效很確定是在調速機、剎車連桿組與剎車塊組各自有外觀上與作動上要卡制需要的條件是不足的，當調速機鋼索與剎車連桿組有油漬、生鏽變黃，因而沒有辦法達到制動的功能，才會導致電梯發生向上暴衝的情形等語（見本院卷一第152 至162 頁）。然證人林豐生另證稱：鋼索若有生鏽，法律的規定名詞不是生鏽，是腐蝕，生鏽與腐蝕是不同的，所謂腐蝕是一個鐵材已經有咬洞才叫腐蝕，鋼索生鏽是表面鏽，生鏽嚴重會有凹痕進去，有凹痕的嚴重生鏽就叫腐蝕，法律規定是腐蝕要換，有扭結狀況也要換，扭結會產生很大的剪應力，指的是切斷的力量，凡是受力材料都有壓硬力、拉應力，扭應力及剪應力，所以鋼索如有扭結一定要更換，扭結的話鋼索會比較容易斷，變成這邊有結，別的地方重力這邊比較大就會把那邊扯斷，只有腐蝕與扭結情況需要更換，若有扭結電梯運轉就會抖一下；鐵材的東西不可能都不生鏽，檢查機構不贊成油漆鋼索，因為鋼索需要靈活的活動，加油潤滑都來不及了，油漆會把調速機上活動縫隙黏死或卡死造成動作不正常，就沒有安全保護功能，但檢查時是看功能而不是在乎表面鏽；99年11月26日會勘當天，並未檢視剎車鼓與車臂上有無油污，鋼索有無腐蝕、生鏽變黃及潤滑器之油量等語（見本院卷一第146 至148 頁）。依前揭內政部頒佈之B-25建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表，調速機鋼索無斷股、異常鏽蝕、扭曲變形或破損，鋼索及其他拉力裝置應能確實發生作用，主鋼索不得有扭結、顯著變形或腐蝕狀況，即調速機鋼索於斷股、異常鏽蝕、扭曲變形或破損，鋼索及其他拉力裝置無法確實發生作用，主鋼索有扭結、顯著變形或腐蝕狀況時，即應更換。依證人林豐生之證述，其於99年11月26日至現場勘查時，並未查看鋼索之情形，故系爭電梯之主鋼索及調速機鋼索於事發時，是否有生鏽、變黃之情形，即有疑問。且依證人林豐生之證述，鋼索生鏽達有凹痕之程度始稱為腐蝕，觀諸鑑定人於101 年1 月6 日至現場拍攝之照片，僅呈現鋼索生鏽、變色，無法看出有生鏽達有凹痕之程度（見中華工商研究院鑑定研究報告書第37、38頁），即難認調速機鋼索及主鋼索已達應更換之標準。再者，依前揭證人林豐生、鑑定人吳宜純所述，電梯行進速度異常時，電氣剎車係調速機讓馬達即驅動端之迴路切斷電源，令剎車器得以夾住車廂，機械剎車則是將阻擋器打掉，阻擋器掉下來會卡住調速機鋼索，讓鍥型塊無法下降，因而擠上來卡住車廂，把車廂夾在導軌上面。故電氣剎車部分係以剎車器部分夾住車廂，與鋼索之運行無涉，機械剎車部分則係以阻擋器卡住調速機鋼索，鋼索係遭卡制之標的，則鋼索有鏽蝕究竟如何影響剎車卡制之功能，鑑定人並未說明，即難逕認確為
本件事故之肇因。
④中華工商研究院鑑定研究報告書另記載系爭電梯潤滑器之油量明顯過低（見中華工商研究院鑑定研究報告書第39頁）。惟鑑定人吳宜純於本院審理時鑑定稱：報告書第39頁第5 點潤滑器的油量過低，與後面記載之調速機及鋼索出現生鏽、變色為黃色之情形而未更換沒有因果關係，油量過低只是要表示所謂的在導軌上需要用油量，在協會報告有提到油量低於1/3 ，隔一段時間再次去看低於1/4 、1/5
到1/10，代表中間沒有補油，不太可能瞬間用那麼多油，顯示保養員在保養與維護沒有補油，但不會直接形成安全性的問題，與本件事故發生沒有直接關係等語（見本院卷一第154 、155 頁反面）。證人林豐生亦證稱：滑油量過低不過低並不是重點，重點是電梯在運轉時，會不會造成抖動，若有抖動狀況，代表油無法潤滑，軌道與車廂的滑動系統太澀了，才會上下抖動，若運轉沒有抖動狀況，沒有所謂油量高低的問題，油量太高會產生吸油吸太多，造成機坑漏一大堆油，對大樓的安全也不好，潤滑器的功用讓電梯能夠很滑順的在軌道上跑，電梯有4 個固定點，車廂上面有2 個固定點，下面的地方有2 個固定點，稱為車廂導滑器，是Ｕ字型的，勘鑲在軌道上面，配重勘鑲在配重軌道上面，兩邊夾住下面又夾住就不會晃，就穩固了，鑲住若沒有潤滑在上面走就會有磨擦的聲音，導滑器夾著不會跑，軌道是固定的，導滑器上下跑時，若是加一點油會比較不會有聲音，導滑器油的目的是來潤滑導滑器與導軌之間的關係，讓運轉比較順暢，潤滑器的油量與能否剎車是沒有關係的等語（見本院卷一第146 頁反面）。從而依證人林豐生之證述，潤滑器之潤滑油係在潤滑導滑器與導軌，使電梯運轉滑順不會抖動，鑑定人吳宜純亦表示潤滑油之油量與電梯能否剎停之安全問題無涉，與事故發生沒有直接關係，自難認與與本件事故發生有相當因果關係。
⑸鑑定人吳宜純於本院審理時另鑑定稱：電梯到達叫停樓層時，電驛應該OFF ，剎車夾住了，接著車廂定位了，電梯門才打開，但本案前面的動作沒有做完，繼電器持續在送電，PLC 沒有給它一個正確的指令，或是指令異常，沒有告訴它要程序跑完繼電器OFF ，夾住剎車再把門打開，所以癥結點是Program 跑一半異常了，動作未完成之下，乘場門內外門打開等語（見本院卷二第49頁）。惟被告辯稱：系爭電梯的設計是電梯停到水平區，紅外線偵測車廂停到水平區就要打開門等語（見本院卷二第55頁）。證人林豐生於本院審理時亦證稱：乘場就是搭乘電梯的場地，車廂上面有個門叫做車廂門，乘場是外面那扇門，電梯裡面還有一扇門，乘場門是靠車廂門來帶動的，所以車廂有連動桿，如果電梯停在正確位置，門打開就會帶動乘場門打開；系爭電梯是由控制系統控制停車，不是由剎車器剎車的，所以到停止樓會停止，是控制系統整個控制住的，可是停了1 、2 秒之後，控制系統的任務達成了，控制系統電就斷掉了，不然控制系統是有電力不會滑動的，可是一斷掉後就變成車廂與配重的重量關係，出事情的原因都在這裡，不是停車馬上就滑，是停車1 到2 秒，人在進出時才往上滑，先慢慢滑再加速，若高個5 公分左右，尤其是老人家會很容易絆倒，因為由外往內摔，摔進去之後會趴下去，腳都會在外面，電梯移位後，電梯車廂門在電梯離開樓地板30公分左右，即車廂門與乘場門的連動點一旦脫離，電梯車廂門就會強制關門，以保護裡面的人不要因為撞擊而摔出去，這是門的保護裝置等語（見本院卷一第150 頁反面、卷二第32頁）。則依證人林豐生之證述，電梯由控制系統控制至叫停樓層停車，停在正確位置，車廂門就會打開，帶動乘場門打開。檢察官並未提出證據證明系爭電梯之設計係繼電器斷電，剎車器夾住車廂後，車廂門及乘場門始能開啟。鑑定人吳宜純另亦陳稱：電梯門開啟是由主機控制盤下指令，但當初的報告有無檢查控制盤，其等看不見等語（見本院卷二第49頁反面）。中華工商研究院鑑定研究報告書及昇降設備協會安全鑑定報告書均未提及鑑定人中華工商研究院或證人林豐生曾檢視系爭電梯之主機控制盤，並認主機控制盤有何故障之情形，則系爭電梯之設計，縱係繼電器斷電，剎車器夾住車廂後，車廂門始得開啟，因認主機控制盤於案發當時並未正常運作，然主機控制盤未正常運作之原因，究係因本身零件故障抑或電梯本身設計問題？如係零件故障，能否透過保養維修發現及排除？鑑定人均無法說明，本院亦無從獲得確切之心證。
⒌縱上各節，本院認為檢察官提出之證據，尚難認定系爭電梯之繼電器於被告99年11月8 日、同年月22日進行保養測試時，即已出現熔接短路或其他異常狀況，亦無法認定系爭電梯於事發時配重塊下降之速度，已超過額定速度之1.3 或1.4 倍，調速機仍未作動進行電氣剎車及機械剎車之保護作用，又鑑定人於101 年1 月6 日勘驗發現系爭電梯之剎車制動器之剎車鼓及車臂油污未清除、鋼索生鏽、潤滑器之油量明顯過低等情形，是否於案發前即已存在，容有疑問，且亦難認與本件事故發生有相當因果關係。從而，檢察官所提出之證據，或其指出證明之方法，未能使本院之心證達到確信其為真實之程度，就被告對本件事故發生有無過失，仍有合理懷疑之存在，揆諸前揭法條及判例意旨，應為被告無罪判決之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第284 條之1 、第301 條第1 項，判決如主文。
本案經檢察官黃勝裕到庭執行職務。
中 華 民 國 103 年 1 月 10 日刑事第二十庭 法 官 楊欣怡
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
告訴人或被害人對於判決如有不服具備理由請求檢察官上訴者，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。
書記官 呂偵光
中 華 民 國 103 年 1 月 10 日