102年度保險字第7號｜民事：給付保險金｜裁判日期：102 年 12 月 31 日

臺灣臺中地方法院民事判決　102年度保險字第7號原　　　告　林宏昭訴訟代理人　陳益盛律師鄭昱廷律師被　　　告　富邦人壽保險股份有限公司法定代理人　陳俊伴訴訟代理人　劉瑩玲律師複代理人　　黃文皇律師上開當事人間請求給付保險金等事件，本院於民國102年12月19 日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告起訴主張：㈠訴外人徐秀娟於生前向被告（當時為美商美國安泰人壽保險股份有限公司臺灣分公司，後於民國98年6月1日與被告合併，並更名為富邦人壽保險股份有限公司，美商美國安泰人壽保險股份有限公司臺灣分公司對原保戶之權利義務，自應由被告繼受）投保「安泰重大疾病終身保險」，保單號碼為：Z000000000-00，約定如因意外事故死亡，保險金額為新臺幣（下同）500萬元及10單位（每日給付1,000元）之住院醫療日額給付，保險期間自91年2月5日至終身，並指定受益人為原告林宏昭。嗣被保險人徐秀娟於100年11月18日17時許，於其配偶林宏昭所經營之欣宏洋室內裝修有限公司（下稱欣宏洋公司）廁所內跌倒撞到頭，並發生巨大「碰」之聲響，引來同事即訴外人胡小虹注意，趕往廁所查看，徐秀娟表示因為滑倒後腦杓撞擊到馬桶邊緣，頭部劇痛並受到驚嚇，同事遂將其扶往公司休息室稍作休息。嗣後胡小虹同日約17時20分再探望徐秀娟時，即發現徐秀娟已昏迷，趕緊將徐秀娟送往行政院衛生署臺中醫院（下稱臺中醫院）急診，經初步診斷為蜘蛛膜下腔出血，後轉診至中國醫藥大學附設醫院（下稱中國醫大），並住進加護病房直至100年11月26日因病況危急，辦理自動出院，於100年11月26日19時52分死亡，有臺中市政府警察局第一分局警詢筆錄記錄，及臺灣臺中地方法院檢察署（下稱臺中地檢署）檢察官相驗後，開立臺灣臺中地方法院檢察署相驗屍體證明書上記載死亡方式為「不詳」，死亡原因為「直接引起死亡之原因：甲、中樞神經衰竭。乙、蜘蛛膜下腔出血。」。嗣原告向被告給付保險金，遭被告於101年3月13日以保險契約第7條及該附約第5條之規定，認徐秀娟非因意外死亡而拒絕給付身故保險金。爰依保險契約約定，請求被告給付保險金。㈡對被告抗辯之陳述： ⒈參照最高法院93年度台上字第2468號、96年度台上字第2404號判決，可知原則上受益人僅須證明保險事故之損害業已發生即可，保險人如主張其有免責事由，應由保險人負舉證之責。原告如證明該事故確已發生，其發生通常係外來、偶然而不可預見，應認其已盡證明之責，應無疑義。本件徐秀娟於100年11月18日17時許，於公司廁所內因為滑倒後腦杓撞到馬桶邊緣，並引發後續之蜘蛛膜下腔出血，因而致死，則跌倒可謂死亡之主因。依吾人之經驗法則，一般日常生活的上廁所動作，竟不小心滑倒撞到頭進而導致死亡，確為一般人難以預料之外來事件，則徐秀娟之死確為「在廁所滑倒」之意外事故所造成，被告拒絕理賠意外身故保險金，應無理由。況依最高法院91年度台上字第1898號、96年度台上字第1421、2404號判決、臺灣高等法院98年度保險上字18、28號、99年度保險上字第42號、100年度保險上字第31號判決，可知實務上肯認「飲酒過量導致顱內蜘蛛膜下腔出血致死」、「運動時昏倒不省人事而導致蜘蛛網膜下腔出血致死」、「於坐下椅子時不慎跌倒」、「騎乘機車不慎跌倒」等情狀均屬意外事故，則徐秀娟在廁所滑倒撞到後腦而導致蜘蛛膜下腔出血致死，亦應屬相同性質，即為外來性、偶然性，不可預見之事故，尤其與「於坐下椅子時不慎跌倒」之案例與本件具有高度相似性，不因辦公室椅子或廁所馬桶為不同認定，依據「相同事件應為相同處理」之平等原則，徐秀娟在廁所滑倒撞到後腦而導致蜘蛛膜下腔出血致死，應同樣認為屬外來突發的「意外」事故。原告既已證明徐秀娟係因在廁所滑倒撞到頭，致蜘蛛膜下腔出血，因此死亡，如被告抗辯徐秀娟非因意外死亡，自應就其抗辯之事實負證明之責，被告僅泛言徐秀娟非意外死亡而拒絕理賠應無理由，被告實應依約負給付保險金之責任。 ⒉雖原證5之診斷證明書上病名欄記載「動脈瘤破裂合併嚴重腦腫脹」、醫囑欄記載「患者自民國100年11月18日由急診入院，於民國100年11月18日接受夾取動脈瘤手術，於100年11月26日因病況危急辦理自動出院。」，惟上開病名、病況用語非僅限定病患因「疾病求診之用，係醫院診斷證明書制式格式，非為判斷病患求診是否肇因於「疾病」之依據。被證4之說明書乃係醫院制式說明有關病人即將接受手術的內容、效益、風險，及替代方案等，未涉及病理判斷，且說明書之目的非個案病情之診斷，僅係因醫師判斷應為此顱內動脈瘤夾除手術，進行手術前對病人本人及家屬說明此手術各應知事項，不應以之主張徐秀娟係因病死亡。被證1、2之醫學資料僅係醫學上統計結果，僅能反映大部分有此病況者的病情發展，非為每一個案皆有相同之推論。引述之醫學資料內，亦諸多語帶保留之推斷，實不可遽以為推論被保險人徐秀娟具體病況之依據。原證32、33、34之醫療衛教資訊，可知血壓之變化及情緒波動係誘發動脈瘤破裂原因之一。本件徐秀娟確有高血壓病史，其於廁所內滑倒時受到驚嚇，故使血壓飆高導致其顱內動脈瘤破裂，則徐秀娟於廁所內滑倒，非人為故意，堪認導致徐秀娟死亡之原因係屬意外。於參照臺灣高等法院臺中分院96年度保險上字第7號、臺灣高等法院臺南分院97年度保險上易字第1號判決，可知本件徐秀娟縱患有高血壓等疾病，惟其非不治之症，不可因有此宿疾，逕認定其後發生之意外事故欠缺外來性與突發性。且徐秀娟顱內生成動脈瘤，有高血壓病史，非必致該動脈瘤破裂，動脈瘤之存在亦非必致死之疾病，則被告僅以高血壓病史斷謂原告所稱被保險人因於廁所跌倒，引發後續之蜘蛛下腔出血致死，與事實不符，應無理由。況綜觀系爭保險契約全文，並無任何文字將高血壓合併因素競合，約定為除外危險而不承保，被告自不得據以辯稱不負保險給付責任。再參照臺灣高等法院99年度保險上字第41號判決，可知情況嚴重之病患入院時，醫院僅能對於其時最需緊急救治部分為處理，無法鉅細靡遺的記載所有求診細節，故不能以該等醫院未有此節之相關記載，或僅認無明顯外傷等情，遽認徐秀娟頭部確無外傷之事實。本件徐秀娟於100年11月18日17時許碰撞頭部導致昏迷後，緊急由家屬送往臺中醫院求診，於當天19時25分轉診至中國醫大，並住進加護病房，緊急於19時40分進行開顱手術，可知當時徐秀娟情況之急迫，則相關醫護人員未能全面性的紀錄被保險人徐秀娟之所有病況細節係屬無可厚非，被告不應以此作為論斷徐秀娟因病死亡之依據。 ⒊參照最高法院96年度台上字第28號、102年度台上字第30號、臺灣高等法院99年度保險上字第41號、臺灣高等法院臺中分院100年度保險上易字第20號、臺灣臺北地方法院93年度保險字第104號、99年度保險字第2、15號判決，可知此類給付意外險保險金之事件，受益人如證明該事故業已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，即應認已盡證明之責。若保險人欲抗辯非為意外事故，自應就其抗辯負證明之責。且保險法亦未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故競合造成之傷殘或死亡事故。依有利於被保險人解釋之原則，肯認意外傷害係指非由疾病引起之外來突發事故所致。本件被告既不爭執原告確已提出系爭保單被保險人徐秀娟已於100年11月26日死亡之事實，且徐秀娟乃係上廁所時滑倒撞到頭致昏迷，亦有臺中市政府警察局第一分局警詢筆錄，及證人胡小虹之證述可稽。其後徐秀娟昏經送臺中醫院初步診斷為蜘蛛膜下腔出血，後轉診至中國醫大，並住進加護病房，直至100年11月26日病況危急辦理自動出院，於同日19時52分死亡之經過，亦有上開醫院病歷等可證，揆諸上開實務判決，若被告抗辯徐秀娟之死因非屬意外，自應就其抗辯之事實，負舉證責任。至徐秀娟之死因非僅以檢察官開立之相驗屍體證明為依據，縱相驗屍體證明書上記載徐秀娟之死亡方式為「不詳」，僅可謂其不確定徐秀娟死亡方式，非得斷言徐秀娟必非因意外導致死亡。況臺中地檢署檢驗報告書第6頁亦指出「無法認定是因腦部血管疾病破裂出血後因疾病而跌倒，或因跌倒後造成原本有問題的腦血管破裂出血。」。參照臺灣高等法院臺中分院100年度保險上易字第20號判決，本件徐秀娟死亡之相驗屍體證明書內死亡原因欄，除「甲、中樞神經衰竭。乙、蜘蛛膜下腔出血。」外，並無其他註記，故可推知進行相驗時未發現徐秀娟有內發性之疾病，亦無證據證明其係因內發性之疾病，導致蜘蛛膜下腔出血。揆諸上開實務見解，原告已證明徐秀娟確因意外事故致死，被告即應就其主張徐秀娟乃係病死之有利事實，負舉證責任，如僅空言相驗屍體證明書上記載死亡方式為「不詳」，即非意外死亡，其主張委無足取。 ⒋參照臺灣高等法院97年度保險上字15號、臺灣高等法院臺中分院90年度保險上字13號、100年度保險上易字第20號、101年度保險上字第2號判決，可知若有多重合併因素競合，導致危險事故之發生，應依「主力近因原則」探究何謂導致該事故之最有效原因。若未列於保險契約除外條款者，保險人皆需負理賠責任，若認係除外事項，保險人應負舉證責任。本件被保險人徐秀娟跌倒之意外事故確實係造成其死亡之原因，雖於事故發生前徐秀娟已有動脈瘤之生成，然尚非達致命之嚴重程度，而本件跌倒事故之發生，確實為主要、有效直接導致其死亡結果之發生，核與意外事故之要件相符。且徐秀娟死因業經送國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定，認：「因有可能由於外力撞擊而導致血壓升高，致使顱內動脈瘤破裂，所以究竟是因血壓升高動脈瘤血管壁無法承受過劇之血流，致顱內動脈出血而因此導致其跌倒，抑或是因跌倒撞擊而導致血壓升高致使顱內動脈瘤破裂，則無從推論。」，即臺大醫院之上開鑑定已表明無從為此推論，故被告之主張不可採信。 ⒌本件既已依被告之聲請，檢附全案卷證資料，送交由被告指定之專業醫事單位臺大醫院為被保險人徐秀娟之死因鑑定，並已於102年10月17日做出鑑定報告。詎被告無視該鑑定結果，以鑑定報告謂「外傷性內顱內動脈瘤破裂約佔所有顱內動脈瘤之1-2%」，認此機率甚小。且被保險人徐秀娟頭部無外傷，難認有撞到頭，縱有，亦不認此撞擊將導致顱內動脈瘤破裂。惟鑑定報告上開內容，既未言明何種程度之撞擊，將會造成外傷性顱內動脈瘤破裂，被告逕指被保險人徐秀娟頭部無外傷，推斷死因必非此外傷性顱內動脈瘤破裂所致，係屬臆測之詞。而「機率甚小」非能為徐秀娟頭部是否受有撞擊之佐證。因當人滑倒時，撞擊身體哪個部位，非有一定規則可循，是否同時撞擊多數身體部分，亦無跡可循，被告非得斷稱徐秀娟非不慎滑倒。再者，徐秀娟於101年11月18 日發生意外，經手術搶救後死亡，並於101年11月30日接受臺中地檢署相驗，若有輕微瘀傷、挫傷，經過十餘天時間亦非不會滅跡。況如以被告上開言論，即得斷定徐秀娟死亡肇因，則臺大醫院鑑定報告何以會稱「無從推斷」？又徐秀娟病程縱符合自發性顱內動脈瘤破裂之病程演進，究否亦可能符合因外力撞擊導致血壓升高，致使顱內動脈瘤破裂之情形？病程演進會因病患之身體狀況、家族病史、個人病歷及其他因素等受有影響，不可以未為考慮。㈢聲明：⒈被告應給付原告5,009,000元，及自101年3月13日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息；⒉願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：㈠依臺中醫院急診病歷第1頁所載，被保險人徐秀娟有高血壓（Hyprertension病史，嗣因動脈瘤破裂送醫急救，有原證5之中國醫大之診斷證明書，其上「病名」欄記載「動脈瘤破裂合併嚴重腦腫脹」，醫囑欄記載「患者自民國100年11月 18日由急診入院，於100年11月18日接受夾取動脈瘤手術，於100年11月26日因病況危急辦理自動出院。」可稽。另該案於進行「顱內動脈瘤夾除手術」前，亦提出說明書向原告說明，其上清楚記載「腦部血管瘤乃高度危險性之病灶，絕大多數均已破裂出血才被發覺；出血後，可能引發腦血壓升高，導致水腦、癲癇、昏迷、甚致死亡。」，原告係因顱內動脈瘤破裂死亡，足堪認定。㈡參照國家網路醫院之威脅性的頭痛－腦血管動脈瘤認「顱內動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上引起。高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發生與發展有關…而動脈瘤破裂時，常有前驅症狀如頭痛，繼之發生出血症狀，表現為劇烈頭痛、煩躁、噁心嘔吐等腦膜刺激症狀，隨之出現顱內壓增高…顱內動脈瘤以先天性為多，發病晚，首發症狀多為顱內自發出血。」、「顱內動脈瘤破裂好發在45-55歲中年人，常造成自發性蜘蛛網膜下腔出血，一般其死亡率相當高前」、「腦血管動脈瘤形成的原因必須具備兩個條件，第一：血管壁的缺損…第二：必須再加上長期的血流衝擊…」，及臺灣腦中風學會之顱內動脈瘤自發性蜘蛛膜下腔出血之一般處理原則亦認「腦血管動脈瘤破裂時，通常會有突發性劇烈疼痛、嘔吐、頸部僵硬，甚至意識昏迷…大多數的腦血管瘤在未破裂前都無明顯的症狀，而動脈瘤的破裂又是瞬間的事…要在動脈瘤尚未破裂前診斷出來是非常困難的…『突然發嚴重頭痛伴隨著頸部僵硬』是顱內動脈瘤破裂的警告訊號…有些病人在腦血管動脈瘤破裂時同時跌倒至地上，撞擊到頭部，就很容易誤以為頭痛及頸部僵硬是由於頭部外傷引起的，而忽略掉其所隱藏著的危險訊號…腦血管動脈在臨床上，尤其以高血壓患者居多…動血管動脈瘤／隨時都可能爆炸的不定時炸彈」、「顱內動脈瘤仍是蜘蛛膜下腔出血的主因。」等醫學資料，被保險人徐秀娟係顱內動脈瘤破裂導致蜘蛛膜下腔出血而死亡，乃因病死亡。被告否認「徐秀娟滑倒」、「徐秀娟後腦勺撞到馬桶邊緣」、「徐秀娟滑倒撞到頭導致蜘蛛膜下腔出血」等事實及其間因果歷程。縱認徐秀娟曾於廁所倒地（倒地乃中性描述，不含原因判斷），揆之上開說明，乃因徐秀娟當時動脈瘤破裂或瀕臨破裂，其頭痛暈眩之結果，徐秀娟乃因病倒地，非不小心滑倒。又顱內動脈瘤大多位於腦底動脈分叉之處，位於顱內底部，受腦殼之嚴密保護，不易因外力撞擊而破裂，動脈瘤破裂或瀕臨破裂之際，本頭痛欲裂，非關撞到馬桶與否。縱退認腦部撞擊有導致動脈瘤破裂之可能，該撞擊必有相當之力道，才會讓顱內底部之動脈瘤受影響。然依徐秀娟之相驗卷及地檢署101年3月7日函文稱「頭皮有腫脹及手術後遺留之傷口，別無其他外傷。」乙節，徐秀娟既無嚴重頭部外傷，甚至頭部無外傷（頭皮腫脹乃因手術造成），蜘蛛膜下腔又位於頭部深層，不可能在無明顯頭部外傷的狀況下，有外傷性顱內出血，原告主張徐秀娟意外死亡，尚屬無據。若原告堅稱徐秀娟係跌倒頭部撞到而弸發後續蜘蛛膜下腔出血致死，應由原告負舉證之責。㈢依兩造簽訂之「安泰意外傷殘保險附約」第7條、第8條約定，及民事訴訟法第277條之規定，並參照最高法院17年上字第917號判例意旨、最高法院92年度台上字第1353、1158號，96年度台上字第1286號判決，可知本件原告所提診斷證明書及相驗體證明書無法證明徐秀娟係意外死亡，被告又否認原告所述意外之發生，難謂原告已盡舉證之責。縱依證人胡小虹於100年11月29日之警詢筆錄、100年11月30日訊問筆錄之證述，可知胡小虹是「聽到」廁所有人摔倒的聲音而前往查看，並非親眼目睹徐秀娟不慎摔倒或滑倒。至徐秀娟跌坐地上之原因究係不慎跌倒或顱內出血之結果，顯非由只「聽見」聲音之胡小虹所能判斷。而胡小虹嗣於102年5月28日距事發當日100年11月18日已18個月之久之證述，衡以其為原告經營之公司職員，已難期公允。縱徐秀娟曾告訴胡小虹伊滑倒撞到頭，惟徐秀娟當時已因顱內動脈瘤出血劇烈頭痛、暈眩，乃動脈瘤破裂出血之病癥，此等病癥表現既非徐秀娟所能知悉，徐秀娟主觀上即將頭痛、跌坐地上之事實歸咎於滑倒，惟此僅為徐秀娟不知病徵之主觀陳述，難僅憑其陳述，認與事實相符。且徐秀娟除因頭部開刀，頭皮有手術縫合傷口及腫脹外，全身無傷，連碰撞產生之瘀傷都沒有，有檢驗報告書於身體各部位皆勾選「無故」甚明。則觀之徐秀娟高165公分，廁所空間不大下，若滑倒撞到頭，或撞到身體其他部分，或滑倒之際反射性地以手部支撐等情，理應會瘀傷，但依檢驗報告書上開記載，及地檢署稱「頭皮有腫脹及手術遺留後之傷口，別無其他外傷。」、臺大醫院函覆「徐女士頭部似手並無明顯外傷」等節，難認徐秀娟有不慎滑倒撞到頭部或身體其他部位之事實，徐秀娟應係暈眩而跌坐地上（因臀部面積較大而柔軟，而無傷），頭部、四肢及身體各部份並未受到撞擊，故無外傷。承上，胡小虹未目擊徐秀娟不慎跌倒撞擊頭部之事實，其證言與上開文書不符要無足取，原告即尚未盡舉證之責。至最高法院91年度台上字第 1898號93年度台上字第2468號、96年度台上字第1421、24 04號、臺灣高等法院98年度保險上字第18、28號99年度保險上字第42號100年度保險上字第31號判決，或因飲酒過量、或係高山症、或不爭執因坐下椅子不慎跌倒致頭部受傷、或無心臟血管疾病等宿疾、或自四樓後陽台墜落地面死亡、或已確認意外滑倒、或鑑定認外來傷害與截肢間有相當因果關係、或相驗屍體證明書之死亡先行原因，經法醫研究所鑑定死因宜為「意外」等，均與本件個案案情有間，無法比附援引。㈣依臺大醫院於102年10月17日以校附醫秘字第0000000000號覆函所稱「外傷性顱內動脈瘤破裂約佔所有顱內動脈瘤之 1-2%」，即與外傷無關之「因疾病而自發性地顱內動脈瘤破裂」之機率高達98-99%，因外力撞擊導致顱內動瘤破裂之機率僅1-2%，機率甚小，則在徐秀娟頭部無外傷之情下，已難認徐秀娟有撞到頭部之情，縱有（假設之詞），亦難認頭部成傷之輕微撞擊致顱內動脈瘤破裂，顯非外傷性顱內動脈瘤破裂。衡以顱內動脈瘤本為自發性疾病，自發性破裂出血機率高達98-99%，再依腦神經外科黃視源醫師所撰「頭痛與腦動脈瘤破裂」乙文，對照中國醫大之徐秀娟病歷資料，徐秀娟罹患高血壓多年，持續服用高血壓藥物中，而依該急診病歷及護理紀錄之記載，亦可知徐秀娟於昏迷送醫前一天頭痛，應係動脈瘤破裂之小出血現象。惟徐秀娟未即時就醫，第二天下午於辦公室如廁之際再度出血，10餘分鐘後旋即昏迷、無意識，亦符合自發性顱內動脈瘤破裂出血之病程演進，可知徐秀娟係因動脈瘤破裂出血、身體不適而跌坐地上，頭痛係動脈瘤破裂之症狀，非徐秀娟頭部受到撞擊引起之疼痛。且依上開鑑定意見所示之因果關係，原告應證明徐秀娟因跌倒頭部受到撞擊，因該外力撞擊致其血壓升高，並導致其原有的顱內動脈瘤破裂，即就其主張「不慎跌倒-頭部撞擊-導致血壓升高-導致原有顱內動脈瘤破裂」之事實及因果歷程盡舉證之責。退步言，如鑑定意見所示，通常造成外傷性顱內動脈瘤破裂之機率僅為1-2%，機率極低，況徐秀娟頭部無嚴重外傷，係因外傷性顱內動脈瘤破裂之機率更低於1-2%，甚在此低於1-2%機率中再因「仍可能因外力撞擊而導致血壓升高致使原有的顱內動脈瘤破裂。」該機率顯然更小，即微乎其微、無法排除。換言之，臺大醫院上開回函係以機率甚微，機率不明之「有可能」為判斷前提。揆諸最高法院97年度台抗字第364號判決，可知「證明」之舉證程度顯大於「釋明」，「釋明」程度亦要使法院得到大致如此之心證，則上開鑑定回函之「有可能」，就解釋而言，縱機率甚微，無法排除，也會落入「有可能」之範疇。況徐秀娟於100年 11月17日已有頭痛現象，次日二度出血昏迷，已符合顱內動脈瘤破裂之病程變化，且徐秀娟無任何撞擊，若忽視此節，逕以證人胡小虹之證述，即認原告已舉證之責，無視其間因果歷程，亦因由原告舉證，無啻未達釋明程度，直接免除原告就因果關係乙節之舉證責任，難謂適法妥當。再者，原告於91年2月5日投保「安泰新限期繳費終身壽險」保險金額 100萬元，年繳保費24,200元；投保「安泰重大疾病終身保險」，保險金額50萬元，年繳保費19,850元，本件「意外身故及殘廢保險金」保險金額500萬元，年繳保費5,900元，意外險保險費顯較一般壽險低廉甚多，以保險事故發生之風險評估，益徵此意外保險更較一般壽險著重於傷害或死亡之原因，其保險事故發生原因之範圍應從嚴認定，否則無法區別人壽保險與意外傷害保險之差異性。承上，難認本件原告已就其主張之事實及因果歷程盡舉證責任，其請求自無理由。㈤聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、本件爭點整理及簡化結果如下（見本院卷㈡102年12月19日言詞辯論筆錄）：㈠兩造不爭執事項： ⒈原告之配偶徐秀娟於100年11月18日下午，於公司廁所內倒地，證人胡小虹其後發現扶持徐秀娟至另外一間房間休息，之後一段時間，胡小虹發現徐秀娟意識不清通知原告，其後開車送徐秀娟先至臺中醫院，其後再轉至中國醫大就診。 ⒉徐秀娟其後於100年11月26日19時52分死亡，並經檢察官相驗後製作相驗屍體證明書及檢驗報告書。㈡爭執事項： ⒈徐秀娟倒地之原因為何？ ⒉原告主張本件保險事故成就，被告應給付保險金，是否有理由？四、法院之判斷㈠查原告主張本件請求給付保險金之依據，為安泰意外傷殘保險附約第7條規定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡、殘廢、失能或接受醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，及安泰日額型意外傷害住院醫療保險附約第5條規定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害因而需接受治療時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，此亦為被告所不爭執，是本件原告請求給付保險金有無理由，即應依前述二附約之約定條款據以認定。再按保險法第131條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」，是系爭保險金給付，應以被保險人徐秀娟於保險期間內因遭受非由疾病引起之外來突發事故，致其身體蒙受傷害而致死亡為要件。㈡按保險法第131條第2項雖已就意外傷害為解釋性規定，惟該解釋仍屬一不確定之法律概念，仍須實務及學理上加以補充始足完善。而學理上意外事故則應具備「外來性」、「突發性」及「非自願性」三要件。所謂「外來性」，係指意外事故的原因必須是存在被保險人之外，而非內在身體過程，即保險法第131條第2項所謂「非由疾病引起」；「突發性」則指事故係快速發生、且非被保險人所預期及預見而言；「非自願性」則指損害之發生，並非基於被保險人的故意所引起。而傷害保險所承保者，既為「被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡」，非僅「傷害、殘廢或死亡」，故被保險人或受益人自應就權利發生之事實，即被保險人係因意外事故而受傷害及所致殘廢或死亡之事實予以證明，始得謂已盡舉證責任。㈢原告主張徐秀娟係因在廁所滑倒後腦杓撞擊馬桶邊緣受到驚嚇，使血壓飆高始導致其顱內動脈瘤破裂，係因外來意外事故所致死亡等語，被告則否認徐秀娟受有滑倒後腦撞擊馬桶邊緣受到驚嚇之意外事故，抗辯徐秀娟之死亡係因其本身疾病即高血壓引發動脈瘤破裂致蜘蛛網膜下腔出血所致等語。經查： ⒈兩造均不爭執徐秀娟於100年11月18日17時許於廁所內倒地，其後被發現昏迷於欣宏洋公司休息室，同日17時32分至臺中醫院急診，經初步診斷為蜘蛛膜下腔出血，其後於同日19時25分轉至中國醫大急診，同日接受開顱夾取動脈瘤手術，於100年11月26日因病況危急辦理自動出院，病名「動脈瘤破裂合併嚴重腦腫脹」，於同日19時52分死亡之事實。又檢察官開立之相驗屍體證明書，記載死亡方式「不詳」，死亡原因：「1、直接引起死亡之原因：甲、中樞神經衰竭。先行原因（若有引起上述死因之疾病及傷害乙、蜘蛛膜下腔出血。」，此有該相驗屍體證明書附卷可憑。而本件經委託臺大醫院鑑定，經該院鑑定結果認為：「一、通常造成顱內主動脈瘤破裂之原因大多為突發性的血壓升高，導致原本就已薄弱的血管壁無法承受而破裂，而其造成之出血型態則多為蜘蛛膜下腔出血。外傷性顱內動脈瘤破裂約佔所有顱內動脈瘤之1-2%，但仍有可能因外力撞擊而導致血壓升高致使原有的顱內動脈瘤破裂。」，此有臺大醫院102年10月17日校附醫祕字第0000000000號函附回復意見表附卷可憑，故徐秀娟應係由於血壓升高致顱內動脈瘤破裂，引起蜘蛛膜下腔出血而致死亡無誤。 ⒉又前述本院委託鑑定函詢：「三、本件可否判斷徐秀娟係因血壓升高動脈瘤壁無法承受過劇之血流致顱內動脈出血？或因此導致其跌倒？或因跌倒撞擊頭部致其顱內動脈瘤出血？」，臺大醫院回復鑑定意見：「三、如前所述，因有可能由於外力撞擊而導致血壓升高，致使顱內動脈瘤破裂，所以究竟是因血壓升高動脈瘤血管壁無法承受過劇之血流，致顱內動脈出血而因此導致其跌倒，抑或是因跌倒撞擊而導致血壓升高致使顱內動脈瘤破裂，則無從推論。」，有前揭回復意見表可憑。則上開鑑定意見係針對本院函詢問題回覆：徐秀娟之血壓升高致顱內動脈瘤破裂，有可能因跌倒外力撞擊所致，亦有可能是因自身血壓升高致動脈瘤破裂，及有可能因顱內動脈出血而因此導致其跌倒。惟前揭鑑定意見並不足確認徐秀娟有無發生跌倒或滑倒之意外事故，亦未能確認本件徐秀娟是否因遭受意外之外力撞擊導致血壓升高，進而使顱內動脈瘤破裂。是本件尚無從僅由徐秀娟發生血壓升高，致使顱內動脈瘤破裂並進而導致死亡之過程，直接認定徐秀娟確有因意外之滑倒事故發生撞擊頭部之外來突發事故致死，或係因內在自身疾病而致死。 ⒊由該鑑定意見可知，外傷性顱內動脈瘤破裂僅約佔所有顱內動脈瘤之1-2%，亦即有98-99%之比例係屬內發性，非因外力撞擊而導致血壓升高致使原有的顱內動脈瘤破裂。由前揭說明可知，血壓升高致使顱內動脈瘤破裂之發生，絕大部分比例並非因通常、偶然而不可預見者，反而係內在疾病之原因所造成，故依本院前揭舉證責任之說明，仍應先由原告就被保險人係因意外事故而受傷害及所致殘廢或死亡之事實予以證明。而依被告所辯：徐秀娟於100年11月17日已有頭痛現象等情，核與本院函調中國醫大提供徐秀娟之病歷資料，依該院所提供之護理記錄顯示，於101年11月19日確有記載：「家屬代訴病患於11/17晚上有頭痛情形，11/18下午發現意識改變，先至台中醫院…」等情相符，有護理記錄在卷（見被證8）可憑，亦核與本院向臺中醫院函調之病歷資料中之「急診護理評估表」，於100年11月18日17時32分記載：家人稱病人早上因量BP（血壓）高又頭痛自行服用降血壓藥，家人剛回到家發現病人嗜睡叫不醒，約17:20發現的so緊急 call ER（急診室）……等語相符，此有該「急診護理評估表」附於臺中醫院102年3月25日中醫歷字第0000000000號函送之病歷資料附卷可憑。則由徐秀娟家人送醫時對醫護人員之告知，可知徐秀娟於100年11月17日即有頭痛情形，及於翌日當日上午有因血壓升高頭痛自行服藥之事實。則依徐秀娟於100年11月18日當日上午確有血壓升高致頭痛服藥之情事，由前揭事實經過，參照臺大醫院前述鑑定意見，徐秀娟之血壓升高致動脈瘤破裂死亡，尚難認通常係「因外來之意外事故所致」。本件原告既未證明該事故之發生通常係外來、偶然而不可預見者，自不得僅以徐秀娟死亡事故之發生，即認原告已盡舉證之責。 ⒋原告另主張保險法第131條第2項所稱之意外傷害，並未排除因被保險人個人身體內在因素及外來事故，競合造成之傷殘或死亡事故，且若有多重合併因素競合，導致危險事故之發生，應依「主力近因原則」探究何謂導致該事故之最有效原因等語。查： ⑴按「主力近因原則」乃發展於海上保險，因海上事故之發生鑑定困難，且經常係各種原因條件之結合，如自然災害、海上航行技術、及人為因素等，惟並非該等原因條件皆屬保險契約承保之保險災害，則保險人究應對該損害係因保險災害所引起而負責任，或該損害係因非承保災害所致而不須負賠償之責？即生疑問。為防止此問題之發生，「最近因果關係說」係就多數已符合適當條件因果關係說之條件（相當因果關係）中，選擇其中最具重要者為最近原因（causa proxima im efficiency），進而判斷該最近原因究竟是否為保險契約承保之保險災害。若是，保險人即須負責；反之，則無保險給付責任可言。故倘若陸上保險發生多數符合適當條件之原因競合導致保險事故時，原則上應回歸民法判斷因果關係之理論，縱使有多數原因發生競合，只要其中一者屬保險契約承保範圍，基於保險契約之主要目的在於補償被保險人因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，保險人即應負保險金理賠之責，其不得再以「主力近因原則」抗辯該原因非屬最重要因果關係而免責。故原告仍應先就所主張徐秀娟在廁所滑倒後腦杓撞擊硬物之外來意外事故之發生，負舉證之責，始再探究是否尚有與其他原因發生競合之情形。⑵原告雖主張徐秀娟於101年11月18日發生意外，經手術搶救後死亡，並於同年月30日接受臺中地檢署檢察官相驗，縱有輕微瘀傷、挫傷，經過十餘天時間亦非不會滅跡等語。惟查徐秀娟之「頭皮有腫脹及手術後遺留之傷口，別無其他外傷。」，此有本院函調臺中地檢署100年度相字第1950號相驗卷宗所附之102年3月7日中檢光愛100相1950字第021386號函附卷可憑。而依前揭臺大醫院鑑定意見亦認為：「二、依臺中地方法院檢察署函文所載「（徐秀娟）頭皮有腫脹及手術後遺留之傷口，別無其他外傷」及相關病歷紀載看來，徐女士頭部似乎並無明顯外傷。」，且徐秀娟於101年11月30日經相驗結果，其頭部及身體其他部位均未見有何外傷，此有臺中地檢署檢驗報告書附於該署100年度相字第1950號相驗卷宗可憑。原告亦未能舉證證明徐秀娟之身體除「頭皮有腫脹及手術後遺留之傷口」外，尚有其他滑倒或撞擊造成之外傷，則被告抗辯徐秀娟並無頭部外傷或身體其餘部位之外傷之事實，尚非無據。 ⑶而原告主張徐秀娟係於100年11月18日下午，於欣宏洋公司廁所內發生滑倒後腦杓撞到馬桶邊緣之意外事故導致死亡一節，主要係以證人即欣宏洋公司員工胡小虹之證言為據。惟被告否認上開事實及證人胡小虹證言之真正。經查：證人胡小虹於100年11月29日警詢中先陳稱：「我在辦公室聽到廁所有人摔倒，我就跑去（廁）所看，我就敲門，老闆娘徐秀娟就幫我開門當時她是跌坐在地上，她就跟我說她的頭去撞到（她用手摸後腦），我就扶她坐下來休息，我就去前面辦公了，大約過了10幾20分鐘左右，我又過去看她，發現她有點不省人事，我就去叫我們老闆林宏昭，老闆就跟另一名員工載老闆娘去台中醫院就醫…（妳是否有發現妳老闆娘徐秀娟她的身體及四肢有其他外傷？）沒有。」等語，然其於臺中地檢署100年度相字第1950號相驗案件100年11月30日之訊問筆錄則陳稱：「她（徐秀娟）的個性開朗，身體也很硬朗，看病只有聽她說看婦科及牙醫，她偶爾忙的時候有時候會有點頭痛，她就會去公司後面的小房間休息，但是也沒有聽她說明去就醫…（案發當時公司有什麼人在？）公司當時只有我在裡面，其他員工出去了，老闆在公司的門口整理車子，當時我聽到廁所有『呀』的一聲，我就跑過去看，當時徐秀娟跌坐在地上，她當時並沒有說她是怎麼跌倒的，但我感覺她應該像是滑倒，因為她就摸著右後側後腦的位子，說她很痛。（當時廁所的地板是否有濕滑的現象？）當時我看是有點濕濕的。」等語，有訊問筆錄附卷可憑（見相驗卷第7 、20頁），則由證人胡小虹於警詢及偵訊中之陳述，已清楚說明「有聽到『呀』一聲，徐秀娟當時並沒有說她是怎麼跌倒的，但伊感覺她應該像是滑倒」，是胡小虹並未聽聞徐秀娟自行告知有滑倒之情形，而係自身猜測，故應其以訊問中所述較為可採。嗣證人胡小虹於本院102年5月28日言詞辯論期日中改稱：「（100年11月18日下午，徐秀娟發生事情是否還記得？）大概記得，我當時在前面辦公，聽到後面『啊』一聲及撞擊的聲音，這兩個聲音時間點很接近，至於是先出『啊』聲還是撞擊聲，我也不確定，但那一聲『啊』確實是徐秀娟的聲音沒有錯，之後我就跑過去廁所看，徐秀娟跌坐在地上。她就說撞到頭很痛，我就看她有沒有流血，當時她摸著後腦勺，她就說想要進辦公室休息一下，她還可以自己走路，所以我就扶著她到辦公室休息…（徐秀娟用手摸著頭，所以你判斷她有撞到，還是徐秀娟有跟你講說她去撞到？）她有跟我說她是滑倒撞到頭，很痛嚇一跳…（若徐秀娟當場跟你說，她是滑倒，為何你在檢察官訊問時，你說『我感覺她像是滑倒』？）我當時確實有聽到她跟我講說，她滑倒撞到頭。」等語，則證人胡小虹事隔約一年半後於本院之證述內容與檢察官訊問中所述顯然不符，並較有利於原告，然於前揭檢察官訊問時100年11月30日時距徐秀娟死亡後約 12日左右，對同年11月18日之事實發生經過，相較於約1年半後之102年4月24日於本院證述時，記憶應較為清晰深刻，應較接近事實，而當時證人胡小虹於檢察官訊問時並未陳稱有聽到撞擊的聲音，亦未陳稱徐秀娟自稱有滑倒等語，反而係明確陳稱徐秀娟並沒有說她是如何跌倒的，僅係證人自行推測徐秀娟像是滑倒等語，是證人胡小虹前後所述，大相逕庭，顯有不符。而證人胡小虹於本院作證時稱仍在徐秀娟夫妻經營之欣宏洋公司任職，並於本院證稱其係自97年起任職等語，則其與原告家人有前揭故舊情誼之關係，其證言復有前揭顯然不符之處，自有偏頗迴護原告之情，難期其證言之公正，本院認其於本院證言與前揭訊問筆錄不符部分，應以該訊問筆錄所述為可採，證人胡小虹於本院所證關於有聽到撞擊的聲音，及聽到徐秀娟自稱有滑倒等語，尚難採信。則證人胡小虹之證言至多僅能證明徐秀娟有坐在廁所地上摸著頭部自稱很痛之情形，惟不足證明徐秀娟有因意外滑倒而撞到後腦之事實。原告據證人胡小虹之證言主張徐秀娟遭遇「於廁所滑倒後腦杓撞到」、「徐秀娟跌倒之意外事故確實係造成其死亡之原因」等情，尚不足採。故原告並未舉證證明徐秀娟有遭遇滑倒後腦擊硬物之外來意外事故，導致其血壓升高造成致使顱內動脈瘤破裂因而死亡，則不能證明徐秀娟除內在疾病因素外，尚有係因外來突發事故，競合造成死亡事故之結果。㈣綜上所述，本件僅能認定徐秀娟有內在血壓升高造成致使顱內動脈瘤破裂因而死亡，並不能證明其血壓升高之原因係因遭遇外來突發意外事故所致，故原告主張本件保險事故成就，被告應給付保險金，即無理由。五、從而，原告依保險契約之約定，請求被告給付系爭保險金，即無理由，不能准許。原告之訴，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失依據，應併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經本院審酌均不影響本判決之結論，爰不逐一論述，併此敘明。七、據上論結：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。中華民國 102 年 12 月 31 日民事第三庭法官黃建都正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 102 年 12 月 31 日書記官

臺灣臺中地方法院102年度保險字第7號

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