臺灣臺中地方法院112年度保險簡上字第2號｜法律人

臺灣臺中地方法院民事判決 112年度保險簡上字第2號上訴人周恆生訴訟代理人黃清濱律師複代理人嚴惠平律師被上訴人中國人壽保險股份有限公司法定代理人譚碩倫訴訟代理人蔡承翰上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國111年12月1日本院臺中簡易庭111年度中保險簡字第8號第一審簡易判決提起上訴，本院於民國112年4月21日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由一、上訴人主張：上訴人於民國89年12月31日向保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽）投保保單號碼000-000000號康寧終身醫療保險契約（下稱系爭契約），保誠人壽已將系爭契約之權利、義務讓與被上訴人。上訴人於110年2月26日起至同年7月30日間在中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫醫院）接受「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，包含接受麻醉將骨髓穿刺取出及骨髓回輸至膝關節(下稱系爭治療)，屬系爭契約第2條第2項第7款(下稱系爭條款)重大疾病中所稱重大器官移植手術之「骨髓移植」，上訴人於同年11月5日向被上訴人申請初次罹患重大疾病，請求依系爭契約第16條約定給付保險金新臺幣（下同）45萬元，遭被上訴人以系爭治療不同於「骨髓移植」，不符合系爭契約約定而拒絕理賠。然系爭契約訂立當時，並未對骨髓移植有詳細定義及任何病例排除條款，也未對骨髓移植的療程本質、療程風險及技術方法加以限制。雖然金融監督管理委員會（下稱金管會）以104年7月23日金管保壽字第10402546500號函就重大疾病項目及定義，將「骨髓移植」修正為「造血幹細胞移植」，惟金管會強調前開調整有不溯及既往原則之適用，仍依簽訂保險契約當時之條款內容辦理理賠。因此本件兩造對於系爭契約之骨髓移植解釋有疑義，依保險法第54條第2項，應為對上訴人為有利之解釋，爰依系爭保險契約第16條約定請求被上訴人給付保險金45萬元等語，並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人45萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息。二、被上訴人則以：上訴人投保系爭契約後，於110年2月26日起至同年7月30日間因「左膝前十字韌帶損傷斷裂、半月狀軟骨損傷、內側股骨髁及脛骨平台關節軟骨損傷破損合併外傷性膝關節炎」(下稱系爭膝蓋傷勢)至中國附醫醫院門診接受「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，於110年11月3日向被上訴人聲請理賠。經被上訴人審查後認與系爭保險契約條款之重大器官移植手術定義不符，且「自體骨髓間質幹細胞移植治療」為107年9月6日特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法修正後始開放之細胞治療技術，於上訴人89年投保系爭契約時，非我國所能施行之骨髓移植手術，系爭契約於風險評估並核定保險事故時，自始未將「自體骨髓間質幹細胞移植治療」評估為骨髓移植之範疇，況且原告接受「自體骨髓間質幹細胞移植治療」僅為醫治系爭膝蓋傷勢而已，膝關節並非系爭條款所約定之重大器官，其危險程度亦難與接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟移植等重大器官移植手術之危險相衡，非被上訴人所需承擔之限定危險，被上訴人因此拒賠。上訴人對此不服而於110年12月21日向財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）提出評議聲請，經金融消費評議中心以110評字第2830號決定為被上訴人有利之認定等語置辯，並聲明：上訴駁回。三、本院協同兩造整理不爭執事項及爭點，結果如下：（見本院卷第92至93頁）㈠不爭執事項： ⒈上訴人於89年12月31日向保誠人壽投保系爭保險契約，被上訴人於98年6月19日受讓保誠人壽之主要資產及營運業務。 ⒉上訴人於110 年2 月26日起至同年7 月30日間因至中國附醫醫院接受「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，於110 年11月3 日向被上訴人聲請理賠遭拒。㈡爭點：上訴人所接受之「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，是否屬於系爭契約第2 條第2 項第7款所約定之「骨髓移殖」? 四、得心證之理由：㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。復一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定，且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。是保險人於保險交易中雖不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待固亦應受保護，惟保險契約既為最大善意契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，故於保險契約定型化約款之解釋，理應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，始符上開意旨，且有利解釋原則亦應不得悖於社會普遍之認知，否則即會損及保險制度應有之功能，並不當影響保險市場之正常發展。故上訴人所接受之「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，是否符合系爭保險契約第2條第2項第7款所約定之「骨髓移殖」定義，自應分就系爭契約之約定、法令規定、醫療內容本質、對價平衡原則及道德危險等方面，本諸誠信、公平原則，詳予探究，而非一概為有利於上訴人之解釋。㈡查，系爭條款約定：「本契約所稱『重大疾病』係指本契約生效日起30日後經醫師診斷第一次罹患且符合下列定義之疾病：七、重大器官移植手術：指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植。」，有系爭契約影本可證(見原審卷第51頁)，是自該條款將骨髓與心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟等各項器官並列可知，此處所指之重大器官移植乃係指被保險人有上開列舉之特定重大器官無法正常運作，而須移植健康之該種器官以維持身體機能之情形，是上訴人主張其接受骨髓移植係屬系爭契約條款所指之「重大疾病」，必須因上訴人之骨髓已喪失機能而移植健康骨髓以為持身體機能，方有適用。惟上訴人自承：其所接受之「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，乃係取出自體骨髓間質幹細胞，植入膝關節，以重建膝關節功能治療退化性膝關節炎等語(見本院卷第130頁)，足見上訴人之骨髓並無功能喪失之情況，且取出骨髓間質幹細胞並非注入原已喪失功能之骨髓處而重建骨髓機能，是依文義解釋，上訴人所接受之「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，並非系爭條款所定之骨髓移植。又本件前經上訴人向金融消費評議中心申請評議，該中心諮詢專業醫療顧問意見略以：「1.依申請人檢附之資料，申請人曾於110年3月間赴中國醫藥大學接受骨髓穿刺取出、於110年5月間、同年7月間赴中國醫藥大學接受骨髓間質幹細胞回輸治療。由是可知，申請人於中國醫藥大學所接受的為『特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法』附表三，細胞治療技術的第5點『自體骨髓間質幹細胞移植』。2.依特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法第 2條規定：『…三、細胞治療技術：指使用無結合藥物之人體細胞組織物，重建人體構造、機能或治療疾病之技術。但不包括下列技術：…（三）骨髓造血幹細胞移植、周邊血造血幹細胞移植。…。』，準此，申請人所接受之自體骨髓間質幹細胞移植並非系爭保單條款約定之『骨髓移植』，亦非金融監督管理委員會函文所指之『造血幹細胞移植』。…本中心為求慎重，復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：申請人所接受之骨髓間質幹細胞回輸治療，並非系爭保單條款第2條『重大疾病』約定之『重大器官移植手術：指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植』所指之『骨髓移植』，因所移植之細胞並非造血幹細胞，移植之目的位置亦非骨髓處，故不符合系爭保單條款約定之重大疾病。」等情，有金融消費評議中心110年評字第2830號評議書在卷可參（見原審卷第159至163頁），足認位植療系爭膝蓋傷勢所施行「自體骨髓間質幹細胞移植」非屬系爭條款所約定之「骨髓移植」。系爭條款之文義已就「重大疾病」定義有明白約定，已足表示當事人真意，即無捨契約文字而另為有利於上訴人之解釋，是上訴人之主張並無可採。㈢又金管會於104年7月23日以金管保壽字第10402546500號函核定重大疾病項目及定義自105年1月1日起實施，將保險業重大疾病項目及標準定義「重大器官移植手術：係指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植。」，修正為「重大器官移植或造血幹細胞移植：重大器官移植，係指因相對應器官功能衰竭，已經接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟（以上均不含幹細胞移植）的異體移植。造血幹細胞移植，係指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經接受造血幹細胞（包括骨髓造血幹細胞移植、周邊血造血幹細胞和臍帶血造血幹細胞）的異體移植。」，有該函文在卷可參（見原審卷第89至95頁）；而骨髓移植包含自體骨髓間質幹細胞移植，骨髓移植亦稱為幹細胞移植，主要係指骨髓造血幹細胞移植治療，可使患有多種癌症和非癌症（良性）疾病之病人受益。自體骨髓間質幹細胞移植，係由衛生福利部於107年9月發布特管辦法開放用於治療退化性膝關節炎，以緩解病人膝關節退化速度及發炎反應減輕關節疼痛，同時提供病人多一種治療退化性膝關節之選擇。病人從術前篩檢包括，X光，MRI影像檢查，血液檢查及骨髓抽取，間質幹細胞分離、培養、擴增，基因鑑定細菌培養，細胞活性、細胞數目鑑定，到可以進行第一次骨髓間質幹細胞移植需6至8週時間。第二次骨髓間質幹細胞移植需相隔8週時間。兩次移植後須定期回診檢視臨床症狀、抽血檢驗、X光檢查及滿1年的MRI檢查追蹤。因此，自體骨髓間質幹細胞移植治療退化性關節炎全程需歷經1年治療及追蹤時間。骨髓移植及自體骨髓間質幹細胞移植，於製備過程及治療過程皆為複雜，需謹慎，並於特殊管制、核可的空間設備下進行製備。不同之處為治療的疾病不同，風險亦因疾病不同而有所差別等語，有中國附醫醫院111年11月9日院醫事字第1110014070號函在卷可稽(見原審卷第269至270頁)。綜上可知，現時醫學上之骨髓移植包括「自體骨髓間質幹細胞移植」及「造血幹細胞異體移植」，而「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，係由衛生福利部於107年9月發布特管辦法始開放用於治療退化性膝關節炎，顯見89年12月31日系爭契約訂立時之「骨髓移植」，僅指骨髓造血幹細胞之異體移植治療，主要治療因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤疾病，與原告所接受之「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，係治療退化性膝關節，以緩解膝關節退化速度及發炎反應減輕關節疼痛，顯不相同，是兩造於系爭契約所約定之骨髓移植，應係指「造血幹細胞異體移植」無訛。又骨髓移殖之風險亦因疾病不同而有所差別，是觀諸系爭契約所指重大器官移植手術，將心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植並列，顯見此處之骨髓移植所由之病況嚴重程度、手術難易度、保險人所承擔之風險程度，應與心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟移植手術相當，即已達維持人類生命之最後手段，再於身體內移植自他人身體取下之臟器，手術難度高，受移植人可能會產生排斥反應，其死亡風險極高，保險人亦就此等手術承擔高度風險。而原告所接受之「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，係抽取自身骨髓間質幹細胞，移植至膝關節處，以治療退化性膝關節炎，尚未達維持生命之程度，其治療目的及手術風險顯與上述「重大疾病」並不相同，益徵系爭條款所約定之「骨髓移植」，不含此等風險較低、事後因醫學發展准予採用之「自體骨髓間質幹細胞移植」。是原告主張「自體骨髓間質幹細胞移植治療」屬系爭契約條款約定「骨髓移植」，自非可採。五、綜上所述，上訴人依系爭保險契約第16條約定，請求被上訴人給付保險金45萬元及自110年11月19日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。原審所為上訴人敗訴之判決，經核並無違誤，應予維持。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應予駁回。六、按當事人聲明之證據，法院應為調查，但就其聲明之證據中認為不必要者，不在此限，民事訴訟法第286條定有明文。上訴人雖聲請向金管會函詢上訴人接受「自體骨髓間質幹細胞移植」之治療及手術，是否屬於重大疾病之判斷應依89年間保險契約成立時之醫學判斷標準，或依110年間時之醫學判斷標準(見本院卷第103頁)，然此屬契約解釋問題，本院並不受金管會認定之拘束，並無調查必要。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　112 　年　　5 　　月　　19　　日民事第四庭審判長法官　吳國聖法官　段奇琬法官　侯驊殷上正本證明與原本無異。不得上訴。中　　華　　民　　國　　112 　年　　5 　　月　　19　　日書記官　吳克雯

臺灣臺中地方法院112年度保險簡上字第2號

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