112年度中保險簡字第16號｜民事：給付保險金｜裁判日期：113 年 02 月 29 日

臺灣臺中地方法院簡易民事判決 112年度中保險簡字第16號原告翁瑋廷被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人吳彥明上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年1月23日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告主張：原告於民國108年7月15日以自己為要保人兼被保險人，向被告投保「祝扶180失能照護終身健康保險」（保單號碼：0000000000）附加「好健康一年癌症醫療健康保險附約」、「薰衣草醫療健康保險附約」（下稱系爭附約），原告於111年8月14日接受第三胎剖腹產手術（系爭剖腹產手術），而於茂盛醫院住院至111年8月20日，支出以下之費用：㈠住院7日新臺幣（下同）4,200元、㈡住院慰問金3,500元、㈢手術費55,050元、㈣醫療雜費（含回診、膳食）50,510元，原告前於111年1月30日因胎位不正而剖腹生產第二胎，經醫生評估因前胎剖腹產而須接受系爭剖腹產手術，屬系爭附約第16條第2項第六款㈢醫療行為必要之剖腹產，原告於111年8月29日向被告申請理賠，詎被告竟拒絕給付保險金，爰依系爭附約之約定及以保險法第34條、系爭附約第22條為利息計算依據提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告116,760元，及自111年9月12日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。二、被告則以：系爭附約第16條第2項第六款約定，被保險人因懷孕、流產或分娩住院及其併發症，被告不負給付保險金責任，又原告係因懷孕37週合併前胎剖腹產而接受系爭剖腹產手術，並未符合前開條款之除外事由，被告自不負給付保險金之責任等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由㈠原告主張其於108年7月15日向被告投保系爭保險附約，嗣原告因前胎剖腹產而於第三胎生產時亦須接受系爭剖腹產手術，自111年8月14日起至111年8月20日止，於茂盛醫院住院7 日，支出醫療費用及膳食費用等情，業據提出系爭附約保單條款、系爭附約保單、理賠申請書、茂盛醫院診斷證明書、茂盛醫院醫療費用收據、安馨養生月膳有限公司統一發票為證，且為被告所不爭執，堪信為真。至於原告主張被告應給付醫療、膳食等費用部分，則為被告所否認，並以前詞置辯，是本件應審酌者，為原告因系爭剖腹產手術而住院診療，是否屬於系爭附約承保範圍，而得依約請領保險金？㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項固有明文。惟按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。是保險法第54條第2項後段為有利於被保險人之解釋之規定，僅於解釋契約有疑義時始有適用，倘保險契約文字已明確記載當事人間之真意，即應以當事人間約定之保險契約文字為雙方權利義務規範之基礎，並無捨契約文字而另為有利於被保險人解釋之餘地。換言之，保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下，依經保險主管機關所核定之費率及保單條款，作為保險契約之內容，而銷售與被保險人，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並注意誠信、公平原則之適用，更應通觀全文，於文義上及論理上詳為推求，並斟酌立約當時情形、過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，非謂凡有爭議即一概為有利於被保險人之解釋。本件兩造所簽立系爭附約第16條第2項明定：「被保險人因下列事故而住院住院診療或接受手術治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。…六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：㈠懷孕相關疾病…㈡因醫療行為所必要之流產…㈢醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：1.產程遲滯…2.胎兒窘迫…3.胎頭骨盆不對稱…4.胎位不正。5.多包胎。6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。7.兩次（含）以上的死產。8.分娩相關疾病：a.前置胎盤。b.子癲前症及子癲症。c.胎盤早期播離。d.早期破水超過24小時合併感染現象。e.母體心肺疾病…。」可知分娩原則上為系爭附約除外不保事項，但如屬上開條款但書列舉之合併症或相關疾病，則保險人例外須給付保險金，該等條款之字面文義均已明確，並無任何仍待解釋之疑義，即無所謂為有利於被保險人之解釋空間，自不得反捨契約文字而任意曲解放寬標準。㈢經查，原告固主張其第二胎妊娠時因胎位不正而為剖腹產，第三胎生產因此非自願接受系爭剖腹產手術等情，並提出禾馨內湖婦幼診所診斷證明書為證，然觀諸系爭附約第16條第2項但書列舉之情況並未包含前胎剖腹，原告亦未就第三胎剖腹產有何符合第16條第2項第六款但書之情形提出證明，自未符合系爭附約之保險金給付要件，是其依系爭附約第16條第2項第六款㈢之約定請求被告給付保險金，即非有理。四、綜上所述，原告依系爭附約之約定，請求被告給付116,760 元，及自111年9月12日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及所舉證據，經核均於判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　2 　　月　　29　　日臺灣臺中地方法院臺中簡易庭法　官　陳雅郁以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　3 　　月　　4 　　日書記官錢燕

臺中簡易庭112年度中保險簡字第16號

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