臺中簡易庭94年度中保險簡字第20號

台灣台中地方法院民事判決　　　　　94年度中保險簡字第20號

原告

乙○○

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

丙○○

訴訟代理人

甲○○ 律師

複代理人

王素珍 律師

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國95年4月17日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：其與被告間有傷害保險之契約關係【即由訴外人鼎維實業有限公司於民國93年3月21日與被告訂立保險單號碼為Ｚ00000000000號之三商美邦安家團體傷害保險契約，最高理賠保險金額為新台幣（下同）100萬元，下稱系爭保險契約】，而於93年7月7日因工作意外造成右腕壓砸傷、撓骨遠端開放性骨折及肌腱斷裂等傷害，於受傷半年後已由仁愛醫院診斷為：右腕活動伸展5度、曲度5度活動度10度之活動範圍，而關節喪失機能僅需關節活動範圍喪失至百分之10即符合，而腕關節正常活動範圍為120度，其百分之10為12度，而原告活動範圍僅10度，自小於百分之10，已符合保險契約附表一所定之第四級第17項殘廢程度，故得請求按最高保險金比例百分之35計算之賠償金，詎被告於原告提出申請理賠後，仍拒絕原告之申請，故依據保險契約之約定，提起本件訴訟。並聲明：如判決主文第1項所示。

二、被告則以：依系爭保險契約書第7條約定：被保險人於本契約有效期間內遭受第5條約定之意外傷害事故，自意外事故發生日起180日以內致成「附表一」所列28項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列比例計算等語，而附表一「殘廢程度與保險金給付表」第四級第17項之殘廢等級為「一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」，而依該附表附註第5點所示，所謂關節機能的喪失係指「關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動」而言，而依照仁愛醫院所開立之診斷證明書，原告右腕所致之活動機能損為遺有顯著運動障礙，其關節活動機能雖有減損，惟非達永久僵硬或不能隨意識活動之程度，再者，依據行政院衛生署豐原醫院鑑定結果亦認為：原告右腕伸張曲屈活動度約9度，其活動度並未完成喪失，就功能而言，則認為近似完成喪失，準此，原告右腕關節活動機能雖有減損，惟仍與永久完全僵硬或不能隨意識活動之程度有異，顯然與上述系爭保險契約之給付標準不符，是原告之請求自無理由等語，並聲明：駁回原告之訴，如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事項：

㈠對原告所提診斷證明書（財團法人仁愛綜合醫院）所記載原告病情程度：右腕屈曲5度、伸張5度、活動度10度。

㈡原告受傷情形如符合契約書附表一「殘廢程度與保險金給付表」第四級第17項之標準，其所得請求之保險金金額為35萬元。

四、得心證之理由：本件兩造爭執所在，應在於原告受傷之情形是否符合系爭契約書附表一「殘廢程度與保險金給付表」第四級第17項所列之標準（即關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動）？

㈠經查，依照原告所提兩造所不爭執之財團法人仁愛綜合醫院之診斷證明書固記載原告病情程度：右腕屈曲5度、伸張5度、活動度10度，然兩造對此是否符合上開殘廢程度標準迭有爭執，是本件再經兩造合意後，送請行政院衛生署豐原醫院鑑定結果則認為：原告右遠端撓骨開放性骨折併伸肌腱斷裂，於95年3月16日至該醫院骨科門診，予以X光檢查後並檢視關節活動度，其伸張曲屈活度約為9度，正常人約為150度，以活動度而言並未完全喪失（9不等於0），但以功能而言，卻近似完成喪失等語，此有該醫院95年3月24日豐醫歷字第0950002059號函附卷可參。

㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。而定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦規定甚明。查系爭保險契約係被告為與不特定多數消費者訂立同類契約之用，所提出預先擬定之契約條款，為消費者保護法第2條第7款所指之定型化契約，依同法第11條第2項規定，其條款如有疑義時應為有利於消費者之解釋。又系爭保險契約第1條第2項亦約定「本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準」。本件系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」第四級第17項之殘廢等級為「一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」，而依該附表附註第5點所示，所謂關節機能的喪失固係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動，是關節永久完全僵硬者，固無疑問，然關節雖非永久完全僵硬，而為不能隨意識活動者，其實質功能既已喪失，解釋上自應認為係屬關節機能之喪失，經查，原告之右腕關節，經鑑定結果既然為其關節伸張曲屈活度約為9度，以活動度而言雖未完全喪失，但以功能而言，卻近似完全喪失，則原告之右腕關節機能實質上既已喪失，是以，參酌依社會一般通常觀念，並作有利於原告之解釋，認為原告之情形應符合系爭保險契約書附表一「殘廢程度與保險金給付表」第四級第17項之標準，是被告抗辯原告之情形與上開標準不符云云，應非可採。

㈢從而，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付35萬元，及自起訴狀繕本送達被告翌日（即94年12月20日）起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，並無不合，應予准許。

㈣本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰引用同法第389條第1項第3款之規定，依職權宣告假執行。

五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

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