臺灣高等法院 臺中分院98年度保險上字第14號
關鍵資訊
- 裁判案由給付保險金
- 案件類型民事
- 審判法院臺灣高等法院 臺中分院
- 裁判日期101 年 07 月 03 日
臺灣高等法院臺中分院民事判決 98年度保險上字第14號 上 訴 人 林憲誠 訴訟代理人 許朝昇律師 複 代理人 黃琬婷 被 上訴人 美商安達產物保險股份有限公司臺灣分公司 法定代理人 曾增成 訴訟代理人 吳心懿 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國98年3月4日臺灣臺中地方法院97年度保險字第12號第一審判決提起上訴，本院於民國101年6月19日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴及假執行之聲請均駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、按訴訟繫屬中為訴訟標的之法律關係，雖移轉於第三人，於訴訟無影響。但第三人如經兩造同意，得聲請代當事人承當訴訟。前項但書情形，僅他造不同意者，移轉之當事人或第三人得聲請法院以裁定許第三人承當訴訟，民事訴訟法第254條第1項、第2項定有明文。美商安達保險股份有限公司台 灣分公司於訴訟中將其全部營業、資產及負債概括移轉予美商安達產物保險股份有限公司臺灣分公司（以下簡稱被上訴人公司），並辦理變更登記為被上訴人公司，有行政院金融監督管理委員會99年3月22日金管保理字第09902545200號函、經濟部99年6月8日經授商字第09901116550號函、外國公 司分公司變更登記表在卷可稽（見本院卷第124～127頁），被上訴人公司已具狀聲明承當訴訟，揆諸上述規定，應予准許。 二、上訴人起訴主張： 伊於民國87年12月11日以自己為被保險人向美商康健人壽股份有限公司台灣分公司投保「康健意外傷害保險」，保險金額新台幣（下同）500萬元，並附加「傷害醫療保險日額給 付」附約（日額5000元），保險契約（下稱系爭保險契約）自同年12月29日生效。嗣於91年9月30日，系爭保險契約移 轉予被上訴人公司。此外，上訴人另向被上訴人公司投保「安達團體住院補償保險」，保額為每日3000元。上訴人於96年2月13日在力晶半導體股份有限公司（下稱力晶公司）工 作時，意外腰部受傷，經進行3次手術，現仍存右腳底麻痛 、腰酸風、脊柱運動傷害，已達脊柱永久遺存顯著運動障害。依系爭保險契約保單批註書，及「安達保險人身傷害保險」條款第6條約定，上訴人已符合「殘障程度與保險金給付 表」第7-1-1項次，存有「脊柱永久遺存運動障害者」情形 ，殘廢等級為第七級，被上訴人即應給付上訴人殘廢保險金200萬2800元。上訴人於96年12月17日向被上訴人公司請領 保險金，詎上訴人於收受申請通知後，迄今仍拒不給付，爰依保險契約及保險法第34條規定，請求被上訴人給付200萬 2800元及自97年1月3日起，按年利率10%計算之利息；併陳 明願供擔保為假執行等語。 三、被上訴人則辯以： 否認上訴人係因意外導致腰椎間盤突出，上訴人亦未達第7 級殘廢之事實等語。 四、得心證之理由 ⑴上訴人主張：伊於87年12月11日以自己為被保險人向美商康健人壽股份有限公司台灣分公司投保系爭保險契約，自同年12月29日生效。嗣於91年9月30日，系爭保險契約移轉予被 上訴人公司。此外，上訴人另向被上訴人公司投保「安達團體住院補償保險」，保額為每日3000元等語，為被上訴人公司所不否認，應堪信上訴人此部分主張為真實。 ⑵上訴人又主張伊於96年2月13日在工作時意外受傷，經大里 仁愛醫院診斷上訴人係因意外受傷等語，為被上訴人公司所否認，並辯稱上訴人遲至96年2月25日始至劉兆平診所治療 ，且劉兆平診所診斷證明書僅載明上訴人「坐骨神經痛」，是否意外事故受傷所致，已有疑義。且上訴人於96年5月9日轉至大里仁愛醫院就診並住院，該院出具之診斷證明書亦僅載明上訴人「第二及第五腰椎椎間盤突出」，但此是否為96年2月13日發生之意外事故所導致，仍有疑義云云。經查， 原審將上訴人主張受傷前後所有病歷調齊後，送請台中榮民總醫院（下稱台中榮總）鑑定，請台中榮總就上訴人自96年2月25日前後之全部就醫紀錄觀察，能否認定其就醫主訴症 狀係「意外傷害」或「自身疾病」所致？經該院於97年9月 15日函覆原法院：「查林君係『脊椎退化』之『慢性病』，『非意外傷害所致』」，有台中榮總97年9月15日中榮醫企 字第0970014734號函附卷可參（詳見原審卷第1宗第119頁），是台中榮總鑑定意見認上訴人係脊椎退化之慢性病，並非意外事故導致。嗣經本院再將病歷送請中國醫藥大學附設醫院（以下簡稱中國附醫）鑑定，經中國附醫99年2月11日院 法字第0990001654號函覆鑑定意見為：⑴根據病人主訴、並經門診醫師理學檢查，健保局就醫記錄以及核磁共振檢查顯示病人的病症應為：工作中急性損傷導致的第五腰椎第一薦椎間盤突出合併下背痛及坐骨神經痛。⑵依據病人所訴病史、劉兆平診所、仁愛醫院就診記錄及健保局就醫記錄（健保局就醫記錄，病人未曾因腰椎相關疾病就診）。於門診經醫師理學檢查發現，病人目前確實存在日常生活部分功能障礙。⑶X光檢查及核磁共振檢查顯示，第五腰椎第一薦椎病灶 區並無骨贅生物（骨刺），椎間盤高度無明顯下降，椎間盤內也無退化性疾病常見的真空現象（vacuum sign），以上 三點客觀證據，皆為退化性腰椎病變的病徵。⑷由以上三點說明，不管是就醫病史或者是影像學檢查，都可以幫助我們了解病人確實是工作中，急性損傷導致的第五腰椎第一薦椎間盤突出合併下背痛及坐骨神經痛，非退化性腰椎病變。」，有該函文附卷可稽（見本院卷第66頁）。又中國附醫99年10月6日院法字第0990010298號函補充鑑定意見為：依就醫 資料及病史顯示病人過去應無脊柱運動障礙之舊疾。（見本院卷第111頁）。查中國附醫上開鑑定及補充鑑定報告已依 病人主述及病史、劉兆平診所、仁愛醫院就診記錄、健保局就醫記錄，經門診醫師理學檢查及核磁共振檢查，詳細認定上訴人係工作意外受傷，應較為可採，是被上訴人公司此部分抗辯，尚無足採。 ⑶上訴人復主張：伊因上開意外受傷，現仍存右腳底麻痛、腰酸風、脊柱運動傷害，已達脊柱永久遺存顯著運動障害，屬系爭保單、契約條款所訂「殘障程度與保險金給付表」第7-1-1項次，存有「脊柱永久遺存運動障害者」情形，殘廢等 級為第七級云云，為被上訴人公司所否認；經查，台中榮總上開鑑定，就上訴人目前遺留之後遺症，是否符合保險契約約定之殘廢及其殘廢程度如何？部分之鑑定意見為：「無法從病歷判定神經功能運動障礙是否達二分之一；另因本院目前無脊柱活動度測量器，無法協助鑑定。」，此有台中榮總上開函附卷可憑；而中國附醫上開第0990001654號函鑑定意見並未就上訴人脊柱是否永久遺存顯著運動障害做出鑑定。至於行政院金融監督管理委員會保險局101年3月26日保局（品）字第10100031150號函指：「永久遺存顯著運動障害， 係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中，二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者」，惟尚無就「前後屈、左右屈及左右迴旋之生理運動範圍」訂有相關約定或標準，建請洽專業醫師提供意見（見本院卷第226頁）；經本院詢中國附醫，該醫院上開第0990010298號函補充鑑定意見認「1.病人第5腰椎、第1薦椎 ，經減壓手術加脊椎內固定骨融合，理論上應不會喪失二分之一生理運動範圍。但很少數病人可能因下肢肌力減弱，彎腰時無法保持適當身體平衡，或背肌肌力減弱，或相鄰脊椎關節沾黏攀縮。因而產生嚴重脊椎活動度受限。因此術後積極復健，對此一類病人會有幫忙的。2.就第5腰椎、第1薦椎，脊椎骨融合加內固定，這一活動椎節是屬永久運動障礙，不會恢復。但鄰近脊椎節的活動受限，可以藉助復健而獲得部分改善。3....」（見本院卷第111、112頁），此補充鑑 定意見對於上訴人是否屬永久遺存顯著運動障害，並未明確回答。經本院再度函詢上訴人是否屬永久遺存顯著運動障害及上訴人腰椎活動範圍是否喪失二分之一之程度﹖中國附醫鑑定意見為：「依據第一次鑑定、病人主述，目前病人症狀，部分輕微改善，如以下各項，...1.可以走路但步行緩慢 2.走路超過15分鐘雙膝以下感覺很麻...3.蹲下需扶椅子才 能站立...4.大小便正常5.腰椎感覺很緊且酸痛無法前彎....6.上班僅能做文書作業，坐十幾分鐘就需起來走動....。 「神經傳導檢查」及「針極肌電圖」包括雙側下肢顯示；慢性第五腰椎第一薦椎脊神經病造變部分再生修復中。綜合以上病人主觀症狀，客觀體徵表現及神經電氣檢查報告：㈠病人神經病變，所導致的下肢功能異常（疼痛、無力、感覺麻木異常）仍然大部分偏離常軌，但已有部分功能恢復中，仍須後續追蹤觀察及治療。㈡依「神經傳導檢查」及「針極肌電圖」雙側下肢報告：部分神經功能損傷會導致部分運動功能障礙。㈢依病人主訴因活動會導致疼痛不舒服無法繼續原來的活動，確有明顯運動功能障礙，但腰椎活動範圍並未喪失二分之一之程度。」此有中國附醫101年1月10日院醫行字第1000013937號函附鑑定意見在卷可稽（詳見本院卷第213 頁）。該中國附醫之鑑定及補充鑑定報告已詳敘鑑定之過程及依據，應為可採。準此，上訴人下肢功能異常雖然大部偏離常軌，但已有部分功能恢復，且腰椎活動範圍並未喪失二分之一之程度，足見上訴人所受傷害並未達到兩造保單、契約所約定「殘障程度與保險金給付表」第7-1-1項次，存有 「脊柱永久遺存運動障害者」情形，上訴人此部分主張，顯不足採。 ⑷至於上訴人雖聲請傳喚仁愛醫院魏銘政醫師作證，以證明上訴人有至仁愛醫院就診及服用止痛藥云云，惟查上訴人至仁愛醫院就診及服用止痛藥一事無足證明上訴人因工作意外所受傷害已達脊柱永久遺存顯著運動障害，且上開要證事實由上訴人之病歷資料即可得知，兩造既已同意由中國附醫進行鑑定，中國附醫也依據上訴人之病例資料、上訴人主述症狀及以精密儀器做出詳實而明確之鑑定，是本院認已無傳訊魏銘政醫師作證之必要。另上訴人雖領有勞工保險之殘障給付，惟勞工保險關於殘障之定義與兩造間保險契約保險事故之定義未必相符，自不能因勞工保險已為殘障給付即認定系爭保險契約所約定之保險事故已發生，併此敘明。 ⑸綜上所述，上訴人雖因意外受傷，但不屬兩造保單、契約所約定符合「殘障程度與保險金給付表」第7-1-1項次，存有 「脊柱永久遺存運動障害者」之情形，上訴人主張之保險事故尚未發生，其依系爭保險契約之法律關係及保險法第34條規定請求被上訴人公司給付上訴人保險金200萬2800元之本 息，為無理由，應予駁回；其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述與舉證，經審酌後，均認與判決結果不生影響，無予逐一論述之必要，附此敘明。 六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 101 年 7 月 3 日民事第七庭 審判長法 官 饒鴻鵬 法 官 陳毓秀 法 官 李平勳 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第 466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應依民事訴訟法施行法第 9條規定一併繳納上訴審裁判費。 書記官 劉恒宏 中 華 民 國 101 年 7 月 3 日