臺灣高等法院 臺南分院109年度上訴字第1392號

• 裁判案由: 違反食品安全衛生管理法等
• 案件類型: 刑事
• 審判法院: 臺灣高等法院 臺南分院
• 裁判日期: 110 年 11 月 30 日
• 當事人: 臺灣嘉義地方檢察署檢察官、Ｉ○○

臺灣高等法院臺南分院刑事判決
109年度上訴字第1392號
上 訴 人 臺灣嘉義地方檢察署檢察官
上 訴 人
即 被 告 Ｉ○○

亥○○

上列2人共同
選 任辯護人 陳靜儀律師
上 訴 人
即 被 告 丁○○

選任辯護人 蕭敦仁律師
被 告 酉○○

選任辯護人 陳尹章律師
上列上訴人因被告違反食品安全衛生管理法等案件，不服臺灣嘉義地方法院108年度重訴字第3號中華民國109年8月21日第一審判決（起訴案號：臺灣嘉義地方檢察署108年度偵字第2017號、108年度偵字第2018號），提起上訴，本院判決如下：
主 文
原判決關於Ｉ○○、亥○○、丁○○部分均撤銷。
Ｉ○○過失犯食品安全衛生管理法第四十九條第二項之違反食品衛生管理規定致危害人體健康罪，處有期徒刑陸月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。
亥○○過失犯食品安全衛生管理法第四十九條第二項之違反食品衛生管理規定致危害人體健康罪，處有期徒刑陸月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。
丁○○過失犯食品安全衛生管理法第四十九條第二項之違反食品衛生管理規定致危害人體健康罪，處有期徒刑陸月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。
其他上訴（酉○○部分）駁回。
事 實
一、Ｉ○○為址設嘉義縣○○鄉○○路○段00號「嘉義豆奶攤民雄店」（
下稱「○○○○攤」，商業登記組織型態為獨資）之負責人，綜
理店內各項業務，亥○○為○○○○攤之執行長，負責進貨廠商篩
選、人員進用及教育訓練等業務，亦實際綜理店內各項事務，其等均為○○○○攤之管理階層並已經營早餐店供餐多年，對
於製作餐點環境衛生維護之重要性，及食材未妥善處理可能遭受細菌感染致生食品中毒事件，應有認識，並對消費者負有防免損害發生之保證義務，亦以製作餐點供消費者食用為業務之人。丁○○則為○○○○攤晚班店長，民國107年4月21日晚
班亦由其擔任店長，於擔任晚班店長之表定工作時間內皆為實際負責餐點之製作、供應及其他員工任務分配、監督等工作之人，亦為從事業務之人。詎Ｉ○○、亥○○及丁○○明知食品
安全衛生管理法第15條規定食品不得有染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因，原應注意食品如染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因者，不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列之義務，且對於員工應盡防護說明及教導義務，而依當時情形並無不能注意之情事，竟疏於注意及此，任由員工在調配「法式（國）吐司」原料之生蛋汁製程中發生蛋殼掉落裝蛋液之鋼盆內（起訴書原記載「蛋殼掉落地面」，應予更正）徒手逕行撿起、生蛋汁長時間處於室溫狀態、重複留用剩餘生蛋汁等行為，導致員工製作「法式（國）吐司」或其他使用生蛋汁之餐點時，增加生蛋汁污染與滋生沙門氏菌之風險，復未建立並落實員工烹調餐點之標準作業流程，減少因烹調時間不足導致蛋汁未熟，細菌殘存之可能性，並有造成蛋汁或雞蛋製品因未經充份加熱殘留細菌，致烹飪器具或設備或其他餐點交叉污染之風險，致○○○○攤所提供裹生蛋汁之「法式（國）吐司」餐
點或因未充份加熱導致雞蛋內細菌殘存而交叉污染之其他餐點，產生足以導致食品中毒群聚事件無法想像其不存在之高風險，並導致附表編號1 至52所示之人分別於107 年4 月18日至同年月23日間、同年月26日至○○○○攤食用店內供應受沙
門氏菌污染之生蛋汁調配之「法式（國）吐司」餐點及因雞蛋製品未充份加熱導致細菌殘存交叉污染之其他餐點後，於同年月19日起迄同年月26日止陸續發生嘔吐、腹瀉、頭昏、胃痛、腹痛、噁心等食物中毒症狀，並分別至各就診醫院就醫接受治療（附表編號9 寅○○、編號34Ｊ○○、編號46子○○未
就醫），致危害附表各編號之人之身體健康（業務過失傷害部分未據附表編號1 至8 、10至52之人提出告訴）。其中附表編號9 之寅○○於同年月22日凌晨0 時許，偕同研究所同學
林育楷、蘇奕祥前往該店消費用餐，寅○○點用蔬菜沙拉三明
治、豆漿紅茶及裹生蛋汁之「法國吐司」為主餐，並由晚班店長丁○○負責實際製作寅○○點用之「法國吐司」餐點時，疏
於注意履行上開義務，將已受沙門氏菌Group D 污染之生蛋汁，供作製作餐點之材料，並調配後製作成裹生蛋汁之「法國吐司」供寅○○食用，致寅○○於返回國立○○大學（下稱○○大
學）C 棟學生宿舍3330號房內後，受有嘔吐、腹瀉、發燒等不適之食品中毒等傷害（經寅○○之父癸○○於臺灣嘉義地方法
院審理時撤回告訴，應不另為公訴不受理之諭知，詳如後述），迄於同年月24日22時30分許，同學林育楷前往上址察看，始發現寅○○倒臥在地已無生命跡象，經解剖送驗後，呈沙
門氏菌之陽性反應，並因此引發代謝性衰竭及敗血性休克而死亡。附表編號2 、3 、10、11、12、13、14所示之人分別前往戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉義基督教醫院）就醫接受治療，嘉義基督教醫院發覺疑為集體食品中毒事件主動向嘉義縣政府衛生局通報，嘉義縣政府衛生局稽查人員同時接獲多起民眾通報檢舉，乃分別於同年月23日、26日、27日、5 月1 日、2 日持續派員前往○○○○攤店內執行
現場稽查，並向中央主管機關衛生福利部疾病管制署申請流行病學調查支援，衛生福利部疾病管制署啟動流行病學調查，調查結論認定「沙門氏菌」為病因物質，「法式吐司」為原因食品，○○○○攤裹生蛋汁之烹調方式與發病具統計上顯著
相關。另附表編號2 至4 、10至12、16至17、19、21至23、36、40所示之人經各就診醫院採集糞便及肛門拭子檢體及法務部法醫研究所採集附表編號9 寅○○之身體各部位檢體送驗
後，結果均呈病原性沙門氏菌之陽性反應，經衛生福利部疾病管制署疫苗研製及檢驗中心以脈衝電泳法進行細菌基因型比對，結果皆為沙門氏菌Enteri tidis血清型SEX .010，復進一步挑選前開之人其中4 株菌株與寅○○檢體之2 株菌株進
行核心基因體多點基因定序及全基因體單一核酸多型性基因定序方法，檢驗結果顯示菌株彼此間具同源性，始查知上情。
二、案經被害人寅○○之父癸○○告訴、嘉義縣政府函送暨臺灣嘉義
地方檢察署檢察官自動檢舉偵查起訴。
理 由
壹、被告Ｉ○○、亥○○、丁○○部分：
甲、程序部分：
一、起訴範圍之說明：
關於檢察官起訴的「犯罪事實」，為法院審判的對象，並為被告防禦準備的範圍，苟記載內容「足以表明其起訴範圍」，使法院得以確定審理範圍，並使被告知悉係因何犯罪事實被提起公訴而為防禦之準備，即屬完備，法院於此「起訴範圍」內，進行證據調查、審判，即不生未受請求事項予以判決，或已受請求事項未予判決之問題。本件檢察官起訴書雖泛稱「對於員工未盡防護說明及教導義務」，惟其犯罪事實欄業已載明「致○○○○攤提供之餐點產生足以導致食品中毒群
聚事件無法想像其不存在之高風險」、「4 月21日」、「4月22日凌晨」等旨，其證據並所犯法條欄內，多次引證上情，並論述：「與寅○○同時期至嘉義豆奶攤民雄店用餐者計有
黃○○等人均產生食物中毒症狀」、「包含被害人在內，共有
44名符合病例定義者，於發病前48小時內皆曾食用嘉義豆奶攤民雄店餐點，具共同感染源暴露史，為食品中毒群聚事件」之事實，已足以區別被告等所涉犯違反食品安全衛生管理法之過失行為之態樣、期間及其範圍，被告等並就此等事實進行訴訟防禦，本院自得就此等事實進行審理，合先敘明。
二、證據能力部分 ：
按被告以外之人於審判外之陳述雖不符刑事訴訟法第159 條之1 至之4 等4 條之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有刑事訴訟法第159 條第1 項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，同法第159 條之5 定有明文。立法意旨在於傳聞證據未經當事人之反對詰問予以核實，原則上先予排除；惟若當事人已放棄反對詰問權，於審判程序中表明同意該等傳聞證據可作為證據；或於言詞辯論終結前未聲明異議，基於尊重當事人對傳聞證據之處份權，及證據資料愈豐富，愈有助於真實發見之理念，且強化言詞辯論主義，使訴訟程序得以順暢進行，上開傳聞證據亦均具有證據能力。查，本判決所引用具傳聞性質之各項證據資料，檢察官、上訴人即被告（下稱被告）Ｉ○○、亥○○、丁○○及其等辯護人於本院準備程序、審理時
表示同意列為本案證據（見本院卷一第249-280、336-338頁、卷二第13頁），且經本院於審判期日依法踐行調查證據程序，檢察官、被告等人及辯護人於本院言詞辯論終結前均未表示異議，本院審酌該等具有傳聞證據性質之證據，其取得過程並無瑕疵或任何不適當之情況，應無不宜作為證據之情事，認以之作為本案之證據，應屬適當，依刑事訴訟法第159 條之5 之規定，自得作為證據。
乙、實體部分：
一、訊據被告Ｉ○○、亥○○、丁○○固不否認其等分別為○○○○攤之負
責人、執行長及晚班店長之事實，惟均矢口否認有何食品安全衛生管理法第49條第4 項、第2 項之過失違反食品安全衛生管理法第44條第1 項第2 款、第15條第1 項第4款規定致
危害人體健康之犯行，被告Ｉ○○及辯護人辯稱：伊係○○○○攤
的負責人，主要是負責收取營收，因伊本身沒有餐飲專科的相關背景，所以在負責食品製造衛生方面的監督上有特別委請具餐飲科背景的督導長林雨嫺來負責督導店長、員工，在食品製造的時候應該注意的衛生細節，比如在製造雞蛋蛋品的時候，應該注意雞蛋要煮熟，衛生方面也有請督導長負責督導，以○○○○攤的經營規模來說，應該是已經有符合注意義
務的標準，況伊除了在監督督導、食材的製作過程有委請林雨嫺處理跟監督之外，在食材的選擇上面有特別挑選單價比較高的洗選蛋來作為食品的原料，洗選蛋的特色是它在蛋廠已經有經過一道清洗的程序，在洗過的蛋上已經有保護膜在，洗選過的蛋不應該再清洗，不然用水再清洗的話會洗掉蛋殼的保護膜，反而會造成沙門氏菌的污染。所以伊在食材選擇上，從蛋品的來源兼阻絕沙門氏菌感染的風險，也已經盡到了注意義務，如果還有個人的員工沒有遵守伊或者是督導長的指示或要求，那也是員工的個人行為，不應該讓伊來負擔員工個人行為的後果云云。被告亥○○及其辯護人辯稱：伊
受僱於酉○○，擔任○○○○攤之執行長，僅負責決定進貨廠商、
巡視店務、人員進用，而教導員工製作餐點則交由店長處理，不涉及食品安全衛生維護之職務，伊並非食品安全衛生管理法所規範之食品業者，故建立員工標準烹調作業流程非伊依法或依契約所應負之保證人地位。退步言之，縱認伊具有保證義務，伊選用洗選蛋及豆奶攤對雞蛋類食品烹調方式足以消滅沙門氏菌，已盡防免遭沙門氏菌感染之損害發生之注意義務云云。被告丁○○及其辯護人辯稱：伊雖然有製作「法
式吐司」，但伊製作「法式吐司」的哪個環節產生沙門氏菌，是有疑問的，依鑑定人蘇家彬在原審證述可知，沙門氏菌不會在店裡產生，一定是來自於外面，在本件來講，最可疑的就是來自於提供給「豆奶攤」使用的雞蛋，惟○○○○攤是使
用洗選蛋，應該不會有沙門氏菌，縱使蛋商提供的蛋被沙門氏菌污染，這樣的結果並不是伊所造成的，且伊對於蛋會不會產生沙門氏菌，沒辦法做到應注意能注意而不注意的狀況；再者，若有其他店員在伊沒有辦法注意的狀況之下，有重覆使用蛋汁，或者用手去撿拾蛋殼的個人行為，伊也不可能24小時去監督；又關於食品安全衛生管理法之構成要件是「情節重大」，就本件來講，就醫民眾大約4、50位，每一份
銷售金額約30元左右，如果把全部食用的人都算係伊所製作，大約是1,320元左右，還沒有達到所謂情節重大所認定的1千萬元以上，而且中毒的事件僅是2、3天，就醫的民眾都只是胃腸不適，經過求診馬上治療都痊癒了，寅○○的死亡實際
上跟○○○○攤所提供的食品沒有相當因果關係，仍然屬於身體
健康傷害的部分，這樣的狀況是否屬於情節重大，實有疑義，如果不能認為是「情節重大」，本件就不能適用食品安全衛生管理法云云。
二、惟查：
㈠被告Ｉ○○係○○○○攤之商業登記負責人，綜理店內全部業務，被
告亥○○為○○○○攤之執行長，被告丁○○為○○○○攤之晚班店長，
此據被告Ｉ○○、亥○○、丁○○坦認在卷（見原審卷一第621-643
頁、原審卷三第157-175、333-365、707-734、781-821頁、原審卷四第309-343、385-439、445-478、519-555頁、原審卷五第13-34、49-78、83-108、158-192、250-255、304-308、466-489、494-521頁），並有嘉義豆奶攤民雄店業者資
料查詢、現場照片及商業登記公示資料查詢（明細）在卷可參（見他1414卷二第4 頁；相卷二第11-18、30頁），此部
分事實，首堪認定。
㈡本件食品中毒事件，依流行病學調查結果，病因物質判定為「沙門氏菌」，原因食品為○○○○攤內之「法式吐司」，裹生蛋汁之烹調方式與發病有顯著相關性，本件已有違反食品安全衛生管理法第15條第1 項第4 款規定之事實：
⒈附表各編號之人於107 年4 月18日起至同年月23日間、26日前往○○○○攤用餐後，各自返家，開始出現發燒、嘔吐、腹痛
、腹瀉等食品中毒症狀，除附表編號9 寅○○、編號34Ｊ○○及
編號46子○○未就醫外，其餘之人分別前往各醫院診所急診就
醫等情，有嘉義縣衛生局受理民眾檢舉案件紀錄表、嘉義縣衛生局食品中毒事件調查簡速報告單第3 報、第4 報、嘉義豆奶攤事件個案清冊、產品通路便捷稽查作業平台、嘉義縣衛生局疑似食品中毒調查紀錄表、嘉義豆奶攤事件電話紀錄表（編號1至13）及原審依職權調取各病患之就診病歷可參
（見原審卷二第27、35-36、37-39、41-44、47、49、63、85頁；他1414卷二第96-99頁；相卷二第29 頁；原審卷二第261-287頁；原審病歷卷一至三）。而附表編號2 林○諭、編號3 林○驊、編號10戌○○、編號11巳○○、編號12乙○○、編號1
3Ａ○○、編號14郭○妤、編號15Ｂ○○、編號16Ｔ○○、編號17Ｏ○○、
編號18丙○○、編號19Ｋ○○、編號21卯○○、編號22Ｎ○○等14人經
嘉義基督教醫院採驗糞便檢體；附表編號4天○○○、編號36玄
○○、編號40丑○○等3人經財團法人佛教慈濟綜合醫院大林份
院（下稱大林慈濟醫院）採驗糞便檢體；附表編號23Ｈ○○經
財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）採驗糞便檢體；附表編號9 寅○○經法醫研究所採集腦脊髓、肝、心
包膜液、心、肺、喉抹片、胃內容物等拭子檢體，經送至衛生福利部疾病管制署疫苗研製及檢驗中心檢驗糞便檢體檢驗結果，均檢出沙門氏菌Group D 病原菌，此有產品通路便捷稽查作業平台列印資料、CDC 檢驗結果、嘉義基督教醫院食物中毒病人資料登記表、防疫檢測結果報告單、人體糞便採樣檢驗報告可憑（見原審卷二第41-44、65、431-635頁）。其中嘉義基督教醫院採檢之附表編號2林○諭、編號3林○驊、
編號10戌○○、編號11巳○○、編號12乙○○、編號13Ａ○○、編號1
4郭○妤、編號15Ｂ○○、編號16Ｔ○○、編號17Ｏ○○、編號21卯○○
、編號22Ｎ○○等12人；聖馬爾定醫院採檢之附表編號23Ｈ○○1
人；大林慈濟醫院採檢之附表編號36玄○○、編號4天○○○、編
號40丑○○等3人之糞便檢體菌株；加上附表編號9 寅○○之檢
體，經衛生福利部疾病管制署疫苗研製及檢驗中心以脈衝電泳法進行細菌基因型比對，結果皆為沙門氏菌Enteritidis
血清型SEX.010，之後再進行核心基因體多點基因定序及全
基因體單一核酸多型性基因定序，證明彼此具同源性，有衛生福利部疾病管制署檢驗報告單（見原審卷二第0000-0000
頁）、衛生福利部疾病管制署108年12月10日疾管疫字第1080043411 號函及所附之「2018年嘉義縣嘉義豆奶攤民雄店食品中毒事件調查報告」、個案菌株清冊等資料在卷可參（見原審卷三第549-587頁）。本件就醫之人體檢體病原體檢驗
結果均呈沙門氏菌陽性反應，依據衛生福利部疾病管制署訂定之食品中毒病因物質及原因食品判明標準：「病因物質：自兩名以上病患之臨床檢體中分離出相同血清型之菌株；或自可疑食物檢體中分離出此菌」及本件配合檢體患者之潛伏期、症狀等，應足認定本次食品中毒事件食用○○○○攤之顧客
有腹痛、腹瀉、發燒之身體不適症狀，應確係受沙門氏菌感染所致。
⒉衛生福利部疾病管制署依嘉義縣衛生局申請支援啟動流行病學調查，該署衛生調查訓練班與南區管制中心人員於107年5月1日偕同嘉義縣衛生局前往○○○○攤進行現場調查並面訪某
家庭群聚之發病者，協助釐清可能感染來源與原因食品，調查方法區分為流行病學調查、實驗室檢驗及環境調查
三大部分，調查主要過程及內容：「一、流行病學調查：餐點分析：在病歷組與對照組所食用的71項餐點中，法式吐司與發病達統計上顯著相關，勝算比為84.31。風險餐點食材
份析：裹生蛋汁的烹調方式為風險因子，煎蛋液及煎荷包蛋屬於保護因子，三者皆達統計上顯著差異。進一步進行多變項分析後，則僅有裹生蛋汁的烹調方式與發病達統計上顯著相關（校正勝算比：39.11，校正後95%信賴區間：6.38-239.75）。二、實驗檢驗結果：人體檢體檢驗結果，疾病管制
署之3名病例各自分別檢出諾羅病毒、沙門氏菌及仙人掌桿
菌，9 名員工未檢出病原體，死亡碩士生寅○○檢體14件皆檢
出沙門氏菌Group D 。本次各單位共送驗30件沙門氏菌Group D 之菌株檢體（嘉義基督教醫院12件，嘉義聖馬爾定醫院1 件，大林慈濟醫院3 件，疾病管制署研檢中心14件），經脈衝電泳進行細菌基因型比對，結果皆為沙門氏菌Enteritidis 血清型SEX .010。為進一步釐清病例所感染之沙門氏菌是否同源，自其中挑選4 株菌株及死亡碩士生檢體檢出之2株菌株進行核心基因體多點基因定序（cgMLST）及全基因體單一核酸多型性基因定序（wg SNP），以釐清菌株間的親緣關係，結果顯示本次事件病例之沙門氏菌Enteritidis 血清型SEX.010 菌株與其它經挑選之歷年Enteritidis 血清型SEX.010可做出明顯區別，表示具有較遠的親緣關係，且本次
事件病例及死亡碩士生檢體之菌株具同源性。食餘及環境檢體檢驗結果，豆漿紅茶、招牌吐司等食品檢體，細菌檢驗皆陰性及金黃色葡萄球菌腸毒素未檢出，砧板、打蛋區、煎台打蛋區、蛋籃四周、蛋架門把、自來水、RO逆滲透水槽水等環境檢體，細菌及病毒檢驗皆陰性。蛋品及蛋雞採檢結果，本次採檢之蛋品及蛋雞泄殖腔拭子皆未檢出沙門氏菌。三、環境調查：抽查4 月17日0 時起至4 月21日8 時止，共179份法式吐司製作過程，從上煎台至起鍋的時間，中位數80秒（範圍42秒-255秒），可見法式吐司製作時間範圍差異性大。監視器畫面顯示打蛋過程中，曾有蛋殼掉落於蛋汁中並被員工撿起的情形。亦發現員工有將當日早班未用完之生蛋汁倒入塑膠袋中並冷藏，於晚班再將這些剩餘生蛋汁倒入容器內繼續使用之情形」。故結論與建議認定：「本次腹瀉群聚，經流行病學調查研判為食品中毒群聚案件，原因食品依流行病學調查結果研判為法式吐司，病因物質判定為沙門氏菌。裹生蛋汁之烹調方式與發病達統計上顯著相關。而生蛋汁製程中曾發生蛋殼掉落被撿起、生蛋汁長時間處於室溫、重複留用剩餘生蛋汁等情形，因此可能增加生蛋汁污染與滋生沙門氏菌的風險。建議業者製作此類使用生蛋汁的餐點時，應避免上述情形或考慮使用減菌液蛋，降低沙門氏菌可能污染蛋汁的風險，剩餘生蛋汁亦避免留用。此外，此次調查雖無法辨別法式吐司裹上之生蛋汁是否已充份加熱，仍建議店家應制定並落實員工烹調的標準作業流程，減少因烹調時間不足導致蛋汁未熟，細菌殘存的可能性。」等情，有衛生福利部疾病管制署107 年7 月3 日疾管疫字第1072500083號函及所附「2018年嘉義縣嘉義豆奶攤民雄店食品中毒事件調查報告」（下稱系爭中毒事件調查報告）附卷可佐（見原審卷二第0000-0000頁），是依流行病學調查，結果顯示食用裹
生蛋汁餐點與本件中毒事件有顯著統計相關，判斷造成本件食品中毒事件之原因食品為○○○○攤店內之「法式吐司」餐點
。
⒊關於本件食品中毒事件調查之經過，此據鑑定人即共同製作系爭中毒事件調查報告之蘇家彬醫師於原審審理時證稱：
⑴系爭中毒事件調查報告表一部分，是我們與嘉義縣衛生局分工，由我們設計問卷表單，請嘉義縣衛生局協助電訪並蒐集問卷，整理成表格後，再由我們製作表二之分析表。我們採用個案對照研究法，主要的發現是病例組中食用法式吐司比例遠高於對照組，其勝算比是84.31 ，代表法式吐司跟發病有顯著相關性。所謂勝算比是病例組中有吃法式吐司與沒有吃法式吐司之比例，除以對照組中有吃法式吐司跟沒有吃法式吐司之比例，算出來是84.31 ，簡單來講，在病例組中有吃法式吐司之比例遠高於對照組中有吃法式吐司之比例，我們就可以了解到有發病的人絕大多數比例上都有吃到法式吐司，這一個顯著相關性在其他餐點都沒有看到，所以我們在這邊的結論就是在這一個事件裡吃法式吐司跟發病有顯著相關性（見原審卷四第391-393 頁）。
⑵沙門氏菌是食品中毒事件常見細菌，但有非常多種，我們在做這個調查時，有做脈衝電泳細菌基因型比對，原則上就是用脈衝電泳的方式把細菌做一些切割，有點類似指紋的概念，這樣比對起來，發現這一些人的細菌都是同一個血清型，代表有很高的可能性這一些沙門氏菌都來自於同一個來源。脈衝電泳是比較舊的技術，過去我們用脈衝電泳也有發現在不同來源時也會產生同樣脈衝電泳結果，像SEX .010這一個血清型，是臺灣最常見一種血清型圖譜，於是我們進行第二種方式，也就是核心基因體多點定序跟全基因體單一核酸基因方式，這個就是更詳細的去看它特定的一個基因，來看它是不是同一個來源，可以想像它是一種更精細的指紋，結果發現不管是死亡碩士生身上及其他個案所檢出之沙門氏菌，在全基因體定序方式還是非常接近，故我們判斷他們應該屬於同一來源。全基因體定序方式是目前科技上比對菌株是否同一來源之最精準方法，所以我們特別用這樣的方式再做一次來釐清，結果不管是死亡的碩士生的檢體以及其他事件的病例的檢體，4 位加起來，他們的來源菌株是有同源性的，應該是來自同一來源。流行病學調查是某些人有一群聚現象，很多人一起發病，要了解這些人一起發病是否同一原因造成，將從不同人身上所檢出之病株用全基因體定序方式證實他們都是來自同一來源，所以他們一定有一個共同暴露，可能是做了同樣事情或吃了同樣東西，或是在一個同樣暴露之下，造成這些不同人一起發病。系爭中毒事件調查報告第14頁我們認為生蛋汁可能是沙門氏菌來源，根據文獻顯示沙門氏菌感染最多來源是蛋製品，跟蛋有關，我們試圖還原當時店家製作餐點時有無可能有哪些地方造成了這樣的污染，我們確實也發現店家有一些行為確實會有風險，這一些行為在過去文獻上也都有發生過，就是製作法式吐司過程當中可能造成了沙門氏菌污染，因該菌本身可能帶在蛋上面，蛋如未經適當溫度和時間殺菌可能會污染到其他食品造成感染（見原審卷四第395-397 頁）。
⑶系爭中毒事件調查報告第15頁「調查限制」有提到我們在調查的時候，並未針對煎台溫度做實際測試，因為我們去調查的那一天，○○○○攤已被嘉義縣衛生局要求停業，現場也已經
消毒完畢，整個豆奶攤屬於停業狀態，全部都沒有在運作，也因為我們當時還不知可能之原因食品為何，所以我們當時是做初步的調查，等到我們作完問卷蒐集完後，發現法式吐司跟發病有很高相關性後，我們再針對法式吐司製作過程可能受到污染作探究，我們並未回溯到製作餐點那時確實溫度，這純屬我們在調查當中一個可能性的推論。本次調查主要目的為這一個群聚事件，這個沙門氏菌群聚感染之可能感染來源跟原因食品，原因食品我們已經找到是法式吐司，法式吐司可能受污染來源或原因，係我們根據一些證據作推論，並非我們調查主軸跟範圍，包括食材怎麼做成或怎樣有可能造成污染並不在調查範圍內，我們只是用現有證據作可能性的推論，而未實際去檢驗爐台溫度或時間等過程，這已超過調查目的。系爭中毒事件調查報告第14頁記載「179 份法式吐司製作過程去計算其製作時間，範圍為42秒到255 秒」，超出前稱74℃加熱15秒之時間，但實際製作過程是否足以殺死沙門氏菌牽扯到非常多因素，包括細菌如何污染到食物，在食物外層或是裡層，或它根本就是其他來源被污染的，這些可能性都存在，探究法式吐司製作過程只是一個佐證，但我們無法確定是否因為煎台時間或是否足以殺菌來造成這次事件，這牽扯到生蛋汁細菌量或裹的範圍、滲透程度，無法就時間跟溫度來推論這樣子製作可否殺死裡面可能有的細菌（見原審卷四第404-406頁）。系爭中毒事件調查報告第15
頁記載「觀察到法式吐司加熱時間不一，難以就此斷定生蛋汁是否充份加熱殺菌」，我們嘗試用流行病學方法來看生蛋汁與發病是有顯著相關性，但實際上煎台溫度或時間是否足以殺死細菌，已超出這次調查範圍，我們這裡寫出疑慮，就是調查並無法斷定生蛋汁是否確實是污染來源，生蛋汁烹調方式是否足以加熱殺菌（見原審卷四第000 -000 頁）。煎
台溫度當然可能是本案發病原因，但超出調查範圍，我們並非食品衛生主責機關，無法確認怎樣的煎台溫度
或時間足以殺死沙門氏菌，一開始也不確定生蛋汁是來源，故煎台溫度至多是輔助資料，不影響本案調查，因我們調查主要目的還是找出可能相關原因及可能污染來源（見原審卷四第426 頁）。
⑷系爭中毒事件調查報告第8 頁關於風險餐點食材分析部分記載「僅有裹生蛋汁的烹調方式與發病達統計上顯著相關（校正後勝算比）39.11 」，我們之所以做蛋品烹調方式多變項份析之原因，係因我們認為法式吐司製作過程中生蛋汁是最有可能被污染的來源，但法式吐司食材非常多種，包括小黃瓜、荷包蛋及美乃滋等，故我們把所有餐點拆散，只要任何餐點有裹生蛋汁就放在裹生蛋汁餐點內、任何餐點有荷包蛋就放在有荷包蛋餐點內、任何餐點有煎蛋液就放在煎蛋液餐點內，還是看見裹生蛋汁在校正後勝算比是39.11 ，勝算比的意思是在發病的人即病例組裡面吃了裹有生蛋汁餐點的比例，是遠高於對照組，也就是未發病的人吃裹有生蛋汁餐點的比例，並且有達到統計上顯著相關，故我們認為裹生蛋汁烹調過程或甚至是生蛋汁這件事情與發病有顯著相關。勝算比並非百分比，勝算比是個案組裡面有吃這道菜的人的比例跟對照組裡面有吃這道菜的人的比例相除，39.11 代表在個案組裡面有吃生蛋汁餐點比沒吃生蛋汁餐點的比例是高於對照組，這是統計上的方法，表示確實是有統計上顯著相關（見原審卷四第406-408 頁）。根據流行病學調查，法式吐司與發病與否有統計上顯著相關性，處理食品中毒事件的主軸單位是衛生局的食品藥物管理科或食品藥物管理署，他們調查時，通常都會去現場做食餘檢體的採驗，但食餘檢體均無法找到或檢驗是陰性，會尋求我們疾管署做流行病學調查，流行病學調查只單就用問卷跟其他方式來探究特定食品是否與發病有相關性，無法從食餘檢體找到確實來源，如果是食餘檢體找到相同細菌就不需要流行病學調查，因為證據非常明確。主要問題就是因絕大多數食品中毒事件都無法從食餘檢體裡面找出一樣的細菌，流行病學調查協助都是用流行病學方式來找有無特定原因食品跟發病的相關性，並不是一個因果關係的推論，故我們並沒有推論出因吃法式吐司後才會拉肚子，而是推論吃法式吐司這件事跟發病有統計上顯著相關性（見原審卷四第421 頁）。
⑸系爭中毒事件調查報告第15頁記載「有5 個沒有吃法式吐司或法國吐司之病例，無法排除是有經由食用法式吐司而遭感染以外的傳染途徑」，我要強調該調查報告所稱之「病例」定義，並未規定一定要沙門氏菌感染，凡是這段時間有到這家餐廳吃東西，且有出現類似症狀，即認定為「病例」，因實際上不會每個訪問到的病人都去醫院做培養得到沙門氏菌結果，故調查時都會用症狀來蒐集可能病例作分析，故會發現有些個案是比較輕微症狀，也許不是沙門氏菌感染，或沒有吃法式吐司，這是有可能發生的。再者，若有吃其他餐點但也出現沙門氏菌感染，這是有可能的，因過去在沙門氏菌感染的案例，也可能不只餐點受到污染，而是在製作過程中交叉污染導致之感染。故我們流行病學調查當中都在講相關性，而非絕對因果關係，因事實上我們無法找到當時餐點來做細菌培養，當時餐點已經食用，也未留下任何餐點做培養，我們流行病學調查做後續相關性分析，法式吐司與發病是有統計上意義相關性，但並不代表吃法式吐司的人就一定會發病，或是沒吃的人就一定不會發病，這是一個相關性概念，而不是絕對概念。這5 位也不排除是吃到豆奶攤以外食品而符合病例的病例（見原審卷四第408-409 頁）。
⑹系爭中毒事件調查報告第9 頁記載19位個案檢體檢出沙門氏菌，報告第5頁圖二是根據發病時間與有無驗出沙門氏菌作
份析，符合病例定義者，我們詢問發病前二天就是沙門氏菌潛伏期食用食物，絕大多數沒法回憶，但這些人彼此互不認識，除了有共同在○○○○攤吃東西之外，其他餐飲店家沒有明
顯交集，也就是這些個案除了○○○○攤外，並沒有其他共同飲
食來源。沙門氏菌感染一定是吃進來的，其來源是否同一是流行病學調查的目的，報告最後結論認定最有可能來源就是這家餐廳的餐點，為何這些人在相當近時間全部得到了同樣一個來源細菌，我們用流行病學調查方式嘗試找出可能的原因食品。這19位個案檢出沙門氏菌感染，比對都是同一來源，他們分別在不同店家吃出同一來源沙門氏菌之機會是微乎其微。我們調查時會特別詢問有無外食，探究有無共同交集，很明顯這些個案共同交集就是○○○○攤這一個餐廳，個案住
的範圍散布在嘉義縣市，如果在嘉義縣市有大範圍細菌傳播，就不會只出現有去○○○○攤吃東西的個案，而是在沒有去吃
的個案也會發生同樣現象，但我們沒有發現這樣的情形（見原審卷四第409-411 頁）。
⑺雞蛋是可能來源也是推論，我們並未從任何雞蛋或產品內檢出沙門氏菌，根據過去在臺灣及全世界的經驗，這個細菌與蛋製品可能相關性較高，才去做雞蛋溯源調查，但在溯源過程中當初那批雞蛋已全部被處理淘汰掉，我們採集現場雞蛋送驗結果是陰性，雞蛋是否是來源就是推論，我們也無法確認同一批雞蛋也會造成其他地方感染，就算雞蛋是來源，散到各地且都有沙門氏菌，但沙門氏菌是不耐熱細菌，只要不吃生雞蛋，有適當時間、溫度處理足以殺死沙門氏菌，也不會造成疾病，也有可能過程中因烹調或其他因素造成沙門氏菌感染（見原審卷四第411-412 頁）。系爭中毒事件調查報告我們認為生蛋汁是風險因子，也特別提到生蛋汁如何製作及保存，包括生蛋汁倒回塑膠袋冷藏或倒回去繼續使用動作，皆可能造成細菌孳生（見原審卷四第426 頁）等語。
⒋鑑定人即共同製作系爭中毒事件調查報告之衛生福利部疾病管制署技士闕于能於原審審理時證稱：
⑴關於系爭中毒事件調查報告，我主要負責整體事件調查規劃，還有相關問卷調查的設計、回饋意見，及蒐集到的資料份析，並進行相關結論及研判。事件發生啟動調查時，我們請嘉義縣衛生局協助詢問問卷、調查相關監視器畫面、檢體及環境採檢報告。為確定可能食用之食物，一開始對家庭群聚事件人員進行面訪，並設計「調查問卷」，之後即無再接觸其他病患。這些病患向醫師表示有吃過○○○○攤的食品，通常
群聚事件會由醫院報給衛生局，後來發現有其他病患有類似症狀，而且時間、地點都有交集，那時我們認為有可能是○○
○○攤引起之食物中毒，故針對○○○○攤設計問卷調查。原審卷
三第575-578 頁「問卷逐筆輸入檔案」係根據嘉義縣衛生局給我們的問卷製作。這份「問卷逐筆輸入檔案」我有做除錯的工作，我除錯標準在於是否可納入我們的分析裡面，比如發病時間，有些人可能填問卷時說有吃，但無法確認食用時間或食用食物，則這份問卷就無法納入收案分析（見原審卷四第453-454 頁）。
⑵系爭中毒事件調查報告中有關相關的檢體，我們有請實驗室進行核心基因體多點基因定序的檢驗，結果發現他們的沙門氏菌是同一來源，基因定序準確率很高，大概至少有97% 以上，因為是直接看物種每個基因序列（見原審卷四第454-455 頁）。
⑶我們分析生蛋汁烹調方式認為有顯著相關，「95 %信賴區間」之數值，若均大於1 ，可說是一個風險因子且具有顯著相關，若均小於1 ，亦具有顯著相關，只不過變成是保護因子，唯有包含1 ，才認為並不具顯著相關。勝算比39.11 ，信賴區間6.38到239.75 這樣的數值算是高的。基本上只要大
於1，依照類似倍數的概念，風險是沒有吃的人風險幾倍，
故當這個數字越大時，相對風險越高（見原審卷四第461 頁）。
⑷我們去○○○○攤作調查時，並未測煎台的溫度，因為當時現場
已經沒有在營業了。煎台溫度應該要測食物中心溫度而不是表面，溫度若無法滲透到食物中心，裡面還是生的，依然有感染的風險（見原審卷四第461-462 頁）。
⑸系爭中毒事件調查報告第15頁記載「本次調查無法確認煎台實際溫度」、「觀察到法式吐司烹調過程之加熱時間不一，難以就此斷定生蛋汁是否具充份加熱殺菌」，我之所以寫「難以斷定」，是因為我也難以確認生蛋汁是否已完全被加熱殺菌（見原審卷四第000 -000 頁）。
⑹系爭中毒事件調查報告之「病例」定義，是依據食品藥物管理署所出版的「食品中毒原因事件判明標準」，裡面是寫6至48小時，所以依照我們當時發現的最早的幾個病例是4 月18日，故往前推48小時就取4 月16日為調查區間的開始。我們設計之問卷並無特別詢問病人本身是否有其他疾病，為排除這些人有可能吃到其他店家或共同店家的食物，所以在我的報告裡面有提到我們詢問在發病的前3天，他們到底三餐
或者宵夜是吃了什麼東西，我的報告有提到大部分的人是無法回憶過去3 天除了○○○○攤還有買哪些東西。我的問卷設計
在調查產品有兩大部分，首先列出家庭群聚面訪者所食用相關食品，下面再將其餘菜單納入，透過此方式降低所食用餐點之回想偏差，設計上以大類比如蛋餅或是厚片吐司，後面用空格、底線方式，再於調查時詢問蛋餅口味及吐司果醬。如果受訪者所食用者不在各大類裡，有一個「其他（F27 ）」。我們只能期待受訪者如實回應，本身調查其實會有研究、調查之限制，不排除回憶落差。調查過程中有詢問業者關於法式吐司及法國吐司這兩者之差別，也會擔心受訪者是否回憶時將其搞混，在第一次回收問卷後有特別再請衛生局詢問受訪者確認所食用者為加東西之法式吐司或單純裹生蛋汁煎之法國吐司（見原審卷四第462-465 頁）。系爭中毒事件調查報告第2 頁記載「問卷回收後，鍵入EXCEL 軟體做資料整理與除錯」，是我親自把問卷內容整理成EXCEL 表格，「其中2 名於調查期間外食用餐點，2 名未詳填發病時間及2名於食用餐點前即發病，視為無效問卷」是除錯程序，除去上開認為無效問卷後，可分析參考就是剩下92份問卷（見原審卷四第466 頁）。基本上要做病例對照研究法，病例組和對照組人數最好落在1：1 到1：3 左右，即病例組是1 ，對照組是1 到3 左右，只能說1：1到1：3 是最適合，但過去
流行病學中不能完全都依照這個比例來作，當然可能會有1
：4或1：0.幾比例，因每個案件所能蒐集之對照組和病例組，可能因疾病少見性或不好找到相對應之對照組，但不能因此就排除其他比例完全不做分析。回歸事件調查過程，不管是病例組或對照組均是問卷對象，從不同管道蒐集而來，在流行病學調查中要做最完整調查，像機構型或學校之集體食品中毒事件，會看食用者，像這種餐廳型無法掌握到實際名單，我們僅可能透過各種不同管道蒐集相關可訪問對象，當時嘉義基督教醫院主動通報這起事件，相關病例數也是最高，而該院又是嘉義較大型醫院，民眾就醫量高，故我們懷疑在那段期間內有因急性腹瀉症狀至嘉義基督教醫院者，有可能是因吃○○○○攤而發病，所以請嘉義基督教醫院提供該段時
間急性腹瀉者名單，我們先去詢問看他們是否有吃過○○○○攤
食物，但確實有可能那時有另一起食物中毒事件（見原審卷四第467-468 頁）。進行本件流行病學調查時，並無參考嘉義縣衛生局之「嘉義豆奶攤事件個案清冊」，我們調查均以我們問卷作資料蒐集。本事件開始時，我們請衛生局先統計現有病例史，當時「個案清冊」係用於評估感染人數以決定是否啟動調查。一旦決定啟動調查後，會以我們相關設計問卷和問卷所蒐集資料去作相關分析。個案清冊只是我們初步需要掌握之相關疫情資訊。依照原始問卷繕本逐筆輸入「問卷逐筆輸入檔案」，欄位「Case」欄位載1 是病例組，0 是對照組，後來篩選出來之44名為符合病例定義之病例者。「Admission 」欄位指是否住院治療，1 是有，0 是沒有。「Check 」指是否留大便檢查（見原審卷四第470-477 頁）。
⑺沙門氏菌通常會跟特定動物物種是一起的。系爭中毒事件調查報告第9 頁檢驗出這19例病患身上之沙門氏菌Enteritidis 血清型SEX .010，基本上會跟禽類、禽類相關製品有關，像是禽肉、蛋。過去較常見像養雞場雞糞或雞墊料皆可能檢測到細菌，因細菌會從雞隻腸道排出來。通常是在雞、鴨、鵝這類禽類身上有沙門氏菌，也有所謂交互污染，比如污染到其他食品或在禽場活動的狗。若沙門氏菌在禽類上比如雞生下的蛋，可能蛋殼或雞蛋裡帶有沙門氏菌，再污染到容器上面，還是要經過相關消毒殺菌，最簡單方法是每次打蛋食用完後，將容器用清潔劑一般清洗即可，清洗是用界面活性劑方式讓菌體從容器裡面脫落，但不太可能將食物用清潔劑清洗，故食物一般最常見還是要用加熱方式。如果容器未清洗繼續放置，牽涉到細菌有無足夠營養和適當溫度。像同樣受污染的容器放在冰箱和放在外面室溫底下，其生長速度應不同（見原審卷四第000 -000 頁）等語。
⒌復有衛生福利部疾病管制署108 年12月10日疾管疫字第10800
43411號函所附系爭中毒事件調查報告及卷內各項參考資料
及鑑定資料《包含問卷編號檔案、問卷逐筆輸入檔案、檢驗圖譜份析報告》（見原審卷三第549-587 頁）、該署109 年1
月3 日疾管疫字第1080044412號函附關於病患及反應者名
單、監視器畫面、人體檢體檢驗結果、食品微生物檢驗報告、蛋品及蛋雞採檢結果、豆奶攤蛋品進貨單、4 月26日稽查照片之資料提供單位、資料名稱及內容描述、各項檢體檢驗結果、監視器畫面記載日期及時間（見原審卷三第623、625-626、627、629 頁）、該署109 年6 月15日疾管疫字第1090058333號函及所附含受訪者姓名之問卷登載表格、44名符
合病例定義者姓名、5 名不符合病例定義者姓名、15名符合病例定義且檢出沙門氏菌者姓名、8 名未食用法式吐司卻被檢出感染沙門氏菌或符合病例定義之病例姓名、3 名曾食用法國吐司者姓名、5 位未曾食用法式吐司或法國吐司之病例姓名、表五19名病患之人體檢體檢驗結果（見原審卷五第115 、116-119 、120-124 頁）、嘉義縣衛生局109年5 月11
日嘉衛疾字第1090013714號函檢送嘉義縣豆奶攤事件個案電訪清冊（見原審卷四第559-664 頁）及該局109年6 月5 日
嘉衛疾字第1090015760號函檢送○○○○攤食品中毒事件原始問
卷（見原審問卷紙本卷）可資佐證。
⒍依系爭中毒事件調查報告之製作過程，於病患發生腹痛、腹瀉、發燒情形後，對部分發病者進行訪視調查，並由醫院採集大便檢體請實驗室作細菌培養，再經由詢問發病病患所吃食品項目，依調查結果以統計學上方法推論與以生蛋汁原料調配製作之餐點「法式吐司」有關，發現食用「法式吐司」之病人發病機率達到統計學上之意義，整個調查過程符合流行病學之科學原理，渠等為流行病學之專家，系爭中毒事件調查報告兼具客觀性及專業性，可信度極高，加以鑑定人蘇家彬醫師、闕于能技士之證詞及相關證據，已足以認定本件○○○○攤食品中毒群聚案件，如附表各編號所示之人所感染之
沙門氏菌來自於○○○○攤店內餐點，「沙門氏菌」為病因物質
，主要原因食品為「法式吐司」，店內裹生蛋汁烹調方式與發病統計上顯著相關。
⒎按「食品或食品添加物有下列情形之一者，不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列…四、染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因」，食品安全衛生管理法第15 條第1項及第4 款定有明文。本條立法目的在於保障國民健康權及社會大眾對食品體系之信任，依此規定，只要食品或食品添加物染有病原性生物或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因，即不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列，因之，如製造、販賣食品或食品添加物經發現有染有病原性生物或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因之事實，即屬違反此條文規定自明。該法施行細則第6 條規定：本法第15條第1 項第4款所稱染有病原性生物者，指食品或食品添加物受病因性生物或其產生之毒素污染，致對人體健康有害或有害之虞者。改制前行政院衛生署（現為衛生福利部）93年7 月23日衛署食字第0930407492號函公告修正「污染食品或食品添加物食品中毒原因菌或食品中毒原因微生物名稱表」規定，病原性沙門氏菌Pathogenic Salmonella 為病原性微生物，不得於食品中檢出（見原審卷五第221-1 頁）。本件○○○○攤所提供
予顧客食用受沙門氏菌污染之「法式（國）吐司」之餐點及其他含蛋製品餐點，致造成如附表各編號之顧客食用後產生沙門氏菌感染之食品中毒症狀，經流行病學調查認定「沙門氏菌」為造成食品中毒之病因物質，本件已有違反食品安全衛生管理法第15條第1 項第4 款規定之情形已臻明確。
㈢本件已達食品安全衛生管理法第49條第2 項後段「致危害人體健康」之程度：
⒈按食品安全衛生管理法於103 年12月10日修正公布第49條第2
項、第4 項規定：「有『第44條』至前條行為，情節重大足
以危害人體健康之虞者，處7 年以下有期徒刑，得併科新臺幣8 千萬元以下罰金；致危害人體健康者，處1 年以上7 年以下有期徒刑，得併科新臺幣1 億元以下罰金。」、「因過失犯第1 項、第2 項之罪者，處2 年以下有期徒刑、拘役或科新臺幣600 萬元以下罰金」；同法第44條第1 項第2 款則規定為：「有下列行為之一者，處新臺幣6 萬元以上2 億元以下罰鍰；情節重大者，並得命其歇業、停業一定期間、廢止其公司、商業、工廠之全部或部分登記事項，或食品業者之登錄；經廢止登錄者，一年內不得再申請重新登錄：…二、『違反第15條第1 項』、第4 項或第16條規定。」；又同法
第15條第1 項第4 款規定內容則為：「食品或食品添加物有下列情形之一者，不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列：…『四、染有
病原性生物或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因』」。析言之，食品安全衛生管理法第15條所定禁止規定之態樣，係以「製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列」為「構成要件行為」，以「染有病原性生物或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因」為「構成要件客體」，並經第44條第1 項第2 款規定引為構成要件之一部後，進而成為同法第49條第2 項所定犯罪之構成要件內涵。是違反食品安全衛生管理法第15條第1 項規定，應構成行政法上義務之違反，依同法第44條課予行政罰，於符合同法第49條之特定構成要件後，始晉升為刑事不法。該法第49條增訂具體危險犯之修法理由說明：「按原條文第1 項為抽象危險犯，第2 項為實害犯，司法實務上雖常已證明犯罪行為人有違反第44條至第48條之1 義務之行為，卻往往難以證明有致危害人體健康之結果，致重大食安事件，難以課予犯罪行為人第 2 項之罪責，爰在抽象危險
犯與實害犯間，於原條文第2項前段增訂具體危險犯之處罰
類型，即犯罪行為人有第44條至第48條之1 情節重大足以危害人體健康之虞者…，至同條項後段則為實害犯，需以有實害發生始成立犯罪，刑度亦較第1 項之抽象危險犯及第2 項前段之具體危險犯為重」等語。就本件而言，其關於「有第44條」之行為，即指有第15條第1 項第4 款「製造、加工、調配、販賣染有病原性生物或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因食品」之行為，並為隨後受評價是否有造成人體健康傷害之高度蓋然性，以及「情節重大」情形。如已對人體器官或細胞造成實際危害，即應評價該當於「致危害人體健康」之客觀構成要件甚明。
⒉次者，沙門氏菌在雞蛋類食品是常見的細菌，必須進行有效保存與安全品質管理，以降低感染沙門氏菌之患病風險，生蛋汁本身可能產生病原菌，如再以放置常溫、重複留用、交叉污染等不當方式與流程，加速病原菌孳生繁衍之進程，將對人體消化系統、內份泌系統及排泄系統等產生危害，並影響身體健康，食品業者將受沙門氏菌污染之生蛋汁製作餐點供消費者食用，導致消費者暴露於可能對人體消化系統、內分泌系統及排泄系統產生危害之危險中，可能因大量病原菌孳生進入人體，而引發嘔吐、腹痛、腹瀉等腸胃炎、神經症狀、食物過敏甚至休克，甚至危及生命之敗血症等危險，所為已有發生實害之高度蓋然性，且該段時期如附表各編號所示食用○○○○攤餐點之消費者，除編號9 寅○○、編號34Ｊ○○、
編號46子○○未就醫之外，共有49人均有因發燒、嘔吐、腹痛
、腹瀉等腸胃炎症狀之就醫紀錄，實際上已造成人體罹患疾病等健康受損之實害，縱人體器官或細胞因沙門氏菌受損或造成傷害，其後因代謝或停止攝取等因素可逐漸復原，亦不能認沙門氏菌食物中毒不致危害人體健康，自堪認定被告Ｉ○
○、亥○○、丁○○等人行為已達足以危害人體健康之實害結果
，已該當於食品安全衛生管理法第49條第2 項後段「致危害人體健康」之構成要件。
⒊被告丁○○之辯護人稱本件被告等人之行為不能認為係「情節
重大」，故本件不適用食品安全衛生管理法云云。惟，本院認本件被告Ｉ○○、亥○○、丁○○係構成食品安全衛生管理法第4
9條第2項後段之「致危害人體健康」，已如前述，而非該條前段「情節重大足以危害人體健康之虞」，是被告丁○○之辯
護人此部分之辯解，尚有未洽。
㈣被告Ｉ○○、亥○○、丁○○屬於食品安全衛生管理法所稱之食品業者，具有違反食品安全衛生管理法之過失（應注意能注意卻疏未注意）之認定：
⒈按人民之生命與健康，為其生存與自由最主要之基礎，自受憲法第22條之保障，是國家對人民生命、健康自有保護義務。基此，司法院釋字第414 、476 、545 、577 號等解釋，有諸多關於法律應維護國民健康之闡釋，國家應透過法律制度之設計，積極維護上開憲法所保障之人民健康權。第1 條規定：「為管理食品衛生安全及品質，維護國民健康，特制定本法」，明白揭示其立法以「食品」衛生安全及品質之管理為本旨，俾達成維護國民健康之目的。依食品安全衛生管理法第3 條第1 款、第7 款據此規定：「⒈食品：指供人飲食或咀嚼之產品及其原料。」、「⒎食品業者：指從事食品或食品添加物之製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出或從事食品器具、食品容器或包裝、食品用洗潔劑之製造、加工、輸入、輸出或販賣之業者」。準此，凡有從事或參與食品之製造、加工、調配、販賣過程之人，均可落入食品業者之範疇，適用對象應以食品業者登錄辦法、商業登記狀態及實際營運之狀況，輔助認定食品業者之範圍。食品業者所屬人員是否亦為食品業者，而應對未建立自主管理機制而負有責任乙節，則仍應視具體事件中該人員所實際從事者、行為分擔與意思支配狀況及其與食品業者間之關係整體觀察而定。次按刑法上之過失犯，係指行為人依客觀情狀負有義務，而依其個人情況有能力且可期待其注意，竟疏於注意，以致實現犯罪構成要件之行為；又對於犯罪構成要件該當結果之發生負有防止義務之人，不為其應為之防止行為，致發生與以作為之行為方式實現法定構成要件情況相當之不作為犯，始應論以過失犯（最高法院102 年度台上字第2321號判決意旨參照）；按對於一定結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發生結果者同。因自己行為致有發生一定結果之危險者，負防止其發生之義務，刑法第15條定有明文。而不作為犯責任之成立要件，除須具備作為犯之成立要件外，尚須就該受害法益具有監督或保護之義務，此存在之監督或保護法益之義務狀態，通稱之為保證人地位。而於過失不作為犯，即為有無注意義務之判斷，此種注意義務之來源，除上揭刑法第15條訂明之法律明文規定及危險前行為外，依一般見解，尚有基於契約或其他法律行為、習慣或法律精神、危險共同體等來源（最高法院107 年度台上字第1283號判決意旨參照）。準此，過失犯罪中行為人對特定危險是否有客觀之注意義務，自應參酌專業分工法理或內部分層負責之規定，並考慮行為人於該特定時空所處之實際情況，來決定行為人是否有客觀注意義務。
⒉本件食品中毒事件，經流行病學調查認與○○○○攤店內裹生蛋
汁烹調方式具有統計上顯著相關，依據系爭中毒事件調查報告第15頁記載「本次事件病例購買餐點時間不一，可推論沙門氏菌污染到原因食品的風險持續存在於該段時間內。依據環境調查結果，店內製作法式吐司的過程中，曾發生蛋殼掉落於蛋汁中並被員工撿起及重複留用剩餘生蛋汁之情形。加上生蛋汁在豆奶攤開店期間，長時間處於室溫下，適於沙門氏菌生長的溫度（4 ℃-48 ℃），有機會造成沙門氏菌滋生」
（見原審卷三第565頁）。而經原審當庭勘驗○○○○攤監視錄
影光碟結果，發現：⑴107年4 月17日（檔案名稱「CH0-0000
-00-00-00-00-00 」18：02：37-18：03：24（以下均為監
視器時間）一名男性員工（應係店內兼職員工蕭建成）在煎台前打蛋，將蛋打入鐵盆中並將蛋殼丟入其左方地上垃圾桶，於18：02：52該員工以右手伸入蛋液盆中將蛋殼挑起並丟入左方垃圾桶。18：03：24-18：04：05 該員工以抹布擦拭台面，並由後方台子下方兩次拿取不明物，以湯匙各挖取一匙加入蛋液盆中後，將該蛋液盆拿起，由畫面左上方離開畫面。⑵107 年4 月18日（檔案名稱「CH0-0000-00-00-00-00-
00 」）11：21：03-11：21：29 該員工以左手拿著塑膠袋
，右手拿起裝有蛋液之鐵盆，將蛋液倒入塑膠袋中，並拿著塑膠袋由畫面左上方離開畫面，再走出來時手拿塑膠繩綁好裝有蛋液之塑膠袋由畫面左上方離開畫面。⑶107 年4 月18日（檔案名稱「CH0-0000-00-00-00-00-00）18：06：40-18：09：01 該員工由畫面左上方走入畫面，左手拿著以塑膠
袋裝著保存之蛋液，右手拿鐵盆走至煎台前，打開裝有蛋液之塑膠袋，將蛋液倒入鐵盆中，並開始將新的蛋液打入該鐵盆中，以使新舊蛋液混合繼續使用，打完蛋後再由後方台子下方拿取兩次不明物，以湯匙各挖取一匙加入蛋液盆中後，將該蛋液盆拿起，由畫面左上方離開畫面。⑷107 年4 月19
日（檔案名稱「CH0-0000-00-00-00-00-00」）18：07：22-18：08：42該員工在煎台前打蛋，將蛋打入鐵盆中並將蛋殼丟入其左方地上垃圾桶。打完蛋後，由後方台子下方兩次拿取不明物，以湯匙挖取一匙加入蛋液盆中，將該蛋液盆拿起，由畫面左上方離開畫面，其中18：07：39該員工有以右手伸入蛋液盆中疑似將蛋殼挑起並丟入左方垃圾桶。⑸107 年4
月20日（檔案名稱「CH0-0000-00-00-00-00-00 」）11：33：08-11：33：25 該員工以左手拿著塑膠袋，右手拿起裝
有蛋液之鐵盆，將蛋液倒入塑膠袋中，並拿塑膠繩綁好裝有蛋液之塑膠袋，將其放於其後方台子上。⑹107 年4 月20日（檔案名稱「CH0-0000-00-00-00-00-00 」）18：06：23該員工拿著準備裝蛋液之空鐵盆由畫面左上方離開監視器畫面，並於18：06：46由畫面左上方進入畫面，且右手拿著已裝好蛋液的鐵盆，左手拿著顏色呈淡黃色，疑似使用過之塑膠袋靠著裝好蛋液之鐵盆，並於同日18：06：49將該空塑膠袋丟垃圾桶，18：07：07-18：08：13 該員工並開始將新的蛋打入該鐵盆中，以使新舊蛋液混合繼續使用，打完蛋後，再由後方台子下方拿取兩次不明物，以湯匙挖一匙加入蛋液盆中，將該蛋液盆拿起，由畫面左上方離開畫面。⑺107 年4月21日（檔案名稱「CH0-0000-00-00-00-00-00 」）11：27：35-11：28：00 該員工以左手拿著塑膠袋，右手拿起裝有蛋液之鐵盆，將蛋液倒入塑膠袋中，並拿塑膠繩綁好裝有蛋液之塑膠袋，將其放於其後方台子上。⑻107 年4 月21日（檔案名稱「CH00-0000-00-00-00-00-00」）17：59：59-18
：00：14 該員工雙手拿著裝有保存之蛋液之塑膠袋，將保
存之蛋液倒入打蛋之鐵盆中，並以右手拿起已倒入保存蛋液之鐵盆，低頭並將鐵盆貼近臉部，右手大姆指沾染鐵盆上蛋液，並取用台子上衛生紙擦拭右手，將衛生紙置於台子上，之後再拿著裝好蛋液之鐵盆離開畫面。18：02：06 該員工
拿著上開鐵盆走回畫面，此時鐵盆中可看出除了舊蛋液外，已經打入新的蛋白與蛋黃，上有糖和牛奶香粉之白色粉末，18：02：13-18：02：21該員工以打蛋器攪拌鐵盆中之蛋液
，並將鐵盆放於其右手邊之架子上，手拿掃帚與掃把離開畫面。直至18：03：05上開員工方做完其他打掃工作，方將上開裝有蛋液之鐵盆冰入冰箱內等情，有原審109 年3 月18日勘驗筆錄及重要擷取畫面列印資料、嘉義縣衛生局109 年1月8 日嘉衛藥食字第109000084 號函檢送○○○○攤監視錄影光
碟29片（見原審卷三第811-813 、823-831 、633 頁及光碟證物袋）在卷可參。足認○○○○攤店內員工自107 年4 月17日
至同年月21日期間，確有在調配「法式（國）吐司」餐點原料之生蛋汁製程當中，多次出現打蛋液時，蛋殼掉落於裝有生蛋汁鋼盆中徒手逕行撿起、生蛋汁長時間處於室溫狀態、將當日早班剩餘生蛋汁倒入塑膠袋進行留存、晚班繼續使用當日早班所留存的剩餘生蛋汁此等增加生蛋汁污染與孳生病原菌之風險行為。再系爭調查報告記載「抽查4 月17日0 時起至4 月21日8 時止，共179 份法式土司製作過程，從上煎台至起鍋的時間，中位數80秒（範圍42秒-255 秒），可見
法式吐司製作時間範圍差異性大」等語（見原審卷三第564
頁），可見○○○○攤店內關於烹調生蛋汁之時間差異性甚大，
並未建立標準烹調作業流程，以確保雞蛋製品經充份加熱達到消滅細菌之效果。
⒊本案○○○○攤店之商業登記型態為獨資，負責人為被告Ｉ○○，其
下設有執行長即被告亥○○、督導長林雨嫺及早、晚班店長兼
督導林麗玲、被告丁○○等人事職位，此據被告Ｉ○○、亥○○、
丁○○陳明在卷，並有商業登記公示資料查詢（明細）資料、
被告亥○○提出之豆奶攤組織架構圖存卷可證（見原審卷二第
29頁、原審卷三第833 頁）。關於○○○○攤實際營運及各自分
工情形，業據店內其餘員工及督導長證述如下：
⑴證人即○○○○攤支援店長辛○○於原審審理時證稱：①本件食品中
毒事件當時我是在文化店工作，但會去○○○○攤支援擔任支援
店長，我在○○○○攤工作期間，薪資係由被告Ｉ○○拿現金或匯
款給我，我有經手○○○○攤每日收入款項，我經手的錢是交給
被告Ｉ○○，有時被告Ｉ○○會來收，有時要拿回市區交給她。我
的認知○○○○攤老闆是被告Ｉ○○，因為商業登記部分負責人寫
被告Ｉ○○，薪水及收入交給她也是標準之一。我去支援民雄
店是被告Ｉ○○指派我去支援，支援期間沒有另外計算，照往
常支付之匯款或現金方式支付（見原審卷五第54-56頁）。②
執行長即被告亥○○會協助店內事務或人員問題。督導長林雨
嫺會到各分店巡視清潔衛生，執行長偶爾也會提醒。關於食材之存放，執行長跟督導長都會看，沒有具體說是誰的工作。執行長可以指揮店長，督導長在店內巡視檢查環境，有問題時可以要求店長更正。Ｉ○○、執行長、督導長都可以指揮
我，通知到文化店樓上開會檢討內部都是執行長通知的，民雄店、文化店、友愛店、興業店、新生店各店店長及執行長、督導長都會到，被告Ｉ○○偶爾會到。文化店至民雄店支援
之員工陳翠娟、黃致豪、厲佳琪是執行長請他們去支援，從我在豆奶攤系統工作開始，執行長都是被告亥○○，督導長則
是不定期到○○○○攤去巡視，主要針對油污、灰塵、蜘蛛網這
些環境檢查，好像沒有要求食材方面改善或注意事項。執行長即被告亥○○有要求食材方面處理或保存注意事項，比如冷
藏食材要放冰箱，有時我們員工會貪圖方便先拿出來放在工作台（見原審卷五第55、56、57、58、60、65、67、73、74頁）。③員工工作分配是由各班店長負責，食材採購保存由店長或員工處理，有問題會請示執行長即被告亥○○或督導長
林雨嫺。店長工作包含新進人員訓練，一對一教導製作餐點。聘用員工由店長面試，有決定權，教導新人包含清潔、餐點食材及廚餘處理。店長可以指揮店內員工工作，也須注意整個店內環境、衛生問題，在○○○○攤生蛋汁由各班員工製作
，沒有特定人負責。廠商送來雞蛋只會看蛋殼是否乾淨。○○
○○攤有明文各式餐點製作流程，執行時由店長去教導新進員
工。如何清潔器具、打掃店內衛生環境沒有很明確的規定和流程，每天都要洗、清潔、擦，標準由督導長林雨嫺認定，不要有卡油污、灰塵、蜘蛛網，其他沒有特別標準。器具與設備清潔由各班員工自己清潔，大部分東西均是使用完畢，於營業結束後再清潔，不會每使用一次就清潔一次。執行長也會像督導長林雨嫺檢查食材製作或環境清潔有無符合標準。食材是否新鮮，由員工自行檢查外觀，僅要求廠商要標明食材製造及使用期限，雞蛋未定期抽檢。煎台工作主要負責蛋餅、法（國）式吐司，備料之生蛋汁各班人員都會準備，有時由我準備，有時是員工準備，案發期間的生蛋汁應該是開店員工準備，不是我準備的。關於製作生蛋汁還有處理剩餘生蛋汁程序，被告亥○○有交代一定要放冰箱，要用再拿，
但沒有進行員工訓練。蕭建成是早班、晚班都有兼職，每次工作3 、4 小時，主要負責煎台及煎台清潔工作。4 月21日早班上班時之生蛋汁是他製作的，那天生蛋汁後來怎麼處理我沒有去注意。製作餐點沒有用儀器監測煎台實際溫度或要求加熱時間，但要煎到都乾了等語（見原審卷五第58-59、60、70、75、76、77頁）。於本院審理時證稱：107年我在嘉義豆奶攤文化店工作，有時候民雄店人手不夠，如果我剛好放假或剛好有空，我會去幫忙支援，我有曾經製作過「法式吐司」、「法國吐司」，不管「法式吐司」或「法國吐司」都是把土司先沾蛋液，然後放上煎台去煎，煎的時候是兩面煎，製作「法式吐司」、「法國吐司」使用之蛋液是在煎台工作的人自己打，我們用一個白鐵的小鐵盤，通常我會打5
、6顆蛋在裡面，加入砂糖打一打，之後放到冰箱，等到要
使用的時候再拿出來用，這是在製作前的準備工作，「法式吐司」、「法國吐司」的作法都有SOP，「法式吐司」的作
法是寫在一張A4的紙上，「法國吐司」的作法則是之前的店長以口頭告知，蛋液的製作、使用、保存也是以前的店長口頭教的，但沒有書面資料，蛋液沒用的時候，就要放到冰箱，我不清楚有沒有店員沒把蛋液放入冰箱，就放在煎台上的情形；沾液的土司放上煎台大概要煎多少分鐘，是要看土司的顏色來判斷；店內就製作生蛋液有嚴格要求、口頭上講都有，但是實際上有沒有落實就是看現場的人員等語（見本院卷一第358-378頁）。
⑵證人即店內員工黃白華於原審審理時證稱：①我在○○○○攤店內
工作約1 年，從106 年4 月到107 年4 月離職，做吐司台及櫃台工作，我在店內只看過被告Ｉ○○來店裡發薪水、收營業
額，○○○○攤老闆是被告Ｉ○○，都一個人來找店長拿錢，拿了
錢就走。薪水是店長或被告Ｉ○○給我（見原審卷五第87-88、
92頁）。②店內清潔、餐食製作由店長、執行長即被告亥○○
、督導長林雨嫺管理。由督導長與執行長互相督導我們清潔及相關工作有無確實，二位督導時間不同，但所占比例差不多。清潔部分，執行長、督導長也可以指揮我，我曾被檢查出吐司台衛生清潔部分，會督導我們的就是執行長即被告亥○○、督導長林雨嫺及店長。執行長及督導長有時是上班時間
去，有時是下班時間去，時間不一定，上班時間檢查約檢查1小時，他們會分開來，會依照表格項目檢查，清潔不好處
要我們加強，下次來重點檢查，檢查內容會勾選表格內容也會看我們實際操作情形（見原審卷五第91、92、93頁）。③店長教導員工製作餐點，都是個別指導，沒見過執行長即被告亥○○教導製作餐點。店內生蛋汁製作是早班煎台手，是胖
胖的男性，就是原審卷三第000 -000 頁擷取畫面中之男性
準備生蛋汁。被告亥○○在巡視清潔方面就是各式各樣清潔，
可以看到的部分都要清潔，但具體項目我想不起來，督導長林雨嫺巡視頻率與執行長差不多，但實際要求我們改善項目我想不起來了等語（見原審卷五第95、96頁）。
⑶證人即107 年4 月21日晚班店長即被告丁○○於原審時證稱：①
我於98年左右至豆奶攤友愛店工作，是店長應徵進來，於100 年至民雄店擔任店長，被告Ｉ○○派我當晚班店長。上班時
間是晚上8 點至早上5 點，晚班營業額我都統一交給早班店長林麗玲拿給被告Ｉ○○，我當班員工有4 至5 人，晚班員工
比早班員工多，公司沒有做員工教育訓練。我的認知老闆是被告Ｉ○○（見原審卷五第99、105 、107 頁）。②被告亥○○一
個月可能1 至2 次左右來店內看食材跟飲料，比如說他會看我們是否退太多食材。林雨嫺也是一個月2 、3 次左右，巡視清潔與食材類，當下口頭告知，清潔部分有一個表單勾選，但食材在煎台上時間不夠，不會有相關檢查表單，檢查後清潔不完全，會複檢、記點，如果複檢前完成，就不會扣錢。被告亥○○會找店長開會，原則上都是店長出席，不會有會
議記錄，就是大家討論問題。執行長即被告亥○○、督導長林
雨嫺會要求衛生問題，基本上會要求生蛋汁處理過程，就是若蛋汁使用完，要清洗完再打入新蛋汁。我很少向主管反映工作上問題，我有向執行長即被告亥○○反應過冷凍食材有問
題，那時他表示他會再處理。基本上開會都由執行長告知，有時被告Ｉ○○會到，執行長先起來報告，會議大概都開半小
時，開完後各自回到各店工作，開會時間都在上班時間內。大部分都是清潔與業績問題。若店內雇用員工，有時由執行長面試，有時由我直接面試，但我會與執行長報備，經過他同意，我才通知該員工錄取。平日有客訴問題，我會跟執行長報告，執行長說會跟被告Ｉ○○講。偶爾執行長會叫我去文
化店支援幾天，薪水就是照原來薪水發放，都是執行長叫我去支援，我不清楚執行長是否會告訴被告Ｉ○○，都由執行長
處理（見原審卷五第000 -000 、104 、105 、106 頁）。
林雨嫺檢查項目是清潔與食材，食材擺放與退冰部分，大部分都是冷凍食材，一天用多少退多少，不可退太多，每使用完食材未擺放好會要求立即改善，如果退太多就放回冷凍庫，器具部分檢查是否清洗乾淨，早上收攤時會檢查，晚上只有開店會檢查，檢查不過會告訴店長，由店長要求改善，林雨嫺會觀看食品準備及餐點製作過程，食材方面會看我們冷凍食材是否退太多，還有環境清潔問題（見原審卷五第000-000 、106 頁）。③我在友愛店工作期間負責煎台，包括煎
蛋、製作法式（國）吐司，餐點製作是前店長一對一教導，就是上班時間實際製作餐點時在旁學習。在○○○○攤工作期間
，生蛋汁由開店人員準備，有時候早班，有時候晚班，不一定，我擔任晚班店長時也會製作生蛋汁，不夠時就要製作生蛋汁，製作生蛋汁份量就是當天使用完畢，我沒有見過隔日使用之情形。前店長教導我煎法式吐司就是煎到兩面金黃色，兩面均收乾蛋汁程度，大約2 至3 分鐘左右，煎台溫度達起水泡程度。製作法式吐司之生蛋汁，有時是事先做好，有時是當下打，未使用完之生蛋汁，我被前店長教導要倒掉，所以我都倒掉處理。原審卷三第000 -000 頁擷取畫面中之
男性蕭建成是早班員工，我不清楚他如何進入或是否在我之前擔任○○○○攤之兼職人員，但他偶爾會於晚班時間上班，每
次上班約2 至3 小時，只負責煎台工作，包括製作生蛋汁、畫蛋餅皮部分。生蛋汁用於製作法式（國）吐司，製作生蛋汁及處理剩餘生蛋汁流程，店內沒有進行集體員工訓練與教導等語（見原審卷五第102-103 、106-107 頁）。
⑷證人即○○○○攤督導長林雨嫺於原審審理時證稱：我曾於嘉義
豆奶攤文化店、友愛店兩家店工作又離職，第二次回任，於105 年開始工作至107 年離職，剛開始做早班兼職，
後來幾個月後酉○○升我擔任各店督導長，工作內容變更為巡視各店，看人員是否按班表上班及店內設備修繕，也會檢查員工製作餐點過程有無符合公司規定之衛生標準。本件食品中毒事件期間，我擔任巡視店務工作，107 年4 月我應該有去○○○○攤稽查，並未發現製作食品衛生不合格或有不符合公司規定情形。各分店督導長只有我一人，文化店、友愛店、興業店、新生店、民雄店，這些店我都要去巡視，檢查各店環境衛生、清潔維護的人不只有我，因為還有執行長會檢查。我平時巡視○○○○攤頻率約每星期一次，但不定期、隨時巡視，至○○○○攤主要負責工作範圍是看員工上班及衛生清潔部分，看玻璃、廁所等環境，以目視方式看有無灰塵、髒污、垃圾處理。教導員工餐點製作及食物處理、保存不一定都是我教的，要看我在哪家店，但基本上帶新人是店長在帶，有時我去巡視時會看店長怎麼教新人，有看到食材或員工製作餐點過程弄錯就會糾正，凡店內製作之餐點包含法式（國）吐司我都會看。原審卷五第000 -000 頁之
「清潔區域改進表」是我稽查各店所共同使用之稽查表，我忘記是我製作或別人交給我，我不知有無明文化衛生規範或是準則，巡視各店時主要是依據「清潔區域改進表」上檢查項目去檢查各店有無符合標準，沒有其他的。我平時會跟被告亥○○討論店內包括員工、店裡該做什麼及方向等事情，但
不會討論廠商的事情。豆奶攤各分店含○○○○攤在內會定期到
文化店總店開會，一個月最少一次，各店店長、執行長、督導長都會參加，是由店長報告。上開「清潔區域改進表」沒有提到食品要如何烹煮，也看不出食材如何保存，僅有說蛋要如何放置及蛋有無堆疊整齊，注意進貨時間。中午賣完液就要倒掉了，不能留用，但我檢查的項目裡面沒有這個項目。「清潔區域改進表」中沒有要求要看煎台之食物是否有煎熟。我與各店店長分工情形，要看我當時的班在哪裡，我若在該分店，基本上所有的事我都可以管，但若我離開那家店，當然就是那家店的店長指揮。上開「清潔區域改進表」檢查如有違失，就直接跟店長說，請他改進，那張表我會直接拿給店長簽名，店長簽名後就會改善，督導是我，之後會給執行長看。我打公告，改善、調整事項之行文都會跟執行長亥○○討論，人員分配、調班是我跟執行長即被告亥○○討論，
環境衛生、食材檢查均是我職務範圍，餐點製作流程我有看到的話就會管等語（見原審卷五第499-511 、514 、515 頁）。
⒋由上開事證可知，被告Ｉ○○、亥○○平日均有實際參與○○○○攤店
內經營管理事務，被告丁○○為晚班店長，於表定工作時間內
對現場員工有監督管理之權限，其等3人就○○○○攤食品之製
造、加工、販賣之過程均有參與，自屬食
品安全衛生管理法第3 條所定義之「食品業者」無訛。則被告亥○○辯稱其並非食品安全衛生管理法第3 條所定義之「食
品業者」，尚非有據。
⒌又被告Ｉ○○、亥○○、丁○○既屬食品安全衛生管理法第3 條所定
義之「食品業者」，自應主動了解食品安全衛生管理相關法規定並確實加以遵守，於製作、販賣使用生蛋汁之餐點或雞蛋類製品時本即負有不得檢出「病原性沙門氏菌」或因此認定屬於造成食品中毒病因之義務。詳言之，被告Ｉ○○身為○○○
○攤之商業登記負責人，對於該店全部事務具有經營管理權，對於員工負有指揮、監督及管理之責。對於所供應之餐點製作應避免病原菌，以維護食用安全，應克盡監督、注意之高度義務，對於食用含有病原菌食品即有可能對食用人之安全發生危害，不得諉為不知，自立於防止他人使用病原性生物導致食物中毒之保證人地位（作為義務）；被告亥○○身為
嘉義豆奶攤體系各店之執行長，負責召集通知包含○○○○攤在
內之各店店長定期至文化店總店開會，並每次均有出席開會，實際上有綜理各店各項事務之權，對各店之狀況得以了解、掌握，而具有一般管理權之人，以○○○○攤而言，亦有人事
任免及調動權，也會檢查食材存放、衛生清潔等問題，係店長報告及督導長討論之主要對象，實際上綜理店內各項事務，未盡監督與管理之責，並未建立食品衛生安全控管機制，以致店內員工仍持續使用受污染生蛋汁製作餐點及因未充份加熱細菌殘留而交叉污染之其他餐點予顧客食用，兩人未建立並落實員工關於含雞蛋類餐點之標準烹調作業流程，均難謂無疏懈之處，不得僅以渠等未實際製作餐點即遽認得以規避食品業者維護食品安全之責任，否則食品安全衛生管理法之規定無異形同虛設，個人得以獨享商業利潤，卻將維護食品衛生安全所有義務與責任之風險均全歸由現場製作食品之員工及消費之顧客自行承擔。其等客觀上均負有防止結果發生之義務，亦同無不能注意之情事。被告丁○○身為○○○○攤晚
班店長，在表定工作時間內負責排班及員工指導，為現場對於員工具有監督權限之人員，對於現場狀況可以掌握，並親自製作顧客及被害人寅○○食用之餐點，甚且，依上開監視器
畫面可知，該員工多次於晚班時間內調配生蛋汁過程中不符合良好衛生規範準則，對於員工製作餐點之原料準備，未善盡監督、管理之責，仍有違反注意義務之過失，且客觀上同無不能注意之情事，亦應負過失之責。
⒍被告Ｉ○○及其辯護人固辯稱依分層負責，其已將店內事務交由
執行長、督導長及店長負責，其並未參與製作餐點及販賣之行為云云；被告亥○○及其辯護人亦辯稱依分層負責，應由督
導長及店長負責云云。惟查，被告Ｉ○○掌控○○○○攤收入、負
責發放員工薪資，亦會到店內巡視或收取款項，此觀之證人辛○○、黃白華、丁○○上開證述即明，甚且，被告Ｉ○○自承○○○
○攤店內人事調動出現問題時，會由她安排文化店人員前往支援（見原審卷六第122 頁）。是被告Ｉ○○除負責收取○○○○
攤之販售所得並發放員工薪資外，亦具有權限可決定店內人事、經營管理全部事務，其雖未實際從事餐點製作、包裝、販售等行為，然就○○○○攤之整體經營仍有參與並實際掌控，
而仍具有作為義務（保證人地位）甚明。對於以生蛋汁原料製作「法式（國）吐司」餐點或含雞蛋類餐點之安全衛生問題，亦非全無預見可能性，此由被告Ｉ○○已於店內用餐區、
廚房、煎台等區域安裝監視器畫面即可明瞭，被告Ｉ○○只要
稍加注意，或藉由隨時抽驗、檢查，或藉由監視器畫面觀看員工製作餐點流程，當可發現員工對於生蛋汁之調配處理過程中存在衛生不足及交叉污染之疑慮，並非事先完全無防備之方法，縱未在場親視監督，仍無不能注意之情形，卻疏於監督之責；被告亥○○實際綜理○○○○攤店內各項事務，除自承
負責出貨廠商及人員僱用外，亦自承會定期巡視店務，對於店內環境衛生及員工製作餐點流程，亦會加以指正，已如前述，雖未能時刻親自監督，然尚有其他方法可以解決，例如明訂確實之雞蛋保存、使用方法、剩餘生蛋汁處理流程、建立煎台溫度及加熱時間控管等制度，客觀上同無不能注意之情事，足見被告Ｉ○○、亥○○均難認已盡所應負之注意義務，
皆有疏懈之處。被告亥○○雖辯稱已盡管理及防免損害發生之
注意義務，惟其事後提出之選購洗選蛋證明，僅能證明其選購之雞蛋有一定之品質，或許可降低雞蛋本身受沙門氏菌感染之風險，然○○○○攤員工在製作「法式（國）土司」或其他
與生蛋汁相關餐點時，既有前述的疏失，自無法解免其本件因疏未監督建立蛋汁製作、保存及處理流程之疏失所造成病原菌污染之過失責任，是被告亥○○之辯解，自屬無據。⒎綜上所述，依被告Ｉ○○、亥○○、丁○○當時情況及智識能力，並
無不能注意之情事，竟疏未注意監督、防免，而任由員工或由丁○○親自調配、販賣上開檢出含有沙門氏菌之法式（國）
吐司之食品或其他餐點予附表各編號所示之被害人，致其等食用後發生沙門氏菌食物中毒現象，而危害其等身體健康，被告Ｉ○○、亥○○、丁○○容具有過失，自均難免除其過失責任
。且其過失與附表各編號所示之被害人產生之沙門氏菌食品中毒症狀間，具有相當因果關係無訛。
㈤被告Ｉ○○、亥○○、丁○○雖質疑附表編號9 之被害人寅○○並未食
用起訴書及系爭中毒事件調查報告所載之「法式吐司」，其感染沙門氏菌應與○○○○攤所提供餐點無關云云。然查，被害
人寅○○於107 年4 月22日0 時4 份27秒與研究所同學林育楷
、蘇奕祥進入○○○○攤點餐，同日0時11份41秒餐點上桌，同
日0時12份5 秒開始用餐之事實，有臺灣嘉義地方檢察署檢
察官與檢察事務官勘驗被害人寅○○至該店用餐影片光碟後所
製作之勘驗筆錄及截圖存卷可參（見他1278卷第15-20頁）
，嗣經原審當庭勘驗「豆奶攤民雄店監視器影像光碟」結果為：⑴檔案名稱「餐廳用餐」監視器時間04/22/2018-00：11
：42店員洪秀蘋送餐，送上被害人寅○○所點豆漿紅茶及林育
楷、蘇奕祥所點之奶茶等3 杯飲料。00：11：57，店員洪秀蘋送上被害人寅○○所點之蔬菜沙拉三明治。00：13：03，被
害人寅○○正在食用蔬菜沙拉三明治。00：13：13，店員洪秀
蘋送餐，送上被害人寅○○所點之沾有蛋液煎過後之吐司。00
：17：53，被害人寅○○開始食用第二份餐點沾有蛋液後煎過
後之吐司。⑵檔案名稱「000000-0」監視器時間00：11：42店員洪秀蘋送餐，送上被害人寅○○所點豆漿紅茶及林育楷、
蘇奕祥所點之奶茶等3 杯飲料。00:11:57店員洪秀蘋送餐，送上被害人寅○○所點之蔬菜沙拉三明治。00:13:13店員洪秀
蘋送餐，送上被害人寅○○所點之沾有蛋液後煎過後之吐司。
⑶檔案名稱「丁○○開始製作法國吐司」（被證14-6光碟片內
，煎台附近監視器畫面）監視器時間00：11：55-00：11：58，丁○○從煎台旁以右手拿取吐司，左手拿沾蛋液小鋼盆，
以右手把吐司放入沾有蛋液之鋼盆中後放手，再以右手拿夾子將在鋼盆中之吐司翻面沾上蛋液後夾起放在煎台上。00：12：21，丁○○以煎鏟將煎台上該吐司翻面。00:12:42，丁○○
再以煎鏟將煎台上該吐司翻面。00：12：45-00 ：12：51丁○○於00：12：45、00：12：48均將煎台上該吐司翻面，後於
00：12：49拿塑膠袋用煎鏟將該吐司放入袋內。00：12：51，丁○○將該已裝入袋內之吐司向左轉身拿出畫面之外，並離
開監視器畫面等情，有原審108 年11月29日勘驗筆錄及擷取重要畫面列印資料、豆奶攤民雄店監視器影像光碟、107 年4 月22日豆奶攤店內監視錄影器畫面光碟（見原審卷三第355-357、367-394 頁；相卷二末頁證物袋；他1278卷第187
頁）附卷可憑。經比對上開各處監視器影像畫面勘驗結果，被害人寅○○除點用豆漿紅茶飲料外，共食用二份餐點，第一
份餐點是蔬菜沙拉三明治，第二份餐點《00：13：13洪秀蘋送餐給被害人寅○○之餐點》即被告丁○○於00：11：55-00：11
：58至00：12：45-00：12：51所製作完成沾有蛋液煎過後
之吐司，而該吐司經被告等當庭確認應係未夾入蛋及火腿之「法國吐司」（見原審卷三第000 -000 頁），是附表編號9之被害人寅○○食用之餐點包含○○○○攤沾有蛋液煎過之「法國
吐司」。而法式吐司及法國吐司兩者之區別，均係吐司兩面沾生蛋汁製作而成，主要為內餡之差別，前者為內夾美乃滋、小黃瓜等內餡，後者為塗抹果醬，未夾其他內餡，有○○○○
攤店菜單及製作餐點食譜在卷可參（見原審卷三第197 頁、原審卷四第501-516頁），因均係沾生蛋汁後加熱製作之食
品，所遭受污染沙門氏菌之生蛋汁之風險完全相同，被害人寅○○既食用○○○○攤店內生蛋汁所調配製成之「法國吐司」餐
點，且身體各部位檢體檢出之沙門氏菌菌株與其他被害人糞便檢體菌株為同一血清型，同行之同學林育楷、蘇奕祥並未與之共享餐食，事後亦無出現食物中毒症狀，亦據證人林育楷於原審審理時證述在卷（見原審卷五第185 頁），足認附表編號9之被害人寅○○所受沙門氏菌感染與其在○○○○攤店內
食用沾染生蛋汁之「法國吐司」餐點具有相當因果關係，此餐點與流行病學調查結果研判為原因食品之「法式吐司」遭受生蛋汁污染之風險完全相同，系爭中毒事件調查報告於「風險餐點食材分析」段落更明確記載「僅有裹生蛋汁的烹調方式與發病達統計上顯著相關」（見原審卷三第558頁），
故可認○○○○攤所調配、販賣裹生蛋汁之「法式（國）吐司」
為本件食品中毒事件之原因食品甚明。被告Ｉ○○、亥○○、丁○
○均辯稱附表編號9之被害人寅○○並無食用流行病學調查結果
研判為原因食品之「法式吐司」，因此其受沙門氏菌感染之食物中毒症狀與○○○○攤食物無關云云，及被告丁○○曾一度辯
稱並未親自製作附表編號9 之被害人寅○○食用之餐點云云，
核與客觀事證不符，均無可採。
㈥被告Ｉ○○、亥○○等雖辯稱系爭中毒事件調查報告未檢驗所有可
能影響結果之變因，整體流行病學調查未完備，所採集樣本及問卷有錯誤云云。惟查：
⒈流行病學研究方法係以統計學上即「量」為方法，研究事件原因及分布情形作統計學上之推估，應用在食品中毒事件，即自疫情調查、數據蒐集及分析，從群體中建立個案組（發病者）及對照組（未發病者），比較相對性，探討原因食品（即某種暴露）與疾病間之關係，得出可能發生頻率較高之決定因素，推論出可能發病之原因食品。縱使其中蒐集之問卷內容非完全精確，亦無法導致該推論結果被推翻，是該調查報告仍可具有相當之可信度。
⒉被告亥○○之辯護人指摘問卷過程之瑕疵，除引用陳尹章律師所舉①問卷本身前後回答不一致：附表編號6 壬○○、編號7 庚○○、編號10戌○○就問卷第9 題、第14題先後記載法式吐司、法國吐司之歧異（見原審問卷紙本卷第9 -10、11-12、17-18頁），附表編號20林○熹就問卷第13題先勾選沒
有不舒服，下方卻記載開始不舒服之時間；②問卷與EXCEL表
關於時間記載不一致；③問卷與EXCEL 表關於餐點記載不一致（例如附表編號11巳○○，問卷記載法式吐司，EXCEL 表記
載煉乳法國，附表編號14郭○妤問卷記載饅頭夾蛋，EXCEL表
未列，附表編號17Ｏ○○問卷有手寫補上法國吐司，但EXCEL表
未修改，附表編號22Ｎ○○問卷記載法式吐司，但EXCEL表未填
，問卷記載飲料為豆漿紅茶，但EXCEL 表記載為豆漿，附表編號45Ｄ○○問卷記載培根蛋吐司，但EXCEL表未記載等）；④
問卷或點餐單上已記明錯誤或有疑問，仍被謄寫於EXCEL表
作為分析數據；⑤EXCEL 表上出現無任何問卷可供核對之民眾記錄等以外，另舉出⑥附表編號45Ｄ○○病歷記載診斷腹瀉原
因為腸胃型感冒，不應列為問卷調查範圍；⑦附表編號25Ｌ○○
，護理紀錄單記錄107 年4 月20日主訴前2 天即18日就開始腹痛腹瀉，但問卷記載19日食用豆奶攤食品，等於腹瀉隔日才食用豆奶攤餐點，發病在食用豆奶攤之前，卻仍列為病例組；⑧附表編號42辰○○就醫主訴在4 月20日晚上食用湯麵後
腹瀉，病患自認係食用湯麵後腹瀉，而跟豆奶攤餐點無關；⑨附表編號35許○宏病歷顯示其於107 年4 月26日被阿嬤帶去
看醫生，阿嬤主訴從4 月25日開始有腹瀉跟發燒情況，但問卷內容係21日去購買食用豆奶攤產品及食用，此時距離其4月25日開始腹瀉已逾72小時，沙門氏菌感染的潛伏期72小時裡面，其應被排除在食用豆奶攤餐點造成腹瀉原因之外，但仍列入問卷及EXCEL 表裡面。又問卷背面記載不舒服時間是4月22 日，與病歷中阿嬤主訴身體不舒服日期不一致；⑩附表編號40丑○○，病歷主述吃完海鮮湯後開始身體不適，問卷
記載其4月21 日食用豆奶攤餐點，其一開始就醫時認知跟接受疫調時認知不一樣。附表編號37地○○，107年5月10日就診
時已超過食用豆奶攤餐店逾72小時；⑪附表編號41Ｇ○○，其於
4月19日就醫時主訴於4月18日就開始有腹瀉情況，但問卷時記載19日才食用豆奶攤餐點，表示其食用豆奶攤餐點前就已有腹瀉症狀。本案製作問卷是5月1日以後之事，記載更加模糊，就診記憶陳述內容較為可信，但疫調人員製作調查報告過程中均未論及，係系爭調查報告很重要之瑕疵云云。惟查，就①法式吐司或法國吐司名稱上之差異部分，此為○○○○攤
菜單所設計之餐點名稱，並非固定通用之餐點名稱，一般人就吐司兩面沾生蛋汁後加熱煎熟之吐司，或有稱之為「法國吐司」，亦有稱之為「法式吐司」者，相互混淆通用者亦有之。而證人即嘉義縣衛生局藥物暨食品管理科科長陳惠貞於原審審理時亦證稱：這兩個稱呼常常會搞混，食品事實上是一樣的，只是在敘述名稱時業者比較了解什麼是「法國」，什麼是「法式」，我們比較不了解業者取的名稱，但知道產品實際的實體，有時個案在說明時，也會把「法式」和「法國」搞混，我們就是據實的寫等語（見原審卷四第323-324
、328-329頁）。況這兩種餐點均係吐司兩面沾染生蛋汁置
於煎台上加熱煎過之吐司，僅內容物係包覆小黃瓜、美乃滋、肉鬆、荷包蛋或塗抹果醬之差異，不致因名稱歧異而影響本件食品中毒事件調查報告數據之認定。以附表編號20林○熹而言，自應以下方註記之詳細文字內容較為可信。就②部分，衡諸常情，一般人就每日早餐、午餐、晚餐食用時間及食用餐點並不會刻意記憶或記錄，尤以在食用後發生腸胃不適症狀當下，往往僅注意如何解決身體不適，更難以期待明確指出何時食用及何時開始不適之精確時間，大多僅能估算大概時間，始符合常情。故對於時間回憶有些許誤差，乃屬正常，但多數病患均能回憶出食用豆奶攤餐點不舒服後就醫經過之時間順序，況本件問卷中，有些時間點記載僅8時、8時30分許之差異，可能係因受訪者回答8時多許方以30分計
算，並無明顯失出、失入情形，亦不致影響調查報告數據之認定。就③、④部分，人員在調查過程中可能隨手註記，手寫
字跡亦未必代表正確性，縱使有部分資料誤載或漏載，不致影響該被害人有至○○○○攤食用餐點後因腸胃不適症狀而就醫
之事實，且所指誤載或漏載之瑕疵，並無明顯矛盾，不影響本案整體數據判定之結果。就⑤部分，依衛生福利部疾病管制署109年1月3日函說明問卷來源包含4月18日至27日嘉義基督教醫院急診急性腹瀉病患名單、4月16日至27 日○○○○攤電
話訂餐訂單、各醫院已通報衛生局之○○○○攤相關發病者名單
、與○○大學死亡碩士生一同前往豆奶攤用餐之同學名單、民
眾主動連繫衛生局表示曾食用○○○○攤餐點後發病之反應者名
單，收案來源本不限於嘉義縣衛生局執行電話問卷調查名單之一端，更具統計學上之意義。至上述⑥至⑪部分，辯護人主
要在質疑疫調人員並未調取問卷名單之就診病歷，即逕列入問卷調查對象，但病人病歷之主訴內容亦非絕對、客觀、真實，病人主觀之陳述亦會影響就診醫師對病情之診斷，惟無法以此推翻該問卷對象之內容。再者，上開鑑定人蘇家彬醫師、闕于能技士均明確證述所謂流行病學方法，並非在調查單一個案與食用餐點間之相當因果關係，亦非在研究單一個案之身體健康狀態、食用餐點後具體發病情形，而係在調查當特定食品中毒案件發生時，發病在特定族群（顧客）與食用餐點之疫情份布狀態，設計問卷調查目的在於運用統計學方法，建立「病例組」與「對照組」，是運用流行病學之病例對照法，試圖分析找出○○○○攤各項餐點與發病間在統計學
上之顯著相關性，況且，整個問卷之蒐集與調查，僅是整個食品中毒事件調查報告其中一部分調查方法，運用統計學原理分析可能感染來源與原因食品，系爭調查報告並有參酌後續實驗室檢驗結果（含人體檢體採檢結果、食餘及環境檢體、蛋品及蛋雞採檢結果）、環境調查（現場調查、食材來源、監視器畫面）等其他調查方法，將各項調查方法之結果，無論有利或不利於被告等人，均客觀詳載於上開調查報告內，綜合全部調查結果，始作出最後之調查結論，係鑑定人本於學識與專業而出具之鑑定報告，其中人體糞便採驗結果更運用目前最精確之科學驗證方法，檢驗出係同一沙門氏菌菌株，證明為同一來源，足見系爭調查報告具有相當之可信度。被告亥○○之辯護人執此辯解，難認可採。
㈦被告Ｉ○○、亥○○之辯護人雖辯稱：系爭中毒事件調查報告所載
之食餘檢體或環境檢體檢驗結果均為陰性，採檢蛋品檢體亦未檢出沙門氏菌，故無從證明○○○○攤之環境或所提供之餐點
存有沙門氏菌云云。經查，嘉義縣衛生局於107 年4 月26
日抽檢○○○○攤之豆漿紅茶及招牌三明治、於107 年5月1 日
及2 日抽檢○○○○攤之自來水等環境檢體，於107 年5 月8 日
抽檢「進昌蛋行」（○○○○攤使用之雞蛋供應商）蛋品，固均
呈陰性反應，有嘉義縣衛生局107 年4 月27日嘉衛藥食字第1070011113號函及所附之衛生福利部食品藥物管理署國內市售食品及相關產品送驗清單（豆漿紅茶及招牌三明治）、抽驗物品送驗單、抽驗物品報告表、嘉義縣衛生局結果報告、衛生福利部食品藥物管理署之檢驗速報單（見原審卷二第000 -000 頁）、嘉義縣衛生局藥物暨食品管理科107 年5月1日、107 年5 月2 日現場稽查紀錄表、抽驗物品送驗單（見原審卷二第201-213頁）、衛生福利部食品藥物管理署107年5月15日FDA南字第1079013353號函及所附之檢驗報告書、檢驗速報單、抽驗物品送驗單、嘉義縣衛生局檢驗報告（見原審卷二第235-251頁）、食品藥物管理署區管理中心107 年5月8 日至進昌蛋行現場稽查工作紀錄表（見原審卷二第000-000 頁）、嘉義縣衛生局107年5月1日嘉衛藥食字第1070011613號函及所附之衛生福利部食品藥物管理署國內市售食
品及相關產品送驗清單《自來水等》（見相卷二第88-94頁）
等資料在卷足憑，惟本件啟動流行病學調查之時點，與案發時已相隔多日，客觀上已無從採集案發當時之食餘檢體及環境檢體，所採集之來源蛋品亦非當初進入○○○○攤之同批蛋品
，業據鑑定人蘇家彬醫師、闕于能技士陳明如上，因此事後食餘檢體及環境檢體採驗結果均僅係調查過程之佐證資料，不足據為被告等人有利之認定。況本案經由採集部分被害人之糞便檢體，已可確認病原菌沙門氏菌為同一菌株，已堪認本件食品中毒事件屬同一感染源，如附表各編號之被害人因沙門氏菌食品中毒感染與其等至○○○○攤食用餐點間確實具有
關聯性。參以嘉義縣衛生局於107 年4 月23日、26日、27
日、5 月1 日、2日持續前往○○○○攤進行現場稽查，仍發現
有：食材未離地置放、食材管理不良、製作餐點有交叉污染、冷凍庫旁發現病媒、煎台打蛋處下方仍有殘留蛋汁，清潔及消毒工作未完善等諸多衛生上缺失事項，此據證人即現場稽查人員許登寓及林雅雯於原審審理時證述在卷（見原審卷四第525-555 頁、原審卷五第18-34頁），並有嘉義縣衛生
局107 年4 月23日嘉衛藥食字第10700110586 號函、107 年4 月26日嘉衛藥食字第1070011112號函、107 年4 月27日嘉衛藥食字第1070011321號函、107 年5 月1 日嘉衛藥食字第1070011613號函所附各次現場稽查紀錄表及限期改善通知書在卷足憑（見原審卷卷二第53-60、91-111 、000 -000 頁
；相卷二第88-94頁），可見○○○○攤人員製作餐點流程及供
餐環境顯未完全符合衛生良好規範，是被告等此部分之辯解，尚難採為有利於被告等人之認定。
㈧被告Ｉ○○、亥○○、丁○○之辯護人辯稱系爭中毒事件調查報告未
確認煎台溫度，縱生蛋汁有遭受沙門氏菌感染，然依據系爭中毒事件調查報告可知沙門氏菌於攝氏74度加熱15秒即可達滅菌效果，依在煎台中位數80秒，自營業開始至打烊為止煎台溫度平均200 度，已足以殺死生蛋汁餐點內之沙門氏菌云云。惟查：案發當時之煎台實際溫度，現實上無從回復確認，系爭中毒事件調查報告未憑以推論○○○○攤煎台溫度確已殺
死沙門氏菌，並無不合理之處。再者，生蛋汁並非全程經冷藏保存，長期置於室溫環境上會產生變化，沾染生蛋汁之吐司在煎台上煎，吐司側邊或內部所吸收之蛋汁因無法直接接觸煎台面，是否已達到高溫烹煮，是否有充份及足夠時間加熱，整個製作餐點過程是否足以殺死沙門氏菌，均未提出證據證明，僅憑其主觀之推論，是被告等此部份辯解，亦無從據為有利於被告等人之認定。
㈨被告Ｉ○○、亥○○之辯護人辯稱系爭中毒事件調查報告謂此次事
件尚有8 位未食用法式吐司卻仍被檢出感染沙門氏菌或符合病例定義者，其中5 人未食用法式（國）吐司，但同樣產生食品中毒現象，可見無法排除有其他感染來源，難以認定與○○○○攤餐點有因果關係云云。惟查，證人蘇家彬醫師已詳加
說明流行病學調查中所謂「病例」之定義，並不限定於沙門氏菌感染，也非限定於食用法式吐司者，蒐集問卷分析結果認定「法式吐司」餐點與發病間具有統計上顯著相關，為原因食品，但並非即謂食用「法式吐司」餐點者必然發病，或者未食用「法式吐司」餐點即不會發病，故仍存在因食用○○
○○攤其他受交叉污染餐點因而產生食品中毒症狀之可能性。
佐以本件案發後，嘉義縣衛生局於107 年4 月26日現場稽查，檢視早班店長林麗玲製作招牌三明治流程，發現有鍋具置於砧板上再繼續於原砧板製作三明治之交叉污染情形，再於107 年5 月1 日現場稽查時，發現在冷凍庫旁縫隙發現病媒（疑老鼠）排泄物，並在截油槽發現蟑螂等病媒，煎台打蛋處下方仍有殘留蛋汁，清潔及消毒工作尚未完善，有嘉義縣衛生局107年4 月26日、同年5 月1 日現場稽查紀錄表可參
（見原審卷二第95、201 頁），另被告亥○○、丁○○與CDC 南
管中心及嘉義縣衛生局人員出席之會議，面訪結果：法式土司之食材有與其他餐點有共同使用情形，廚房作業區中餐點組合區（三明治、漢堡、總匯及法式吐司等）是各餐點流程中會共同使用的區域，有交叉污染的可能等情，有嘉義縣衛生局豆奶攤食中案事件進行面訪摘要紀錄可參（見原審卷二第415頁），足見因員工在受污染之生蛋汁加熱過程中或其
他蛋類製品未充份加熱殺菌因而污染店內器具、設備，導致其他餐點受交叉污染之可能性極高，無礙於其等均因食用○○
○○攤店內餐點而產生食品中毒症狀就醫之認定，故應仍屬於
本案食品中毒事件之被害人。另外，未食用「法式（國）吐司」餐點而食用豆奶攤店內其他餐點之附表編號13Ａ○○（糞
便檢體檢出沙門氏菌Group D 反應）、附表編號27申○○（與
食用法式吐司之編號26共同前往用餐）、附表編號31Ｍ○○（
與食用法式吐司之編號30、32共同前往用餐），事後均出現腸胃炎症狀，均有相關就診病歷可佐，本院認定亦為本件食品中毒事件之被害人，併此說明。辯護人混淆了流行病學調查以統計學為基礎之「問卷」名單、「病例」定義者，認應與最後結論所認定食用特定「原因食品」而產生食品中毒症狀之人全然等同，倒果為因，而否定依客觀數據量化後分析之結果，實有誤解。
㈩被告Ｉ○○、亥○○辯稱：若有員工未遵從店內的SOP流程製作餐
點，亦係個別員工便宜行事，為員工的個人行為，自不可將此疏失歸責於被告等人云云。然被告Ｉ○○、亥○○既身為○○○○
攤之管理階層，本即應隨時注意員工有無按照店內規定之流程製作餐點，不能以員工未遵守SOP 流程，認係員工個人行為，而推卸管理者自身之責任，況被告Ｉ○○、亥○○係從事餐
飲業，提供安全之餐點給客人，本就是其等之責任，倘若將責任推給員工，豈不是為了賺錢，枉顧客人安全，讓食品安全衛生管理法之規定淪為具文。是被告Ｉ○○、亥○○此部份之
辯解，自難採憑。
綜上所述，被告Ｉ○○、亥○○、丁○○上開辯解均係卸責之詞，皆
無可採。從而，本件事證明確，被告Ｉ○○、亥○○、丁○○過失
違反食品安全衛生管理法犯行，均堪認定，皆應予依法論科。
三、論罪科刑部分：
㈠查被告Ｉ○○、亥○○、丁○○因疏於監督管理之過失，致店內員工製作、販賣染有沙門氏菌病原菌之食品予前揭如附表各編號之被害人食用後，發生嘔吐、腹瀉、頭昏、胃痛、腹痛、噁心等沙門氏菌食品中毒症狀之結果，經流行病學調查認定「沙門氏菌」屬於造成食品中毒之病因，構成食品安全衛生管理法第44條第1 項第2 款之違反同法第15條第1項
第4 款之行為，並有同法第49條第2 項致危害人體健康之實害結果，應依同法第49條第4 項之規定論處。
㈡核被告Ｉ○○、亥○○、丁○○所為，均係犯食品安全衛生管理法第
49條第4 項、第2 項之過失違反同法第44條第1 項第2 款、第15 條第1項第4 款致危害人體健康罪。又本案如附表各編號之被害人至○○○○攤食用餐點，倘餐點有變質或腐敗情形，
衡情應為被害人立即察覺異味並拒絕食用，況本案尚乏食餘檢體證明○○○○攤該段時期販售裹生蛋汁烹調之餐點或其他食
品有何變質或腐敗情形，則檢察官認定被告等人尚違反食品安全衛生管理法第15條第1 項第1 款販賣「變質或腐敗」之食品云云，尚乏證據證明，容有未洽，惟此僅係就違法要件之增減，非涉罪名之變更，因仍屬同一罪名，自無庸變更起訴法條。
㈢審諸食品安全衛生管理法係為管理食品衛生安全及品質，維護國民健康而制定之法律，第49條立法目的乃為保護公共食品安全衛生之社會法益，被告等各因一過失行為使附表各編號所示之被害人發生腹痛、腹瀉、發燒、嘔吐等沙門氏菌食品中毒症狀，然受害之社會法益為單一，故其等因過失違反食品安全衛生管理法第15條第1 項第4 款規定致危害人體健康，核各屬單純一罪。
四、撤銷改判之理由：
㈠原審認被告Ｉ○○、亥○○、丁○○罪證明確，予以論罪科刑，固非
無見。然查，檢察官認被告Ｉ○○、亥○○、丁○○就被害人寅○○
部分，係涉犯修正前刑法第276條第2項之業務過失致死罪，然本件無法證明被害人寅○○死亡與被告Ｉ○○、亥○○、丁○○之
過失行為間有相當因果關係，僅能論以修正前刑法第284條
第2項前段之業務過失傷害罪。而該部分，業據告訴人癸○○
撤回告訴，另被告丁○○部分未據合法告訴，均應為不另為公
訴不受理之諭知（如後述），原審判決一方面認被告Ｉ○○、
亥○○、丁○○就修正前刑法第276條第2項之業務過失致死罪部
分應不另為無罪之諭知，一方面就修正前刑法第284條第2項前段之業務過失傷害部分認應不另為公訴不受理之諭知，容有違誤。檢察官上訴意旨以原審就被告Ｉ○○、亥○○、丁○○部
分量刑過輕，另被告Ｉ○○、亥○○、丁○○上訴意旨均否認犯罪
，而指摘原審判決不當，固均無理由，然原審判決此部分既有上開可議之處，即屬無可維持，自應由本院將原審判決關於被告Ｉ○○、亥○○、丁○○部分予以撤銷改判。
㈡爰審酌被告Ｉ○○身為○○○○攤之負責人，對於店內具有完全經營
管理權限，被告亥○○身為○○○○攤之執行長，綜理店內各項事
務，對其所販賣食品之衛生更應克盡監督、注意義務，以維護顧客之食品衛生安全，未對員工盡防護說明及教導義務，致消費者權益於不顧，理應避免應冷藏之生蛋汁食材長期置於常溫下或重複留用剩餘生蛋汁等衛生問題，並建立雞蛋類食品之標準烹調作業流程，減少蛋汁因未充份加熱殘存沙門氏菌之風險，並監督員工確實執行，竟未為之，致員工所處理之生蛋汁食材孳生病原菌，並進而調配、販賣染有病原菌沙門氏菌之「法式（國）吐司」餐點或因未充份加熱導致交叉污染之其他餐點，供至○○○○攤用餐之顧客食用；被告丁○○
身為○○○○攤之晚班店長，於擔任晚班店長之表定工作時間內
對於現場員工具有督導權限，亦疏於注意，致自行或任由其他員工調配染有病原菌之「法式（國）吐司」餐點或因雞蛋製品未充份加熱導致交叉污染之其他餐點，因此於同段時期內導致如附表各編號所示被害人食用後，發生嘔吐、發燒、腹痛、腹瀉、腸胃炎等食物中毒症狀，經流行病學調查病原菌「沙門氏菌」為食物中毒原因，已危及人體健康，被告3人之過失行為實值責難，並念及被告Ｉ○○、亥○○前均無刑事
案件之犯罪紀錄，被告丁○○並無因故意犯罪而受有期徒刑以
上宣告之前科紀錄，有臺灣高等法院被告前案紀錄表在卷可佐，素行尚可，被告Ｉ○○、亥○○、丁○○等人犯後並未坦承全
部犯行，本件食品中毒事件之被害人人數達52名，包含老年人、孕婦及幼兒，並有多人就醫甚至住院治療，對於法益所生侵害之程度實非輕微，其中附表編號9 之寅○○食用店內含
有沙門氏菌「法國吐司」餐點食物後因遲未就醫最後不幸死亡，造成寅○○家屬精神痛苦，並考量被告等於本件案發後逐
步與附表編號1 至7 、10至20、22至43、45、47至50、52所示之47名被害人達成和解並已全數賠償，附表編號8 Ｅ○○拒
絕和解，附表編號21卯○○及編號44羅淑滿均表明不追究求償
，附表編號46子○○無法取得電話聯繫而未能進行和解事宜，
附表編號51宇○○表示無庸安排調解（和解情形及結果詳如附
表所示），另於原審審理時與附表編號9 寅○○家屬最終達成
調解，並已履行賠償完畢，告訴人即寅○○父親癸○○向原審法
院撤回告訴，有刑事撤回告訴狀可參（見原審卷五第524 頁），已有試圖彌補疏失、撫慰被害人家屬傷痛及不幸結果之積極作為，○○○○攤事後已辦理歇業登記，兼衡被告Ｉ○○自陳
高職畢業，已婚，育有2 名成年子女，目前無業；被告亥○○
自陳大學畢業，已婚，無子女，受僱於新竹的早餐店，月收入約35,000元；被告丁○○自陳高職肄業，已離婚，育有2 名
成年子女，受僱在其他早餐店工作，月薪約25,000 元等智
識程度、家庭生活狀況等一切情狀，份別量處如主文第二至四項所示之刑，並均諭知易科罰金之折算標準。
五、不另為公訴不受理部分：
㈠公訴意旨另以：被告Ｉ○○、亥○○、丁○○等前揭過失之行為，致
寅○○因沙門氏菌食物中毒感染併發腸胃炎，嗣後
因嘔吐、腹瀉及脫水，導致代謝性衰竭及敗血性休克而死亡。因認被告Ｉ○○、亥○○、丁○○均涉犯修正公布前刑法第276
條第2 項之業務過失致死罪嫌。
㈡按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院76年度台上字第192號判
決意旨參照）。又對於犯罪構成要件預定一定之結果為其構成要件要素之犯罪（結果犯），其犯罪行為可否認定為既遂，主「相當因果關係說」者認為，其行為與結果間，不僅須具備「若無該行為，則無該結果」之條件關係，更須具有依據一般日常生活經驗，有該行為，通常皆足以造成該結果之相當性，始足令負既遂責任；而主「客觀歸責理論」者則將結果原因與結果歸責之概念作區分，認為除應具備條件上之因果關係外，尚須審酌該結果發生是否可歸責於行為人之「客觀可歸責性」，祇有在行為人之行為對行為客體製造並實現法所不容許之風險，該結果始歸由行為人負責。按因果關係乃原因與結果的經驗判斷問題，而結果之客觀歸責則為規範評價問題。刑法之目的，即在對於法益侵害或具有社會損害性之結果予以歸責，而該法益侵害的結果，如係行為人之行為可支配下的產物，即應令其負責。對於如何判斷「結果之歸責」，雖然實務向來採「相當因果關係理論」，然因何謂具有「相當性」的原因，常處於模糊難斷之狀態，因此晚近實務已有趨於採「客觀歸責理論」之走向，明確區份結果原因與結果歸責之概念，以彌補往昔實務所採「相當因果關係說」之缺失，而使因果關係之認定與歸責之判斷更趨細緻精確（最高法院108 年度台上字第1808號判決意旨參照）。「客觀歸責理論」認為除應具備條件上之因果關係外，尚須審酌該結果發生是否可歸責於行為人之「客觀可歸責性」，只有在行為人之行為對行為客體製造法所不容許之風險，而該風險在具體結果中實現（即結果與行為之間具有常態關聯性，且結果之發生在規範之保護目的範圍內並且具有可避免性），該結果始歸由行為人負責。
㈢經查：
⒈本案被害人寅○○於107年4月22日凌晨0時許，有食用○○○○攤晚
班店長即被告丁○○所製作受沙門氏菌污染生蛋汁之法國吐司
餐點，業經認定如前，隨後返回○○大學研究生宿舍C 棟3330
號房間內，迄於107 年4 月24日22時30分許，經同學林育楷發現倒臥在地，已無生命跡象，嘉義縣消防局獲報於同日22時40分許到場發現寅○○到院前心肺功能停止等情，經證人林
育楷於原審審理時證述屬實，並有發現死者現場照片、嘉義縣消防局108 年6月28日嘉縣消護字第1081906511號函檢送
該局107 年4 月24日執行○○大學救護紀錄表可參（見相卷一
第13-23頁；原審卷一第000 -000 頁），檢察官督同法醫相驗並進行解剖送驗結果，呈沙門氏菌之陽性反應，因此引發代謝性衰竭及敗血性休克而死亡，製有相驗筆錄、臺灣嘉義地方檢察署107 年4 月27日天107 相字第251 號相驗屍體證明書、解剖筆錄、檢驗報告書、嘉義縣警察局民雄份局107年4 月27日嘉民警偵字第1070011024號函檢送被害人寅○○死
亡案解剖照片附於相驗卷宗可稽（見相卷一第25、33、35、38-50、56-77頁）。
⒉關於被害人寅○○之死亡原因，經法務部法醫研究所蕭開平法醫進行解剖鑑定，鑑定結果為：「七、死亡經過研判：㈡依法醫毒物學分析發現體液中血液含有死後細菌發酵引起之微量酒精反應，無其他常見毒藥物反應。㈢依解剖及組織病理切片觀察結果發現生前有脂肪肝、因食物中毒導致腸胃炎併有嘔吐、腹瀉、脫水併有腦膜水腫病變，腎小管壞死脫水特徵。再綜合由衛生福利部疾病管制署之檢驗報告顯示全身器官均驗出有沙門氏菌之病原體Group D （等同09型）與源於『法式吐司』，病因物質之沙門桿菌群聚感染之事件，支持有系統性沙門桿菌中毒引起敗血性休克之可能。㈣由以上死者死亡經過及檢驗判明：死者之死亡機轉為代謝性衰竭、敗血性休克，死亡原因為生前食用不潔食物導致沙門桿菌感染、食物中毒，因併發腸胃炎、腸胃道嘔吐、腹瀉反應，再因長時間未進食、未補充液體養分，併有脫水現象，由解剖病理有大腦腦膜水腫及反應細胞浸潤，腎小管壞死與多器官發炎反應支持有導致代謝性衰竭、敗血性休克死亡之結果，死亡方式為『意外』。㈤依衛生福利部疾病管制署微生物檢驗結果寅○○之檢驗結果：有關沙門桿菌陽性於全身各組織器官。㈥研判死亡原因：甲、代謝性衰竭、敗血性休克。乙、嘔吐、腹瀉及脫水。丙、食物中毒、沙門桿菌感染、腸胃炎。八、鑑定結果：死者寅○○死亡原因為生前食用不潔食物導致沙門桿菌感染、食物中毒、沙門桿菌感染嚴重度應不至於死亡，同時段感染沙門桿菌之4 人皆於就醫後痊癒，本案死者未就醫，因併發腸胃炎、腸胃道嘔吐、腹瀉反應，再因長時間未進食，未補充液體養分，併有脫水現象，由解剖病理由大腦腦膜水腫及反應細胞浸潤，腎小管壞死與多器官發炎反應支持有導致代謝性衰竭、敗血性休克死亡之結果。死亡方式為『意外』，有法務部法醫研究所107 年7 月25日（107）醫鑑字第1071101047號解剖報告書暨鑑定報告書可
參（下稱「系爭解剖鑑定報告書」，見相卷一第103-125頁
）；而蕭開平法醫於相驗屍體證明書中亦勾載「㈧死亡方式為『意外』」，並記載「㈩死亡原因：解剖鑑定結果：⒈直接引
起死亡之原因：甲、代謝性衰竭、敗血性休克。乙、嘔吐、腹瀉及脫水。丙、食物中毒、沙門桿菌感染、腸胃炎」等情，有臺灣嘉義地方檢察署相驗屍體證明書可參（見相卷一第126頁）。另法務部法醫研究所函送衛生福利部疾病管制署
之法定傳染病報告，上載：「解剖發現：㈠解剖結果⒈喉頭炎
。⒉胃內長久未進食。⒊腸道包括大腸存留大量液態稀黃色糞
便，支持死亡前有腹瀉情事。⒋肺切片除局部出血及實質性彈性增加，有局部鬱血、水腫及局部性肺泡萎縮現象。⒌全身皮膚呈現局部塌陷、失彈性脫水樣。㈡顯微鏡觀察結果：依本所製作死者寅○○之組織切片，並進行顯微鏡觀察結果如
下：⒈心臟：無冠狀動脈硬化。無心肌細胞肥大。心肌細胞分離、局部水腫。⒉肺臟：鬱血併血腫。喉頭水腫，局部發炎細胞增生。有間質性肺炎併心肺衰竭細胞存在。⒊腦髓：腦膜增厚，局部腦膜水腫病變。反應性蜘蛛網膜局部發炎性反應。⒋肝臟：中度脂肪異化。⒌腎臟：局部慢性腎小管壞死
。⒍其他器官除鬱血及死後變化外，無明顯病理性病變。特殊檢驗結果：本案於107年4月27日解剖所採檢體，經送衛生福利部疾病管制署檢驗，根據其檢驗報告《通報編號：00000
00000000、0000000000000》，檢驗結果如下：⒈檢送16件除
了大腸拭子為陰性，其他15件均顯示為沙門桿菌09群族陽性反應《等同沙門桿菌，group D；通報電腦編號 00000000000
0號》。⒉檢送肝臟、腦、小腸液、大腸液，檢驗有關不明原
因腦炎及Herpes Virus，檢驗螢光定量聚合酶連鎖反應均呈現陰性反應《real-time PCR：negative；通報電腦編號0000
000000000 號》。死亡原因（COD）：死者寅○○死亡原因為生
前食用不潔食物導致沙門桿菌感染、食物中毒、沙門桿菌感染嚴重度應不至於死亡，同時段感染沙門桿菌之4 人皆於就醫後痊癒，本案死者未就醫，因併發腸胃炎、腸胃道嘔吐、腹瀉反應，再因長時間未進食，未補充液體養分，併有脫水現象，由解剖病理有大腦腦膜水腫及反應細胞浸潤，腎小管壞死與多器官發炎反應支持有導致代謝性衰竭、敗血性休克死亡之結果」等情，有衛生福利部疾病管制署107年8月27日疾管檢驗字第1070039594號函及所附之法務部法醫研究所法定傳染病報告附卷可參（見原審卷二第917-919頁）。
⒊鑑定人即製作系爭解剖鑑定報告書之蕭開平法醫於原審審理時復證稱（見原審卷五第472-488頁）：
⑴系爭解剖鑑定報告書第5 頁㈡外傷病理證據記載「⒈喉頭炎。⒉
胃內長久未進食。⒊腸道包括大腸存留大量液態稀黃色糞便，支持死亡前有腹瀉情事。⒋肺切面除局部出血及實質性彈性增加，有局部鬱血、水腫及局部性肺泡萎縮現象。⒌全身皮膚呈現局部塌陷、失彈性脫水樣。」，均是解剖過程中所見屬於外部的，其中喉頭炎原因很多，不排除可能因嘔吐造成酸性胃液刺激到喉頭，造成喉頭炎。第5 頁㈣除外傷病理證據外，解剖觀察結果載「⒈頭部：⑸鋸開頭骨：顱內皮質及
腦膜呈輕中度鬱血，有輕度死後變化」，我們推測因為他有脫水過程，造成其血液濃度改變，這種脫水現象時間若長，會從腦、心臟、腎臟等組織之血液、蛋白質分佈產生變化，造成組織損傷。「⑹硬腦膜上腔、硬腦膜下腔無出血，蜘蛛網膜周圍、腦實質均無明顯出血現象，於腦髓皮質有中度鬱血及高度水腫現象，大腦脊髓液存留多量，惟深層切面無明顯出血。腦髓重約1570公克。」，一般腦髓重量約1400到1450公克，超過1500公克就比較重。回歸到其病因，主要還是因為脫水，養分不夠，造成大腦吸收很多水分殘留，故看到有鬱血和高度水腫結果。而硬腦膜上腔、無出血說明沒有外傷性，是本身病的問題才有的結果。第7 頁六、鑑定研判結果㈡顯微鏡觀察結果記載「⒉肺臟：鬱血併水腫。喉頭水腫，
局部發炎細胞增生。有間質性肺炎併心肺衰竭細胞存在」，表示肺部已開始發炎且有氣腫、發炎，心臟組織切片進行顯微鏡觀察結果心肌細胞分離，局部發炎、出血、水腫，可能原因，因本案死者有拉肚子情形，我們研判是腸胃炎。另結合檢驗觀察，他有沙門桿菌，造成長時間大量腹瀉、脫水，導致電解質和蛋白質不平衡，影響其血液滲透濃度，故產生心臟、肺臟、還有大腦各組織變化，死者有中度脂肪異化，也會影響肝臟代謝，後來造成腎小管也有壞死現象。「局部慢性腎小管壞死」也和死者拉肚子有關，因最後他已無法代償，理論上這都要補充水分、養分，都沒有補充水分、養分，就會造成這樣的結果。第8 頁記載「㈤依據衛生福利部疾病管制署微生物檢驗結果報告整理表顯示：⒈檢送16件除了大腸拭子為陰性，其他15件均顯示為沙門桿菌09群族陽性反應」，我們送檢檢體僅大腸拭子陰性，可能是採樣時該部位細菌不存在。死者食物中毒後，現場可見有嘔吐、腹瀉，從整個皮膚、內臟還有腦膜水腫可見有脫水。從組織切片也可見心臟、肺臟、腎小管各個變化，主要最後
還是因為電解質。第12頁「七、死亡經過研判：㈣由以上死者死亡經過及檢驗判明：死者之死亡機轉為代謝性衰竭」，代謝性衰竭是表示水分、電解質和養分失去協調，也有敗血性休克的過程。死亡原因是因為食用不潔食物導致沙門桿菌感染，這種桿菌感染是屬於非傷寒性，其算是滿良性的，但因併發腸胃炎、腸胃道嘔吐、腹瀉反應、長時間沒有進食、未補充液體養分，併有脫水現象，造成大腦腦膜水腫，還有反應細胞浸潤，在心臟、肺臟都有，腎小管壞死與多器官發炎導致代謝性衰竭、敗血性休克。非傷寒性沙門桿菌之致死率一般而言不高，只有個案，假如是傷寒性死亡率就會達到25% ，但通常非傷寒性比較廣泛，相對而言死亡率不高。死者本身中度脂肪肝（見原審卷五第454 頁），未到重度，還有些肝細胞，因此他能夠很健康，這是主要他本身疾病，有中度脂肪異化情形。心臟細胞因其長期水分、養分流失開始排列不整齊，與病毒腸胃炎所引起脫水結果有關，多處出血已有發炎情形。心肌細胞分離表示其心跳能力已降低。可見多處開始發炎、壞死，故我們最後判以敗血症。肺臟有嚴重氣腫，是快接近死亡前呼吸困難，慢慢有鬱血、水腫表現，到間質性肺炎，心肺衰竭細胞產生之現象。腦髓1570公克，超過正常的1400到1450公克，鬱血是因電解質不平衡，要抓很多液體，滲透性濃度不夠，在腦外面充滿液體，我們稱之為腦脊髓液，表示其已到慢性代謝性不平衡狀況，要吸引很多水分進入保護其組織，平衡其流失之蛋白質及養分。大腦有很多發炎細胞沈積，神經與神經之間空泡化，因大腦承受很大壓力，蛋白質被拿掉，水分進來，才會產生血管周圍出血，類似大腦栓塞、壞死，有時稱之為海綿化現象。腎臟可見腎小管累積壞死過程，因所有器官尤其是電解質不平衡後都會產生變化。
⑵（檢察官問：本件死者死亡原因是因他一直拉肚子、脫水，才引起這些病理變化，還是菌血症也是一個原因？）我們看到的是他原來病變應該是只有中度脂肪肝，一般正常人應該是還好，但問題是沒有就醫，也是一個問題。尤其假如有急性食物中毒，發燒是一個不好現象，假如發高燒的話，1、2天就會影響到身體代謝。所以水分要馬上補充，一般來講
，食物中毒還是要住院，尤其是發燒病人。（檢察官問：如果說沙門氏菌感染開始有發燒，中間如果沒有就醫，也有可能會變成提高死亡率的狀況？）會。（檢察官問：有關你的鑑定結果最後認為死亡方式為「意外」，可否告知判斷「意外」所代表意思？）一般來講假如是因為感染到最後死亡結果，是屬於自然死亡，但因這個案子已經牽涉到42個人，且查出是同一個病菌，故此案應該是屬於食物中毒。有時我們法醫也不能隨便寫，假如寫「自然死」就沒有責任，還是要請司法單位來調查在食物中毒過程裡有沒有達到應注意而不注意、未注意還是其他法律用詞。我們是法醫，站在我們出具研判死亡原因和死亡方式過程，我們理論上有責任要寫「意外」，但「意外」講「他為」的又不太好，因為「意外」又包含很多涵義，像剛剛我講的很可能是食物污染、食物不潔經過處理，還包括後面他自己有沒有就醫、是不是應該就醫、應該注意的，他自己沒有注意而沒有就醫的最後結果。（檢察官問：死者在發病過程曾吃3 顆正露九，就你理解，正露丸和他整個病程發展有無關係？）今天我才知道他有吃，正露丸是什麼東西我也不知道，我想應該是成藥。以我們一般法醫學判斷，至少我們驗出來是沒有毒物。這個藥物在一般來講假如是常規性用藥是不會致命，理論上是不會影響的。（檢察官問：根據你以前經驗，有無相驗過沙門桿菌感染死亡的案子？）我們有類似的，但是沒有沙門氏菌，我們只有傷寒氏沙門氏菌致命的案子。（檢察官問：死者有菌血症，其身上有多處驗出沙門氏菌，此和他的肝硬化有無關係？）不能講有關係，因為肝硬化只是代謝會比較慢一點，一般不會致死。（檢察官問：菌血症可能形成原因為何？）我們有菌血症就是他的病到最後就會這樣，假如水分、養分沒有補充，細菌就會到處跑，因為抵抗力已經弱了，抵抗力弱的話，細菌就會到處跑，這是到最後的結果。
⑶（辯護人羅律師問：死者腸胃道的沙門桿菌會跑到其他器官，比如心、肺，其原因為何？）理論上應該是會。一般來講如果只有沙門桿菌，我們一般人都還可抵抗，但是假如到營養不良、水分消失時，免疫力就會降低，這時可能其他細菌也會產生。比如肝臟、心臟和肺臟，我們看到發炎細胞，但我們只能說那裡有發炎現象，沙門桿菌也有可能會到那裡去。（辯護人羅律師問：所以發炎現象可否判斷是沙門氏菌感染引起的？）是結果。（辯護人羅律師問：報告書第13頁死亡原因判斷，一般而言在腸胃炎到引起脫水的歷程，大概需要多久時間才會導致脫水？）要看嚴重程度，假如是一天持續拉肚子，水樣的、全部拉的話，急性的脫水就很危險，有時在1、2天之內就很危險，假如又有發燒的話就很快，但這還是要臨床上來研判比較好。而脫水是一開始拉肚子、嘔吐就開始脫水。但就嚴重性，我無法回答，要臨床上作電解質、量血壓、心跳就可以馬上研判其有無脫水現象。（辯護人羅律師問：鑑定結果中載「沙門桿菌感染嚴重程度應不至於死亡」等語，是否為一般醫學上的認定？即如果感染嚴重的話，是否應該不至於死亡？）這類死亡率不高，死亡率不
高也並不代表不會死亡，你要有一定時間之內就醫。（辯護人羅律師問：後續有提到因為死者沒有就醫，還有長時間沒有進食、沒有補充液體養分，導致脫水，病情惡化，是否指若死者有就醫、或者有進食的話，是否就可以避免死亡的結果？）這不是我能回答的，但一般而言，其致死率並不高，假如他會及時就醫的話。但剛有提到在個案也有本身後來發現特殊性，就比較需要DNA 特殊性的檢查。（辯護人羅律師問：除了前稱死者有脂肪肝現象之外，他食用可能造成食品中毒的食品之後，大概在半天左右的時間，他有吃正露丸，正露丸如果有避免腹瀉效果，對於他的病程有無影響？）這是屬於臨床問題，我無法判斷。（辯護人陳律師問：報告書載「㈠解剖結果：⒊腸道包括大腸存留大量液態稀黃色糞便」
，如果腸道裡有大量液態糞便、有沙門氏菌時，大腸拭子驗出陰性之原因為何？）醫學上來講，細菌本身會產生毒素，細菌是否那時還在無法肯定，有時經過2、3 天後已經拉掉
了還是怎樣無法確定，但至少這都是結果。大腸拭子呈現陰性原因，有時候是病程，其他地方都有陽性，小腸、組織、腦脊髓液都是陽性，只有大腸不見了，那就表示其過程已經從大腸轉移到其他地方。（辯護人陳律師問：這樣的轉移蔓延過程，一般而言會有多久時間？）有時候一開始就會，但還是要以身體狀況來研判，假如身體比較強壯，有水分、養分及其他營養補充的話，理論上會比較慢甚至於沒有，因為抵抗力夠，馬上把它壓下來，只是有毒素，會有拉肚子、嘔吐、各種症狀出現，如果能夠及時止住，細菌就不會再跑到其他地方去。但假如已經達到電解質不平衡、養分失衡，就會有其他各種變化產生。但因這屬於臨床問題，需綜合判斷，我無法準確回答。（辯護人陳律師問：就你法醫鑑定經驗裡面，一般而言會產生蔓延到各個器官時間大概多久？）這需要看有沒有水分不平衡或各個問題、身體狀況來判斷，要看他到底有沒有高燒、嘔吐嚴重、拉肚子嚴重，有時甚至於1 天下來，也會很嚴重。（辯護人陳律師問：報告書第8 頁載「肝臟：中度脂肪異化」，中度脂肪異化是否會影響個案代謝方面的能力低落？）脂肪異化以一般人來講應該還可以活著，其實對其肝臟、身體代謝影響不嚴重，甚至於這種個案，驗血驗不出來，其所有新陳代謝、肝指數都正常，但在壓力下可能代謝就會較差，至於差的程度很難講，因為肝臟本身容積很大，有時10 %正常的肝，他還是活得很好，只能說有影響，但影響程度，正常人是沒有問題的，但假如已瀕臨到脫水、營養失調已經很嚴重，會變成一個影響因素。（辯護人陳律師問：報告書第13頁載「本案死者未就醫，因併發腸胃炎、腸胃道嘔吐、腹瀉反應，再因長時間未進食、未補充液體養分」等語，長時間未補充液體養分所指的時間大致是多久？）一般而言，正常人應該1 天之內就要送醫，尤其有發燒症狀，因為發燒，脫水會更嚴重。本案死者好像經過3 天，結果主要是因為併發症。我們只能說理論上超過1天以上的話，才會寫「因為長時間沒有進食、沒有補充液體養分」，我們看到症狀是脫水，等於是電解質不平衡狀況。（辯護人蕭律師問：報告書第12頁載「死亡經過研判：㈣死者之死亡機轉為代謝性衰竭、敗血性休克」等語，機轉所指何意？）因為死亡有各種機轉，瀕臨休克狀況。假如是代謝性衰竭，表示其水分、養分失調，代謝已經有問題，才會看到氣泡、大腦水腫氣泡空泡化，那些都是代謝性衰竭。（辯護人蕭律師問：所謂代謝性衰竭，是否主要因為長時間沒有進食、沒有補充液體養分，而代謝性衰竭？）是。且要再加上因為病的原因，有嘔吐、拉肚子，又沒有補充養分、水分，才會造成代謝性衰竭。（辯護人蕭律師問：造成敗血性休克之原因為何？）每個器官都有發炎，且檢驗出很多組織都是陽性反應，導致敗血性休克。（辯護人蕭律師問：本案死者之肝臟屬於中度脂肪異化，中度偏嚴重的情形，這是否來自於個案本身身體上的狀況，和本身到底有無食物中毒是無關的？）是。（辯護人蕭律師問：如果本件死者肝臟是正常，對於你在本件的解剖、觀察所產生各種器官上的症狀，是否會有根本不可能發生的病變或者是情況沒有那麼嚴重的情形？）整個死亡過程並不會影響，因為主要一個人在昏迷的狀況，沒有將他送醫的話，肝臟再好還是一樣，所以主要原因還是沒有適時的就醫。
⑷（審判長問：本案年輕之死者，如果身體沒有任何疾病或者中度脂肪肝狀況的話，食用含沙門桿菌食物，沒有去就醫也沒有補充液體或食物、養分，一般正常人還是會走向死亡的結果，跟有沒有脂肪肝不相干的，是否如此？）理論上脂肪肝不會影響到一個人死亡或生存。（審判長問：所以本身脂肪肝是不影響到他死亡或是生存，最主要原因是否因為長時間沒有進食、也沒有補充液體？）是。影響不大。（審判長問：如果以沒有進食也沒有補充液體的原因作為前提，若個案吃了食物，然後有嘔吐、腹瀉、發燒的情況，如果其獨身、身邊沒有人來協助他的話，是否會影響到其進食或是補充液體的能力？）因為開始時他可能還有一些神智、正常，但是假如是在嚴重狀況下，如大腦已經水腫到那種程度，就影響到他的神智，本來剛開始個案想要去就醫，但一下昏過去了，他就沒有意識下一步要怎麼做。因此需要有人從旁協助，所以這個案子有點像是失救一樣，又個案到底有沒有能力去就醫也是一個問題，但是我們不能忘掉前面有食物中毒存在。（審判長問：本案死者解剖照片中，其大腦已經有很多水分跑上去、有積水狀況，依照他大腦積水狀況，大概要多久時間才會產生此狀況？）理論上應該是慢慢來，從他第一時間嘔吐可能就已經開始脫水了，有脫水狀況，身體水分就會補充到大腦，讓大腦可以繼續運作。（審判長問：所以最後積水結果可能是一開始有脫水狀況時，就開始發生，你沒有辦法評估他最後結果到底是經過多久時間？）要看其症狀，剛開始也許會頭痛，一般來講頭痛就表示已經開始有點脫水，養分被吸走、水分提上來了。但是好像到第2 天還有同學去看死者，死者還跟同學點點頭，有會意一下，那時可能是還好，但是不是已經完全失去意識就不知道，因為你叫他，他還會動，但是後面的話就很抱歉，因為可能他的心臟、肺臟和大腦也水腫了，最後那天很可惜。（受命法官問：你相驗結果，死者寅○○除了中度脂肪異化以外，是否心、肺、腎是一種急性的發炎反應？是否可以判斷他之前算是屬於健康良好的狀態？）是，我看不出來他還有其他疾病，所以我們才會認為代謝性衰竭為主要的死亡機轉。他完全是一個水分、養分失衡狀況，心臟、肺臟、腎臟、大腦的水腫，都是代謝性衰竭到最後的結果。（受命法官問：寅○○死亡原因和因為沙門氏菌中毒引發腸胃炎導致蔓延到各個器官，引發發炎反應，這是否為一種比較有系統性的全身性的沙門氏菌中毒現象？）因為其電解質、水分、營養分失衡的狀況，才會有代謝性衰竭；而代謝性衰竭影響每個器官，造成器官的免疫力失調，所以他不能抵抗細菌，就整個敗血性休克。（受命法官問：是否可以判斷他到死亡前還是受到沙門氏菌及中毒併發的症狀持續性的影響？）是，應該是。（受命法官問：在這死亡的歷程，有無比較特殊或你覺得比較奇怪的外因或是毒藥物的介入？）沒有等語。
⒋再者，被害人寅○○年齡僅24歲，入學時體檢報告正常，健康
狀態良好，有○○大學108 年7 月19日○○學字第1080006706號
函檢送被害人寅○○之學生健康資料卡、學生健康檢查紀錄表
附卷足據（見原審卷一第239 、000 -000 頁）；另被害人
寅○○於107 年度僅3 月份有至裕峰牙醫診所就醫2 次，4 月
份並無任何就醫紀錄，亦有衛生福利部中央健康保險署南區業務組107 年7 月6 日健保南費二字第1075009458號函送寅○○103 年1 月1 日至107 年5 月31日之健保就醫紀錄明細表
可參（見相卷一第99-101 頁）。而被害人寅○○係於107 年4
月22日凌晨0 時許與研究所同班同學林育楷、蘇奕祥前往○
○○○攤食用餐點後，3 人於22日凌晨0 時37份許共同回到○○
大學學生宿舍，由林育楷刷卡，兩人房間均位在C 棟三樓房間，被害人寅○○之房間位在3330室（邊間），單獨自己住一
間，林育楷之房間位在3319室，寢室房門鎖為喇叭鎖形式，廁所在房間外部採公用方式，進入及外出宿舍均必須刷卡通行，此據證人林育楷於原審審理時證述在卷（見原審卷四第164-165、183、185、190頁），並有○○大學108年7月19日○○
學字第1080006706號函覆之宿舍門禁方式、宿舍門禁刷卡紀錄及宿舍平面圖（含房間位置）可參（見原審卷一第251-259頁）。且依上開宿舍門禁刷卡紀錄，被害人寅○○至其於同
年月24日22時30分許遭同學林育楷發現倒臥在宿舍房間內之前，並無自宿舍刷卡外出之紀錄。另被害人寅○○該學期並無
修習每週一開設之課程，有修習每週二上午10時至下午1 時之中國傳播研究課程，然於同年月24日週二上開授課時間內，並未到場上課，有上開○○大學函文所附之106 學年度第2
學期選課結果單及未到課證明可按（見原審卷一第245 、247 、249頁），應可推認被害人寅○○於107 年4 月22日凌晨0
時許食用○○○○攤餐點後，致其於同年月24日22時30份許遭
同學林育楷發現死亡前，一人始終獨自在宿舍房間內之事實。
⒌又經查詢被害人寅○○生前所持用門號0000000000號行動電話
之雙向通聯紀錄顯示，於107 年4 月23日15時42份59秒及16時11份09秒均有受話紀錄，有原審公務電話紀錄查詢表及台灣大哥大門號資料查詢、台灣大哥大股份有限公司108 年6月28日法大字000000000 號函覆107 年4 月21日至同年月24日雙向通聯資料查詢資料可佐（見原審卷一第59頁、原審卷二第133-137 頁）。證人即被害人寅○○當時女友張翠瑩於偵
訊時證稱：被害人寅○○星期日（22日）晚上打電話給我說他
發燒、頭暈，我說要不要請同學帶你去看醫生，他說再看看。最後一次跟我打電話是星期一（23日）中午，我問他是否還不舒服，要不要請同學帶你去看醫生，他說晚一點，電話很突然的掛掉，我就拜託林育楷晚上去看他，之後就沒他的消息了等語（見相卷一第31-32頁）。另證人林育楷除於24
日22時30分許發現被害人寅○○死亡外，曾分別於22日、23日
前往被害人寅○○房間關心，就其所目睹被害人寅○○之身體狀
況，於原審審理時證稱：被害人寅○○於22日早上快11時發LI
NE通訊軟體說他不舒服，約11點多我去他房間面對面見到他，他說他有拉肚子，他以為只是一般肚子痛，拉一拉就結束，我聽到他拉肚子，就回到房間主動拿自家中帶至宿舍約半年之正露丸（如相卷一第50頁）至他房間給他吃，我看他把3 顆正露丸吃下去，我就把整罐正露丸帶走，他看起來很有精神，我們在他房間聊一陣子約2 至3 分鐘，我才離開。下次聯繫，是22日下午5 時33分，我在群組約他一起吃晚餐，他發LINE回答「麵包」二個字，我認為他想吃麵包當晚餐，我吃完晚餐後就去學校全家便利商店幫他買半條土司，大概8 時拿去他房間給他，我不記得他有無在我面前吃麵包或有無坐起和我聊天。再下次見面，是23日晚上11時，他躺在床上，我跟他打招呼，他有看我但沒有回我話，我單純認為他太累不想講話，所以我就離開了。他完全沒有跟我說到一句話，躺在床上休息，沒有發出呻吟或摸肚子表示不舒服異樣，看起來就是單純躺在床上休息，沒有聞到什麼特別味道。我基於同學及他女友要求去關心他，我站在他旁邊向他講話，沒有詢問他身體狀況，他沒有跟我講話，只有看我，我沒有發現異狀，當時我只覺得既然他不想回我話，應該是想睡覺，然後我就離開了。接著從23日晚間11時至24日晚間10時30分前這段期間，我跟被害人寅○○都沒用LINE通訊軟體、電
話聯繫或見面。24日我發現他躺在地上，當時我聞到裡面有刺鼻味道，直接跑去找宿舍管理員。我在偵訊時回答檢察官之內容：「（問：前天（23日）晚上見到他時，他身體有無不適？）他完全沒跟我講話，但他有翻身看我，沒有覺得他表情有何異樣。（問：你星期一、二到他宿舍他門都沒鎖?）對，但他平常會鎖。（問：你開門進去時冷氣還開著? ）對，他沒有睡在床墊上。（問：你星期一晚上進他屋時，有無聞到異味？）有，但沒看到有何異物。（問：他之前都會睡在床墊上？）會。」均有據實回答，相卷一第23頁照片編號01是我於23日晚上11點所拍攝被害人寅○○躺著休息的照片
，我印象中他只有頭轉一下抬頭看我一眼而已，沒有坐起來或站立起身體。我沒有看到附近有嘔吐物或是他有嘔吐的反應，我靠近他的距離就是上開照片拍攝距離等語綦詳（見原審卷五第165-174、176-177、178-182、184、187-188頁）
，足證被害人寅○○於食用○○○○攤餐點後，於翌（22）日11時
許曾表示肚子痛症狀， 確曾自行服用同學林育楷提供之3顆正露丸，於23日晚間11時許躺在宿舍房間床上，面對同學林育楷之詢問關心，曾有抬頭看一眼同學林育楷之動作。
⒍經原審函詢衛生福利部疾病管制署關於沙門氏菌致病機轉及致死率，該署函覆稱：非傷寒沙門氏菌之致病機轉為細菌隨食物進入體內後於腸道急速增值造成發炎，部分個案可因沙門氏菌進入血液循環引起菌血症後，引發敗血性休克或移轉性感染等嚴重併發症導致死亡。一般而言，感染非傷寒沙門氏菌之致死率為1%以下，然而發生非傷寒沙門氏菌侵犯性感染者，其致死率為3% -47% 。疾病嚴重度與食入的細菌量及宿主因素相關，如嬰兒、老年人或免疫功能低下者通常較嚴重。又一般非傷寒沙門氏菌造成之腸胃炎可自行痊癒，治療以補充水分及電解質為主，少數特定感染後易發生併發症的高風險患者或發生侵犯性及嚴重感染者，需再額外給予抗生素治療，有該署108 年12月17日疾管疫字第1080043647號函附之非傷寒沙門氏菌感染：微生物學、臨床特徵和抗藥性專欄文章、非傷寒沙門氏菌侵犯性感染者致死率之文獻在卷足參（見原審卷三第589-590、591-600、601-609、611-616頁）。足見非傷寒沙門氏菌之食物中毒，原則上係採支持性療法，須注意適時補充液體、養分，保持體力及抵抗能力，維持身體機能及自主排毒反應，因沙門氏菌感染之腸胃不適症狀會逐漸減輕消失而痊癒，少數發生侵犯性及嚴重感染才使用抗生素治療，一般致死率不高，甚至抵抗力弱之嬰兒、老年人或免疫功能低下者就醫後，亦無高度之死亡率。
⒎關於證人林育楷提供予被害人寅○○服用之正露丸，係大幸正
露丸（衛署藥輸字第022263號），外觀上係直徑約0.7cm左
右黑色丸劑，適應症為腹瀉、消化不良，成人及15歲以上每次服用量為3 粒等情，有衛生福利部食品藥物管理署藥證系統之詳細處份成份、藥品外觀、仿單、外盒資料查詢資料可考（見原審卷五第000 -000 頁）。有關正露丸核准之適應
症、相關不良反應及服用該藥品有無加重腹痛、腹瀉、嘔吐、急性腸胃炎等症狀，經衛生福利部食品藥物管理署覆以：正露丸核准適應症包含下痢、胃腸炎、腹瀉、消化不良等，不包含沙門氏菌感染，為醫師藥師藥劑生指示藥。服用正露丸相關不良反應，仿單刊載可能症狀包含食慾不振、胃部不舒服、口渴、便秘等。至是否有加重腹痛、腹瀉、嘔吐、急性腸胃炎等症狀或導致死亡之案例或可能性，涉及胃腸道相關專業，建洽台灣消化系醫學會、台灣家庭醫學會或其推薦之專家，有該署108年12月11日FDA藥字第1089043853號及109年2月4日FDA藥字第109002087號函文足憑（見原審卷三第545-548、753頁）。另台灣家庭醫學會回覆稱：「⒈正露丸是
食品藥物管理署所核准之合法藥品並收載在日本醫藥品集中，在我國為『醫師藥師藥劑生指示藥品』，須遵照醫師、藥師
或藥劑生指示。主要成份為木餾油，並配有黃柏粉、阿仙粉、甘草粉及陳皮粉等藥材。適應症為腹瀉、消化不良、胃腸炎、胃痛、腹痛。⒉早期動物實驗已證明抗蠕動和抗份泌作用是木餾油與處份用藥loperamide，在急性，非特異性腹瀉患者中具有相當止瀉作用，而木餾油似乎在改善或解決腹部絞痛方面更有效。⒊沙門氏菌是台灣地區引起細菌性腸炎最主要病菌。『傷寒沙門氏菌』和『副傷寒沙門氏菌』造成所謂『
傷寒』及『副傷寒』，此二種目前均為法定傳染病，目前較少
見，需使用抗生素治療。而非傷寒沙門氏菌感染造成的腸胃炎較為常見，以症狀及支持性治療為主，一般5至7天會自然痊癒，若有嚴重腹瀉者須多給與水分補充，避免脫水，一旦病菌轉移到血液造成菌血症後才需要抗生素治療。⒋此案為沙門氏菌感染性腹痛、腹瀉、嘔吐或急性腸胃炎等症狀，應以補充水分及電解質為主。正露丸或可減輕腹痛及腹瀉之症狀，但並不能認為有治癒之效果，且其抑制腸道蠕動的止瀉方式，會使沙門桿菌滯留在腸道內的時間延長，增加入侵其他器官的機會，臨床上並不建議。⒌目前查無服用正露丸導致沙門氏菌感染嚴重甚至死亡之病例報告，但亦無正露丸可以改善沙門氏菌之病程。據此，正露丸與沙門氏菌感染之間，應無相關實證，亦不宜相互提及」等語；另經台灣消化系醫學會答覆以：「正露丸確有治療腹痛、腹瀉之效，但不良作用致死則未曾聽聞有相關病例報告」等語，分別有台灣家庭醫學會109年3月2日台家醫學會字第109056號函文及台灣
消化系醫學會109年3月24日台消醫會總字第109012號函文附卷可稽（見原審卷三第773-775、835頁），依上開兩函示內容，並無實證研究正露丸與沙門氏菌感染間之相互影響關係，亦無相關因此致死之病例報告。以本案而言，寅○○僅服用
1次共3顆正露丸劑量，造成整體效果作用不大，對於整個死亡歷程之機轉，應不致造成重大影響。
⒏綜核上開法務部法醫研究所解剖及鑑定報告書、鑑定人蕭開平法醫師之證言等證據以觀，被害人寅○○之死亡原因為生前
食用不潔食物導致沙門桿菌感染、食物中毒、沙門桿菌感染嚴重度應不至於死亡，同時段感染沙門桿菌之4 人皆於就醫後痊癒，本案被害人寅○○未就醫，因併發腸胃炎、腸胃道嘔
吐、腹瀉反應，再因長時間未進食，未補充液體養分，併有脫水現象，由解剖病理有大腦腦膜水腫及反應細胞浸潤，腎小管壞死與多器官發炎反應支持有導致代謝性衰竭、敗血性休克死亡之結果。基此，本案被害人寅○○之死亡結果係沙門
氏菌中毒之腸胃炎，及未就醫、長時間未進食、未補充液體養分，併有脫水現象所共同造成，進而引發全身性沙門氏菌中毒，導致最後器官代謝性衰竭及敗血性休克。亦即，被害人寅○○未就醫、長時期未補充營養、水分，導致嚴重脫水，
抵抗力不足，免疫功能下降，進而造成沙門氏菌全身侵犯性感染，係其食用被告等所調配、販賣受沙門氏菌污染之食物，導致發燒、嘔吐、腹瀉之腸胃炎反應，最終因沙門氏菌食物中毒引發敗血性休克、代謝性衰竭而死亡之重要原因。依被害人寅○○之入學體檢報告及鑑定人蕭開平法醫師之證述，
其生前除中度脂肪肝外，健康狀態良好，此一病症對死亡原因並無重大影響，再參酌證人即同學林育楷、證人即寅○○女
友張翠瑩之證述及前開通聯紀錄內容，足證被害人寅○○於出
現腹瀉不適症狀後，初始尚有意識、能清楚表達及具行動能力，至死亡前一日尚有接聽電話回應之能力，卷內尚無證據足資證明被害人寅○○於出現沙門氏菌感染之腸胃炎反應後，
已全然陷於無法自救之狀態，其死亡結果距離其至○○○○攤用
餐時間已相隔2 日以上，是本案被害人寅○○因沙門氏菌感染
出現腸胃炎症狀，且在長期未進食補充液體、養分情形下，依照時間進程之發展，復因其獨身一人單獨處於宿舍房間內且無人察覺異狀之環境下，因身體內長期營養、水分不足，產生嚴重脫水，電解質失衡現象，導致食物中毒症狀惡化，最後因代謝性衰竭、敗血性休克而發生不幸之死亡結果。本院綜合卷內全部事證，無法確信依被害人寅○○之身體狀況，
若即時就醫並補充營養及水分，在通常一般情形下，仍會產生相同之死亡結果，故認其死亡與本件沙門氏菌感染之間，並無相當之因果關係存在，此一死亡結果雖與被害人寅○○食
用被告Ｉ○○、亥○○、丁○○等所經營管理之○○○○攤受沙門氏菌
污染之食品有關，但為被告Ｉ○○、亥○○、丁○○等所無法預見
與防免，則發生死亡結果之因果歷程已脫離其等能注意及預見之範圍，從而，被害人寅○○之死亡結果，不可歸責於被告
Ｉ○○、亥○○、丁○○等人，尚難遽科以被告Ｉ○○、亥○○、丁○○業
務過失致死刑責。
⒐綜上所述，被告Ｉ○○、亥○○、丁○○等人雖因上開過失行為，致
被害人寅○○受有食品中毒等傷害，然一般情形若施以適當之
治療，當不至導致代謝性衰竭、敗血性休克而死亡之結果，易言之，本件被害人寅○○死亡之結果與被告Ｉ○○、亥○○、丁○
○之過失行為是否有相當因果關係，應堪置疑。此外，本件檢察官復未提出其他積極證據，資以證明被告Ｉ○○、亥○○、
丁○○確有其所指之業務過失致死犯行，是公訴人認被告Ｉ○○
、亥○○、丁○○應負修正前刑法第276條第2項業務過失致死之
罪責，尚有未洽，本院認被告Ｉ○○、亥○○、丁○○所為僅觸犯
修正前刑法第284條第2項前段之業務過失致傷害罪。
㈣按告訴乃論之罪，其告訴應自得為告訴之人知悉犯人之時起，於6個月內為之；次按告訴或請求乃論之罪，未經告訴、
請求或其告訴、請求經撤回或已逾告訴期間者，應諭知不受理之判決，刑事訴訟法第237條第1項、第303條第3款分別定有明文。再者，刑法第284條第2項前段之業務過失傷害罪，依同法第287條前段規定須告訴乃論。經查，告訴人癸○○於
原審審理時撤回對被告Ｉ○○、亥○○之告訴，有刑事撤回告訴
狀在卷可按（見原審卷五第524 頁），本應依刑事訴訟法第303 條第3 款之規定諭知公訴不受理，惟公訴意旨認此部分與前開經論罪科刑部分有想像競合之裁判上一罪關係，即不另為公訴不受理之諭知。至被告丁○○部分，並未經告訴人癸
○○提起業務過失致死或業務過失傷害告訴，應認未經合法告
訴，又此部分犯行既經檢察官認與前揭有罪部分具有想像競合犯之一罪關係併予起訴，依法應由本院就此節不另為公訴不受理之諭知，併此敘明。
貳、被告酉○○無罪部分：
一、公訴意旨略以：被告酉○○與Ｉ○○為夫妻關係，為「○○○○攤」
之負責人，綜理店內全部業務，與Ｉ○○均為民雄
豆奶攤之管理階層並已經營早餐店供餐多年，亦具有上開過失行為，共同導致本件食品中毒群聚事件，並致被害人林豈頡食用受有沙門氏菌Group D 污染之餐點，因此引發代謝性衰竭及敗血性休克而死亡。因認被告酉○○亦同涉犯食品安全衛生管理法第49條第4 項、第2 項之過失違反食品安全衛生管理法第44條第1 項第2 款、第15條第1 項第1 款及第4
款致危害人體健康罪嫌及108 年5 月29日修正公布前刑法第27 6條第2 項之業務過失致死罪嫌。
二、犯罪事實應依證據認定之，不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。又認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據；另認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達於此一程度，而有合理性懷疑存在時，即不得遽為被告犯罪之認定（最高法院30年度上字第816號、76年度台上字第4986號判決意旨參照）。再刑事訴訟
法第161條第1項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年度台上字第128 號判決意旨參照）。
三、刑事訴訟法第308 條規定：「判決書應分別記載其裁判之主文與理由；有罪之判決並應記載犯罪事實，且得與理由合併記載。」同法第310 條第1 款規定：「有罪之判決書，應於理由內份別情形記載左列事項：一、認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由。」及同法第154 條第2 項規定：「犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實。」揆諸上開規定，刑事判決書應記載主文與理由，於有罪判決書方須記載犯罪事實，並於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由。所謂認定犯罪事實所憑之「證據」，即為該法第154 條第2 項規定之「應依證據認定之」之「證據」。職是，有罪判決書理由內所記載認定事實所憑之證據，即為經嚴格證明之證據，另外涉及僅須自由證明事項，即不限定有無證據能力之證據，及彈劾證人信用性可不具證據能力之彈劾證據。在無罪判決書內，因檢察官起訴之事實，法院審理結果，認為被告之犯罪不能證明，而為無罪之諭知，則被告並無檢察官所起訴之犯罪事實存在，既無刑事訴訟法第154 條第2 項所規定「應依證據認定之」事實存在，因此，判決書僅須記載主文及理由，而理由內記載事項，為法院形成主文所由生之心證，其論斷僅要求與卷內所存在之證據資料相符，或其論斷與論理法則無違，通常均以卷內證據資料彈劾其他證據之不具信用性，無法證明檢察官起訴之事實存在，所使用之證據並不以具有證據能力之證據為限，是以被告酉○○既經本院認定其本案犯罪乃屬不能證明（詳後述），本
判決即不再論述所援引有關證據之證據能力。
四、公訴意旨認被告酉○○涉有前揭過失違反食品安全衛生管理法
及業務過失致死罪嫌，無非係以被告酉○○於偵查中之供述及
食品業者資料查詢為其主要論據。訊據被告酉○○堅詞否認有
涉犯前揭罪嫌，辯稱：伊為嘉義豆奶攤早餐店品牌之創始人，僅協助○○○○攤之行銷及公關業務，並未實際參與經營該分
店之店內日常營運事務，並非○○○○攤之負責人等語。
五、經查：
㈠被告酉○○於本件食物中毒事件案發當時固為○○○○攤之餐飲場
所聯絡人，有食品業者資料查詢、食品業登錄查核表可按（見他1414卷二第4 頁、相卷二第31至32頁），惟經嘉義縣衛生局函覆稱：○○○○攤於105 年11月1 日14時48分54秒首次完
成登錄負責人為酉○○，營業狀態為營業中，於107年8 月11
日17時34分45秒，則修改資料變更負責人為Ｉ○○，營業狀態
為停業，於107 年8 月13日17時8 分37秒刪除資料。違反食品安全衛生管理法之責任主體認定標準，除有依食品安全衛生管理法第3 條第7 款食品業者定義外之外，尚可援引行政罰法之規定。當商業登記負責人與食品業者登錄負責人不同一人時，而有違反本法規定之情形，就個案具體事件中，依該店實際從事工作者於客觀上之行為分擔、與管理者違悖行政法上義務之主觀意思支配強度、及其與食品業者間之關係等，作整體性觀察以決定責任主體。依本案情形而言，該加盟具統一編號（00000000）係屬獨立商號，考量商業登記過程須經主管機關一定程序之審核機制，資料正確性較高，而食品業者登錄僅由業者自行登錄建置與自主管理，故以Ｉ○○
為限期改善及裁罰之對象。另因商業登記人資本額遠不及法人等組織之規模，予審酌比例原則，而通常尚無以共同行為併合處罰之案例。準此，食品業者登錄資料通常係食品業者自主登錄，目的為落實主管機關對業者之輔導與稽查管理，並得由食品業者隨時上網修改登錄內容作資料變更，屬於行政管理性質，仍應視現實情況判斷孰為應負行政及刑事責任之食品業者等語，有該局108 年11月11日嘉衛藥食字第1080034391號函在卷可按（見原審卷三第000 -000 頁），亦即
被告酉○○是否為本件○○○○攤之負責人，仍應依實際狀況予以
判斷，檢察官上訴意旨僅以被告酉○○登記為○○○○攤之餐飲場
所聯絡人，遽認其為○○○○攤之負責人，尚嫌速斷。
㈡證人即員工辛○○於原審審理時證稱：我在○○○○攤工作期間收
入均交給Ｉ○○。我沒有看過酉○○到店裡來。我的認知○○○○攤
老闆是Ｉ○○，因為商業登記部分負責人寫Ｉ○○，薪水及收入交
給她等語（見原審卷五第55頁），於本院審理時證稱：我本來在文化店工作，有時會跑去支援民雄店，因為當時新進人員不太夠，被告Ｉ○○有跟我說看我有沒有時間去幫她看1、2
天，所以我有空我會過去支援店長的工作等語（見本院卷一第364-365頁）；證人即員工黃白華於原審審理時證稱：我
沒有看過酉○○來○○○○攤等語（見原審卷五第92頁）；證人即
晚班店長丁○○於原審審理時證稱：在○○○○攤店內很少看到酉
○○，他都是過來拿餐點，他會先打電話過來訂餐然後拿餐，
也會給錢，因為我們餐點都有打單，都照正常程序，帳目才會清楚。我的認知是酉○○是老闆Ｉ○○的先生等語（見原審卷
五第99、107 頁），可見被告酉○○未曾前往○○○○攤店內巡查
，或關心店內事務，亦不了解員工在職狀況，係由執行長亥○○負責綜理各店經營事務及召集各店店長至文化店內開會，
本身並不清楚，亦未介入○○○○攤店內經營管理事務，是被告
酉○○所辯稱於案發時並未實際參與○○○○攤店內經營乙節，並
非全然無稽。
㈢證人即督導長林雨嫺雖曾於原審審理時證稱：文化店、友愛店、興業店、新生店、民雄店我都要去巡視，這幾家店的老闆我知道是老闆酉○○，○○○○攤人事我會向酉○○報告，○○○○攤
店長也是酉○○選的，亥○○及Ｉ○○均不會選任店長（見原審卷
五第503 、510 頁），惟其亦證稱：我有見過Ｉ○○，她是管
理帳務但是否管理所有豆奶攤份店之帳務，這是比較內部的事情，我不清楚，我只有上班領薪而已。○○○○攤之營收由何
人處理我不知道，主要是由何人經營我不知道等語（見原審卷五第503 頁），其證述內容前後不甚一致，足見證人林雨嫺雖受被告酉○○指派擔任巡視各店之督導長，然其未必真實
明瞭○○○○攤內部營運及經營管理之實際情況，其上開證述難
逕以採認為不利於被告酉○○之認定。
㈣另證人辛○○於原審審理時證稱：「○○○○攤有民雄、友愛路、
文化路、興業路四家分店，這四家分店我都有去過，執行長通知要開會時，酉○○有時會到，開會指的是市區的店包含民
雄店，酉○○來開會時，Ｉ○○偶而會來，但很少。」等語；證
人丁○○於原審審理時證稱:「亥○○會找店長開會，酉○○也會
但很少，可能2、3個月一次，開會地點在文化路總店，酉○○
開會時就是討論一些業績問題，就是討論問題，酉○○開會時
，Ｉ○○也會來，亥○○、林雨嫺也會在，會把各分店店長找來
，原則都是店長出席。」等語；證人林雨嫺於原審審理時證稱：「豆奶攤各分店，含○○○○攤會定期到文化路總店開會，
一個月最少一次，各店店長、督導長都會參加，通常到場的是酉○○，酉○○也會關心○○○○攤的營運狀況。」等語；證人即
同案被告亥○○於本院審理亦證稱嘉義豆奶攤各分店店長每個
月都會開會，是由執行長或督導長召集開會，被告酉○○有時
也會來，他會交待我做好教育訓練等語（見本院卷一第341-343頁），由證人辛○○、丁○○、林雨嫺、亥○○證述可知，被
告酉○○於嘉義豆奶攤各分店每月開會時，有時也會參加。然
因被告酉○○係嘉義豆奶攤品牌之創始人，嘉義豆奶攤共有民
雄店、興業店、新生店、友愛店、文化店，其中民雄店為加盟店，友愛店及文化店的負責人為被告酉○○，此據證人亥○○
證述在卷（見本院卷一第344頁），亦為被告酉○○自承在卷
（見原審卷一第625頁）。而依上所述，嘉義豆奶攤各分店
每月均要開會，被告酉○○既為友愛店及文化店之負責人，出
席該會議亦為正常，自難以被告酉○○出席嘉義豆奶攤各分店
之會議，即認被告酉○○有參與民雄店之經營、監督管理之權
。是認檢察官以被告酉○○有出席嘉義豆奶攤各分店之會議，
遽認被告酉○○對於民雄店之經營管理、食材製程、衛生要求
、營運模式均有充份之掌控，其就本件亦應負責云云，難認有據。
六、綜上所述，本件尚無證據證明被告酉○○確有參與○○○○攤內部
營運管理之事務，是被告酉○○對於○○○○攤店內各項餐點及食
材之製作流程並無監督及防免之可能性，難認其客觀上負有何防止結果發生之義務，自無從認被告酉○○有何不作為過失
責任，是其對於○○○○攤因現場管理餐點製作流程疏失所造成
之食物中毒事故，尚難因此科以相關刑責。 此外，復查無
其他積極證據足認被告酉○○有何本件犯行，揆諸前揭法條及
判決意旨，既無法不能證明被告酉○○犯罪，自應為被告酉○○
無罪之諭知。
七、原審因而以不能證明被告酉○○犯罪，而為被告酉○○無罪之諭
知，核無違誤。檢察官提起上訴，並未提出足以影響原判決之新事證，僅就原審依職權為證據取捨及心證形成之事項，再為爭執，並對於原審取捨證據及判斷其證明力職權之適法行使，仍持己見為不同之評價，檢察官所負提出證據與說服責任之實質舉證責任既仍有欠缺，即應蒙受不利之訴訟結果。從而，檢察官就被告酉○○提起上訴自難認有理由，應予以
駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條、第369條第1項前段、第364條、第299 條第1 項前段，食品安全衛生管理法第49條第2 項、第4 項、第44條第1 項第2 款、第15條第1 項第4 款，刑法第11條前段、第41條第1 項前段，判決如主文。
本案經檢察官葉美菁提起公訴，檢察官林俊良提起上訴，檢察官葉耿旭到庭執行職務。
中　　華　　民　　國　　110 　年　　11　　月　　30　　日刑事第三庭 審判長法 官 陳連發
法 官 洪榮家
法 官 何秀燕
以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決應於收受本判決後20日內向本院提出上訴書，其未敘述上訴理由者並得於提起上訴後20日內向本院補提理由書。（但應受刑事妥速審判法第9 條規定之限制。）
本件被告酉○○、Ｉ○○、亥○○、丁○○不得上訴。
書記官 翁心欣
中　　華　　民　　國　　110 　年　　11　　月　　30　　日附錄本案論罪科刑法條：
食品安全衛生管理法第15條
食品或食品添加物有下列情形之一者，不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列：一、變質或腐敗。
二、未成熟而有害人體健康。
三、有毒或含有害人體健康之物質或異物。
四、染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因。
五、殘留農藥或動物用藥含量超過安全容許量。
六、受原子塵或放射能污染，其含量超過安全容許量。
七、攙偽或假冒。
八、逾有效日期。
九、從未於國內供作飲食且未經證明為無害人體健康。
十、添加未經中央主管機關許可之添加物。
前項第 5 款、第 6 款殘留農藥或動物用藥安全容許量及食品中原子塵或放射能污染安全容許量之標準，由中央主管機關會商相關機關定之。
第 1 項第 3 款有害人體健康之物質，包括雖非疫區而近十年內有發生牛海綿狀腦病或新型庫賈氏症病例之國家或地區牛隻之頭骨、腦、眼睛、脊髓、絞肉、內臟及其他相關產製品。
國內外之肉品及其他相關產製品，除依中央主管機關根據國人膳食習慣為風險評估所訂定安全容許標準者外，不得檢出乙型受體素。
國內外如發生因食用安全容許殘留乙型受體素肉品導致中毒案例時，應立即停止含乙型受體素之肉品進口；國內經確認有因食用致中毒之個案，政府應負照護責任，並協助向廠商請求損害賠償。

食品安全衛生管理法第44條
有下列行為之一者，處新臺幣 6 萬元以上 2 億元以下罰鍰；情節重大者，並得命其歇業、停業一定期間、廢止其公司、商業、工廠之全部或部份登記事項，或食品業者之登錄；經廢止登錄者，一年內不得再申請重新登錄：
一、違反第8條第1項或第2 項規定，經命其限期改正，屆期不改正。
二、違反第 15 條第 1 項、第 4 項或第 16 條規定。
三、經主管機關依第52條第2 項規定，命其回收、銷毀而不遵行。
四、違反中央主管機關依第54條第1 項所為禁止其製造、販賣、輸入或輸出之公告。
前項罰鍰之裁罰標準，由中央主管機關定之。

食品安全衛生管理法第49條
有第15條第1項第3款、第7款、第10款或第16條第1款行為者，處7年以下有期徒刑，得併科新臺幣8千萬元以下罰金。情節輕微者，處5年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣8百萬元以下罰金。
有第 44 條至前條行為，情節重大足以危害人體健康之虞者，處7年以下有期徒刑，得併科新臺幣8千萬元以下罰金；致危害人體健康者，處1年以上7年以下有期徒刑，得併科新臺幣1 億元以下罰金。
犯前項之罪，因而致人於死者，處無期徒刑或7 年以上有期徒刑，得併科新臺幣2億元以下罰金；致重傷者，處3年以上10年以下有期徒刑，得併科新臺幣1億5千萬元以下罰金。
因過失犯第1 項、第2項之罪者，處2年以下有期徒刑、拘役或科新臺幣6 百萬元以下罰金。
法人之代表人、法人或自然人之代理人、受僱人或其他從業人員，因執行業務犯第 1 項至第 3 項之罪者，除處罰其行為人外，對該法人或自然人科以各該項十倍以下之罰金。
科罰金時，應審酌刑法第 58 條規定。

刑事妥速審判法第九條：
除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一判決所適用之法令牴觸憲法。
二判決違背司法院解釋。
三判決違背判例。
刑事訴訟法第三百七十七條至第三百七十九條、第三百九十三條第一款之規定，於前項案件之審理，不適用之。

附表：
編號 中毒調查報告92份有效問卷EXCEL 編號（列為44名病例者打「◎」） 姓名 攝食時間 攝食食物 自述發病時間及就醫時間 就醫院所 主訴症狀及就診病歷 檢體採驗結果 備註（和解情形） 1 1 ◎ 黃○○ 107 年4月21日上午8 時30分 法式吐司、豆漿紅茶 107 年4 月21日下午4 時/107年4 月22日下午3時51分 嘉義基督教醫院 腹瀉、腹痛、發燒（原審病歷卷二第9-21頁） 無 已和解（嘉義縣○○鄉○○○○○000 ○○○○○000 號調解筆錄，原審卷一第291、293 、295 頁、原審卷二第1217頁） 2 3 ◎ 林○諭 同上 法式吐司 107 年4 月21日下午6 時/107 年4月22日下午3 時47分 嘉義基督教醫院 腹瀉、腹痛、發燒（原審病歷卷二第23-169頁） 糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 3 4 ◎ 林○驊 同上 法式吐司、豆漿紅茶 107 年4 月21日下午2時30分、3時/107年4 月22日下午3時50分 嘉義基督教醫院 腹瀉、腹痛、發燒（原審病歷卷二第171-313 頁） 糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 4 2 ◎ 天○○○ 同上 法式吐司 107 年4 月21日下午9 時/107年4 月23日上午1 時14分 大林慈濟醫院 腹瀉、腹痛、發燒（原審病歷卷一第313 、000 -000頁） 糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 5 5 ◎ 沈○凱 107 年4月21日上午7 時30分 法式吐司、紅茶 107 年4 月21日下午8時/107年4 月22日下午3時54分 嘉義基督教醫院 腹瀉、腹痛、發燒（原審病歷卷二第315-329 頁） 無 6 12◎ 壬○○ 107 年4月22日上午11時10分 法式吐司、豆漿 107 年4 月22日下午3時30分/107年4 月24日晚間11時16分 大林慈濟醫院 腹痛、腹瀉、嘔吐、發燒（原審病歷卷二第315、593-610 頁） 仙人掌桿菌陽性（＋）反應 已和解（107 年8 月3 日和解書，原審卷一第297 頁） 7 11◎ 庚○○ 107 年4月22日中午12時10分 法式吐司、豆漿 107 年4 月22日下午3 時/107 年4月24日晚間11時15分 大林慈濟醫院 腹痛、腹瀉、嘔吐（原審病歷卷一第317 、611-624頁） 無 8 Ｅ○○ 107 年4月21日凌晨1 時 法式吐司 107 年4 月22日下午8 時/107年4 月22日下午6 時8 分 大林慈濟醫院 腹瀉、發燒（原審病歷卷一第319 、000-00 0之4 頁） 無 拒絕和解（原審卷五第130頁） 9 13◎ 寅○○ 107 年4月22日凌晨0時 豆漿紅茶、蔬菜沙拉三明治、法國吐司（沾染生蛋汁煎過之吐司） 107 年4 月22日上午10時50分/未就醫 法醫研究所 嘔吐、腹痛、腹瀉 腦脊髓拭子、肝拭子、嗜氧血瓶（心包膜液）、厭氧血瓶（心包膜液）、嗜氧血瓶（腦脊髓液）、心包膜液拭子心拭子、肺拭子肺2 拭子、喉抹片拭子、腦拭子、腦脊髓液拭子、胃內容物拭子，均呈沙門氏菌Gr .D 反應 已和解（原審調解筆錄，原審卷五第152-154 頁） 10 16◎ 戌○○ 107 年4月21日晚間8 時許 法式吐司、花生醬土司、奶茶 107 年4 月22日上午7 時/107 年4月22日下午5 時6分 嘉義基督教醫院（住院） 腹瀉、發燒、腹痛（原審病歷卷二第331-500 頁） 嘉義基督教醫院：糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 已和解（原審調解筆錄，原審卷一第542-543 頁） 11 17◎ 巳○○ 107 年4月21日凌晨0 時 法國吐司、紅茶牛奶 107 年4 月22日凌晨0時/107年4 月23日上午9 時55分（有孕） 嘉義基督教醫院（住院） 腹痛、上吐下瀉、發燒（原審病歷卷二第501-787 頁） 嘉義基督教醫院：糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 已和解（107 年8 月2 日和解書，原審卷一第299 頁） 12 18◎ 乙○○ 107 年4月21日上午12時10分 法式吐司、冷豆漿 107 年4 月21日中午12時40分/107年4 月23日下午2時19分 嘉義基督教醫院（住院） 噁心、嘔吐、發燒、頭暈（原審病歷卷二第000-0000 頁） 嘉義基督教醫院：糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 已和解（嘉義縣○○鄉○○○○○000 ○○○○○000號調解筆錄，原審卷一第301 頁） 13 問卷記載未接電話，不納入份析 Ａ○○ 107 年4月21日 刈包、豆漿紅茶 107年4月22日/107年4 月22日下午7時7分 嘉義基督教醫院（住院） 腹瀉、發燒（原審病歷卷二第0000-0000 頁） 嘉義基督教醫院：糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 已和解（原審調解筆錄，原審卷一第534-535 頁） 14 19超過48小時發病，不符病例定義 郭○妤 107 年4月19日上午8 時10分 法式吐司、饅頭夾蛋、冰豆漿、冰奶茶 107 年4 月21下午1 時/107年4 月21日下午6時43分 嘉義基督教醫院（住院） 發燒、嘔吐（原審病歷卷二第0000 -0000頁） 嘉義基督教醫院：糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 已和解（107 年7 月25日和解書，原審卷一第303頁、原審卷二第1219頁） 15 問卷記載空號，不納入份析 Ｂ○○ 107 年4月21日上午 法式吐司、紅茶牛奶 107年4月21日/107年4 月23日下午2時59分 嘉義基督教醫院（住院） 腹痛（原審病歷卷三第9-164 頁） 嘉義基督教醫院：糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 已和解（原審調解筆錄，原審卷一第550-551 頁） 16 20◎ Ｔ○○ 107 年4月19日上午9 時30分 法式吐司、冰豆漿、紅茶牛奶 107 年4 月19日下午3時30分/107年4 月19日下午8時32分 嘉義基督教醫院（住院） 腹瀉、嘔吐（原審病歷卷三第165-409頁） 嘉義基督教醫院：糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 已和解（107 年7 月26日和解書，原審卷一第305 頁、原審卷二第1221頁） 17 21◎ Ｏ○○ 107 年4月21日下午7 時 法式吐司、飯糰、奶茶 107 年4 月22日上午4 時/107年4 月22日上午10時41分 嘉義基督教醫院 腹痛、腹瀉（原審病歷卷三第411-439頁） 嘉義基督教醫院：糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 已和解（107 年7 月25日和解書，原審卷一第307 頁、原審卷二第1223頁） 18 問卷記載空號，不納入份析 丙○○ 107 年4月18日 法式吐司 107 年4 月20日/107年4 月20下午6 時23分 嘉義基督教醫院（住院） 發燒、腹瀉、嘔吐（原審病歷卷三第441-571 頁） 嘉義基督教醫院：糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 已和解（原審調解筆錄，原審卷一第557-559 頁） 19 22◎ Ｋ○○ 107 年4月18日上午7 時10分 法式吐司 107 年4 月18日下午3 時/107年4 月18日（黃俊瑋診所）、107 年4 月19日上午7 時19分（大林慈濟醫院）、107 年4 月20日上午8 時47分（嘉義基督教醫院） 黃俊瑋診所、大林慈濟醫院、嘉義基督教醫院（住院） 腹瀉、腹痛、上吐下瀉（原審病歷卷一第43-49、321 頁、原審病歷卷三第0000-0000 頁） 嘉義基督教醫院：糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 已和解（嘉義縣○○鄉○○○○○000 ○○○○○000號調解書，原審卷一第309頁、原審卷二第1225頁） 20 23◎ 林○熹 107 年4月21日上午9時 法式吐司 107 年4 月21日下午10時/107年4 月27日下午1 時42分 嘉義基督教醫院 噁心、嘔吐、腹痛（原審病歷卷三第573-587 頁） 無 已和解（107 年7 月24日和解書，原審卷一第311 頁） 21 24◎ 卯○○ 107 年4月22日上午7 時30分 法式吐司、冰豆漿 107 年4 月22日下午11時/107年4 月27日上午9時57分 嘉義基督教醫院 腹瀉、上腹痛、發燒（原審病歷卷三第589-633頁） 嘉義基督教醫院：糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 不追究求償（原審電話紀錄查詢表，原審卷一第575 頁） 22 26◎ Ｎ○○ 107 年4月22日下午11時 蛋餅、豆漿紅茶 107 年4 月23日下午10時30分/107年4 月28日下午2 時4 分 嘉義基督教醫院 上吐下瀉（原審病歷卷三第635-663頁） 嘉義基督教醫院：糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 已和解（107 年7 月26日和解書，原審卷一第313 頁、原審卷二第1227頁） 23 30◎ Ｈ○○ 107 年4月19日上午8 時40分 法式吐司、豆漿、招牌三明治 107 年4 月19日下午9時/107年4 月20日（元興診所）、107年4月22日上午10時51分（聖馬爾定醫院）、107 年4 月21日（元福診所） 元興診所、聖馬爾定醫院（住院）、元福診所 腹瀉、腹痛（原審病歷卷一第135-139 、141-145 、161-199頁） 聖馬爾定醫院：糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 已和解（107 年7 月12日和解書，原審卷一第315 頁、原審卷二第1237頁） 24 78◎ 蕭永宏 107 年4月22日上午7 時30分 法式吐司、溫豆漿 107 年4 月22日下午1時15分/107年4 月22日下午5時40分 高雄聖功醫院 噁心、嘔吐、腹瀉、腹絞痛（原審病歷卷一第000 -000頁、原審卷二第899-908頁） 無 已和解（原審調解筆錄，原審卷一第567-568頁） 25 79◎ Ｌ○○ 107 年4月19日上午8時 漢堡、奶茶 107 年4 月19日上午11時30分/107年4 月19日下午8 時7 分（屏東基督教醫院）、107 年4 月20日（高雄阮綜合醫院） 屏東基督教醫院、高雄阮綜合醫院（住院） 腹痛、腹瀉、發燒（原審病歷卷一第51-85 頁、87 -96頁） 無 已和解（原審108 年度訴字第146 號民事判決、本院民事庭調解筆錄及匯款回條，原審卷三第649-675 頁、原審卷五第138 、140 頁） 26 80◎ Ｐ○○ 107 年4月21日下午11時30分 法式吐司、豆漿紅茶、招牌三明治 107年4月22日上午4時/107年4 月23日（溪口陳景昇診所）、107 年4 月24日（大林慈濟醫院）、107 年4 月27日下午12時4 分（嘉義基督教醫院） 溪口陳景昇診所、大林慈濟醫院、嘉義基督教醫院 腹瀉、腹痛、發燒（原審病歷卷一第23-27、323 、627-640頁、原審病歷卷一第665-671 頁） 無 已和解（107 年8 月3 日和解書，原審卷一第317 頁） 27 申○○ 107 年4月21日下午10時30分 沙拉麵包、豆漿紅茶 107 年4 月22日上午7時/107年4 月27日上午11時50分 嘉義基督教醫院 發燒、上腹痛（原審病歷卷三第673-675 頁） 無 28 81◎ Ｕ○○ 107 年4月19日凌晨2 時 法式吐司、饅頭、焦糖奶茶 107 年4 月19日中午12時30分/107年4 月19日、25日（惠德診所）、107 年4 月27日下午4時28分 惠德診所、嘉義基督教醫院 上腹痛、腹瀉、發燒（原審病歷卷一第97-101頁、原審病歷卷三第677-681 頁） 無 已和解（107 年7 月20日和解書，原審卷一第319 頁） 29 90 午○○ 107 年4月20日上午7 時40分 法式吐司、豆漿紅茶、熱狗蛋餅 107 年4 月22日上午10時/107年4 月22 日下午7時42分 臺大醫院斗六份院 腹痛、腹瀉（原審病歷卷一第000 -000頁） 無 已和解（原審調解筆錄，原審卷一第693-694頁） 30 91◎ 宙○○ 107 年4月20日下午9 時30分 法式吐司 107 年4 月21日上午10時/107年4 月21日（嘉義長庚醫院）、107 年4 月22日下午8 時3 分（嘉義基督教醫院） 嘉義長庚醫院、嘉義基督教醫院 發燒、腹瀉（原審病歷卷一第000 -000頁、原審病歷卷三第683-707頁） 無 已和解（107 年7 月28日和解書，原審卷一第321 頁） 31 Ｍ○○ 107 年4月20日下午9 時30分 原味蛋餅、奶酥厚片 107 年4 月21日下午6時/107年4 月22日上午8時11分 嘉義基督教醫院 頭痛、腹瀉（原審病歷卷三第000 -000頁） 無 32 甲○○ 107 年4月20日下午9 時30分 法式吐司 107 年4 月21日下午2時/107年4 月22日上午8時8分 嘉義基督教醫院 發燒、腹瀉（原審病歷卷三第000 -000頁） 無 33 82◎ Ｆ○○ 107 年4月21日上午8 時30分 法式吐司、蛋餅、紅茶牛奶 107 年4 月21日下午10時/107年4 月21日下午11時44分 高雄空軍總醫院岡山份院 發燒、腹瀉（原審病歷卷一第000 -000頁） 無 已和解（原審電話紀錄查詢表，原審卷一第575 頁） 34 Ｊ○○（Ｆ○○之妻） 107 年4月21日上午8 時30分 法式吐司、冰薏仁漿 107 年4 月22日上午7時 未就醫 -- 無 35 83◎ 許○宏 107 年4月21日上午9 時30分 法式吐司、蛋餅、豆漿 107 年4 月22日上午9 時/107年4 月26日下午3 時56分 新竹馬偕醫院 發燒、腹瀉、肌抽躍（原審病歷卷一第239-255頁） 無 已和解（107 年7 月20日支出證明單，原審卷一第325頁） 36 84◎ 玄○○ 107 年4月19日上午7 時30分 法式吐司、冰紅茶 107 年4 月19日下午7 時/107年4 月19日（民雄蕭芳照診所）、107 年4 月21日上午2 時52分（大林慈濟醫院） 民雄蕭芳照診所、大林慈濟醫院（住院） 腹瀉（原審病歷卷一第331-421頁） 大林慈濟醫院：糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 已和解（嘉義縣○○鄉○○○○○000 ○○○○○000號調解書，原審卷一第327頁、原審卷二第1231頁） 37 85◎ 地○○ 107 年4月19日上午7 時30分 法式吐司、冰紅茶 107 年4 月19日上午10時/ 107 年4 月23日（國軍臺中總醫院）、107 年5月10日（大林慈濟醫院） 國軍臺中總醫院大林慈濟醫院 嘔吐、噁心（原審病歷卷一第329 、495-499 頁） 無 38 86◎ Ｃ○○ 107 年4月21日上午8 時20分 法國吐司、冰豆漿 107 年4 月21日上午10時/107年4 月23日上午 賴政友診所 發燒、腹痛、腹瀉（原審病歷卷一第105-106 頁） 無 已和解（107 年7 月18日和解書，原審卷一第329 頁、原審卷二第1235頁） 39 87◎ 己○○ 107 年4月21日上午8 時20分 法式吐司、冰豆漿 107 年4 月21日下午9時/107年4 月22日下午6時43分 嘉義基督教醫院 上吐下瀉、腹瀉、發燒（原審病歷卷三第739-753頁） 無 40 88◎ 丑○○ 107 年4月21日上午8 時40分 法國吐司 107 年4 月21日下午6時/107年4 月22日下午4 時（和順興醫院）、107 年4 月23日（天佑診所）、107 年4 月24日（大林慈濟醫院急診） 和順興醫院、天佑診所、大林慈濟醫院急診 腹瀉、腹絞痛、發燒（原審病歷卷一第29、33-35 、327 、641-704頁） 大林慈濟醫院：糞便呈沙門氏菌Gr.D反應 已和解（107 年7 月26日和解書，原審卷一第331 頁、原審卷二第1229頁） 41 92◎ Ｇ○○ 107 年4月19日上午8 時40分 法式吐司、豆漿、招牌三明治 107 年4 月19日下午2時/107年4 月19日下午2時55分 嘉義基督教醫院 腹瀉、上腹痛（原審病歷卷三第755-775頁） 無 已和解（107 年7 月12日和解書，原審卷一第315 頁、原審卷二第1237頁） 42 41◎ 辰○○ 107 年4月20日上午8 時40分 法式吐司、草莓吐司、奶酥厚片、冰紅茶牛奶 107 年4 月20日中午12時/107年4 月21日（民雄黃俊瑋診所）、107 年4 月21日凌晨12時48分（聖馬爾定醫院） 民雄黃俊瑋診所、聖馬爾定醫院 發燒、肌肉痠痛、腹痛、腹瀉（原審病歷卷一第43 -49、201-238頁） 無 已和解（107 年7 月24日和解書，原審卷一第333 頁） 43 42◎ 未○○ 107 年4月20日上午8 時40分 法式吐司、草莓吐司、奶酥厚片、冰紅茶牛奶 107 年4 月21日上午1時/107年4月21日 民雄黃俊瑋診所 腹痛、腹瀉、頭痛（原審病歷卷一第43-49 頁） 無 已和解（107 年7 月24日和解書，原審卷一第335 、337 頁） 44 37◎ 羅淑滿（由其子鄭聖意通報） 107 年4月22日上午8 時 法式吐司 107 年4 月22日中午12時/107年4月23日 永安診所（現已歇業） 處方箋（原審病歷卷一第501 頁） 無 不追究求償（原審電話紀錄查詢表，原審卷一第577 頁） 45 38◎ Ｄ○○ 107 年4月26日上午8 時30分許 培根蛋吐司、熱豆漿 107 年4 月26日下午4 至5 時/107年4 月27日（嘉義市蘇耳鼻喉科）、107 年4 月29日下午7 時8 分（嘉義基督教醫院） 嘉義市蘇耳鼻喉科、嘉義基督教醫院 發燒、上吐下瀉、全身痠痛；腹痛、發燒、腹瀉（原審病歷卷一第37-38 頁、原審病歷卷三第000 -000頁） 無 已和解（原審公務電話紀錄查詢表，原審卷一第575 頁） 46 43◎ 子○○ 107 年4月21日上午3 時30分 飯糰、奶茶、紅茶、豬排蛋漢堡、蔥抓餅加蛋 107 年4 月22日下午2 至3 時 未就醫 -- 無 原問卷所載電話已無法聯繫 47 Ｒ○○ 107 年4月21日下午10時 法式吐司 107 年4 月22日凌晨12時/107年4 月23日（新港張文真內科診所）、107 年4 月21日（康明診所）、107 年4 月25日（台南市立醫院） 新港張文真內科診所、康明診所、台南市立醫院 急性腸胃炎（原審病歷卷一第5-22 頁） 無 已和解（原審108 年度訴字第146 號民事判決、本院民事庭調解筆錄及匯款回條，原審院卷三第649-675 頁、原審卷五第142、144 、150 、152頁） 48 Ｑ○○ 107 年4月19日上午4時 法式吐司、溫豆漿 107 年4 月19日中午/107年4 月19日下午5時42分 嘉義基督教醫院 發燒、急性腸胃炎（原審卷二第801 頁、病歷卷三第803-843 頁） 無 49 33◎ 黃信廷 107 年4月18日下午11時 法式吐司、奶茶 107 年4 月19日上午6 時/107年4 月20日下午8 時48分、4 月22日下午4 時29分 嘉義基督教醫院 發燒、腹瀉、腹痛（原審病歷卷三第000-0000頁） 無 已和解（107 年7 月18日和解書，原審卷一第339 頁、原審卷二第1233頁） 50 戊○○ 107 年4月21日凌晨12時30分 法式吐司、熱紅茶豆漿 107 年4 月21日上午8 時/107年4 月21日上午8 時（林恆文診所）、107 年4 月22日下午5 時31分（嘉義基督教醫院） 林恆文診所、嘉義基督教醫院 發燒、腹瀉、腹痛（原審病歷卷一第39-41 頁） 無 已和解（原審108 年度訴字第146 號民事判決、本院民事庭調解筆錄及匯款回條，原審卷三第649-675 頁、卷五第146 、148 頁） 51 34◎ 宇○○ 107 年4月20日下午9時 法式吐司、豆漿豆奶 107年4月21日/107年4 月21日下午1 時43分（聖馬爾定醫院）、107年4 月22日中午12時（嘉義基督教醫院） 聖馬爾定醫院、嘉義基督教醫院 上吐下瀉、腹瀉；腹瀉、發燒、全身無力、全身痠痛、頭暈、頭痛、畏寒（原審病歷卷一第149-159頁、原審病歷卷三第945-985頁） 無 電詢表示毋庸安排調解（原審卷一第573 頁） 52 Ｓ○○ 107 年4月18 日（消費爭議申訴（調解）資料表，原審卷二第773 至774 頁） 法式吐司、冰豆漿（原審公務電話紀錄表，原審卷四第301 頁） 107 年4 月18日（急診）、20日（急診）、22日（住院） 大林慈濟醫院（急診、住院） 急性腸胃炎（原審卷二第775 頁、原審病歷卷一第325 頁） 無 已和解（108 年7 月19日和解書，原審卷一第341 頁） 備註：編號1 至46係依據嘉義縣衛生局「嘉義豆奶攤事件個案清冊」序號編列：編號1 至5 （家庭5 人）、編號6 至8 （輪胎店3 人）、編號9 （○○大學研究生1 人）、編號10至22（嘉義基督教醫院回溯個案13人）、編號23（聖馬爾定回溯個案1 人）、編號24至41（向藥物暨食品管理科電話陳情個案18人）、編號42至47（電話訂餐有症狀者5 人）。編號47至52未列於上開個案清冊，但就本件食品中毒有提起消費爭議申訴或民事訴訟者。

【卷目索引】
⒈107年度相字第251號卷一，即相卷一
⒉107年度相字第251號卷二，即相卷二
⒊107年度剖他字第11號卷，即剖他卷
⒋107年度聲他字第83號卷，即聲他卷
⒌107年度他字第1278號卷，即他1278卷
⒍107年度他字第1414號卷一，即他1414卷一
⒎107年度他字第1414號卷二，即他1414卷二
⒏107年度檢復字第7號卷，即檢復卷
⒐108年度偵字第2017號卷，即偵2017卷
⒑108年度偵字第2018號卷，即偵2018卷
⒒原審108年度重訴字第3號卷一，即原審卷一
⒓原審108年度重訴字第3號卷二，即原審卷二
⒔原審108年度重訴字第3號卷三，即原審卷三
⒕原審108年度重訴字第3號卷四，即原審卷四
⒖原審108年度重訴字第3號卷五，即原審卷五
⒗原審108年度重訴字第3號卷六，即原審卷六
⒘原審病歷卷一
⒙原審病歷卷二
⒚原審病歷卷三
⒛原審問卷紙本卷
本院109年度上訴字第1392號卷一，即本院卷一
本院109年度上訴字第1392號卷二，即本院卷二