最高行政法院(含改制前行政法院)100年度判字第106號｜法律人

最　高　行　政　法　院　判　決 100年度判字第106號上訴人　洪于馨被上訴人　勞工保險局代　表　人　陳益民上列當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國98年5月14日臺北高等行政法院97年度訴字第2486號判決，提起上訴，本院判決如下：主文原判決廢棄，發回臺北高等行政法院。理由一、緣上訴人係勝華科技股份有限公司（下稱勝華公司）申報參加勞工保險之被保險人，以於民國（下同）92年12月29日上班途中發生車禍致顏面部醜形障害、視力障害、咀嚼咬合不全，於94年11月24日檢據申請職業傷害殘廢給付，前經被上訴人審查，以95年1月9日函請上訴人至行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（下稱臺中榮民總醫院）複檢，上訴人回函表示：臺中榮民總醫院拒絕為其複檢，並自行轉至中國醫藥大學附設醫院複檢。被上訴人乃以95年7月31 日000000000000號核定通知書（下稱前處分），按勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表第14障害項目第3殘廢等級及第57障害項目第8殘廢等級合併升等為第1殘廢等級發給1,800日職業傷害殘廢給付在案。嗣因第三人檢舉上訴人有詐盲情事，經被上訴人調查，上訴人之視力及視野檢查結果有疑點，分別於95年9月22日、95年11月1日函請上訴人至臺中榮民總醫院及彰化基督教醫院複檢，迄未獲復；被上訴人遂以96年1月25日保給殘字第09660030100號函核定所請視力障害殘廢給付部分不予給付，至其顏面醜形部分殘廢程度符合第57障害項目第8殘廢等級，職業傷害給付標準為540日，惟因前已發給1,800日職業傷害殘廢給付，故其溢領殘廢給付1,260日計新臺幣（下同）1,171,800元應退還銷帳。上訴人不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以96年4月20日保監審字第0562號審定書申請審議駁回後，提起訴願，經行政院勞工委員會（下稱勞委會）以96年8月24日勞訴字第0960013347號訴願決定「原審定及原處分均撤銷，由原處分機關於2個月內另為適法之處分。」被上訴人重新審查，以96年9月14日保給殘字第09610225260號函請上訴人於15日內至秀傳紀念醫院複檢，因逾時未獲補正，乃以96年10月26日保給殘字第09660707940號函（下稱原處分）核定上訴人所請視力障害部分殘廢給付仍應不予給付，又咀嚼咬合不全障害部分，據財團法人長庚紀念醫院林口分院94年7月25日之病歷記載，上訴人顳顎關節良好，未提及任何張口限制或咀嚼之障礙，且澄清醫院病歷僅有咬合不正之描述，但此應屬輕微，未損及進食機能，不符合咀嚼嚥下障害之給付標準，此部分殘廢給付應不予給付，另顏面部醜形障害部分則符合第57障害項目第8殘廢等級，職業傷害給付標準為540日，前已發給1,800日，溢領1,260日計1,171,800元應退還銷帳。上訴人不服，向監理會申請審議，經該會以97年3月14日96保監審字第4266號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，仍遭決定駁回，上訴人不服，遂提起行政訴訟。二、上訴人於原審起訴主張：被上訴人原審定殘障給付之處分（95年7月31日000000000000號核定通知書）並無違法，即便違法，上訴人受「信賴保護原則」之保障，行政機關不得任意或缺乏相當理由情況下恣意撤銷前已確定並生存續力，且已受上訴人信賴之處分。又被上訴人令上訴人至指定醫院複檢，係為明瞭上訴人所受傷害真實為何，何以被上訴人令上訴人至臺中榮民總醫院複檢，該院卻命上訴人返回原就診機構開立診斷書後再至臺中榮民總醫院作進一步視野檢測，待上訴人回原就診之中國醫藥大學附設醫院開立證明，其又不承認。彰化基督教醫院於96年1月2日函復「該院並未以非自始於該院治療而拒絕開立診斷書，實因洪女士並未通過該院之詐盲測試（患者拒絕檢查），而且視力及視野檢查結果亦與醫理有疑點」，顯為不實指控。再者，上訴人自93年起於中國醫藥大學附設醫院診療，於95年2月11日開立上訴人「視力均小於0.01之證明」，96年6月25日診斷開立兩眼視力均小於0.01之證明，上訴人之眼傷實為嚴重等語，請求撤銷訴願決定、審議審定及原處分。三、被上訴人則以：上訴人未配合至指定之特約醫療院、所複檢視力，無法判定其視力障害程度。勞工保險乃係有償之社會保險契約之一種，保險人之給付責任在於填補因事故發生所受損害，溢發之殘廢給付保險金本不屬被保險人應得，無信賴利益保護原則之適用。被上訴人已依勞委會訴願決定撤銷之意旨及上訴人視力障害程度不明，尚待進一步檢測，且為避免原就診醫院主觀判定，被上訴人自得函請上訴人至秀傳紀念醫院複檢，因久未獲復，仍核定所請視力障害部分不予給付，應無不當。且被上訴人函詢秀傳紀念醫院，據該院函復略以，查無上訴人就診紀錄，無法提供相關資料。從而，上訴人視力障害程度不明，被上訴人否准其視力障害殘廢給付之申請，即無違誤等語，資為答辯。四、原審駁回上訴人之訴，係以：㈠上訴人因拒絕接受視野檢查，故臺中榮民總醫院因而無法開立診斷證明書，是上訴人主張臺中榮民總醫院未再通知上訴人複檢云云，尚無足採。被上訴人另函請上訴人至彰化基督教醫院複檢，惟上訴人拒絕接受詐盲測試，故而醫院才無法開立診斷證明書，上訴人主張彰化基督教醫院要求上訴人自費測謊，上訴人深覺受辱云云，僅係上訴人拒絕複檢之藉口，尚無足採。㈡原處分認上訴人「視覺電位與視力落差太大，未通過詐盲測試及視野檢查，未構成視力殘廢」之專業判斷，法院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非法院審查之範圍，上訴人主張應以中國醫藥學院醫師之判斷為準，已構成殘廢程度云云，尚不足採。㈢本件上訴人有詐盲之情事，被上訴人前處分認定上訴人視力障害構成勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表第14障害項目第3殘廢等級，係屬違法之行政處分，自有行政程序法有關違法行政處分撤銷之適用，且上訴人確實收受該複檢函，惟仍未前往複檢，原處分因而核定「上訴人所請視力障害部分不予給付，溢領殘廢給付1,260日計1,171, 800元，應退還銷帳」，自無違誤，且上訴人既係以「詐盲」之「詐欺方式」，使行政機關作成前揭違法處分，上訴人顯有行政程序法第119條第2款情事，其信賴自不值得保護，上訴人主張有信賴利益云云，尚無足採等詞，為其判斷之基礎。五、上訴意旨略謂：被上訴人對於其判斷餘地之行使，僅憑上訴人未進一步依其指示至特約醫院再行檢查而推翻其裁量或判斷餘地，亦未提出是否有可推翻其業經深思熟慮裁量之證明或主張，原審法院對於被上訴人之判斷餘地並未指摘被上訴人裁量權行使是否有違法之處，為判決不備理由。再者，上訴人並非不願前往檢查，因對人之生命而言，其有持續不斷生長或康復之可能，上訴人依勞工保險條例之規定請領保險給付，並經被上訴人審查判斷通過，原審率認被上訴人得撤銷行政處分，顯有判決不備理由之違背法令，而有行政訴訟法第243條第2項第6款規定之事由。六、本院查：（一）按「被保險人無正當理由，不接受保險人特約醫療院、所之檢查或補具應繳之證件，或受益人不補具應繳之證件者，保險人不負發給保險給付之責任。」「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「（第1項）被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。（第2項）被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「殘廢給付依下列規定，審核辦理之：．．．被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第八等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升兩等級給與之。但最高等級為第二等級以上時，按第一等級給與之。」「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」97年8月13日修正前勞工保險條例第25條、第28條、第54條、第55條第4款及第56條分別定有明文。次按「（第1項）依本條例第五十三條或第五十四條請領殘廢給付者，應備下列書件：殘廢給付申請書。給付收據。殘廢診斷書。經X 光檢查者，附X光照片。（第2項）前項殘廢診斷書,應由全民健康保險特約醫院或診所出具；障害項目基於認定技術及設備之需要，經中央主管機關公告者，其出具殘廢診斷書之全民健康保險特約醫院，應屬依法評鑑合格之地區教學醫院以上之醫院。但在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。（第3項）保險人審核殘廢給付，除得依本條例第五十六條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」為97年12月25日修正前同條例施行細則第76條所明定。又勞工保險殘廢給付標準表「視力」障害系列第14障害項目「一目失明，他目視力減退至0.02以下者」為第3等級殘廢，職業傷病之給付標準為840日；第57障害項目「頭部、顏面或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第8等級殘廢，職業傷病之給付標準為360日。另「有關勞工保險殘廢給付標準表目視力障害附註二所稱之『失明』，係指包括眼球喪失或摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前『1公尺以內』手動者。」勞委會88年12月3日台八十八勞保三字第0051954號函釋在案。再按，行政程序法第9條、第36條、第43條依序規定：「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政訴訟法第125條第1項、第189條規定：「行政法院應依職權調查事實關係，不受當事人主張之拘束。」「行政法院為裁判時，應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽。．．．得心證之理由，應記明於判決。」（二）本件上訴人於92年12月29日上班途中發生車禍致顏面部醜形障害、視力障害、咀嚼咬合不全，於94年11月24日檢據「申請職業傷害殘廢給付申請書暨給付收據」、中國醫藥大學附設醫院94年11月14日出具之殘廢診斷書（視力障害欄記載：初診時視力：「未矯正：左-零點壹、右-零點零壹；矯正後：左-零點肆、右-零點零壹」；診斷殘廢時視力：「左-零點零壹、右-10公分處見手動；矯正後：左- 零點零壹、右-10公分處見手動」），向被上訴人申請殘廢給付，經被上訴人審查後認為有複檢必要，以95年1月9日保給殘字第09560012170號函請上訴人至臺中榮民總醫院複檢，上訴人於95年3月6日（被上訴人收文日期95年3 月7日）書具「補正暨申請函」復稱：「．．．申請人前奉貴局函持『勞工保險殘廢複檢診斷書』前往臺中榮民總醫院配合複檢，因該院以申請人並非自始於該院治療為由，拒絕申請人之要求，申請人無奈始前往中國醫藥大學附設醫院實施複檢，並開具診斷證明書乙份。．．．茲補呈中國醫藥大學附設醫院診斷證明書（95年2月11日開立，上載病名為：兩眼缺血性視神經病變、目前視力均小於0.01，只見眼前30公分手指計數，目前尚可工作）影本及澄清綜合醫院中港分院殘廢診斷證明書影本各乙份，敬請惠予辦理申請殘廢給付案」。而臺中榮民總醫院亦以95年5月16日中榮醫企字第0950006396號函復被上訴人稱：「說明：．．．病患洪女士於95年1月16日到本院眼科初診，主訴92年12月29日因交通意外，造成頭部及眼部外傷，並有右眼鼻淚管傷害、右眼視力不佳從外傷起、左眼視力從外傷後6個月開始（患者主訴）。門診檢查疑似雙眼外傷性視神經病變，視覺誘發電位檢查雙眼正常。建議病患先至原就診醫院（中國醫藥大學附設醫院）開立診斷書，並於本院安排進一步視野檢查，以求正確之診斷。但病患未再回診亦未按時接受視野檢查，未有拒絕為其複檢情形」等語。被上訴人乃依上訴人94年11月24日申請及95年3月7日「補正暨申請函」提出之書件、中國醫藥大學附設醫院檢送之病歷等資料據以審核後，以前處分即95年7月31日000000000000號核定通知書，按勞工保險條例第 53條附表即殘廢給付標準表第14障害項目第3殘廢等級及第57障害項目第8殘廢等級合併升等為第1殘廢等級發給1,800日職業傷害殘廢給付在案等各情，有前揭勞工保險殘廢給付申請書暨給付收據、勞工保險殘廢診斷書、上訴人補正暨申請函（含診斷證明書）、臺中榮民總醫院函附原處分卷可稽。查首揭勞工保險條例第56條條文既規定「保險人於審核殘廢給付，認為有複檢必要時，『得』另行指定醫院或醫師複檢」，保險人於適用該規定時，自得衡酌判斷該殘廢給付申請案需否另行指定醫院或醫師複檢；或仍由原出具殘廢診斷書之醫院或醫師實施複檢。本件上訴人接獲被上訴人95年1月9日保給殘字第09560012170號請上訴人至臺中榮民總醫院複檢函後，雖未完成臺中榮民總醫院安排之複檢流程，惟被上訴人既依上訴人自行至原出具殘廢診斷書即中國醫藥大學附設醫院複檢，並持該醫院複檢後出具之診斷證明書，以「補正暨申請函」，申請被上訴人辦理系爭「殘廢給付」，被上訴人審核上訴人提出之前開書件及中國醫藥大學附設醫院檢送之病歷等資料後，據以核定系爭殘廢給付，顯見被上訴人業以嗣後之核定默示同意上訴人自行至中國醫藥大學附設醫院複檢之行為，應認上訴人已依被上訴人之囑完成複檢，核與首開勞工保險條例第25條規定「被保險人無正當理由，不接受保險人特約醫療院、所之檢查」之情形不同，尚難逕引該條例第25條、第56條規定，不予給付上訴人殘廢給付之申請。又被上訴人受理上訴人系爭殘廢給付申請後曾於94年12月派員訪查上訴人，據上訴人表示其已於93年10月4日恢復上班，期間曾請假就醫或復健，當時上訴人日常生活可自理；被上訴人當時所屬臺中縣辦事處亦曾以94年12月28日保中縣半字第2027號函檢送向投保單位勝華公司調取之上訴人92年12月份起至94年12月份間之出勤、薪資明細表及請假紀錄，該辦事處復於96年6月13日派員訪查勝華公司，瞭解上訴人94年11月診斷殘廢後實際工作情形，該公司說明略以：「上訴人傷後迄今工作職務並無調動，工作內容需用眼睛檢測畫面是否正常；上訴人傷後開始恢復工作時會有影響，但經長期治療後，目前大致上略能勝任工作，但仍會影響工作績效，逐步調高其投保薪資原因係其工作調薪及依勞保局裁處書處理；上訴人工作屬性係技術性質之技術人員，其工傷後之產能仍有明顯之落差現象或不適現象，但經週邊同仁之協助皆能達成團隊任務。」另上訴人檢附96年4月25日投保單位（勝華公司）生產線組長王伊如於臺灣臺中地方法院之民事準備程序庭筆錄略以：「（法官問：原告目前的視力對她的工作有無影響？）證人答：就我聽到的是原告一起工作的同事有發現原告的工作有問題才會告訴我，有過很多次原告的同事向我報告，比如說可能電腦上面的字看錯了，可能判定錯誤將不良品判定為良品，次數很多，原告前陣子才因此被記申誡。（法官問：原告目前的視力狀況是否會影響他在公司的任職？）證人答：會。比如說前陣子原告判定錯誤的產品過多造成公司的損失，平常公司就有記錄員工的績效，原告前不久被記申誡是比較特殊的，課長指示的。（法官問：原告車禍後這幾年的績效如何？）證人答：原告的工作還可以靠發現其他單位的問題來加分，所以平均起來與其他同事不會相差太多。（法官問：為何說有可能影響原告在公司繼續任職？）原告平常表現比起其他人差一點，考績都在最後一名。」是被上訴人依勞委會96年8月24日勞訴字第0960013347號訴願決定意旨重為處分時，仍應依循首揭行政程序法第9條、第36條、第43條規定，依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利之事項一律注意，並斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，始符程序。惟被上訴人系爭處分（即96年10月26日保給殘字第09660707940號函）僅以上訴人系爭視力障害情形，未依被上訴人96年9月 14日保給殘字第09610225260號函指定之期限內至秀傳紀念醫院複檢，遂引勞工保險條例第25條、第56條規定，將系爭視力障害殘廢給付部分改核定不予給付（見系爭處分函說明三及四），於法即有未合，原判決就此未予論斷，已嫌欠洽。再被上訴人據以核定前殘廢給付之上開中國醫藥大學附設醫院94年11月14日出具之殘廢診斷書、95年2 月11日診斷證明書，其上分別載明上訴人初診時視力：「未矯正：左-零點壹、右-零點零壹；矯正後：左-零點肆、右-零點零壹」；診斷殘廢時視力：「左-零點零壹、右-10公分處見手動；矯正後：左-零點零壹、右-10公分處見手動」，及上訴人「兩眼視力均小於0.01，只見眼前30公分處手指計數」，已如上述；該附設醫院其後於96年6 月25日開立之診斷證明書亦記載上訴人「兩眼視力均為0.01以下」。而臺中榮民總醫院前揭95年5月16日中榮醫企字第0950006396號函係載稱上訴人「門診檢查疑似雙眼外傷性視神經病變，視覺誘發電位檢查雙眼正常」；彰化基督教醫院96年1月2日95彰基院字第096010005號函復稱「 ①洪女士於95年11月14日至本院門診眼科檢查。②本院並未以非自始於本院治療而拒絕開立診斷書。實因洪女士並未通過本院之詐盲測試（患者拒絕檢查），而且視力及視野檢查結果亦與醫理有疑點。本院有掛號安排再次返診，但患者亦未出現。因此無法開立診斷書」；中國醫藥大學附設醫院96年6月18日函復被上訴人稱「㈠患者（即上訴人）於93年4月16日到門診初診，自述曾車禍，當時最佳矯正視力右眼：零點零壹，左眼：零點肆，眼底檢查無特別發現，疑似右眼外傷性視神經病變。㈡患者於95年4月 24日測量視力右眼：小於零點零壹，左眼：零點零壹，未做詐盲檢查」等語。參以上開臺中榮民總醫院與中國醫藥大學附設醫院分別載稱上訴人「門診檢查疑似雙眼外傷性視神經病變」或「疑似右眼外傷性神經病變」乙節，要難僅因中國醫藥大學附設醫院未做詐盲檢查，及上訴人「拒絕彰化基督教醫院做詐盲檢查」暨未依臺中榮民總醫院安排接受視野檢查，遂據以臆測上訴人有詐盲情形，並進而推論中國醫藥大學開立之殘廢診斷書與診斷證明書所載與實情不符。被上訴人特約醫師醫理見解以：「⒈中國醫藥大學附設醫院『無詐盲檢查』，螢光血管檢查無結果分析報告，幾次門診電子病歷均同，無每次作評估，視野也未作分析。⒉以臺中榮民總醫院及彰化基督教醫院之檢查結果似有詐盲的現象，所以臺中榮總拒出證明，彰基有做詐盲及有此現象，臺中榮總之視覺電位與視力落差是有點太大。」該判斷僅憑臺中榮民總醫院及彰化基督教醫院前揭復函遽認上訴人似有詐盲現象，且誤認彰化基督教醫院「有做詐盲及有此（詐盲）現象」，所為判斷有違論理及證據法則，自不得憑為判斷上訴人「未構成視力殘廢」之依據。原判決未斟酌上情，採認被上訴人前開特約醫師醫理見解，並以中國醫藥大學附設醫院96年6月18日院管檔字第0960602366號函附病情說明載有上訴人「未做詐盲檢查」，推論上訴人確有詐盲情事，亦嫌違誤。（三）綜上所述，原判決未調查被上訴人審核系爭殘廢給付是否符合行政程序，復採認違背論理及證據法則之被上訴人特約醫師醫理判斷；亦未就上訴人所提有利於上訴人之證據資料予以調查審認，載明其如何不可採之理由。又被上訴人特約醫院要求被保險人申請視力障害殘廢給付應做詐盲檢查，有何法令依據？倘被保險人拒絕做詐盲檢查，該特約醫院得否拒絕診斷或複檢？而「視覺誘發電位（VEP）」對各類型之視野缺損等均有診斷價值，前揭臺中榮民總醫院95年5月16日中榮醫企字第0950006396號函中所載上訴人「門診檢查疑似雙眼外傷性視神經病變」，與「視覺誘發電位檢查雙眼正常」間其關連性如何，涉及醫學專業判斷，影響上訴人系爭視力障害之認定，原審未依職權調查，均嫌違誤。上訴意旨執前揭理由指摘原判決違法，自屬有據，其上訴為有理由，爰將原判決廢棄，發回原審法院重為審理後，另為適法之判決。七、據上論結，本件上訴為有理由，依行政訴訟法第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。中　　華　　民　　國　　100　年　　2　　月　　10　　日最高行政法院第六庭審判長法官　藍　獻　林法官　廖　宏　明法官　姜　素　娥法官　林　文　舟法官　胡　國　棟以上正本證明與原本無異中　　華　　民　　國　　100　年　　2　　月　　11　　日書記官　阮　思　瑩

最高行政法院(含改制前行政法院)100年度判字第106號

關鍵資訊