102年度判字第155號｜行政：全民健康保險｜裁判日期：102 年 03 月 28 日

最　高　行　政　法　院　判　決 102年度判字第155號上訴人　西德有機化學藥品股份有限公司代　表　人　葉佳紋訴訟代理人　蔡調彰律師被上訴人　行政院衛生署中央健康保險局代　表　人　黃三桂訴訟代理人　洪瑞燦律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國101年11 月28日臺北高等行政法院101年度訴更一字第72號判決，提起上訴，本院判決如下：主文上訴駁回。上訴審訴訟費用由上訴人負擔。理由一、上訴人為「BACITRACIN NEOMYCIN OINTMENT "SHITEH"」藥品（藥品代碼Z000000000，下稱系爭藥品）許可證之持有藥商，系爭藥品前經收載於「全民健康保險藥價基準」（下稱藥價基準，民國101年12月28日修正名稱為「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」），為全民健康保險（下稱健保）支付之藥品。訴外人怡和藥品有限公司、巨港藥品有限公司及高一藥品股份有限公司（下稱怡和公司、巨港公司及高一公司，合稱系爭3家公司）於被上訴人以94年12月5日健保藥字第0940033342號公告「全民健康保險第5次年度藥價調查及價格調整作業」（即93年第3季、第4季）中，就渠等所銷售之系爭藥品價格為不實申報，案經臺灣高雄地方法院檢察署（下稱高雄地檢署）檢察官偵查終結（98年度偵字第19703號），認定怡和公司及巨港公司之共同負責人周志憲、高一公司之負責人周根川涉有行使業務上登載不實文書罪，而對渠等為緩起訴處分確定。被上訴人遂依裁處時藥價基準第4章第7點規定，以99年11月15日健保審字第0990008697D 號函（下稱原處分）將系爭藥品不列入健保給付範圍，並自100年4月1日生效。上訴人不服，提出申復，經被上訴人以 100年3月15日健保審字第1000022193A號函復仍維持原處分，將系爭藥品不列入健保給付範圍。上訴人仍不服，提起訴願，遭決定駁回後，提起行政訴訟，經原審法院100年度訴字第881號判決（下稱原審前判決）駁回。上訴人猶不服，提起上訴，經本院101年度判字第261號判決廢棄原審前判決，發回原審法院。原審法院更為審理後，以101年度訴更一字第72號判決（下稱原判決）駁回。上訴人仍表不服，提起本件上訴，求為判決廢棄原判決，並撤銷訴願決定及原處分。二、上訴人起訴主張略以： (一)、怡和公司並未販售系爭藥品予健保特約醫院，高一公司及巨港公司僅分別販售系爭藥品予2家健保特約醫院，而系爭3家公司僅高一公司於93年、94年間為上訴人之經銷商，其餘2家公司與上訴人並無任何關連，渠等不實申報行為均非出於上訴人之授意，上訴人不能因無關之第三人的行為而受罰。又藥價基準第4章第7點「不實申報或未申報之處理方式」於101年2月10日修正，區分不實申報者為「許可證持有藥商」與「經銷商」及影響藥價之不同處分，益證原處分未依法行政。 (二)、依上訴人與高一公司93年、94年經銷商合約書約定，系爭藥品報價為新臺幣（下同）34元，核與上訴人96年1月8日(96)西發字第002號函復完成「再確認及更正申報」作業，而申報系爭藥品93年第3季藥價為39.36元、93年第4季藥價為39.26元相當。又依被上訴人99年5月7日健保審字第0990051291號函報高雄地檢署有關系爭3家公司就系爭藥品申報不實數量及影響藥價資料，比對被上訴人在前審於100年7月28日陳報之「第5次藥價調查『再確認及更正申報』疑涉不實申報經銷商之查核品項」資料可知，怡和公司並非上訴人之系爭藥品的經銷商，亦無健保醫院診所申報販售系爭藥品，故無增加健保局藥費支出，惟被上訴人函報高雄地檢署為206,205元；巨港公司並非上訴人之系爭藥品的經銷商，有2家健保醫院診所申報販售系爭藥品，佳里綜合醫院：購買價39.85元、申報價54.54元、數量1,296，營新醫院：購買價38.50元、申報價48.53元、數量1,064，共增加健保局藥費支出為29,710.16元【(54.54-39.85)×1,296+(48.53-38.50)×1,064=29,710.16】，惟被上訴人函報高雄地檢署為240,256元；高一公司為上訴人之系爭藥品的經銷商，有2家健保醫院診所申報販售系爭藥品，屏東基督教醫院：購買價42元、申報價57元、數量5,604，枋寮醫院：購買價42元、申報價56.85元、數量480，共增加健保局藥費支出為91,188元【(57-42)× 5,604+(56.85-42)×480=91,188】，惟被上訴人函報高雄地檢署為448,359元。 (三)、被上訴人未踐行裁處時藥價基準第4章第7點第2款規定「經掛號通知藥品許可證持有藥商及交貨廠商後，自發文日期3週內提出說明及補齊資料」之裁處前置程序，逕予裁罰，於法不合。 (四)、依行政程序法第124條規定，廢止授予利益之合法行政處分，應自廢止原因發生後2年內為之。被上訴人於97年7月15日以健保審字第0970012451號函請高雄地檢署偵辦時，即已詳列「疑涉不實申報品項」，並於查核明細詳列「不實申報」之事證，惟被上訴人遲至99年11月15日始以原處分廢止授益處分，將系爭藥品不列入健保給付範圍，已逾上揭規定之2年除斥期間等語，爰求為判決撤銷訴願決定及原處分。三、被上訴人答辯略以： (一)、被上訴人因系爭3家公司有不實申報上訴人所生產製造之系爭藥品，依裁處時藥價基準第4章第7點「不實申報或未申報之處理方式」，作成原處分，將系爭藥品不列入健保給付範圍，與上訴人有無虛報不實無關。又裁處時藥價基準第4章第7點在藥商部分，並未有「藥品許可證持有藥商」（製造商）或「經銷商」之區別，亦無其他公司之不實申報行為須出於上訴人之授意，才可視為上訴人不實申報行為之規定。況經銷商是否出於藥品許可證持有藥商之授意，非被上訴人所能查明，但藥品許可證持有藥商除自行銷售藥品外，仍可透過合約控制經銷商虛報所生之不利風險，故上訴人應對其經銷商之行為負責，為藥價基準所明定。 (二)、上訴人所謂怡和公司無虛報行為及巨港及高一公司只有販售2家醫院，與事實不符。系爭3家公司均有虛報行為，被上訴人99年5月7日函僅摘要說明，其虛報內容必須參酌附件內容，詳細資料被上訴人早在前審之100年7月28日以陳報狀提供，例如怡和公司申報銷售系爭藥品予永和醫院、洪外科醫院之平均價格均為57元，但永和醫院申報之價格為50元，洪外科醫院申報之價格為45元，皆可證明有不實申報行為。 (三)、被上訴人進行藥價調查之目的，即在得知市場實際交易價格，藉以調整藥品支付價格，此觀藥價基準第4章「藥品支付價格調整」中之肆「縮小藥品支付價格與市場銷售價格差異之方法」第1項規定「參考『藥品市場實際交易價格調查』，調整藥品支付價格，使其更接近藥品之市場銷售價格。」可知，系爭3家公司將系爭藥品交易價格「低價高報」，當然會影響藥價之核定。至怡和及巨港2家公司雖未與上訴人簽訂經銷合約，但與上訴人有經銷合約之高一公司負責人周根川，同時也是怡和及巨港2家公司之實際負責人，有周根川在高雄地檢署之訊問筆錄可證。又健保局增加藥費支出金額，係以被上訴人因不實申報所核定之藥價與估算所得之藥價間之差額，乘以當期申報之全部數量，並非上訴人以巨港或高一2家公司銷售於醫療院所之數量乘以價差。 (四)、藥價基準所稱「經掛號通知藥品許可證持有藥商及交貨廠商後，自發文日期3周內未提說明或補齊資料者」，其目的在於給相對人說明及補充之機會，並非上訴人所稱之裁處前置程序。被上訴人業於100年1月13日以健保審字第0990042450A號函通知上訴人陳述意見，符合行政程序法第 114條第1項第3款之規定。 (五)、行政程序法第124條之2年期限，係自「廢止原因發生後」起算。本件被上訴人自高雄地檢署99年7月9日以98年度偵字第19703號緩起訴處分確定後，始能確認系爭3家公司有不實申報之情事，方起算2年之除斥期間。 (六)、系爭藥品為學名藥而非專利藥，故市面上有相同成分、含量、劑型之藥品，因此，病患不致因健保不給付系爭藥品，而使其用藥權益受影響。又上訴人所生產製造之系爭藥品，共有1公克、15公克、30公克及450公克等4種規格列為健保給付項目（其中450公克部分，已在90年4月1日取消給付），本次不列入健保給付者，僅規格30公克1項，其餘1公克及15公克規格之系爭藥品，健保仍持續給付，故上訴人所稱病患換藥危害及公司生死存亡云云，不是事實。系爭藥品為指示用藥，依100年1月26日修正前（原判決植為現行）全民健康保險法（下稱健保法）第39條第4 款規定，系爭藥品本不應列為健保給付，只是因其係公、勞保時代所給付之項目，故暫予支付，但依藥價基準第2 章第3點規定，被上訴人已陸續取消給付，故系爭藥品縱未虛報，以後也將取消給付。 (七)、第5次藥價調整期間即93年第3季、第4季，健保給付之藥品品項高達1萬8千餘項，健保特約之醫事服務機構家數則有4萬餘家，進行藥價申報之藥商家數為1,339家。其數量之多，被上訴人難以核對查明，且被上訴人無任何法律授權可以對經銷商進行調查，故被上訴人只能將「與同類平均價差相對偏低」及「藥商申報之加權平均販售價格與醫院申報之加權平均值購買價格比值達105%以上」作為指標條件加以篩選後，將其中有疑問者提供於地檢署調查。此亦為藥價基準將經銷商申報不實情形，列為藥品不列入健保給付範圍之原因，否則以臺灣人頭公司盛行之情形，被上訴人欲調查公司彼此間之關係即有無授意，根本不可能等語，爰求為判決駁回上訴人在第一審之訴。四、原判決略以： (一)、被上訴人與保險醫事服務機構依裁處時健保法第51條第1 項規定擬訂並迭次修訂藥價基準，並經行政院衛生署核定。又我國健保制度中被上訴人與醫事服務機構間之關係為行政契約，業經司法院釋字第533號解釋予以定性，是法律授權雙方共同擬訂且經行政院衛生署核定之藥價基準係被上訴人與醫事服務機構健保特約此種定型化契約之條款，與一般法規命令係授權由主管機關訂定者不同。而藥價基準中關於藥品之收載取捨及查價評估成本等規定，本質上在處理被上訴人與醫事服務機構間健保特約關係，被上訴人依規定將某些品項藥品列入或不列入健保給付，係對各該品項藥品為「物之行政處分」，其審酌之重點在於該藥品品項之列入，是否有利於全體國民之健康，其價格之訂定，是否合於健保成本之管控，至於是否有利於藥品許可證持有藥商之市場競爭，本不在考慮之列；只是此種處分對藥品許可證持有藥商法律上權益既然不無影響，可肯認其具有法律上地位為相關訴訟之提起，惟應限於處分違反行政自我拘束原則、信賴保護原則之情況下，始允許藥品許可證持有藥商基於平等原則所推衍之受益權而有所主張。 (二)、藥價基準之目的在於實現健保法之立法意旨，建立合理之健保給付藥品品項選擇及定價機制，俾使健保醫療服務之提供與健保成本有所平衡，健保之制度方能長遠。101年2月10日修正前、後藥價基準第4章第7點要旨均指出︰申報藥價之目的在於協助被上訴人正確評估藥品應支付價格，如因藥品供應商未能正確反應藥品之市場價格，致被上訴人無從判斷應支付價格，除非該藥品具有不可取代性，乃有必要將藥品除名於藥價基準之外，或者適當調降藥品支付價格，藉此控制健保成本，避免藥價黑洞；因此，藥品品項除名或藥價調降之處分主要在於對物管制，以確保健保體系之正常運作，而非以之作為對藥品供應商違反協力義務之行政裁罰。雖然，藥品品項除名或藥價調降之處分同時具備對藥品許可證持有藥商不利處分之性質，但並非裁罰處分，原則上，既不以藥品許可證持有藥商客觀上有何不實申報之行為為要件，更不以其有主觀上之故意或過失責任條件為必要；縱係出於第三人協力義務之違反，只要導致被上訴人無從核價或核價困難（包括核價成本過高），即有必要對該物（藥品）進行管制，並不以該第三人與藥品許可證持有藥商有何意思聯絡或法律上基礎關係為其要件。固然，藥品許可證持有藥商有可能因與其無關之第三人不實申報藥價行為而受有不利處分之可能，但藥品許可證持有藥商之經濟利益，唯有透過市場機制運作予以維護，方是正道，強求健保藥品費用給付制度於藥價核定之功能外另予考量保護，只有治絲益棼。是以，為維護健保藥價給付之合理，苟有藥品許可證持有藥商因此受有經濟利益損失，當不可再基於所謂平等原則所推衍之受益權向被上訴人有所主張，而應循其與第三人間之契約關係或侵權行為賠償法則向該第三人求償。 (三)、本件裁處後，藥價基準第4章第7點於101年2月10日修正，於藥品供應商申報協力義務違反時，以藥品是否具有替代性，協力義務違反影響核價結果之程度，以及協力義務違反之主體是否為許可證持有藥商，而對應有不同之處理。然則，其中考量協力義務違反之主體是否為許可證持有藥商而對應有不同之處理，雖相當地程度保障「誠實」許可證持有藥商之經濟上利益，卻不無偏離制度本旨之嫌，尤其以「經銷商為不實申報係許可證持有藥商之授意者」為藥品品項是否列入健保給付範圍條件之規定（參見修正後藥價基準第4章第7點第2款第3目第2小目），未評估此舉對查價效率與正確性之影響，卻將「誠實」之許可證持有藥商之經濟利益視為最高價值，無視於被上訴人行政效率之需求，也無視於被上訴人查明該規定構成要件事實所需耗費之行政成本（第三人是否經許可證持有藥商之授意而為不實申報，所有證據資料均在第三人與許可證持有藥商掌握中，實難期待不具司法調查權之被上訴人能為有效率且確實之查證），難認其合乎健保法之本旨。被上訴人於該次修正前作成原處分，其適法與否，自應依裁處時有效之法規予以檢視。 (四)、系爭3家公司之實際負責人均係周根川，於前開申報作業中，隱匿渠等所銷售之系爭藥品折讓單金額乙節，前經周根川、周志憲於高雄地檢署偵查中自白認罪，有該2人訊問筆錄可憑。系爭3家公司於被上訴人94年12月5日以健保藥字第0940033342號公告「全民健康保險第5次年度藥價調查及價格調整作業」（即93年第3季、第4季）中，就系爭藥品為不實藥價申報，其詳情有「藥品經銷商疑涉不實申報藥價調查資料以墊高健保藥價案情初步分析」附件「全民健康保險藥價調查申報/受理轉檔總表」可憑，依上開分析之附件「疑涉不實申報經銷商之查核明細與院所申請支付數量比較表」所示，系爭3家公司確非均銷售系爭藥品予健保特約醫療院所，但系爭3家公司既有未曾銷售仍抬高藥價申報之情事，其影響被上訴人覈實藥價估計之程度，更甚於僅單純隱匿折讓、贈品而為藥價申報者，自應因系爭3家公司未據實申報藥價，而就系爭藥品為適當處分，以利健保制度作業。 (五)、原處分將系爭藥品不列入健保給付範圍，乃係對物處分，雖可認係對上訴人之不利處分，但非裁罰處分，本不須上訴人具有何客觀構成要件行為或主觀責任條件，且在藥價基準101年2月10日修正前，與上訴人無關之第三人為藥價不實申報，被上訴人因此未能取得確實市場資料核價致應排除系爭藥品於健保給付藥品範圍外，亦無須以該第三人不實申報係出於上訴人之授意為必要，以利健保藥價核定作業之迅速與確實。基此，上訴人以其未申報不實，且未授意系爭3家公司為藥價不實申報，主張原處分違法云云，本無可採。 (六)、依高一公司與上訴人之經銷合約第11條約定：「雙方願意以市場佔有率持續擴大為共同一致的目標，所以甲方同意提供充分『教育訓練的協助』，並且經常互相協議區域內客戶的經營代表人價格，『彈性協商經營所需配合事項』，以公平、誠意、互惠、真實為原則，就未盡事宜於定期業務會議討論之。」足見藥物經銷合約非可等同於一般藥物買賣合約，除合約雙方具有長期互信互利之關係外，藥品許可證持有藥商對經銷商並具有一定之「指導」地位，以確保藥物銷售流程合法。是故，經銷商就系爭藥品銷售所為之折讓、贈品等行銷手法，當為藥品許可證持有藥商所知悉（實則，經銷商對健保特約醫療院所出售藥品時，莫不須藥品許可證持有藥商協助提供相關藥品資料以供檢覈，藥品許可證持有藥商要無不知經銷價格之可能），是於經銷商為藥價申報時，藥品許可證持有藥商亦有義務協助並督促其申報內容與真實相符。經銷商如有不實申報藥價情事，以經銷合約互利共榮之精神而言，原則上應推認無異於出於藥品許可證持有藥商之授意，惟倘藥品許可證持有藥商能就此為反證之提出，推翻上開推定，則不在此限。本件不實藥價申報之廠商高一公司既為上訴人之經銷商，且其登記負責人又為怡和公司及巨港公司之實際負責人，足徵系爭3家公司均實際上經銷上訴人之系爭藥品，只不過推由高一公司具名與上訴人訂約而已。是系爭3家公司不實申報藥價，依據經銷合約意旨，可認係出於上訴人之授意，而上訴人於本案未能舉出反證可認系爭3家公司虛報藥價之行為與其無涉，以此而論，認系爭3家公司不實申報藥價行為出於上訴人之授意，亦非無據。至於上訴人因經銷商申報不實行為，致其持有許可證之藥品非得列入健保給付用藥，因此所生經濟上損害，乃其與經銷商間因經銷合約所生之私權糾紛，與本案無涉。 (七)、裁處時藥價基準第4章第7點第2款句首規定：「未申報或不實申報之藥品，經掛號通知藥品許可證持有藥商及交貨廠商後，自發文日期3週內未提說明或補齊資料者，以下列方式處理：……」，著重在於廠商（含藥品許可證持有藥商、交貨廠商）經被上訴人通知補正後，仍未能即時盡其協力義務，致被上訴人無從獲得正確資訊核價時，所應為之行政作為；是該補正通知乃被上訴人為查明藥品市場價格所應為之協力義務促請，但非處罰或不利處分之前置作業程序。系爭3家公司於被上訴人「全民健康保險第5次年度藥價調查及價格調整作業」中，就渠等所銷售之系爭藥品金額為不實申報，經被上訴人於95年12月20日健保藥字第0000000000-A號續行「再確認及更正申報」函請辦理確認及更正申報第5次藥價調查之申報資料，渠等均保證所申報之資料正確無誤乙節，為兩造所不爭執，並有系爭3家公司回函影本附高雄地檢署97年度他字第5618號偵查卷可憑，是被上訴人已就系爭3家公司申報不實之藥品，促請渠等盡申報義務，渠等仍不據實申報，致被上訴人核定藥價有所困難，即有裁處時藥價基準第4章第7點第2款以下各目效果（如將藥品品項排除於健保給付範圍之外等）之適用﹔此與上訴人是否接獲上開「再確認及更正申報」函，以及上訴人是否依循上函再為申報無關。 (八)、依藥價基準第4章第7點「不實申報或未申報之處理方式」規定以觀，廢止收載處分之原因並非申報不實，而係申報不實致無從判定應支付價格，有必要將藥品除名於藥價基準之外，故本案廢止處分原因時點並非發生於申報不實日，而係確認申報不實致無從判定應支付價格時，後者，既有司法系統調查之介入，以檢察官偵查終結確認該事實時起計，即99年7月9日緩起訴處分日起算2年為之，即無不法。 (九)、綜上，上訴人主張均無可採，被上訴人以系爭3家公司於被上訴人從事藥品市場實際交易價格調查時，就系爭藥品之銷售資料為不實申報，經通知未於期限內提出說明或補齊資料，乃援引裁處時藥價基準第4章第7點規定，以原處分將上訴人持有許可證之系爭藥品不列入健保給付範圍，並無違法，訴願決定予以維持，核無不合，乃判決駁回上訴人在第一審之訴。五、本院經核原判決並無違誤。茲再就上訴理由論斷如下： (一)、按裁處時健保法第51條第1項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」次按裁處時藥價基準第4章第7點第1 款、第2款第1目第1小目規定：「柒、不實申報或未申報之處理方式：一、所稱不實申報係指申報資料有下列情事之一者：(一)未申報贈藥量或交易金額未扣除折讓者。( 二)僅申報部分院所交易資料者。(三)其他足以影響調查結果正確性或完整性之情節。二、未申報或不實申報之藥品，經掛號通知藥品許可證持有藥商及交貨廠商後，自發文日期3週內未提說明或補齊資料者，以下列方式處理： (一)藥商部分：1.將該品項不列入全民健康保險給付範圍，惟生效日應自發文日起次兩季第1月份1日生效；惟特殊情況者可提申復。」 (二)、又按裁處時健保法第39條第1項第12款規定：「下列項目之費用不在本保險給付範圍：……十二、其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。」另按司法院釋字第524 號解釋文：「全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。又法律授權主管機關依一定程序訂定法規命令以補充法律規定不足者，該機關即應予以遵守，不得捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。倘法律並無轉委任之授權，該機關即不得委由其所屬機關逕行發布相關規章。全民健康保險法第39條係就不在全民健康保險給付範圍之項目加以規定，其立法用意即在明確規範給付範圍，是除該條第1款至第11款已具體列舉不給付之項目外，依同條第12款規定：『其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品』，主管機關自應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，對於不給付之診療服務及藥品，事先加以公告。……至同法第51條所謂之醫療費用支付標準及藥價基準，僅係授權主管機關對醫療費用及藥價之支出擬訂合理之審核基準，亦不得以上開基準作為不保險給付範圍之項目依據。上開法律及有關機關依各該規定所發布之函令與本解釋意旨不符部分，均應於本解釋公布之日起兩年內檢討修正。」由此可知，該號解釋乃在闡釋裁處前健保法第39條第12款規定之不在健保給付範圍之項目（診療服務及藥品），主管機關應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，事先加以公告，且不得以主管機關依同法第51條之授權規定所擬訂之醫療費用支付標準及藥價基準，作為不在健保給付範圍之項目的依據；而主管機關依同法第51條之授權規定所擬訂之上揭藥價基準第4章第7點第1款、第2款第1目第1小目規定乃在規範藥品有未申報或不實申報之情事，且該藥品許可證持有藥商及交貨廠商逾期未提說明或補齊資料者，對於藥商部分，將該品項不列入健保給付範圍，自發文日起次兩季第1月份1日生效；主管機關之所以將該未申報或不實申報之藥品作成不列入健保給付範圍之行政處分，係因藥商未申報或未能正確申報該藥品之市場實際交易價格，致主管機關無法正確調整該藥品之健保支付價格，而影響藥價給付之公平性，且增加健保藥費之支出，此舉與裁處前健保法第39條第12款規定之「其他經主管機關公告不給付之……藥品」，核屬二事，故該對物（藥品）之行政處分既未逾越同法第51條之授權範圍，且未違反司法院釋字第524號解釋及限期檢討修正之意旨。是上訴意旨主張原處分有行政程序法第111條第6款規定之缺乏事務權限而無效之情形，原判決不察，以「形式上平等」而容許制度實際運作之結果與立法宗旨悖離，除違反依法行政原則，並損及無辜且誠實申報之系爭藥品許可證持有藥商即上訴人，且影響使用系爭藥品之醫療院所及被保險人之用藥權益，即有判決不適用法規及判決理由矛盾之違法云云，尚難採信。 (三)、再按101年2月10日修正之藥價基準第4章第7點第2款第1目第3小目固規定：「柒、不實申報或未申報之處理方式： ……二、未申報或不實申報之藥品，經掛號通知藥品許可證持有藥商及交貨廠商或醫療院所後，自發文日期3週內未補齊正確資料或提出合理說明者，以下列方式處理：( 一)藥商：……3.不實申報品項有同成分、同劑型其他產品可供替代者：(l)不實申報不影響藥價調整結果者：… …(2)不實申報會影響藥價調整結果者，按下列方式處理：⑴不實申報者為下列情形之一者：該品項不列入健保給付範圍1年（含標準包裝規格）。①許可證持有藥商。② 許可證持有藥商相關子公司。③經銷商為不實申報係許可證持有藥商授意者。⑵不實申報者係為經銷商所為：……(3)不實申報不列入健保給付範圍1年（含標準包裝規格）之品項，生效日自發文日起次次1季1日生效。……」將不實申報品項有同成分、同劑型其他產品可供替代者區分不實申報會否影響藥價調整結果，再就不實申報會影響藥價調整結果者區分不實申報者為許可證持有藥商、許可證持有藥商相關子公司及經銷商為不實申報係許可證持有藥商授意者、以及不實申報者係經銷商所為，而為不同之處分（101年12月28日修正之全民健康保險藥物給付項目及支付標準第74條第1款第3目亦同），惟裁處時藥價基準第4 章第7點第2款第1目第1小目並未區分之，是上訴人尚難執該事後修正之法規命令主張原處分違反行政自我拘束原則或信賴保護原則。 (四)、另按裁處時藥價基準第4章第1點規定：「壹、藥品支付價格調整目標：一、逐步縮小智慧財產權或品質較無爭議之同成分、同含量、同規格、同劑型藥品之價差。二、逐步調整藥品支付價格，使更接近藥品市場實際之加權平均銷售價格。」第5點規定：「伍、藥品市場實際交易價格調查之方法：一、甲調查：(一)調查品項：『全民健康保險藥價基準』支付藥品品項。(二)調查對象：直接銷售給特約醫事服務機構之所有藥品供應商。……二、乙調查：( 一) 調查品項：由保險人公告。(二)調查對象：第一階段：以醫療院所為調查對象，其中地區醫院以上（含）全面普查，基層院所抽樣1/10調查。第二階段：第一階段調查結果與甲調查資料比對發現有異常之品項，由藥品許可證持有藥商及藥品供應商申報。……」由此可知，倘藥品供應商於甲調查或乙調查（第二階段）時有同章第7點第1款規定之未申報贈藥量或交易金額未扣除折讓、或僅申報部分院所交易資料、或其他足以影響調查結果正確性或完整性之情節等不實申報的情事，被上訴人即無法查得藥品市場實際交易價格，而無從調整藥品支付價格，達成前揭規定之藥品支付價格調整目標，此際即有管制該品項之必要，故而對於藥商部分，將該品項不列入健保給付範圍，自發文日起次兩季第1月份1日生效。是原判決認定該品項不列入健保給付範圍（除名）之處分主要在於對物（該品項）管制，以確保健保體系之正常運作，而非以之作為對藥商之行政裁罰，該處分對藥商而言，雖為不利處分，但非裁罰處分，原則上，不以藥商客觀上有未申報或不實申報之情事及主觀上有故意或過失之責任條件為要件，縱係出於藥品供應商之未申報或不實申報，只要導致被上訴人無法查得藥品市場實際交易價格，而無從調整藥品支付價格，即有必要對該物（該品項）管制，並不以該藥品供應商與藥商間有意思聯絡或法律基礎關係為要件等節，本院核無不合。則上訴意旨主張上訴人未違反行政法上之義務卻受行政裁罰，不因「物之行政處分」即可排除行政罰法第1條、第7條及行政程序法第6條、第7條規定之適用，詎原判決竟認藥品品項除名之處分，不以藥商客觀上有未申報或不實申報之情事及主觀上有故意或過失之責任條件為要件，縱係出於第三人協力義務之違反，只要導致被上訴人無從核價或核價困難，即有必要對該物（該品項）管制，並不以該第三人與藥商間有意思聯絡或法律基礎關係為要件等節，有判決不適用法規、不備理由及理由矛盾之違法云云，尚難採據。 (五)、被上訴人在依裁處時藥價基準第4章第7點第2款第1目第1 小目規定作成原處分，將系爭藥品不列入健保給付範圍，自100年4月1日生效，暨以100年3月15日健保審字第1000022193A號函作成申復結果，仍維持原處分，將系爭藥品不列入健保給付範圍之間，曾以100年1月13日健保審字第0990042450A號通知相對人陳述意見通知書，通知系爭藥品許可證持有藥商即上訴人於接到該通知書後3週內提出陳述書，是被上訴人在作成申復結果前，業已依行政程序法第114條第1項第3款規定補正踐行裁處時藥價基準第4章第7點第2款規定之「掛號通知藥品許可證持有藥商，自發文日期3週內提出說明或補齊資料」之程序，則上訴意旨主張被上訴人未踐行上開法定程序，原判決前開關於此部分之論述有未依法行政及判決理由矛盾之違失云云，尚難採憑。 (六)、怡和及巨港2家公司雖未與上訴人簽訂經銷合約，但93、 94年間與上訴人簽訂經銷合約之高一公司的負責人周根川，同時也是怡和及巨港2家公司之實際負責人，有周根川在高雄地檢署之訊問筆錄影本可證，足見系爭3家公司均實際經銷系爭藥品。由高一公司與上訴人之經銷合約第11條約定：「雙方願意以市場佔有率持續擴大為共同一致的目標，所以甲方（即上訴人）同意提供充分教育訓練的協助，並且經常互相協議區域內客戶的經營代表人價格，彈性協商經營所需配合事項，以公平、誠意、互惠、真實為原則，就未盡事宜於定期業務會議討論之。」推知，上訴人與系爭3家公司間具有共存同榮關係，上訴人對於系爭3家公司就系爭藥品所為之折讓、贈品等行銷手法實難諉為不知，於被上訴人為上開調查時，即應督導系爭3家公司誠實申報系爭藥品實際交易價格，自交易金額中扣除折讓、申報贈品等，詎上訴人不為此途，致系爭3家公司有裁處時藥價基準第4章第7點第1款規定之不實申報之情事，自會影響被上訴人對系爭藥品之核價，則被上訴人依同點第2款第1目第1小目規定，對上訴人作成原處分，將系爭藥品不列入健保給付範圍，自100年4月1日生效，尚無違誤。是上訴意旨主張原判決未查明如何影響被上訴人對系爭藥品之核價，率而認同被上訴人違反行政自我拘束原則所作成之原處分，顯有判決不適用法規及不備理由之違法云云，尚不足採。 (七)、原處分將系爭藥品不列入健保給付範圍，自100年4月1日生效，係屬授予利益之合法行政處分的廢止，依行政程序法第124條：「前條之廢止，應自廢止原因發生後2年內為之。」之規定，其2年之除斥期間應自廢止原因發生後起算，亦即應自確認不實申報導致被上訴人無法查得藥品市場實際交易價格，而無從調整藥品支付價格時起算。至2 年之除斥期間應自原處分機關或其上級機關知有撤銷原因時起算者，乃係同法第121條第1項關於違法行政處分之撤銷的規定。是上訴意旨主張原處分將系爭藥品不列入健保給付範圍，其性質為廢止授益處分，依行政程序法第124 條及本院歷年判決意旨，應自原處分機關或其上級機關知有撤銷原因時起2年內為之。被上訴人於97年7月15日以健保審字第0970012451號函高雄地檢署時，已詳列「疑涉不實申報品項」，並於查核明細詳列「不實申報」之事證，惟其遲至99年11月15日始作成原處分，已逾2年之除斥期間，原判決有判決不適用法規之違法云云，無非執其歧異之法律見解，泛言原判決不適用法規，不足採信。 (八)、綜上所述，原判決駁回上訴人在第一審之訴，本院核無違誤。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，並撤銷訴願決定及原處分，為無理由，應予駁回。六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　102　年　　3　　月　　28　　日最高行政法院第二庭審判長法官　劉　鑫　楨法官　林玫君法官　沈　應　南法官　許　瑞　助法官　吳　慧　娟以上正本證明與原本無異中　　華　　民　　國　　102　年　　3　　月　　29　　日書記官　彭　秀　玲

最高行政法院(含改制前行政法院)102年度判字第155號

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