105年度判字第295號｜行政：全民健康保險｜裁判日期：105 年 06 月 08 日

最　高　行　政　法　院　判　決 105年度判字第295號上訴人　廖恆信即立恩診所訴訟代理人　廖黃耀律師被上訴人　衛生福利部中央健康保險署代　表　人　李伯璋上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國105年1月19日臺北高等行政法院104年度訴字第1540號判決，提起上訴，本院判決如下：主文上訴駁回。上訴審訴訟費用由上訴人負擔。理由一、緣上訴人於民國103年10月16日取得開業執照（已於104年2 月16日辦理歇業登記），同年月21日申請為特約保險醫事服務機構，經被上訴人審查後，以103年12月17日健保南字第0000000000A號函（下稱原處分）復上訴人略以特約申請案審查不合格，不同意特約。上訴人申請複核，被上訴人仍以104年1月21日健保南字第1045034668號函（下稱複核決定）維持原核定。上訴人循序申請爭議審議、訴願，均遭駁回，遂提起行政訴訟，經原判決駁回後，復行上訴。二、上訴人於原審起訴主張：㈠上訴人於103年12月3日即表示會於適當時間提供自費病歷，並無拒絕提供情事。又健保對於針劑施打有嚴格規範，如不符適應症，醫師會建議病患自費施打，此為一般醫療院所常見做法，與被上訴人100年5月31日發布之「健保局針對民眾自費之相關管理措施」（下稱自費管理措施）第1條及第2條規定相符，並非自立名目收費。被上訴人率而不予特約，且對於不予特約之期間及何時可重新申請特約，均未說明，顯與全民健康保險法（下稱健保法）第83條規定不符。㈡被上訴人依病人之指認，認定上訴人有容留密醫代為看診之情事，然上訴人均親自看診病患，從未假手他人，何況是密醫。訴外人劉春地已陳明其所為指認係經被上訴人之審查人員誤導所致，並已出具親筆簽名之聲明書為證，被上訴人非專業的筆跡鑑定人員，卻諉稱簽名筆跡不同，應可以鑑定辨真偽；且與劉春地同時段看診之病患應有多人，被上訴人僅以其對黑白相片的指認，即遽認上訴人容留密醫看診，顯屬率斷。另審視訴外人黃呂雀之說詞及病歷，即知其確實就診3次，僅因一時記憶錯誤而誤稱就診2次，尚難因此即認定上訴人有多紀錄病患看診次數之情事。又上訴人係與隔鄰之加安藥局合作，所有病患均持處方箋至該藥局領藥，上訴人並未容留非具藥師資格人員在診所內調劑藥品。況上訴人無調劑室，亦無任何藥品可供調劑，縱有藥師亦不可能調劑。被上訴人未盡調查之能事，其各項指控都只依據1位病患之訪談紀錄，且所提問之問題，都屬容易混淆，其所提證據證明力顯薄弱不足，其採證違反證據法則。㈢被上訴人訪查病患須耗費大量行政資源，且若查無實證則屬浪費，被上訴人顯有做成不利上訴人之訪查紀錄之動機。又訪談紀錄與受訪者並無利害關係，縱其中有誤，受訪者未更正亦不會受不利之處分，自難期待受訪者會積極更正錯誤，以期與事實相符。另被上訴人之主張僅極少數病患，有可能是行政疏失或記憶錯誤，縱使屬實，亦屬情節輕微，可要求上訴人改進。被上訴人遽為不予特約之處分，嚴重侵害上訴人之工作及財產權，違反比例原則及公平原則。㈣上訴人申請訴願機關調查證據及傳喚證人，並依訴願法第64條規定請求陳述意見，惟未獲准，訴願機關亦未說明不需調查之理由，顯有違誤等語，求為「訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分均撤銷。被上訴人就上訴人103年10月21日全民健康保險特約診所申請案，應作成准許之行政處分」之判決。三、被上訴人則以：㈠被上訴人為審查上訴人是否涉有全民健康保險給付項目囑保險對象自費醫療等情事，要求上訴人提出自費針劑紀錄資料供查核，復於103年12月3日請上訴人說明，惟上訴人當下有拒絕之意，被上訴人因此根據實地訪查結果核定，尚無不合。上訴人複核時檢送劉春地等人之「自費打針同意書」，然同意書上除未經保險對象簽名外，所記載劉春地103年12月2日及黃呂雀103年10月27日、28日施打針劑等內容，與該2人於103年11月12日接受被上訴人訪談時之陳述不符，上訴人舉證資料實難採為真。又縱使足認為真，彼等既以健保身分就醫，所施打之針劑亦屬健保給付藥物，上訴人因恐不符合健保給付之適應症，為規避被上訴人之專業審查，便囑保險對象自費醫療，違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱全民健保特約辦法）第13條及健保法第68條等規定。㈡被上訴人派員實地訪查上訴人醫治之保險對象，經劉春地指認照片影本，稱由邱平滿（未具醫師資格）看診。黃呂雀稱其就醫2次，相隔1星期，都是打針，訪問紀錄經其與家屬黃春美確認訂正後始簽名，惟其病歷卻記載就醫3次。陳侯專表示其之前是持處方箋到藥局領藥，103年11月24日就醫時，則是直接在上訴人處領藥，訪問紀錄係其就醫當天完成，記憶應無錯誤。上訴人雖陳稱「可能是家屬或員工代為領藥或其他狀況」，惟與上訴人申請複核時中所提之保險對象證明書所載陳侯專係由女兒葉陳姿菱陪同前往加安藥局領取藥品，並無在上訴人處領藥等內容不符，說詞前後矛盾。上開情節核屬全民健保特約辦法第39條第1項第5款、第3款所定「容留未具醫師資格之人員，為保險對象執行醫療業務」「未診治保險對象卻自創就醫紀錄」，及同辦法第37條第1項第6款「容留非具醫事人員資格執行醫師以外醫事人員之業務」之情事。雖上訴人嗣後檢附相關證據推翻上開書面證明書，並說明證明書內容與接受被上訴人訪問時陳述內容不符之理由；惟上開證明書內劉春地之簽名筆跡與其接受訪談時筆跡不同，又依臺灣社會之醫病關係，病人不太可能故為誣陷醫師之訪談紀錄，反而是醫師不難要求病人提出推翻首次受訪陳稱內容之證明書；且受訪對象均成年，被上訴人於訪查時已提示就醫資料供渠等確認，故就有關其本人看診症狀、有無打針、如何領藥等情形，陳述平實明確，且前開訪問事項，均非難以認明，亦均經受訪保險對象簽名確認在案，應堪採信。況相關紀錄係由公務人員依法製作之公文書，依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項之規定，應推定其為真正。㈢本件特約申請案，既經實地訪查後，發現上訴人有上揭違規情事，且證據明確，核已違反全民健保特約辦法第5條第3項及第7條第1項等相關規定，被上訴人核定不予特約，洵屬有據，並未違反公平原則。茍上訴人將相關違規事項改善，符合規定，仍可申請特約，並未違反比例原則；另上訴人仍可執業，其工作權不受本件不予特約之影響等語，資為抗辯。四、原判決係以：㈠上訴人於103年10月16日領得開業執照，同年月21日申請為特約保險醫事服務機構，被上訴人於103年 11月3日至同年月24日派員實地訪查保險對象。其中保險對象劉春地表示其在上訴人處打過1次針，收費40元，並依照片指認係由邱平滿（未具醫師資格）為其看診；黃呂雀表示其就醫2次，隔1個星期去的，上訴人給2支血管注射另收費100元；惟上訴人卻於病歷紀錄記載黃呂雀就醫3次。經核上訴人之上開行為，核有全民健康保險給付項目囑保險對象自費醫療、容留未具醫事人員資格人員執行醫療業務，未診治保險對象，卻製作病歷等違規情事。上訴人未於陳述意見時舉證推翻前揭違章事項，故其違規事實，堪予認定。被上訴人依全民健保特約辦法第5條第3項規定，為不予特約之處分，並無不合。㈡被上訴人派員於103年11月3日至上訴人診所實地審查，發現有大量針劑空瓶，經訪問保險對象，受訪者陳述係以健保身分就醫，自費施打針劑，惟同日及103年11 月24日分別於診所抽調保險對象全卷實體病歷，未見病歷上有注射針劑之記載，被上訴人為審查上訴人是否涉有全民健康保險給付項目囑保險對象自費醫療等情事，要求其提供自費針劑紀錄資料供查核，復請上訴人於103年12月3日為說明，對被上訴人所詢可否提供自費針劑紀錄資料供參乙節，陳稱「本診所重視的健保是否核准特約，至於自費針劑紀錄以後再說，而且自費病歷記載的部分應是衛生單位的事，跟健保沒有直接關係，適當時間（即簽約後）本人一定提供」等語，即有拒絕之意。至上訴人雖於申請複核時檢送劉春地、劉瑞秋、劉黃秋、黃呂雀等人「自費打針同意書」，惟同意書上除未經保險對象簽名外，上載劉春地12月2日、黃呂雀10月27日及28日施打針劑內容，與彼等於103年11月12日接受被上訴人訪談時，劉春地稱「我在立恩診所打過1次針」黃呂雀陳稱「只去過立恩診所就醫2次，都是打針，……2次是隔1個星期去的」等語不符，上訴人所提之證據無足為其有利之認定。縱認上開證據為真正，然該4人均以健保身分就醫，且ketoprofen及gentamycin針劑皆為全民健康保險藥物給付項目及支付標準收載項目，依全民健保特約辦法第13條規定，上訴人除依同辦法第14條規定收取費用外，不得囑保險對象付費或自購藥劑、治療材料或自費檢查，亦不得應保險對象要求，提供其非醫療必要之服務及申報費用。上訴人無論係主動囑保險對象或應保險對象要求自費醫療，均屬自立名目向保險對象收取費用，違反全民健保特約辦法第13條及健保法第68條規定甚明。㈢被上訴人之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1款規定應推定為真正。且經劉春地、黃呂雀及陳侯專等人確認無誤簽章之「被上訴人業務訪問紀錄表」，係在受訪人意識完全自由之下，且無其他主客觀因素干擾下所作成，自有極高之可信度，應堪採信。另就保險對象陳侯專部分，上訴人起訴時之陳稱「……有可能是家屬或員工幫他去藥局領藥回來給她或其他狀況」，與其申復時所提陳侯專出具之證明書所載內容不符，足見上訴人前揭主張前後矛盾。另上訴人起訴時，雖檢附病歷表、證明書及相關書面資料，以證明被上訴人訪查內容有誤。惟所提書面資料及證明書，均係事後製作，其內容與被上訴人訪談時所作紀錄均不相符；且本件受訪之對象均成年，被上訴人為訪問時，業提示就醫資料供確認，渠等對於其本人看診症狀、有無打針、如何領取藥品等情形，陳述平實明確，且訪問事項均非難以認明，被上訴人依合法程序所為之訪查訪問紀錄，均經受訪對象簽名確認在案，應堪採信。況被上訴人訪查人員與上訴人間並無利害關係，查獲上訴人虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誣陷或誘導保險對象為不利上訴人陳述之必要；反之保險對象之陳述攸關上訴人之利害甚鉅，上訴人有誘因促使其作出有利之說詞，其可信度不如保險對象第1次接受被上訴人訪查時之說詞為可採。且依臺灣社會習慣，醫師係受人敬重尊崇之行業，病人不可能故意誣陷，反易受醫師之請託為其辯解，故於陳述前後矛盾時，因訪查保險對象所做之紀錄，係在本件事發之初即作成，當時為自由意識下之首次供述，且無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮情況下所為之陳述，應有較高之可信度。㈣本件特約申請案，既經被上訴人實地訪查，發現上訴人有違規情事且證據明確，已違反全民健保特約辦法第5條第3項規定，被上訴人以原處分核定不予特約，洵屬有據，並未違反公平原則。又若相關違規具體事證已經改善並消失，上訴人仍可申請特約，並未違反比例原則；且上訴人仍可執業，並無影響其工作權。另依訴願法第64條及第65條規定，訴願程序是否行言詞辯論及聽取相關人員之陳述，端由訴願機關為認定，本件訴願機關未於訴願程序行言詞辯論，聽取相關人員之陳述，尚難遽指為違法。而是否依訴願人之申請調查證據，依訴願法第67條第2項規定，亦屬訴願機關得逕依職權准駁之權限，本件縱未依上訴人所請而踐行該程序，亦無程序之瑕疵。㈤綜上所述，原處分並無違誤，複核決定、爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合等詞，資為論據，駁回上訴人在原審之訴。五、上訴人以原判決違背法令，其主張意旨略以：㈠醫療院所申請特約時，均會全力配合被上訴人之要求提供資料。而自費病歷與健保無關，乃所有醫師之認知，另上訴人亦不知提供自費病歷係申請特約所必須，於被上訴人抽查或調閱病歷時，始未附上自費病歷，茍知道即會立即提供，不會遲延，被上訴人陳稱上訴人不提供資料，與事實不符。另上訴人對於部分病患酌收自費，均依被上訴人發布之自費管理措施辦理，並非自立名目收費。又ketoprofen及gentamycin針劑雖為健保給付項目，但被上訴人103年度之藥品給付通則，對針劑之使用，規範相當嚴格；且施打針劑是否符合健保適應症應尊重醫師專業判斷，被上訴人不應過度干涉。原判決未斟酌前揭理由，遽為不利上訴人之論斷，自有未盡調查職責及判決理由不備之違法。㈡原判決固稱被上訴人所為之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，應推定為真正，惟此僅能說明被上訴人之訪查紀錄在通常情況下可信，但對於個案仍須依個別狀況認定。本件被上訴人之訪查可信度尚非無疑，且原判決既稱被上訴人之訪視紀錄表如無其他不當或違法之處，應堪採信，即謂訪視紀錄如有不當或違法之處，即不足採信。則自應就該訪視紀錄是否有不當或違法之處進行調查，方屬合理。被上訴人僅依1位病患之陳述即為認定，且所問問題均會造成病患之混淆，足證被上訴人所提證據之證明力相當薄弱，原判決未審及上述理由並加以調查，應有未盡調查能事及判決理由不備之違法。㈢受訪人劉春地事後已承認其訪談筆錄之內容係受訪查人員誤導所致，依病歷記載劉春地共看診3次，均由上訴人看診且均未打針，僅其中1次有抽血做生化檢查，40元是健保應收之部分負擔，被上訴人未說明係何次由密醫診療，上訴人自無從為說明。而邱平滿被誣指擔任密醫，業已提出刑事告訴，且其亦提出不在場證明。上訴人一再要求被上訴人多訪查一些跟劉春地同時段看診之病患，以證明是否密醫看診，惟被上訴人不願接受，僅訪查劉春地1人，顯不合常理且怠忽職守。另依病歷記載，黃呂雀分別於103年10月27日、10月28日、11月4日就診，僅前2次有打針，其於訪查時不慎誤記成就醫2次，且相隔1 星期。事後黃呂雀坦承記憶錯誤，且表示確實就診3次，有2次由兒子陪同，僅有1次由女兒陪同。原判決未斟酌前揭理由，亦不傳訊證人，遽認上訴人診所有密醫看診、多報就醫次數，疏嫌率斷。㈣上訴人診所內並無調劑室，亦未放置任何藥品供調劑，原判決遽認上訴人有容留非具藥師資格人員在診所內調劑，顯屬無稽。又上訴人起訴時主張「病患陳侯專聲稱11月24日係在診所領藥，縱使屬實，有可能是家屬或員工幫他去藥局領要回來給他等語」，僅為假設語氣，與上訴人其他主張前後具一致性，原判決認為前後矛盾，實有誤會。原判決對於上訴人重要之舉證未予斟酌，卻於上訴人不重要之陳述上挑語病，其理由難謂公正客觀。㈤原判決所稱依臺灣社會習慣，醫師係受人敬重尊崇之行業，病人不可能故意誣陷上訴人，反易受醫師請託為其辯解云云，顯屬推測之詞。臺灣醫師之社會地位已不如以往，醫病關係日益惡化，病患檢舉、提告醫師案件增多。且上訴人係新開業，因被上訴人為不予特約之處分後而被迫暫時歇業，所有病患均僅初次見面，不可能會為迴護上訴人而說謊或作偽證。另原審未就上訴人所提證據為調查，疑點甚多，原判決卻認事證已臻明確，顯不合理。且上訴人聲請傳喚劉春地等人到庭作證極有必要，原審無調查之困難卻不為調查，卻將事證不明之不利益全歸於上訴人，嚴重侵害上訴人權益等語。六、本院查：㈠被上訴人之代表人原為黃三桂，105年5月20日改由李伯璋擔任，有被上訴人提出之任命令可稽，茲據新任代表人具狀承受訴訟，核無不合，應予准許。另法院職司審判事務，應就當事人所為請求及聲明依法為審判，不得為訴外裁判。本件上訴人不服被上訴人不予特約之核定而提起行政訴訟，其訴之聲明為「訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分均撤銷。」（即撤銷訴訟）；惟上訴人係欲申請為保險醫事服務機構，依健保法及全民健保特約辦法等相關規定，須經被上訴人審核合格後，始得簽訂契約，故須提起課予義務訴訟始能滿足其請求，其僅提起撤銷訴訟，無法達成訴訟目的，經原審審判長於言詞辯論時為闡明，上訴人因而將其訴之聲明變更為「訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分均撤銷。被上訴人就上訴人103年10月21日全民健康保險特約診所申請案，應作成准許之行政處分」，此有言詞辯論筆錄足稽，並非原審逕代上訴人增加第2項聲明，上訴狀載其僅提起撤銷訴訟，原審逕增加第2項聲明為課予義務訴訟，顯屬誤會，先予敍明。㈡按「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」「本辦法依全民健康保險法第66條第1項及第67條第1項規定訂定之。」「符合附表所定，領有開業執照之醫事機構，於向保險人申請特約為保險醫事服務機構時，應檢具該附表所定相關文件。保險人應於受理前項申請後30日內完成審查，必要時得延長30日，並應通知申請人。聯合診所以外之基層醫療單位，其負責醫師具有醫師、中醫師或牙醫師多重醫事人員資格者，僅得依其執業執照登記之類別，申請特約。」「醫事機構之部分服務項目或科別，經保險人實地訪查認有違反本保險規定之情事，或有具體事實認有違反本保險規定之虞者，於該情事或具體事實未消失前，得僅就該部分之服務項目或科別，不予特約。」健保法66條第1項、全民健保特約辦法第1條、第3條、第5條第3項分別定有明文。準此，醫事服務機構欲申請為保險醫事服務機構者，須依前揭規定檢具相關文件申請保險人（即被上訴人）依全民健保特約辦法為審核。被上訴人為完成審查，依行政程序法第36條、第38條、第39條、第40條、第42條等規定，得依職權調查事實及證據、或到場履勘、請相關人陳述意見並提供資料、製作書面紀錄等，對於當事人有利不利事項一律注意。㈢事實認定乃事實審法院之職權，而就當事人提出證據為證據力之判斷則屬事實認定之範疇，茍其事實認定符合證據法則，縱其證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，亦不得謂為判決有違背法令之情形。本件上訴人於103年10月21日申請為特約保險醫事服務機構，被上訴人派員於103年11月3日、11月12日、11月24日派員實地訪查，查得上訴人有全民健康保險給付項目囑保險對象自費醫療、容留未具醫事人員資格人員執行醫療業務，未診治保險對象卻製作病歷等違規情事。經被上訴人函請上訴人於103年12月3日為說明，上訴人未於陳述意見時舉證推翻前揭違章事項，對被上訴人所詢可否提供自費針劑紀錄資料供參乙節，陳稱「本診所重視的健保是否核准特約，至於自費針劑紀錄以後再說，而且自費病歷記載的部分應是衛生單位的事，跟健保沒有直接關係，適當時間（即簽約後）本人一定提供」等語，為原審經調查證據、言詞辯論後，依職權認定之事實。核與卷證資料相符，並與證據法則無違。從而原判決維持被上訴人所為不予特約之核定、複核決定，及爭議審定與訴願決定，於法並無不合。㈣上訴人執詞指摘原判決有未盡調查職責及判決理由不備之違法情事。惟查：⑴相關之訪談紀錄係由公務員依法製作，依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條規定，推定為真正；依卷附被上訴人之訪查員所為「業務訪問紀錄表」內容所載，被上訴人除調取保險對象（即病患）之病歷資料外，另訪談保險對象且經其同意提供醫藥費用收據供拍照、指認看診醫師（由被上訴人提供照片），相關內容均依受訪者之陳述內容為記載，對看診醫師之指認部分，如認不清即陳述因何原因無法辨認，指認紀錄亦如實紀錄，受訪對象於接受訪查完畢後，親自於訪談紀錄上簽名，足見訪談紀錄內容確係出於受訪對象之自由意識所為陳述，看診醫師部分亦非單獨訪查劉春地1人，被上訴人亦將訪查結果告知上訴人，經其陳述表示意見後，再於陳述意見紀錄上親簽其名。被上訴人所為調查既無程序瑕疵，亦無證據證明不法，自得採為判斷事實之證據。而一般行政調查之實務運作上，對於龐大數量調查對象，基於調查之行政成本及事實上之需求考量，行政機關一般均採不特定對象之抽樣調查。上訴人申請為特約醫事服務機構，其看診之病患眾多，為調查其是否有具體違反健保法相關規定或違反之虞之行為，被上訴人採抽樣調查、訪談，依上開說明，難謂非法。況其已將調查結果告知上訴人，苟有反證，自應由上訴人舉證或提出說明，依其就被上訴人所詢可否提供自費針劑紀錄資料供參所陳稱「本診所重視的健保是否核准特約，至於自費針劑紀錄以後再說，而且自費病歷記載的部分應是衛生單位的事，跟健保沒有直接關係，適當時間（即簽約後）本人一定提供」內容，被上訴人判斷其有拒絕之意，核與論理法則及經驗法則相符，並無未盡調查職責及恣意之情事。⑵所謂判決不備理由係指判決全然未記載理由，或雖有判決理由，但其所載理由不明瞭或不完備，不足使人知其主文所由成立之依據而言。原判決已明確論述其事實認定之依據及得心證之理由，對上訴人在原審之主張如何不足採之論證取捨等事項，亦均有詳為論斷，並敍明上訴人聲請傳訊證人劉春地等人並無必要等情，縱其認定結果及說明，不為上訴人所認同，亦與上述判決理由不備之要件不符。⑶上訴意旨無非重述其在原審業經提出而為原判決摒棄不採之主張，並執其主觀歧異之法律見解，就原審所為論斷、證據取捨及事實認定職權之行使為指摘，難謂為原判決有違背法令之情形。㈤綜上所述，原判決認事用法並無違誤，其所適用之法規與該案應適用之法規並無違背，與解釋、判例亦無牴觸，並無所謂判決不適用法規或適用不當或判決不備理由等違背法令之情形。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　105　年　　6　　月　　8　　日最高行政法院第三庭審判長法官　藍　獻　林法官　林　文　舟法官　胡　國　棟法官　許　金　釵法官　姜　素　娥以上正本證明與原本無異中　　華　　民　　國　　105　年　　6　　月　　8　　日書記官　吳　建　玲

最高行政法院(含改制前行政法院)105年度判字第295號

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