96年度判字第00132號｜行政：勞保｜裁判日期：96 年 01 月 25 日

最　高　行　政　法　院　判　決 96年度判字第00132號上　訴　人　甲○○ 訴訟代理人　陳麗雯律師被上訴人　勞工保險局代　表　人　乙○○ 上列當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國94年7月6日臺北高等行政法院93年度訴字第874號判決，提起上訴。本院判決如下：主文上訴駁回。上訴審訴訟費用由上訴人負擔。理由一、本件上訴人係以臺灣松下電器股份有限公司為投保單位，參加勞工保險之被保險人；其以於民國（下同）91年8月5日罹患潰瘍性結腸炎，術後遺存障害，於92年4月8日檢據向被上訴人申請殘廢給付。案經被上訴人審查，以其殘廢程度符合勞工保險條例第53條附表，即殘廢給付標準表第52項第12等級，乃以92年6月2日第000000000000號函（下稱原處分）核定按該等級發給100日之殘廢給付。上訴人不服，以其應屬殘廢給付標準表第47項第7等級，乃循序提起行政訴訟，遭原審判決駁回，遂提起本件上訴。二、上訴人在原審起訴意旨略以：上訴人因潰瘍性大腸炎於92年3月12日接受全大腸及直腸切除，喪失兩個重要器官，復以迴腸造口（即人工肛門）手術補救，已喪失原有排泄功能，每日排便達十餘次之多，終身祇能操持輕便工作，有三軍總醫院出具之診斷證明書可證，且上訴人所提之殘廢診斷證明為專業醫師開立，應尊重專業意見，是被上訴人認定上訴人無人工肛門之事實顯然有誤。另基於平等原則，本件應與上訴人於訴願書中另舉軍人保險被保險人李君於同醫院接受相同手術經國防部核定為2等殘為相同對待。又被上訴人對於上訴人所請普通殘廢給付之核定依據即行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋，違反司法院釋字第313 號、第394號、第443號、第524號及行政程序法第158條第2 款法律授權明確性規定。為此，訴請（1）撤銷訴願決定、爭議審定及原處分關於後開第2項聲明部分。（2）命被上訴人應依勞工保險殘廢給付標準表第47項第7等級殘廢440日之殘廢給付標準之差額計新臺幣（下同）47萬6千元予上訴人，並加計自92年4月18日起至清償日按週年利率百分之5計算之利息等語。三、被上訴人則以：被上訴人據上訴人就診醫療紀錄資料、函詢上訴人原就診醫院之回覆及特約專業醫生之審查意見，以原處分核定上訴人所患符合勞工保險殘廢給付標準表第52項第12等級並無違誤。又勞工保險條例與軍人保險之立法依據、保險對象、保險給付標準等皆有不同，自不得比附援引，當無平等原則之適用等語，資為抗辯。四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：（一）上訴人之狀況，於92年3月12日至同年7月7日間確有臨時性人工肛門，但上訴人於92年7月7日接受人工肛門復原術後，即無人工肛門存在；且上訴人於原處分作成之日即92年6月2日，雖有臨時性人工肛門，但非永久性人工肛門，此部分即非治療終止症狀固定；是上訴人依醫學上之證明尚難遽謂已達胸腹臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作之程度，故被上訴人以上訴人就診紀錄、專業醫師審察意見等綜合衡量，就永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級適合第52項第12等級，洵屬有據。（二）依勞工保險條例第28條、第56條及勞工保險條例施行細則第76條第3項規定，被上訴人於審核勞保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被上訴人仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「．．．至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核與上開規定意旨無違。上訴人關於其違反授權明確性規定，及被上訴人應尊重上訴人所提診斷證明之專業意見云云，並無可採。（三）另勞工保險與軍人保險之立法依據、保險對象、保險給付標準及行政救濟機關各異，自不得比附援引，此與平等原則無涉。從而，原處分於法並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合；而為駁回上訴人在原審之訴之判決。五、上訴人上訴意旨復以：（一）上訴人於原審已提出三軍總醫院主治醫師之診斷書，表示上訴人終身僅得從事輕便工作，然原審法院僅以人工肛門是否已縫合，而未調查其他證據判斷上訴人之殘廢對日常生活是否有所影響，以及是否得從事一般工作，僅採納被上訴人特約醫生之片面意見，亦未審酌上訴人所提出之診斷書，是原判決顯有違經驗法則、論理法則及證據法則。（二）被上訴人之特約醫師之意見與三軍總醫院出具之診斷書意見相左，是依本院88年度判字第1404號判決意旨，應另行指定醫師或醫院複檢；然被上訴人及勞工保險監理委員會仍逕行依其特約醫師之意見核定殘廢等級，未指定其他醫師複檢，實有濫用行政處分之裁量權，惟原判決未審酌被上訴人濫用行政裁量權，亦未審酌有無複檢之必要，即認定被上訴人之殘廢等級認定無誤，顯係適用法規不當。（三）上訴人雖已縫合人工肛門，但無礙於直腸與大腸完全切除之事實，又醫師於上訴人小腸內以繞袋手術作為暫時儲存排泄物之用，此已對生活產生不便，上訴人之情形與設置人工肛門實無差異，然原判決未審酌上訴人所述之病狀及該病狀對上訴人日常生活影響之事實，有判決不備理由之違誤。為此，訴請廢棄原判決，撤銷訴願決定、審議決定及原處分不利上訴人部分等語。六、本院查：（一）按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，．．．1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。」為勞工保險條例第53條第1項所明定；同條例施行細則第 77條則規定：「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」查此施行細則規定，乃為執行上述勞工保險條例第53條第1項所稱「治療終止」之細節性規定，核與該條例係為保障勞工生活及促進社會安全之規範意旨無違，且未逾授權範圍，自應予以援用。又勞工保險之保險人為審核保險給付，必要時得向投保單位、特約醫療院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件；於審核殘廢給付認有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，此觀勞工保險條例第28條及第56條規定自明；可知，勞工保險之被保險人於申請殘廢給付時，檢附之醫師診斷證明書等文件，僅是作為保險人審核之參據，然究應為如何殘廢等級之核定，則屬應由保險人本其權責，依職權認定之事項；至是否有複檢必要，則屬由保險人斟酌整體調查證據結果為裁量之事項，非謂不採取被保險人提出之相關文件，即應為複檢之施行。（二）經查：本件原審係因認上訴人接受全大腸、直腸切除後，所為者之僅係臨時性人工肛門，並非永久性人工肛門，故此部分非屬治療終止症狀固定；況嗣後上訴人並已接受人工肛門縫合而無人工肛門存在；故就上訴人所接受全大腸、直腸切除等治療終止部分情形綜合衡量，認依勞工保險給付標準表之規範，被上訴人所為應屬第52項第12等級之核定，並無違誤等情，已經原審判決依調查證據之辯論結果，詳述其得心證之理由，並就上訴人關於平等原則、授權明確性原則等之指摘，何以不足採取，分別予以指駁甚明。而依原審確定之事實，上訴人提出之三軍總醫院92年3月26日出具之殘廢診斷書雖有關於上訴人「終身僅可從事輕便工作」之記載，然依該診斷書記載之全文，其應是依據上訴人當時「全大腸、直腸切除，做臨時性人工造瘻口（人工肛門）」之全部情況而為之判斷；另國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）復原審函文所言：「．．．在民國92年3月12日至同年7月7日之小腸造瘻，就是人工肛門的一種。由於糞水自體表流出，需要勤於照顧，故而對日常生活有所影響，不適宜從事太繁重的工作。」等語，自其整體文義，亦可知，其所稱「不適宜從事太繁重的工作」，是針對上訴人至92年7月7日裝置有臨時性人工肛門而為之說明；然關於該臨時性人工肛門部分，既已經原審依臨時性人工肛門之性質，暨嗣後三軍總醫院之回函及函詢臺大醫院後，而為上訴人嗣後已無人工肛門存在，該「臨時性人工造瘻口」部分非治療終止症狀固定之認定，故原審法院依此等事實認定，並依勞工保險殘廢給付標準表之規定，而採取被上訴人斟酌相關文件及專業醫師審查意見後所為之核定，即屬殘廢給付標準表第52項第12等級之「胸腹部臟器遺存障害者」，即無違反證據法則、論理法則及經驗法則情事，上訴意旨執其一己之歧異見解為指摘，自無可採。又胸腹部臟器是否遺存「顯著」障害，是否致終身僅能從事「輕便」工作，依勞工保險殘廢給付標準表規定，應將其症狀綜合衡量，須其勞動能力已就一般明顯低下者，始屬適用第7等級，而非依被保險人個人主觀之感覺認定之；故原審判決關於上訴人應屬殘廢給付標準表第52項第12等級之認定，暨上訴人關於其個人情況與殘廢等級認定之主張，縱論證未臻完盡，亦因與判決結論無影響，而難謂有判決不備理由之違法。另保險人是否依勞工保險條例第56條規定行複檢程序，保險人具有斟酌整體調查證據結果之裁量權，非謂不採取被保險人提出之相關文件，即應為複檢之施行，已如前述；本件既已經被上訴人委請專業醫師依相關病歷及診斷資料，認已足認定上訴人之殘廢等級；並原審亦已就上訴人所進行之相關手術及術後情形，予以調查甚明，而為維持被上訴人所核定殘廢等級之認定，故原審未認本件有行複檢之必要，即難謂有適用法規不當之違法。至上訴意旨援引之本院另案判決，與本件整體情況不儘相同，自難執為本件未行複檢程序係屬違法之論據；況個案是否有行複檢之必要，亦屬事實認定問題，故上訴意旨猶就原審已詳為論述之事項，再就原審關於證據取捨及事實調查之職權行使事項為指摘，自難採取。（三）綜上所述，原審判決將訴願決定及原處分均予維持，並駁回上訴人在原審之訴，核與應適用之法規及判例、解釋，並無違背；上訴論旨，指摘原判決違法，求為廢棄，為無理由，應予駁回。據上論結，本件上訴為無理由，依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　96　　年　　1　　月　　25　　日第二庭審判長法官　高　啟　燦法官黃　璽　君法官　廖　宏　明法官　楊　惠　欽法官　林　樹　埔以上正本證明與原本無異中　　華　　民　　國　　96　　年　　1　　月　　25　　日書記官　張　雅　琴

最高行政法院(含改制前行政法院)96年度判字第00132號

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