最高行政法院(含改制前行政法院)96年度裁字第02057號｜法律人

最　高　行　政　法　院　裁　定 96年度裁字第02057號上　訴　人　甲○○ 被上訴人　中央健康保險局臺北分局代　表　人　乙○○ 上列當事人間因全民健康保險事件，上訴人對於中華民國95年8 月23日臺北高等行政法院94年度簡字第1071號判決，提起上訴，本院裁定如下：主文上訴駁回。上訴審訴訟費用由上訴人負擔。理由一、按對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院許可，且該許可以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，行政訴訟法第235條定有明文。所謂訴訟事件涉及之法律見解具有原則性，係指該事件所涉及之法律問題意義重大，而有加以闡釋之必要情形而言。二、上訴人以東培工業股份有限公司（下稱東培公司）為投保單位，參加全民健康保險為被保險人。上訴人以其子蘇豊家（原名蘇詮智）因支氣管炎及中耳乳突炎於民國（下同）93年6月28日至同年7月16日在上海市兒童醫院住院19日，另同年6月28日起至同年8月11日止，於上海市復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院、復旦大學附屬兒科醫院、復旦大學醫學院附屬華山醫院及上海市兒童醫院門診就醫15次，共計自墊醫療費用人民幣25,064.24元，折合新臺幣（除人民幣外，下同）102,490元。上訴人於93年9月10日檢據向被上訴人申請核退前開自付之醫療費用，經被上訴人分別以93年11月1日第000000000號（下稱原核定㈠）、第000000000號全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書（下稱原核定㈡），核付醫療費用住院7日計46,949元及門診13次計8,984元，共計核付55,933元。上訴人不服，以電話向被上訴人異議，經被上訴人以93年12月2日健保北住字第0934001258號函（下稱原處分）仍維持原核定㈠、㈡。上訴人不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以94年5月12日(93)權字第13827號審定書駁回。上訴人仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起本件行政訴訟。三、原審判決駁回上訴人之訴，其理由略以：（一）按全民健康保險法之立法目的，在於照顧我國民眾因傷病在我國施行醫療，至於國人出國在國外發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，其給付屬補助性質，故對醫療給付之內容予以審查，屬合理且必要。依全民健康保險法第43條之授權而訂定之全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2條第3款及第6條規定，中央健康保險局93 年4月14日健保醫字第0930059761號及同年7月15日健保醫字第0930060146號分別公告93年4、5、6月份及7、8、9月份之全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，住院案件每日核退上限費用各為6,301元及6,707元、門診案件每次上限分別為1,493元1,559元。另依行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋：「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6條第1項第2款所稱『核實給付』，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異所為之裁量性規定，依『例外從嚴』之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即保險人對施行區域外之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限…。」故中央健康保險局公告之區域外自墊醫療費用核退上限之計算方式，門診依每次計算，住院案件係依審定之合理住院日數乘每日核退上限金額，是以，上訴人主張之費用，顯係誤解全民健康保險之規定，自不足採。（二）另依全民健康保險醫療辦法第13條第1項前段及第16條第1項前段規定，住院應提供保險憑證（即全民健康保險卡）供特約醫院核對身分，特約醫院並得收繳其保險憑證，於其出院時發還，若無該憑證則無法出院就診，且經住院後，亦不得擅自離院。再者，依一般醫療常理，原住院之院所無法治療其病症，應先辦理出院，再予轉院治療，而非同時橫跨二院所，徒增病患勞頓之苦，影響病情，此無論在國內或全民健康保險施行區域外均同。上訴人之子蘇豊家於93年6月28日起至同年8月11日止，在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院及上海市兒童醫院門診就醫15次，被上訴人經審核後刪除93年7月2日及同年月9日之門診醫療費，實際給付門診醫療費用13次，係因蘇豊家於93年6月28日至同年7月16日仍在上海市兒童醫院住院，故該2日之門診費用應予刪除，是上訴人之子蘇豊家於上海兒童醫院住院期間至他院就診，應屬重複就醫，其醫療費用自不應予給付。（三）被上訴人辦理上訴人之全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退時，3次送請2位小兒科、耳鼻喉科專科醫師依其檢附之相關資料審查，認為：住院時間太長，且無須做電腦斷層造影，出院給藥太多，出院後隔天立刻就診，認合理住院日數為7日。而全民健康保險爭議審議委員會審議時亦分別送請2位小兒科、耳鼻喉科專科醫師依其檢附之相關資料審查，則以：依有限之上海市兒童醫院出院小結，其診斷為支氣管肺炎及中耳乳突炎，一般檢查並無特殊異常，不需住院19天，以住院7天及門診13次，應屬合理；依住院當日所施行電腦斷層造影檢查及處置並無其他併發症發生，住院7日應屬合理且足夠。咸認13次門診及7日住院費用為合理。（四）另按訴願法第63條規定，訴願審議程序以書面審查為原則，受理訴願機關得依職權審酌是否必要通知訴願人等陳述意見；其經訴願人或參加人請求陳述意見，如受理訴願機關依職權審酌認現有資料法律關係已臻明確者，即非必要通知到場陳述意見。本件訴願機關以相關病歷記載及事證已甚明確，且經多位專科醫師審查，認無通知上訴人到場說明之必要，經核訴願審議程序於法無違，故上訴人主張未予陳述意見之機會，亦非可採。四、上訴意旨略以：上訴人之子蘇豊家於大陸之就診記錄業經大陸地區上海市徐匯區公證處作成公證書後，經大陸公證協會轉交財團法人海峽交流基金會驗證，證明其子確有就醫之必要，符合前揭醫療費用核退辦法之核實給付，縱對上開證明存有疑義，當另為調查或請海峽交流基金會再為查明，詎原審違反臺灣地區與大陸地區人民關係條例第7條及其施行細則第8條規定，自有適用法令不當之違誤等語。五、本院查：按臺灣地區與大陸地區人民關係條例第7條僅規定：大陸地區製作之文書，經驗証者推定為真正。上訴人之就診記錄雖經大陸地區上海市徐匯區公證處作成公證書，並經大陸公證協會轉交財團法人海峽交流基金會驗證，惟此僅能証明該文書推定為真正，至於該文書之証明力，例如有無就醫之必要、費用是否合理等等，自仍應由主管機關加以審認，非謂文書真正即具有証明力，上訴意旨以原審判決違反臺灣地區與大陸地區人民關係條例第7條規定云云，自無足採。經核上訴意旨均無涉及法律見解具有原則性，而須由本院加以闡釋之必要，上訴人提起上訴，不合首揭規定，不應許可，其上訴難謂合法，應予駁回。六、依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第 95條、第78條，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　96　　年　　9　　月　　13　　日第一庭審判長法官　高　啟　燦法官黃　璽　君法官　廖　宏　明法官　楊　惠　欽法官　林　樹　埔以上正本證明與原本無異中　　華　　民　　國　　96　　年　　9　　月　　14　　日書記官　吳　玫　瑩

最高行政法院(含改制前行政法院)96年度裁字第02057號

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