臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)100年度簡字第233號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 101 年 01 月 13 日
• 當事人: 謝鍾美嬌、勞工保險局

臺北高等行政法院判決
100年度簡字第233號原 告　謝鍾美嬌
被 告　勞工保險局
代　表　人　陳益民（總經理）
訴訟代理人　劉月萍
莊彥青
上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國100 年1 月26日勞訴字第0990038817號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
本件兩造因勞工保險所生公法上財產關係涉訟，其標的之金額合計為新臺幣（下同）322,560 元，係在400,000 元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：
原告以高輝電子股份有限公司（下稱高輝公司）為投保單位，參加勞工保險為被保險人，前於民國98年3 月26日以97年7 月11日車禍頭部外傷致失能為由，業經被告以98年5 月22日保給核字第098031005585號函（下稱前處分）依勞工保險失能給付標準表附表（下稱失能給付標準附表）第2-4 項「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」核給第7 級普通傷害失能給付在案。嗣於99年4 月19日檢具財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（下稱長庚醫院）勞工失能診斷書（診斷永久失能日為99年4 月16日）以同一事故障害加重為由，申請普通傷害失能給付（收文日期99年4 月26日），經被告審認本次失能等級並未較第7 級加重，乃以99年5 月28日保給殘字第09960354000 號函（下稱原處分）核定所請失能給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會於99年9 月27日以99保監審字第2960號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，遭駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、原告聲明求為判決撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，被告應就原告99年4 月26日之失能給付申請作成依失能給付標準附表第2-2 項第2 級失能能給付322,560 元之行政處分，並主張如下：
依長庚醫院診斷證明書，失能評估內容記載：「中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需」、「自行操控輪椅代步」、「終身無工作能力」等語，足證原告已無工作能力且日常生活部分需人扶助，應已符合失能給付標準附表第2-2 項之要件。且被告未按原告症狀綜合審理，僅取其單一肌力測定，推斷原告應有工作能力，無視原告所提上開診斷證明書，且診斷證明書係由主治醫師親自鑑定，被告僅就書面資料予以否准原告申請，實難讓人信服。且原告主張另由醫師復查，更遭被告斷然拒絕，故原處分顯有違誤。
四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：
原告於98年3 月間即因腦外傷左側肢體偏癱診斷失能致身體左側上、下肢肌力為4 ，可自行操控輪椅代步，終身僅能從事輕便工作，經被告特約專科醫師審查並提併醫理意見：「因頭部外傷，致左側肢體肌力為4 ，軀幹失調，MRS （失能評估）為4 ，符合第7 等級標準。」據此，經被告於98年5
月間按失能給付標準附表第2-4 項第7 等級發給440 日失能給付在案。此次再因同一疾病申請，案先後經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，咸認原告之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-4 項第7 等級。綜上，原告失能等級並未提高，不符前揭請領規定，被告核定所請失能給付不予給付，應無不當。
五、本院判斷如下：
㈠按「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補償費。」「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1 等級之給付標準。」「前二條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」勞工保險條例第53條第1 項、第55條第1 項及第54條之1 分別定有明文。
㈡原告以高輝公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人，前於98年3 月26日以97年7 月11日車禍頭部外傷致失能為由，業經被告以前處分依失能給付標準表附表（下稱失能給付標準附表第2-4 項「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」核給第7 級普通傷害失能給付在案，為兩造所不爭執，並有前處分、勞工保險殘廢給付申請書等件影本為憑，自屬真實。本件原告復以同一事故所致障害經長庚紀念醫院於99年4 月16日診斷失能程度加重為由，請求被告為失能給付標準附表第2-2 項第2 等級失能給付，為原處分所否准，是以，本件爭點在於原告因同一事故為2 次失能給付之聲請，本次申請失能程度是否確實較諸前次申請時之失能程度加重？茲論述如下。
㈢原告失能等級之認定：
1.依勞工保險條例第54條之1 授權，行政院勞工委員會制定有「勞工保險給付失能給付標準」。該標準第2 條則就失能種類予以列舉；第3 條規定前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開據診斷書醫療機構層級如附表；第5
條第1 項第12款、第13款規定第12等級、13等級給付標準分別為100 日，60日投保薪資；第6 條第2 項第1 款規定：「前項失能等級依下列規定審核辦理：一、符合本標準附表之任何一項目者，按該項目之失能等級核定之。」上開失能給付標準附表「神經」失能種類第2-2 項規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必須之日常生活活動之一部須他人扶助者。」為第2 等級；失能種類第2-4 項規定「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」為第7 等級。而「神經失能」審核原則1 規定，神經失能審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活定狀態及需他人扶助之情況定其等級。核諸上開各項標準及審核原則，係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為失能等級區分之基準，並未逾越法律授權制定規範審查之範圍，自應援用。
2.經查，原告前次申請失能給付，檢具行政院衛生署桃園醫院98年3 月16日出具之診斷證明書為憑，經被告特約醫師審查，其醫理見解為：「因頭部外傷，致左側肢體肌力為4 ，軀幹失調，MRS （失能評估）為4 ，符合第7 等級標準。」（參見原處分卷第3 頁）據此，前處分核定按失能給付標準附表第2-4 項第7 等級發給440 日失能給付在案，原告對前處分並未提起審議，已告確定。
3.第查，原告再於99年4 月16日因同一病症於長庚紀念醫院診斷失能時之失能症狀，除左下肢股、膝、踝之肌力勾選「3 」及工作能力勾選終身無工作能力外，其餘如上肢肢體肌力（仍為4 分）、行動（仍為自行操控輪椅代步）及失能評估（仍勾選第4 級：中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需）等障害狀態，皆如前揭98年3 月16日失能時之程度；而經被告向長庚紀念醫院調閱原告之就診病歷資料，連同將上開失能診斷書及全卷資料，送請被告特約專科醫師審查，簽示意見略為：「外傷性顱內出血，左側肢體肌力為3-4 ，右側肢體肌力為4-5 ，尚不致完全無法行走，為7 等級標準。」（參見原處分卷50頁）另監理會將全案資料送請該會特約專科醫師審查並簽示意見：「依長庚醫院失能證明『左上肢肌力4 ，左下肢肌力3 ，右下肢肌力4 ，起臥正常，自行操控輪椅代步，終身無法從事工作』本申請人意識、呼吸正常，起臥正常，左下肢肌力3 ，左上、右下肢肌力4 ，應不致須輪椅代步，被告依第2-4 項第7 等級核付，應為合理。」（參見爭審卷第5 頁）據此，被告乃認原告因同一事故所造成之失能，前後2 次申請，前次核給7 等級失能給付確定後，第2 次申請所檢具之資料既未能證明失能程度增加，乃就第2 次申請予以駁回。揆諸前揭勞工保險條例第55條第1
項規定，並無違誤。
4.原告雖主張依長庚醫院診斷證明書，依該失能評估內容記載，足認原告已無工作能力且日常生活部分需人扶助，符合失能給付標準附表第2-2 項之要件。被告僅就書面資料予以否准原告申請，自非法之所許，應另由醫師復查云云。惟：
⑴「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘
束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1 項分別定有明文。本件被告係勞工保險之保險人，於（原告）被保險人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法原無不合。且被保險人之傷病症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外調閱病歷等相關資料、徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情（勞工保險局組織條例第11條第2 項、勞工保險條例第28條等規定參照），並非僅依被保險人自述病況或出具診斷證明書醫院所記載之情狀而為審查，是原告主張以長庚醫院所出具之診斷證明書所載「中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需」、「自行操控輪椅代步」、「終身無工作能力」等語，即應認定其屬失能給付標準附表第2-2 項之要件云云，自無可採。
⑵又，肌力測試等級從0 分至5 分，零分為完全不能動，1 分為些許抽動，2 分為可以水平移動，3 分為可抗重力活動，4 分為可以抵抗外力但比正常差，5 分為正常，揆諸長庚醫院診斷書及病歷所載，原告左側肢體肌力為3-4 ，右側肢體肌力為4-5 ，應不致須輪椅代步。雖原告到庭陳述意見時，係以輪椅代步，但此顯與經驗證之肌力記載有所誤差，其間容有心理因素干擾。被告依原告肌力判斷其並無失能給付標準附表「神經」失能種類第2-2 項所示「截癱或偏癱」之情狀，無悖於醫理。且經本院詢問原告究竟前後2 次申請失能，有何失能程度之加重，原告亦僅陳稱：「我的腰會痛」（見本院101 年1 月10日準備程序筆錄），並無任何關於軀體截癱或偏癱之陳述，可認被告及監理會所屬特約醫師2 位依客觀病歷之肌力記載予以審查，咸認定原告失能程度，限於失能種類神經失能第2-4 項所謂「終身僅能從事輕便工作者。」要無違誤。原告以其主觀對於身體狀況之描述，逕指其失能程度增加，符合失能給付標準附表第2 等級失能云云，並無可採﹔其又未能具體指出上開專業醫師審查之錯誤，逕要求重新審查，委無必要。
⑶綜上，原告主張失能程度為失能給付標準附表第2 等級失能，並無可採。
六、從而，被告認原告因同一事故所造成之失能，前後2 次申請，前次核給7 等級失能給付業已確定，本次申請所檢具之資料復未能證明失能程度增加，乃就本次申請予以駁回。揆諸前揭勞工保險條例第55條第1 項規定，認事用法，均無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　101　 年　　1　　 月　　13　　日臺北高等行政法院第一庭
法 官　楊得君
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中　　華　　民　　國　　101　 年　　1　　 月　　13　　日書記官 徐子嵐