臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)108年度訴字第1515號

• 裁判案由: 全民健康保險
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 109 年 01 月 02 日

臺北高等行政法院判決
108年度訴字第1515號108年12月18日辯論終結原 告　國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處

代　表　人　王守正

訴訟代理人　謝文明　律師
李曉薔　律師
被 告　衛生福利部中央健康保險署

代　表　人　李伯璋（署長）住同上
訴訟代理人　何恭政
洪瑞燦　律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國108年8月2日衛部法字第1080014439號訴願決定，提起行政訴訟
，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：依臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署）檢察官105年度偵字第17197號、第26773號、第28811號起訴書（下合稱系爭起訴書）記載之犯罪事實略以，王芳英擔任原告及國軍臺中總醫院中清分院（下稱中清分院）之骨科醫師，自民國101年1月起迄104年10月間，明知林○鳳等434位病人欲於手術中使用自費材墊片，竟指示骨科行政人員於業務上作成「手術通知單」之備註欄內填入病人使用健保材墊片之不實事項，刻意不使病人填寫「自願收費同意書」，並向骨科手術室流動護士、書記等人行使；嗣原告向被告申報林○鳳等434位病人之健保材特材編號「FBKPA8100TZ1」醫令點
數費用新臺幣（下同）5萬1,297元至5萬4,597元不等，致被告陷於錯誤而撥付健保給付。被告爰於106年3月9日至4月13日抽訪於原告及中清分院接受王芳英施行全膝關節置換術之保險對象林○珠等人，發現有保險對象係自費約6萬元向廠
商購買特材，惟原告卻向被告申報保險對象整組健保特材，於103年12月至104年10月虛報醫療費用95萬2,288點。被告
爰依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第40條第1項第2款、第43條第4款規定，以106年12月6日健保查字第1060044415A號函核定原告自107年3月1日起停約骨科住院業務1年，負有行為責任醫師王芳英於前述停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付（下稱原處分）。原告就被告裁處其骨科住院業務停約1年部
分不服，申請複核及暫緩執行，經被告重行審核，認為違規事證明確，以107年1月29日健保查字第1070044171號函核復仍維持原核定（下稱複核決定），並同意原告暫緩執行（按：原告於108年4月19日以書面向被告申請撤銷暫緩執行，業經被告以108年4月29日健保查字第1080055242號函同意所請，並自108年5月1日起停約原告骨科住院業務1年）。原告不服原處分裁處停約1年，向衛生福利部（下稱衛福部）全民
健康保險爭議審議會申請爭議審議，經衛福部以107年9月20日衛部爭字第1070008518號爭議審定書審定駁回（下稱爭議審定）。原告仍不服，提起訴願，復經衛福部108年8月2日
衛部法字第1080014439號訴願決定駁回，原告猶不服，循序提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張略以：
（一）依系爭起訴書所載犯罪事實、王振峰、羅元暉於偵查中所述足證，係因王芳英醫師個人以詐術使病患誤信不經由原告、私下向廠商洽購自費材墊片較為便宜而決定向威泰醫療器材股份有限公司（下稱威泰公司）、宇善有限公司（下稱宇善公司）洽購自費材墊片之詐欺不法行為，方導致原決定使用自費材墊片之病患，未依原告流程向醫院購買自費材墊片並繳費，使原告無從知悉病患有使用自費材墊片情事，且因王芳英醫師個人指示不知情之骨科行政人員於手術通知清單上填入病患使用健保材墊片之不實事項並向不知情的原告醫院人員、護士行使該手術通知清單，以掩飾其向病患收取自費材墊片費用之犯業務登載不實罪、行使業務上文書登載不實罪的不法行為；暨王芳英醫師故意不使病患填寫自願收費同意書及骨材廠商人員張巨成、王振峰、詹益權、羅元暉故意不於自費材墊片之包裝外盒貼上自費貼紙、羅元暉將自費材墊片調換為健保材墊片之包裝外盒及條碼貼紙等詐術行為，方使原告誤信系爭起訴書附表一所示病患使用之骨衛材為健保材而非自費材，進而向被告申報健保材費用。故對於王芳英醫師係使用自費材墊片卻向醫院申報健保材手術，及骨材廠商人員係提供自費材墊片給王芳英醫師卻向醫院請領健保材墊片費用等情，原告自始自終確實均不知情，原告亦係在不知情之情形下方向被告申報健保材醫療費用。況由被告訪查之病患葉○○華、陳○○梅、楊○英、蔡○○子、吳○○容所述，僅可得知該5名病患係經王芳英醫師介紹私下向廠商購
買自費材墊片，且直接付款予廠商，並未經過原告，並無從證明原告係以不正當行為或以虛偽之證明申報醫療費用，反倒應認原告對於王芳英醫師之私下販售自費材行為並不知情，原告並無以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之故意意圖。從而，原告未參與犯罪，主觀上並無以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之故意意圖，而無法認定原告有違反特約及管理辦法第40條第1項第2款規定之情事。原處分雖以系爭起訴書所載犯罪事實作為裁處依據，惟卻未加審酌系爭起訴書認定原告之健保申報人員、手術室刷手護士、流動護士、書記等人員均不知情之主觀上事實，不僅有認事用法違誤，且顯未就有於原告之事實予以注意並加以審酌，而有違反行政程序法第9條利益衡平原則之違誤。
（二）依照系爭起訴書及臺灣臺中地方法院105年度訴字第1511
號刑事判決（下稱系爭刑事判決）所載犯罪事實，參酌證人林紋華即原告負責健保申報業務之申報組組長於偵查時證詞，應可得知原告之健保申報人員在向被告申報健保材費用前，會加以審酌有無自費同意書，並查看計價衛材統計表，並非毫無監督地隨意申報，實在係因王芳英醫師及骨材廠商人員之詐欺、偽造文書等犯罪手法使然，方無法且無從知悉資料顯示健保材而實際上並無使用健保材之情形。又王芳英醫師原為領有醫師執照之專業人員，本應恪遵醫師倫理規範及相關法規，通常情形下，原告當無預見所屬醫師會因為從中謀利而為犯罪行為。在骨材廠商人員秘密進行犯罪、刻意隱瞞實情之情形下，原告根本無從事前察覺其等犯行，自不得以此指摘原告管理上有缺失，複核決定、爭議審定、訴願決定將王芳英醫師之故意犯罪行為推定為原告之故意過失，顯有未洽。再者，原告對於手術之衛材申請、使用及驗收均訂有嚴謹之標準作業流程，區分為事前、事中及事後反覆確認，由此足徵原告在內部作業監督上已善盡其注意義務，王芳英醫師及骨材廠商人員，並非原告未盡相當之監督及注意或管理有缺失。況且，縱使原告在內部作業監督上縱有疏忽（假設語氣），但究非予王芳英、骨材廠商人員詐欺、背信以助力，在通常狀態下，亦非當然發生王芳英醫師、骨材廠商人員詐欺、背信等犯行之結果，故原告縱有監督上縱有疏忽，但與王芳英醫師虛報健保材之故意犯罪行為仍不具有相當因果關係，自不得將王芳英醫師之故意虛報推定為原告亦有故意過失，逕而認定原告可歸責。
（三）至於就複核決定、爭議審定、訴願決定所指摘之手術護理紀錄單（二）有自費墊片醫材「Prolong」貼紙及備註欄
有「ZIMMER（自費）」之記載：被告意見書檢附之手術護理紀錄單（二）僅少數病患之手術護理紀錄單，無從代表系爭起訴書附表所有申報健保材病患之情形皆係如此。再者，黏貼於衛材內盒之「Prolong Highly Crosslinked
Polyeth-ylene」貼紙，「Prolong」意指較為耐磨，並非直譯為「自費」，且「Prolong」的字樣係寫在墊片盒子
裡面的貼紙上，由盒子外觀上係無法看到，而確認手術使用之衛材為健保材或自費材，乃據「手術通知清單」、是否有「自願收費同意書」、衛材外盒之品項標示、衛材外盒是否有「自費」條碼及貼紙、核對「計價衛材統計表」衛材編碼，而非「手術護理紀錄單」，更非從衛材外盒無法窺知且黏貼於非手術時不可拆封之衛材（墊片）盒子內部之貼紙，且原告之健保申報人員在向被告申報健保材費用前，係透過審酌有無「自願收費同意書」及查看「計價衛材統計表」，確認手術使用之衛材為健保材再向被告申報，並非審酌「手術護理紀錄單」，且基於行政作業分工、效率，亦不應課予醫院健保申報人員每筆申報均須大費周章調取病患之手術護理紀錄之義務。而王芳英醫師與骨材廠商人員之犯罪手法就在於，王芳英醫師故意不使病患填寫「自願收費同意書」，骨材廠商人員故意不於自費材墊片之包裝外盒貼上「自費」貼紙且故意將自費材墊片調換為健保材墊片之包裝外盒及條碼貼紙，藉以躲避原告之查核，故本案原告向被告申報健保材墊片之費用，乃受王芳英醫師與骨材廠商人員犯罪手法所害，原告確實自始自終均不知情，且非原告未盡監督管理之責。從而，複核決定、爭議審定、訴願決定以部分病患之手術護理紀錄單（二）記載，指摘原告申報時有疏失云云，顯有草率、未洽之處。複核決定、爭議審定、訴願決定雖皆指摘原告所舉證已盡監督管理之責不可採，認原告有管理上缺失，惟卻皆未具體提出何謂符合善良管理人義務之監督措施及管理標準為何，僅空泛陳稱原告管理有缺失，實難謂複核決定、爭議審定、訴願決定認定原告有管理上缺失非出於恣意、擅斷，有違證據法則。綜上，本案情事完全肇因於王芳英醫師與骨材廠商人員串謀，共犯詐欺、背信等犯行，原告醫院主觀上並無以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之故意意圖，且就健保申報作業審查上業已盡相當之監督及注意或管理義務，本案並不該當特約及管理辦法第40條第1項第2款規定，被告裁處原告停約骨科住院業務1年洵與依法行政原則有違，屬違法行政處
分，自應予以撤銷。
（四）查原告未有任何故意及任何積極行為為「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」，反而係遭王芳英醫師與骨材廠商人員蓄意矇騙之受害者，且原告之其他骨科醫師或醫事人員亦均無參與王芳英醫師及骨材廠商等人之不法行為，而王芳英醫師已於104年12月1日自原告醫院離職，被告於106年12月6日裁處原告停約骨科住院業務1年之際，真正違法應受處罰之王芳英醫師早已去職
，故被告對於原告所為停約骨科住院業務1年之處罰，並
無法真正達到處罰詐領醫療費用之行為人即王芳英醫師之作用，反而處罰無故意或過失，未涉案、未虛報且竭力救治病患、提供病患醫療服務之原告及該院其他骨科醫師或醫事人員，造成原告聲譽受損、病患流失，其他骨科醫師與護理人員之工作權及財產權受到侵害，損及至原告就診之病患權益。故原處分並無助於處罰違規醫師之目的達成，且手段將造成無辜之第三者即原告、原告之其他骨科醫師及醫事人員、骨科病患等之權益受損，顯已違反比例原則之適當性、必要性及禁止過度侵害之三子原則，屬違法之行政處分，應予以撤銷。次查，特約及管理辦法第40條第1項第2款但書規定，被告於裁處停約處分時，得按特約醫院違規情節，就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務進行停約。本件縱認原告有虛報醫療費用之違規行為存在，惟被告為停約處分時仍應考量本件主要肇因於王芳英醫師與骨材廠商人員串謀，共犯詐欺、背信等犯行，原告並未參與王芳英等人犯罪行為；因王芳英醫師與骨材廠商人員之犯罪手法使然，方致原告無法察知申報之病患係使用自費材墊片進而在不知情下誤向被告申報醫療費用，原告主觀上非屬惡意，並無故意之可歸責性；及本案錯誤申報之病患皆確實有進行全膝關節置換術（TKR），並非未進行全膝關節置換術，且錯誤向
被告申報之醫療費用，僅全膝關節置換術（TKR）使用之
人工膝關節墊片部分，並非全膝關節置換術使用之全部衛材，亦非骨科住院業務之全部醫療費用；暨骨科住院業務除全膝關節置換術（TKR）施行外，尚有脊椎手術、骨折
手術、內視鏡膝關節手術、髖關節置換術及無進行手術之住院等業務，而全膝關節置換術（TKR）以外之骨科住院
業務並無發生任何虛報醫療費用之違規行為等情狀，而非僅以虛報醫療費用之點數及時間，即逕為全面停止骨科住院業務1年之處分。原處分在未考量上開情狀，未慮及本
案之特殊性及個案性之情形下，直接裁處原告停止骨科住院業務1年，已有裁量過程未注意有利於原告之上開情狀
及未分辨本案違法情節之裁量怠惰違法。綜上，被告裁處原告停約骨科住院業務1年，已違反比例原則，並有裁量
怠惰及濫用之違法，應予以撤銷。
（五）綜上，原處分、複核決定、爭議審定、訴願決定內容認事用法多屬違誤，影響原告權益重大，依法自應予撤銷，爰起訴聲明：１、原處分、複核決定、爭議審定及訴願決定關於停約骨科住院業務1年部分均撤銷。２、訴訟費用由
被告負擔。
三、被告答辯略以：
（一）本件原告確實有「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述」向被告申報健保醫療費用之行為，且原告所虛報之醫療費用點數達95萬2,288點，被告依特約及管理辦法第
40條第1項第2款與第43條第4款規定予以「停約骨科住院
業務1年」，自屬適法有據。被告所為停約或終約處分屬
於具有保全性質之單純不利行政處分，而非具有處罰性質之行政罰，故其行為不以故意過失為要件（最高行政法院101年判字第542號判決意旨），因此原告縱對王芳英之行為自始自終確實均不知情而無故意或過失（假設用語，被告否認原告無故意或過失），然因原處分並非具有處罰性質之行政罰，而屬具有保全性質之單純不利行政處分，故原處分認事用法並無任何違誤，更遑論違反行政程序法第9條之規定。又依原告原負責醫師陳光華於被告訪查時所
述及系爭刑事判決所載，顯見無論是原告醫材採購人員、流動護士、刷手護士或費用申報人員無一檢視廠商所送來之醫材是否與「手術通知清單」或費用申報明細相符，自屬有過失。而依行政罰法第7條第2項規定，本件原告並未舉證推翻，自屬原告之過失。又原告作業流程根本未確認廠商所送來之醫材是否與手術通知清單相符，其原告作業流程及受僱人確有過失。綜上，原告於本件事發前並未規範醫材應經驗貨程序，事發後之104年9月1日以後才予以
規範，顯見原告作業流程規定確有漏洞，致王芳英循此漏洞與廠商勾結，方使原告向被告申報使用不實之健保材墊片費用，故原告確實有嚴重管理疏失存在，縱非故意，亦有過失，而有可歸責之事由存在，更何況本件處分並不以原告有故意或過失為必要。
（二）醫療法第18條第1項前段及第57條分別規定：「醫療機構
應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任。」、「醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務。」可見領有專業執照與能否恪尊倫理規範及法規係屬二事，否則醫療法就無需課以負責醫師及醫療機構督導責任，且由此更足以證明原告有督導義務之違反。其次，原告縱訂有嚴謹之「手術室特材驗收點交作業流程」，仍應確實履行，否則徒有虛文，更足以證明原告有過失；以甲證13為例，其清楚規定手術室特材應經「衛材庫驗收」，再派「專人送交手術室」，但實際情形卻是廠商直接送至手術室（甚至原告起訴狀第11頁也表示「事中：手術當日廠商依據訂購清單將手術衛材送交手術室人員」），更無原告自己書狀所稱之「由流動護士核對廠商所送之骨衛材品項與『手術通知清單』是否相符」，顯見原告作業流程確有疏失。故原告主張王芳英醫師為領有醫師執照之專業醫師及其訂有嚴謹之標準作業流程云云，而主張其無故意、過失責任，更屬無稽。
（三）本件原告為特約醫院，故依特約及管理辦法第40條第1項
第2款規定，被告未予以終止特約之處分，僅對骨科住院
業務停約1年，對原告而言已經從寬，原告卻指摘被告「
違反比例原則並有裁量怠惰及濫用」云云，實與事實不符。其次，被告前已敘明原處分「乃公法上應為不利處置之強制規定，具有剝奪保險醫事服務機構及醫事人員請求醫療保健服務給付之法律效果，為保險人基於職權，為排除因保險醫事服務機構從事特定情事所發生之國民健康之危害，並防止該危害之發生及擴大」，故縱對原告不利，亦具有公法上正當及合理之目的，且參司法院釋字第753號
解釋理由書，顯見被告原處分不但適法有據，且有助於全民健保制度健全發展目的之達成，而原告之主張除無具體事實依據外，亦無理由。何況本件不但時間長達3年，原
告管理亦有嚴重疏失，且原告之管理疏失不但破壞健保醫療給付制度，也損及病患權益，故原處分實已從寬，更遑論有所謂之違反比例原則之處。綜上，原處分停約骨科住院業務1年，並無原告所稱之已違反比例原則並有裁量怠
惰及濫用之違法。
（四）綜上，原處分並無違誤，爰答辯聲明：１、駁回原告之訴。２、訴訟費用由原告負擔。
四、兩造聲明陳述同前，即兩造對系爭起訴書所載犯罪事實（按王芳英擔任原告之骨科醫師，於事實概要欄所示期間及方法，致被告陷於錯誤而撥付健保給付，於103年12月至104年10月虛報醫療費用95萬2,288點）等並不爭執，而主張王芳英
醫師未依原告醫院流程肇致違法，然原告自始自終均不知情且對王芳英醫師等與廠商間秘密犯罪行為，無從事前察覺，主觀上更無以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之故意意圖，故無法認定原告有違反特約及管理辦法第40條第1項第2款規定之情事等語，因此，本件兩造主張爭點厥為：㈠原處分「停約骨科住院業務一年」法律性質為何（管制性不利措施或裁罰）？是否應以原告有故意或過失為必要？㈡原處分「停約骨科住院業務一年」，有無違反比例原則？
（一）本件應適用之法律及本院見解：
１、全民健康保險法第81條第1項規定：「以不正當行為或以
虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法
機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」
２、依全民健康保險法第66條第1項授權訂定之「全民健康保
險醫事服務機構特約及管理辦法」（即特約及管理辦法）第40條第1項第2款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約1年：……二、以不正當行為或
以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。」第43條第4款規定：「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情事之一：……四、違約虛報點數超過25萬點。」第47條第1項規定：「保險醫事服務機構受停約
或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供
之醫事服務費用，不予支付。」參照司法院釋字第753號
解釋，前揭特約及管理辦法，核未違反法律保留及授權明確性原則，被告援用為本件原處分，本院自予尊重。
３、前開特約及管理辦法第40條第1項，停約（或停止特約）
1年之核定，受停約（停止特約）核定影響之人，除保險
醫事服務機構外，亦有可能是負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，該等人員乃保險醫事服務機構之受僱醫事人員，並非與中央健康保險局簽訂契約之當事人，中央健康保險局與保險醫事服務機構所訂定之合約僅能拘束中央健康保險局與保險醫事服務機構當事人間之約定，無法涵蓋特約及管理辦法第47條對於該醫事人員於停止特約期間亦不予給付之範疇，該停止特約核定乃直接影響上揭醫事人員至其他醫事服務機構服務時，健保給付與否之問題。又停約（停止特約）一定期間（例如本件1年）的處分，
固具有剝奪保險醫事服務機構及醫事人員於停約期間，對全民健康保險對象提供醫療服務而向保險人請領醫療費用給付權利之法律效果，但其目的在排除因該保險醫事服務機構從事特定違規（即違約）行為所發生對於國民健康之危害或全民健康保險財務的風險，並防止該危害或風險之發生及擴大，故屬具有「保全性質」之措施，其性質屬管制性不利行政處分，而非對於違反行政法上義務而可歸責（故意或過失）之行為，所施予應報性處罰性質之行政罰（參照最高行政法院102年度判字第184號判決意旨即採相同見解；最高行政法院105年度判字第452號判決意旨亦同）。
⑴本件原處分「停約骨科住院業務一年」性質上屬管制性不利行政處分，非行政罰；因此適用特約及管理辦法第40條第1項第2款，並不以被停約醫院有故意或過失為要件，應先敘明。
⑵原告雖援用司法院釋字第753號解釋陳碧玉大法官不同意
見書，主張被告依特約及管理辦法第40條第1項第2款所為「停約骨科住院業務一年」，性質上為以不付錢為手段之對違約保險醫事服務機構所為之金錢處罰。然陳碧玉大法官不同意見書主要論點乃認為（現行）特約及管理辦法第40條等規定，逾越法律授權且欠缺明確性，另違反法律保留原則，另停約等有違反一行為不二罰原則、責罰相當原則、逾越必要性原則，及狹義比例性原則，而與憲法第23條比例原則有違等。且查，前揭陳碧玉大法官之不同意見，核與司法院釋字第753號解釋意旨本文及理由不同，原
告擷取上開不同意見說之隻字片語，主張原處分「停約骨科住院業務一年」為行政罰云云，核自不足採。
（二）兩造間對事實概要欄記載及下列事實均不爭執，並有兩造提出之下列證據附本院卷及原處分卷（或訴願卷）可查，自足認為真實：
１、102年6月4日，原告與被告簽訂全民健康保險特約醫事服
務機構合約，其中第20條第1項約定：「乙方（按：原告
）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條至第40條所列情事之一者，甲方（按：即被告）應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」前開合約有效期間自102年3月1日起至105年2月29日止（原處分可閱覽卷
第24至32頁）。
２、105年12月10日，臺中地檢署以105年度偵字第17197號、
第26773號、第28811號起訴書（即系爭起訴書）將王芳英提起公訴（本院卷第77至108頁）。嗣臺灣臺中地方法院
以105年度訴字第1511號刑事判決（即系爭刑事判決）王
芳英犯詐欺取財罪、行使業務上文書登載不實罪、加重詐欺取財罪（本院卷第129至169頁）。
３、106年12月6日，被告以健保查字第1060044415A號函（即
原處分）以原告有使用自費特材墊片卻申報健保特材墊片醫療費用之情事，核定原告自107年3月1日起停約骨科（
診療科別：06）住院業務1年。負有行為責任醫師王芳英
於前述停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付（本院卷第31至38頁）。
⑴106年12月28日，被告以健保中字第1064093042號函核定
予以追扣醫療費用計2,846,532元，並逕自原告應領之醫
療費用中予以扣除（本院卷第298至299頁）。
⑵107年1月29日，被告以健保查字第1070044171號函（即複核決定）原告略以：案經被告重行審核原告確有虛報醫療費用情事，應予以維持原核定。另有關原告前申請暫緩執行停約乙節，業同意所請等語（本院卷第39至42頁）。
⑶107年9月20日，衛福部以衛部爭字第1070008518號爭議審定書（即爭議審定）駁回原告之申請審議（本院卷第45至54頁）。
⑷107年9月27日，被告以健保查字第1070061462號函原告略以：訂自107年11月1日起執行停約骨科住院業務1年等語
（本院卷第300頁）。
⑸107年10月22日，被告以健保查字第1070014354號函同意
於訴願決定前暫緩執行停約骨科住院業務1年之核定（本
院卷第301頁）。
⑹108年4月29日，被告以健保查字第1080055242號函同意原告申請撤銷暫緩執行之核定，並訂自108年5月1日起停約
骨科住院業務1年，負有行為責任醫師王芳英於前述停約
間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付（原處分可閱覽卷第13頁）。
⑺108年8月2日，衛福部以衛部法字第1080014439號訴願決
定駁回原告訴願（本院卷第57至74頁）。原告仍不服，循序提起本件行政訴訟。
⑻王芳英醫師對原處分關於原告停約期間對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付部分，循序提起本院108年度訴
字第390號行政訴訟，嗣於108年7月15日具狀向本院撤回
起訴（本院卷第269頁）而確定在案。
４、108年10月16日，被告以健保查字第1080062209號函復原
告略以：同意原告申請以抵扣停約方式執行被告所為停約骨科住院業務1年之核定，並訂自108年11月1日起迄109年4月30日分6期抵扣停約方式執行（本院卷第350至351頁）。108年10月30日，被告以健保查字第1080063566號函復
原告略以：同意原告以12期攤還繳納抵扣停約所需金額（本院卷第352至353頁）。
（三）經查，本件被告知悉系爭起訴書後，即於106年3月9日至4月13日（自行調查）抽訪在原告及中清分院接受王芳英醫師施行全膝關節置換術之保險對象林○珠等人，發現有保險對象係自費約6萬元（51,297元至54,597元不等詳如事
實概要記載）向廠商購買特材，惟原告卻向被告申報保險對象整組健保特材，於103年12月至104年10月虛報醫療費用95萬2,288點，此除有系爭起訴書、系爭刑事判決在卷
可查外，並有被告訪查報告、業務訪查訪問紀錄、保險對象住診就醫紀錄明細表、住院病歷等影本資料附原處分不可閱覽卷可查，自足認為真實。參照上開法律規定，被告依特約及管理辦法第40條第1項第2款、第43條第4款規定
，核定原告自107年3月1日起停約骨科住院業務1年（負有行為責任醫師王芳英於前述停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付），核自未違法。原告起訴主張撤銷自無理由。
（四）原告雖主張對王芳英醫師違章行為並無故意過失，原告未參與犯罪，主觀上並無以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之故意意圖，故原處分違法云云。然查：
１、本件原處分關於「停約骨科住院業務一年」之法律性質，屬管制性不利行政處分，並非對於違反行政法上義務而可歸責（故意或過失）之行為，而施加應報性處罰性質之行政罰，詳如上述，因此原告此部無故意、過失（無故意意圖）之主張，本不能為其有利之認定。
２、依原告「手術室特材驗收點交作業流程圖」所示，醫材經衛材庫驗收後專人送手交手術室，主刀醫師先唸出所需之特材品項名稱後，流動護理師依衛保室圖譜遞交特材，刷手護理師再次核對並覆誦後，交予主刀醫師使用，嗣流動護理師紀錄使用之特材型號、數量餘記錄本，輸入HIS系
統後，填寫衛材申請單，各科室負責人（辦公室秘書）核對專案申請及HIS系統正確後，輸入衛材請領系統，再由
衛保室辦理核銷作業（詳本院卷第189頁），經查：
⑴依證人陳廷（國軍臺中總醫院骨科手術室護理師）於調查局詢問、偵訊中之證述：「廠商必須於手術前將骨材送至醫院，於手術前由手術室之流動護士及刷手護士依據『手術通知清單』核對骨材外包裝盒是否相符。於104年9月1
日之前，病患手術所需骨材沒經過驗貨程序，僅於手術時由流動護士依據『手術通知清單』與廠商核對外包裝，並未進行內容物核對。」「依病患郭林瑩珠、孫苔莉、何銀來之手術護理記錄單（二）、手術通知清單內容顯示使用健保給付之人工膝關節墊片，且由計價衛材統計表中沒有自費同意書，但手術護理記錄單上黏貼之標籤卻為自費材，顯示這些病患實際上使用自費材，但醫院卻申報健保材。且病患郭林瑩珠、孫苔莉、何銀來所使用之自費人工膝關節墊片均由被告羅元暉送至手術室，並非由醫院批價販售。」（本院卷第96至97頁）。
⑵依證人蔡淑華（國軍臺中總醫院骨科手術室護理師）於調查局詢問、偵訊中之證述：「廠商必須於手術前將骨材送至醫院，於手術前由手術室之流動護士依據手術通知清單核對骨材外包裝盒有無一致，如為自費骨材，外包裝盒上會有『自費』字樣之貼紙。惟於104年間某月，因有護士
發現骨材外包裝盒與其內骨材有不一致之情形，之後手術室之護士除核對骨材之外包裝盒與手術通知清單有無相符外，尚須檢查骨材之標籤與外包裝盒是否一致。」「病患郭林瑩珠、何銀來、孫苔莉等人經被告王芳英施行手術之手術通知清單及計價衛材統計表等資料，顯示其等使用健保給付之人工膝關節墊片，惟其等之手術護理紀錄上卻黏貼自費之人工膝關節墊片。」（本院卷第97至98頁）。
⑶依證人黃秀蓉（國軍臺中總醫院衛保室人員）於調查局詢問、偵訊中之證述：「伊自102年間起擔任國軍臺中總醫
院衛保室衛材庫之衛材補給士，負責衛材之驗收、撥付衛材至臨床使用及入帳等工作。」「國軍臺中總醫院之前即同意威泰公司於未經伊先行驗收前即直接將人工膝關節墊片送至手術室交由醫師手術使用，手術後再持新的人工膝關節墊片予伊驗收，因此為國軍臺中總醫院之慣例，伊遂配合辦理」（本院卷第100頁）。
⑷綜合上述證人證詞，原告於本件事發前違反自己所訂立之流程規範，並未對相關醫材進行驗收，使相關醫材之使用程序存有漏洞，致訴外人王芳英醫師可循此漏洞與廠商勾結，致使原告醫院向被告申報使用不實之健保材墊片費用，故被告主張本件原告內部確實有嚴重管理疏失存在，故縱非故意，亦有過失，而有可歸責之事由存在等語，並非無據。同理原告指稱無證據證明其管理疏失云云，亦有誤會。
３、至原告主張「本件醫材是零庫存的，所以要手術的時候才會送到醫院，本案醫材外包裝條碼被換掉，才導致醫院難以發現本案有健保外盒內放置自費材的情形」（即主張王芳英犯罪行為致原告無法依檢查流程發現）云云；然查本件醫材外包裝條碼只能協助原告醫院作好庫存管理，不能確保包裝中之內容物正確及品質良好，故原告應先「驗收」相關醫材，並檢查其「品項」與「品質」是否符合相關規定，此亦為原告設有衛保室衛材庫，並設有專任之衛材補給士「負責衛材之驗收」之理由，況依原告「手術室特材驗收點交作業流程」亦明文規定，手術室特材應經「衛材庫驗收」，再派「專人送交手術室」，但實際情形卻是廠商直接送至手術室（甚至原告起訴狀第11頁也表示「事中：手術當日廠商依據訂購清單將手術衛材送交手術室人員」），因此原告設置之專任之衛材補給士，對應「負責衛材之驗收」工作未盡職責，原告未盡督導之責至少有過失，已經證明，原告主張監督並無過失云云主張核與上開事證不符，亦難採據。
４、綜上，原告亦未能證明對王芳英醫師本件行為，於管理上無過失，因此原告此部分主張（即本件犯罪行為是王芳英醫師個人行為，原告不知情，對違反特約及管理辦法第40條第1項第2款無故意意圖亦無過失），核與上開事實不符，亦不能採據，因此原告主張本件無故意過失，原處分違法云云，亦不能認有理由。
（五）本件原處分關於停約骨科住院業務1年部分，裁量未違反
比例原則，亦無裁量違法。
１、查本件原告聘僱之醫師王芳英對就診病人接受全膝關節置換手術，雖然保險對象林○珠等人自費（約6萬元）向廠
商購買特材，惟原告卻向被告申報保險對象整組健保特材，於103年12月至104年10月虛報醫療費用95萬2,288點等
事實，並不爭執（其中王芳醫師對原處分關於停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付處分部分，雖經提起行政訴訟，旋經撤回，此亦有撤回狀影本一件附本院卷第269頁可查）。而參照前開特約及管理辦法第40條第1項第2款及第43條第4款規定可知，本件原告違約虛報點數超過25萬點，核自屬情節重大；被告僅對原告「骨科」之「住院業務」停約1年，核自屬從寬，核未有違反比例原
則並有裁量怠惰及濫用情況。
２、次查參照司法院釋字第753號解釋理由，針對停止特約與
不予支付，亦認為未違反比例原則部分，理由略以「全民健保資源有限，於全民健保總額支付制下（83年健保法第47條以下及現行健保法第60條以下參照），詐領醫療費用，將排擠據實提供醫療服務者所得請領之數額，間接損及被保險人獲得醫療服務之數量及品質，並侵蝕全民健保財務，致影響全民保費負擔，危及全民健保制度之健全發展（本院釋字第545號解釋參照）故系爭規定二、三之停止
特約及不予支付之目的，在於預防及處置詐領醫療費用，提供完善醫療服務，係為維護重要公共利益，應屬正當。而所採取之手段，係停止特約而不予支付，結果可能造成病患流失，又因公告周知而影響名譽，對詐領醫療費用有一定嚇阻及懲罰作用，自有助於目的之達成。」，兼查本件原告違約申報期間又長達3年，故原處分裁量停約原告
骨科住院業務1年部分，未違反比例原則，裁量亦未違法
。
３、據上，本件原處分有關停約原告骨科住院業務1年部分裁
量未違法亦未違反比例原則。
４、末查，原告對王芳英醫師本件肇致之不實申報部分，亦經經對王芳英醫師提起民事損害賠償訴訟請求「包含骨科停約一年的損失」，因此，核亦無被告原處分有「過度侵害之情形」，亦應併予敘明。
五、綜上，原告對其聘僱醫師王芳英本件行為，因未依其自行訂立「本院TKR手術衛材申請作業流程圖」之流程規定之醫材
驗收程序，發生保險對象自費使用非健保給付墊片而向被告申報健保墊片費用之情事，足證本件原告執行醫材驗收程序未盡監督、管理之注意義務而至少有過失，因此被告依特約及管理辦法第40條第1項第2款、第43條第4款規定，以原處
分核定原告自107年3月1日起停約骨科住院業務1年，並無違法，爭議審定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。又本件為判決基礎事證已明，兩造間其餘攻擊防禦方法及提出證據，雖經審酌，亦不影響判決結果，爰不一一敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項
前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　109　 年　　1　　 月　　2　　 日臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官　林惠瑜
法 官　鄭凱文
法 官　洪遠亮
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）
┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人　 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中　　華　　民　　國　　109　 年　　1　　 月　　2　　 日書記官 陳德銘