臺北高等行政法院高等庭(含改制前臺北高等行政法院)110年度訴字第727號｜法律人

臺北高等行政法院判決 110年度訴字第727號 112年5月4日辯論終結原告陳正倫訴訟代理人黃心賢律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良（署長）訴訟代理人蔡順雄律師鄭凱威律師郭子揚律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國109年4月7日衛部法字第1090006470號訴願決定，提起行政訴訟，經臺灣臺北地方法院110年5月28日109年度簡字第113號行政訴訟裁定移送本院，本院判決如下：主文一、訴願決定、爭議審定及原處分關於否准後開第二項申請部分均撤銷。二、被告對於原告民國106年4月14日的申請，應作成准予核退醫療費用新臺幣368,452元的行政處分。三、原告其餘之訴駁回。四、訴訟費用由被告負擔百分之三，餘由原告負擔。事實及理由一、程序事項：㈠、本件原告起訴時，被告之代表人為李伯璋，嗣於民國112年1月31日變更為石崇良，業據被告之新任代表人具狀聲明承受訴訟（本院卷第421-423頁），核無不合，應予准許。㈡、按行政訴訟法第111條第1項、第3項第2款規定：「（第1項）訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。（第3項）有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。…… 」，原告於起訴時聲明：㈠、訴願決定及原處分均撤銷。㈡、訴訟費用由被告負擔。（見臺灣臺北地方法院109年度簡字第113號卷（下稱北院卷）第16頁），嗣經數次訴之變更追加，最後於112年5月4日言詞辯論時聲明：㈠、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。㈡、被告對於原告106年4月14日的申請，應作成准予核退醫療費用新臺幣（下同）11,191,486元的行政處分。㈢、訴訟費用由被告負擔。（見本院卷第443頁），所稱原處分是指「被告108年9月4日全民健康保險自墊醫療費用核退收件證明單」（下稱原處分，見北院卷第233頁），經核原告請求之基礎事實不變，已從撤銷之訴變更為正確的課予義務訴訟類型，被告對於原告變更訴之聲明於111年10月27日言詞辯論期日時表示同意，有該日言詞辯論筆錄可參（見本院卷第330頁），是本件訴之變更追加，本院認為應屬適當，爰予准許。二、爭訟概要：原告於105年9月3日因車禍在美國就醫急診轉住院，於105年10月17日出院。原告以106年4月14日全民健康保險自墊醫療費用核退申請書（下稱系爭申請案）向被告申請核退醫療費用，被告以106年7月6日健保北字第1061674413號函（下稱被告106年7月6日函）通知原告應於2個月內補齊所有文件，屆期未補件將逕予退件處理。原告於108年9月4日始補件，被告於108年9月4日即作成原處分不予受理，原告於108年9 月27日所提出的爭議審議申請經衛生福利部（下稱衛福部）以108年12月19日衛部爭字第1083405724號保險爭議審定書予以駁回（下稱系爭爭議審定），原告不服提起訴願，亦經訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。三、原告主張要旨及聲明：㈠、原告是依全民健康保險法（下稱健保法）第55條第2款規定為申請。被告108年9月4日證明單為行政處分。原告申請爭議審定有遵守60日法定期間。本件時效應適用健保法第56條第1項第2款規定。原告所提出之資料包括醫療費用核退申請書、醫療費用收據、醫療費用清單、診斷書或證明文件、住院案件者之出院病歷摘要、當次出、入境證明文件影本或服務機關出具之證明、原告於108年4月15日與美國車禍加害人完成訴訟上和解所簽署之訴訟文書、原告委任美國律師開立支票清償醫療費用，可證原告有自墊醫療費用，於法相符，被告應依原告之申請作成行政處分。又依在國外或大陸地區自墊醫療費用核退上限資料，105年7月至9月間急診費用每次為3,252元，住院每日為8,396元，（原告於105年7月至9月間急診1次，住院28天）105年10月至12月間8,300元（原告於105年10月至12月間住院16天），本件核退金額應為371,140元【計算式如下：8,396元×28日（住院日數）＋8,300元×1 6日（住院日數）＋3,252元（1日急診費用）＝371,140元。】㈡、聲明：１、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。２、被告對於原告106年4月14日的申請，應作成准予核退醫療費用11,191,486元的行政處分。３、訴訟費用由被告負擔。四、被告答辯要旨及聲明：㈠、被告106年7月6日函為原處分，被告108年12月6日函僅為觀念通知，並非行政處分。被告106年7月6日函說明二即明載「請依上開規定於通知之日起二個月內補齊所有文件並檢附本函再辦理；屆期未補件，本署將逕予退件處理。」已明確訂有期限，而原告並未於上開期限內補件，故原告於106年4月14日申請核退醫療費用，於期限屆滿而未補件時，即生駁回處分之效力。被告106年7月6日函雖未告知原告救濟期間，然原告於106年7月6日收受被告106年7月6日函後，未於2個月內補件，則被告106年7月6日函於106年9月6日生效，原告遲至108年9月間方申請爭議審議，已逾行政程序法第98條第3項所定1年之救濟期間，故被告106年7月6日函已然確定，原告不得對之爭訟。㈡、本件原告均按時繳納健保費用，並無遭暫時停止保險給付之情形，故無健保法第55條第1項第3款、第56條第1項第2款之適用。無論係依健保法第55條第2款或第4款規定申請核退醫療費用者，均應於出院之日起六個月內提出申請，並非以取得收據之日為申請核退醫療費用之起算日，亦未以保險對象可否歸責而就申請核退醫療費用之期限為不同之規範。依原告於本件起訴後所提相關證據，足見原告於106年4月14日向被告申請核退自墊醫療費用時，並未實際支出任何醫療費用，故被告限期命原告補正，因原告逾期未補正而逕予駁回，當屬適法。㈢、退萬步言，若本院認被告106年7月6日函並非適法(假設語)，依全民健康保險自墊醫療費用核退辦法（下稱核退辦法）第6條第2項規定，原告於105年9月3日至10月16日於美國急診轉住院治療，則依被告公告105年10-12月自墊醫療費用核退上限住院每日8,300元、急診每次上限3,252元計算，核退金額上限為368,452元【計算式：8300元×44日(住院日數)+3,252元(1日急診費用)=368,452元】。原告主張被告應給付11,191,486元，無理由。㈣、聲明：１、原告之訴駁回。２、訴訟費用由原告負擔。五、本院的判斷：㈠、原告起訴合法１、相關法令健保法第55條第2款規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：……二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。……」第56條第1項第1款、第2項規定：「（第1項）保險對象依前條規定申請核退自墊醫療費用，應於下列期限內為之：一、依第一款、第二款或第四款規定申請者，為門診、急診治療當日或出院之日起六個月內。……（第2項）保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」衛福部依健保法第56條第2項規定授權訂定之核退辦法第5條第1、2項規定：「（第1項）保險對象依本法第五十五條申請核退醫療費用時，其應檢具之書據，規定如附表。（第2項）保險對象檢送申請書據不全者，應自保險人通知之日起二個月內補件；保險人於必要時，得依保險對象之申請予以延長，並以1次為限，最長不得逾二個月；屆期未補件者，逕依所送書據進行審核。」第5條之附表規定：「【符合本法第五十五條規定之保險對象】：一、於臺灣地區外就醫者……【保險對象(由本人或委託人申請)】：一、醫療費用核退申請書。二、醫療費用收據正本及費用明細。三、診斷書或證明文件。四、住院案件者：出院病歷摘要。五、出海作業之船員：身分證明文件及當次出海作業起返日期證明文件。六、當次出、入境證明文件影本或服務機關出具之證明。註：委託他人申請或保險對象未入境時，另需檢附委託書及受委託者之身分證影本。【備註】：一、收據正本及費用明細如有遺失或供其他用途者，應檢具原醫療機構加蓋印信證明與原本相符之影本，並出具聲明書註明無法提出原本之原因。收據影本加蓋印信證明確有困難者，可免加蓋印信，惟需出具聲明書註明無法提出原本之原因。二、醫療費用收據正本、費用明細、診斷書或證明文件，如為英文以外之外文文件時，應檢附中文翻譯。」第8條規定：「（第1項）申請核退醫療費用之案件，保險人應於受理之日起三個月內完成核定，並將核定結果通知保險對象或其法定代理人。（第2項）下列期間，不予計入前項處理期限：一、所附證件不齊，經保險人通知補件者：自通知補件之日起至補件送達之日止。二、基於審核需要，經保險人向醫事服務機構調閱病歷者：自通知調閱之日起至病歷送達之日止。」全民健康保險爭議事項審議辦法第4條規定：「申請人申請審議，應於保險人核定通知文件達到之次日起六十日內，填具全民健康保險爭議審議申請書（以下稱申請書），向全民健康保險爭議審議會（以下稱爭審會）提起之。」可知，保險對象依健保法第55條第2款規定申請核退自墊醫療費用，應於門診、急診治療當日或出院之日起6個月內為之。申請書據不全者，應自保險人通知之日起2個月內補件；保險人於必要時，得依保險對象之申請予以延長，並以1次為限，最長不得逾2個月；屆期未補件者，保險人應逕依所送書據進行審核，且應於受理之日起3個月內完成核定，並將核定結果通知保險對象或其法定代理人。但所附證件不齊，經保險人通知補件者，自通知補件之日起至補件送達之日止，不計入處理期限。申請人不服核定者，應於保險人核定通知文件達到之次日起60日內申請審議。又「健保法係提供全體國民在國內醫療之基本照護為原則，因限於財源及社會資源之分配，故如國人於境外發生不可預期情事而有當地就醫之必要時，為求有效調查及掌握當地醫療資訊與健保給付之公平性，俾免影響健保財務之收支平衡，故對於自墊醫療費之申請核退自應予以適當之規範。」（最高行政法院101年度判字第559號判決意旨參照），衛福部為執行健保法第55條之相關核退程序及標準等細節性、技術性之事項而訂定之核退辦法，在上述範圍內經核與健保法之立法意旨無違，亦符合授權明確性原則。２、查，原告於105年9月3日在美國因車禍送醫急診轉住院，於10 5年10月17日出院等情，有醫療紀錄可參，被告亦不爭執，又被告的專業醫師審查認定原告的情形符合不可預期之緊急傷病，需在當地醫師服務機構立即就醫之規定（見北院卷第173-223頁、本院卷第149、220、359頁），則原告依健保法第55條第2款規定申請核退自墊醫療費用，應於出院之日即105年10月17日起6個月內為之，又查，原告於106年4月14日提出申請書，期間是在6個月內，並未逾期，經被告詢問得知原告所提書面資料尚欠缺收據正本及費用明細（見北院卷第171、227頁），被告遂以106年7月6日函命原告於2個月內補齊收據正本及費用明細等所有文件，屆期未補件者被告將逕予退件處理，並將原告所提出之帳款明細等相關就醫資料27紙及光碟片均隨函檢還原告（見北院卷第169頁）。３、惟依核退辦法第5條第2項之規定，保險對象檢送申請書據不全者，應自被告通知之日起2個月內補件，被告對於屆期未補件者，應於必要時依保險對象之申請，延長1次補件期間，最長不得逾2個月，屆期未補件者，始應逕依所送書據進行審核並作成准駁之決定，本項規定課予被告負有兩層義務，第一個層面是資訊告知義務，被告對於書據不全之申請人，負有對申請者具體個別的補正告知義務，給予足夠必要的補正期間，並應告以無論有無遵期補件，被告都會進行審核而作成准駁決定，被告對於申請者負有完整個別告知全部申請審核決定流程之資訊告知義務。此項資訊告知義務性質上屬於事實行為，不發生法律效果而非行政處分。第二個層面是法定審核義務，被告於補正期間屆滿後，對於書據不全之申請案件，仍應逕依所送書據進行審核而作成准駁決定，並應將審核結果通知申請人，這是被告對於申請案的法定審核義務，且因為被告必須另外作成終局准駁決定，是其性質上是行政處分。有鑑於保險對象自墊醫療費用之申請核退屬於社會保險之給付，常涉及人民財產權、健康權或生存權之保障與實現，而保險給付之要件與所需證明文件往往複雜難懂，且就醫與醫療費用墊付之事實發生於國外，被保險人常屬於資訊弱勢、經濟弱勢、不易取得證明文件之一方，故國家對於申請人應善盡資訊告知義務，依個別申請者之情形詳予闡明，告以正確（補正）資訊與後續流程，協助申請者提出完整的證明文件，並在申請期限方面給予合理調整，不應將行政成本置於保險對象自墊醫療費用申請權之上，進而規避法定審核義務。４、查，被告106年7月6日函已敘明依核退辦法第5條規定，將原告欠缺收據正本及費用明細等資料應於2個月內補正，未補件將逕予退件處理一事通知原告，屬於第一個層面的資訊告知義務。但被告除了106年7月6日函之外，並未因為原告屆期未補正而逕依所送書據進行審核並作成准駁決定，被告對於系爭申請案尚未開啟第二個層面的法定審核義務。故被告106年7月6日函尚未發生任何規制效果，僅屬事實行為，不具駁回系爭申請案之行政處分性質。又被告雖將帳款明細等相關就醫資料27紙及光碟片1份檢還原告，惟此仍僅為事實行為，並非終局的准駁處分。直至原告於108年9月4日補件時，被告才於同日作成原處分，載明「9/4補件未受理」並通知原告（見北院卷第233頁），此即表示被告對於原告的申請已經作成不予受理的決定，對於原告已經發生駁回申請的法律效果。原告因此於109年9月27日向衛福部提出全民健康保險爭議審議申請書（見爭議審議卷第1頁），可知原告已在法定期間60日內對原處分表示不服請求爭議審議。衛福部於108年12月19日作成系爭爭議審定予以駁回（見北院卷第27-31頁），原告在法定期間內之108年12月24日提起訴願（見訴願可閱卷，未編頁碼），衛福部於109年4月7日作成訴願決定予以駁回（見北院卷第19-25頁），訴願決定書於109年4月10日送達原告（見北院卷第147頁），原告於109年5月8日向北院提起行政訴訟，經核均在法定期間內提起救濟，故原告起訴合法。５、被告辯稱原告起訴不合法，並無可採 ⑴、按行政程序法第92條第1項規定：「本法所稱行政處分，係指行政機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為。」另依司法院釋字第423號解釋意旨：「行政機關行使公權力，就特定具體之公法事件所為對外發生法律上效果之單方行政行為，皆屬行政處分，不因其用語、形式以及是否有後續行為或記載不得聲明不服之文字而有異。若行政機關以通知書名義製作，直接影響人民權利義務關係，且實際上已對外發生效力者，如以仍有後續處分行為，或載有不得提起訴願，而視其為非行政處分，自與憲法保障人民訴願及訴訟權利之意旨不符。」可知法院應從實質上認定行政行為是否為行政處分，不因其用語、形式以及是否有後續行為或記載不得聲明不服之文字而有異。 ⑵、查，被告106年7月6日函是對於系爭申請案所為之補件通知，請原告依核退辦法第5條之規定於通知之日起2個月內補齊所有文件再辦理；屆期未補件，被告將逕予退件處理。依其內容是被告命原告依規定補齊文件後再行辦理申請案件，屆期未補件者，被告始逕予退件處理，可知被告106年7月6日函並沒有對於系爭申請案作成任何准駁的意思表示，並未發生任何法律效果，只是請原告依限補正，若屆期未補正，被告才會另外直接作成退件處理。再查，於原告108年9月4日補件之前，被告尚未對系爭申請案逕予審核並作成退件處理之行政處分，直到原告於108年9月4日補件當日，被告才於同日以原處分註明「9/4補件未受理」並通知於原告，至此對外發生駁回原告系爭申請的法律效果。 ⑶、儘管衛福部收到原告的爭議審議申請時，認為原處分雖有手寫註記「9/4補件未受理」，惟並非具體行政處分而移請被告本於職權處理，有衛福部108年11月21日衛部爭字第1083461282號書函可參（見北院卷第235頁，下稱衛福部108年11 月21日書函），被告也因此才另外作成108年12月6日健保北字第1081677076號函，敘明被告是因為原告未依被告106年7月6日函於期限內補正資料，被告於是依106年7月6日函之內容逕予核定退件，原告於108年9月4日要求補件，因已逾補件期限約2年而無法辦理，並附有得提起爭議審議之教示條款（見北院卷第237-238頁，下稱被告108年12月6日函）。惟由於被告在108年9月4日作成原處分不受理原告的補件當時，才是首次將被告駁回系爭申請不受理的意思表示通知於原告而對外發生規制效力，故衛福部108年11月21日書函稱原處分並非行政處分云云，應屬誤解。 ⑷、衛福部108年11月21日書函通知被告之後，被告為此作成108年12月6日函重申被告106年7月6日函逕予退件之內容，亦即被告主張：106年7月6日函因為原告未於2個月內補正，已屆期直接發生駁回申請之效果，被告106年7月6日函縱使欠缺救濟教示條款，惟依行政程序法第98條第3項規定：「處分機關未告知救濟期間或告知錯誤未為更正，致相對人或利害關係人遲誤者，如自處分書送達後一年內聲明不服時，視為於法定期間內所為。」仍因原告未於1年法定救濟期間內提起爭議審定且無法補正而起訴違法，故被告108年12月6日函並未新增其他法律效果而非行政處分云云（見本院卷第331 頁）。惟查，無論是依核退辦法第5條第2項之規定或依被告106年7月6日函之文義解釋，都無法將被告106年7月6日函解釋為原告未於2個月內補正就屆期直接發生駁回申請之效果，也就是說，被告依法必須另行作成駁回申請之處分，這是被告的法定審核義務，而被告是在108年9月4日作成原處分首次駁回原告之系爭申請，原處分已經對外發生駁回原告系爭申請之規制效果，是被告108年12月6日函因此未再發生駁回原告系爭申請以外之法律效果而非行政處分等情，應可認定。故被告上開主張不符合司法院釋字第423號解釋所稱應從實質認定行政行為是否直接影響人民權利義務關係，且原處分實際上已對外發生效力，不因其用語、形式以及是否有後續行為或記載不得聲明不服之文字而有異之意旨，是被告主張並無可採。 ⑸、被告又引用最高行政法院102年度判字第711號判決意旨，主張主管機關對於人民申請案多次函請補正，仍以不符規定函覆檢還申請人所送文件，縱未明示拒絕申請之意旨，然因主管機關已未再請申請人再為補正即逕為退件，實質上有否准申請之意思，故該檢還申請文件之決定，性質上容屬行政處分云云。惟查，最高行政法院102年度判字第711號判決之事實是人民欲設置風力發電廠3座風機，向主管機關申請非都市土地作風力發電相關設施使用許可，經主管機關先於101 年3月7日至101年6月15日之間以5份不同函文函請人民補正相關資料，仍認為人民未補正完畢，主管機關最後才以101 年6月21日函文檢還人民所送書件，且該案人民於收到該退件函之前，已先於101年6月22日檢具訴願書依訴願法第2條之規定，提起訴願。至於本件之事實為原告提出系爭申請案後，被告僅以106年7月6日函請原告依核退辦法第5條之規定，於2個月內補正所有文件，屆期未補件將逕予退件處理，且依核退辦法第5條第2項之規定，被告對於書據不全之申請案件仍應逕依所送書據進行審核，故被告有審核義務並應將審核結果通知原告。兩相比較可知，被告106年7月6日函依其文義範圍只是第1次通知原告補正，尚未完成後續的審核作業並通知審核結果。至於最高行政法院102年度判字第711號判決之事實則完全與本件不同，實無從以該案件之法律見解逕行套用於本件，故被告之主張並無可採。 ⑹、被告另主張依核退辦法第3條有關緊急傷病之定義，第5條申請人應檢具之文件，第6條明定被告須先審查後方可給付等規範可知，被告對於人民申請核退醫療費用享有裁量權限，故依行政程序法第93條規定行政機關作成行政處分有裁量權時，得為附期限之附款，是被告106年7月6日函屬於訂有期限之行政處分云云。惟查，被告106年7月6日函並不是行政處分，而只是命原告於2個月內補正所有文件的補正函，並不因為該函有2個月之補正期限就成為行政處分。且命補正函只是檢核申請書件是否齊全，並不涉及醫療費用應否核退或核退金額多少之實體審核權限，被告作成106年7月6日函當時根本沒有進行實體審查，何來涉及對於系爭申請案具體法律效果選擇之裁量，故被告上開主張亦無可採。 ⑺、被告又主張依行政程序法第98條第3項規定：「處分機關未告知救濟期間或告知錯誤未為更正，致相對人或利害關係人遲誤者，如自處分書送達後一年內聲明不服時，視為於法定期間內所為。」被告106年7月6日函雖未告知救濟期間，然原告於106年7月6日收受後，未於2個月內補件，則被告106年7月6日函於106年9月6日生效，原告遲至108年9月間才申請爭議審議，顯逾1年救濟期間，故原處分已經確定而不得爭訟云云。惟查，被告106年7月6日函並非行政處分，已如前述，故並無適用行政程序法第98條第3項規定之情形。是被告此部分主張仍無可採。 ⑻、綜上，原告之起訴合法，被告之主張經核均無可採。㈡、原告之訴有理由原告提起系爭申請案的法律依據是健保法第55條第2款規定（本院卷第330頁），被告否認原告有自墊醫療費用，縱使有自墊醫療費用，其核退之金額亦不得高於主管機關規定之上限。因此，本件爭點在於原告是否有自墊醫療費用，如果有，原告得請求被告作成行政處分核退之金額應為若干。１、相關法令： ⑴、健保法第55條第2款於100年1月26日修正公布時的修法理由略以：「為免造成不當鼓勵保險對象前往國外就醫之效應，並合理節制長期旅居國外者之醫療資源利用，於第二款本保險施行區域外之核退，限於不可預期之緊急傷病或分娩之情形，但考量部分特殊情形，授權保險人公告之特殊傷病，其就醫亦得以核退。另於臺灣地區外就醫費用之核退金額，由主管機關訂定上限。」可知健保法第55條第2款關於「自墊醫療費用」的要件，並沒有以保險對象因為不可預期之緊急傷病而另外獲得其他賠償或補償，就不予核退的除外規定，畢竟此項規定的目的在於適度補助在國外有立即就醫必要的保險對象，而沒有要求主管機關調查保險對象有無從不可預期之緊急傷病另外獲得其他賠償或補償。因此，只要保險對象有「自墊醫療費用」的事實，縱使保險對象有另外從不可預期之緊急傷病獲得其他賠償或補償，仍不得在欠缺法律依據之下予以排除。 ⑵、核退辦法第2條規定：「全民健康保險（以下稱本保險）保險對象符合本法第五十五條各款規定情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用。」第3條第10款規定：「本法第五十五條第一款及第二款所定緊急傷病，其範圍如下：……十、重大意外導致之急性傷害。」第6條規定：「（第1項）保險人審查結果，認應核退醫療費用時，應依下列規定及基準辦理：……二、發生於臺灣地區外之案件：由保險人依本保險醫療費用支付及給付規定審查後核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫院及診所急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用基準者，其超過部分，不予給付。（第2項）前項第二款有關核退費用之基準，由保險人每季公告之。」第7條第1款規定：「發生於臺灣地區外核退醫療費用之案件，其外幣兌換匯率基準，依下列規定計算：一、以申請日前一月最後營業日中央銀行就該外幣公告之匯率計算。」，衛福部為執行健保法第55條之相關核退程序及標準等細節性、技術性之事項而訂定之核退辦法，在上述範圍內經核與健保法之立法意旨無違，亦符合授權明確性原則。２、查，原告主張其在美國LEGACY EMANUEL Hospital醫院（下稱系爭美國醫院）就醫治療所生醫療費用為美金368,917.68元，以106年3月31日匯率為換算基準，折算比率為一美金折合新臺幣30.336元，折合11,191,486.74元（計算式：11,191,486.74÷368,917.68≒30.336）。又查，原告所稱醫療費用美金368,917.68元，是依據原告提出的系爭美國醫院提供的使用服務分項清單（下稱醫院服務清單），最後所列總支付費用與調整項下之醫院目前欠款金額，但該醫院已清楚表明該份醫院服務清單不是帳單而是服務分項清單（參照本院卷第213-215頁之中文翻譯），被告就此部分亦稱醫院服務清單不是帳單，且記載總支付費用與調整均為零，顯見原告於申請時尚未支付醫療費用等語（見本院卷第221頁），核與醫院服務清單以及中文翻譯意旨相符而較為可信。故原告以不具帳單性質的醫院服務清單的金額美金368,917.68元作為原告在系爭美國醫院的醫療費用，並無可採。３、再查，原告主張其與加害人和解後，才由美國律師出面與美國醫院協商，最終醫療費用由美國律師代原告完成給付，截至110年2月中旬才從美國律師取得收據，並提出包含6張支票影本在內之證物名稱為「美國ARG所交付的等同於收據的證明文件」（見北院卷第331-336頁）。原告並稱和解金本就包括醫療費用而由原告的律師代為支付（見本院卷第148 頁）。且原告就105年9月3日的美國車禍事件曾委任律師對於Cynthia Parker提起損害賠償訴訟，原告的律師為EmeryWang，Cynthia Parker的律師為Andrew D. Glascock，雙方於108年4月15日達成協議，原告於確認收到美金170萬元後，即撤回對於Cynthia Parker所提起的損害賠償訴訟，並自行滿足所有相關留置權或索賠等，有原告提出的法定一般駁回判決、放棄所有訴訟請求書、原告的美國律師事務所網頁列印資料可參（見本院卷第239-246、379頁）。４、另查，在原告與Cynthia Parker兩方的律師於108年4月15日達成協議的同一天，原告的律師Emery Wang即開立發票日均為108年4月15日的6張支票，清償原告所積欠系爭美國醫院醫療費用之款項，實際給付金額為美金319,935.77元，其餘部分因協商的結果，無庸給付等情，除有6張支票影本可參（見北院卷第335-336頁），並經原告陳述在卷，有原告111年12月27日行政補充陳報狀可參（見本院卷第365-373頁）。故雖然系爭美國醫院由有權代表之人在公證人面前，於108年4月19日分別出具編號2019-040020、2019-040022號之醫院留置權解除證明書，敘明原告因為在系爭美國醫院住院所衍生的美金368,917.68、16,545.73元之費用由原告全數支付清償，並由公證人予以公證作成紀錄等情，有該證明書可參（見本院卷第133-140頁），但原告已確認實際自墊醫療費用是美金319,935.77元，其餘部分無庸給付，由上述各項文書以及原告之陳述予以勾稽，可知原告透過委任律師代為處理車禍相關求償事宜與清償醫院醫療費用欠款，一方面獲得來自於Cynthia Parker的美金170萬元的和解賠償金，另一方面以該和解賠償金透過美國律師清償原告所積欠的系爭美國醫院醫療費用，可知原告已證明有自墊醫療費用美金319,935.77元之事實，被告對此部分除強調原告確實未在出院後6個月內自墊醫療費用，其餘部分並無爭執，是原告有在108年4月15日自墊醫療費用美金319,935.77元一情，堪信屬實。５、原告既然有自墊醫療費用美金319,935.77元，以106年3月31日匯率為換算基準（見本院卷第377頁），折算比率為一美金折合新臺幣30.336元，折合9,705,571.5元（小數點第二位以後無條件捨去，計算式：319,935.77元×30.336元＝9,70 5,571.5元）。又依核退辦法第6條第2項規定，原告於105年9月3日至10月16日於美國急診轉住院治療，其中105年9月3 日急診1次，105年9月4日至105年10月16日住院44日，依被告公告105年7-9月自墊醫療費用核退上限急診每次3,252元(見北院卷第257頁)、105年10-12月住院每日8,300元(見北院卷第259頁)，原告得請求之核退金額上限為368,452元【計算：8,300元×44(住院日數)+3,252元(急診費用)=368,452元】。超過此部分之金額原告並無請求權。且依被告於本院審理期間之說明，被告之專業醫師已審認原告符合不可預期之緊急傷病，需在當地醫師服務機構立即就醫（見本院卷第359頁），被告認為原告所提甲證3（見北院卷第177-223頁）是原告在美國醫院所使用的服務清單（見本院卷第361頁），被告並稱實務上無論是支票或刷卡、商業保險等支付證明，被告都會核准，本件若是律師於6個月內為原告付款，被告也是會給付的（見本院卷第417頁）。本院審判長於112年5月4日言詞辯論時詢問被告若本件本院認為原告請求有理由，被告應核退的醫療費用為何？被告答稱是368,452元，有112年5月4日言詞辯論筆錄、被告112年2月7日行政訴訟聲明承受訴訟暨陳述意見狀（第2頁第3段）可參（見本院卷第444、397-399頁），可知被告於本院審理期間已經就包括醫院服務清單在內之各項相關證據資料審核，認為若原告請求有理由時，應給付之自墊醫療費用為368,452元，故本件即屬於行政訴訟法第200條第3款規定之「原告之訴有理由，且案件事證明確者，應判命行政機關作成原告所申請內容之行政處分。」，而不是同條第4款「原告之訴雖有理由，惟案件事證尚未臻明確或涉及行政機關之行政裁量決定者，應判命行政機關遵照其判決之法律見解對於原告作成決定。」之情形。是被告對於系爭申請案，應作成准予核退醫療費用368,452元的行政處分。原告在368,452元範圍內之請求為有理由，應予准許，其餘部分則無理由，應予駁回。６、被告之抗辯並無可採 ⑴、被告雖主張依健保法第55條第2款、第56條第1項第1款之規定，原告應於出院之日起6個月內申請核退自墊醫療費用，並非以取得收據之日為申請核退醫療費用之起算日，原告未依限補正及提起行政救濟而遭被告106年7月6日函否准確定，況原告申請時尚未支出任何醫療費用，故被告逕予退件駁回並無違法云云。惟查，被告106年7月6日函並不是行政處分，沒有發生任何駁回確定之規制效果，是被告此部分之主張並無可採。 ⑵、又查，健保法第56條之規定是在立法院於100年1月4日全文修正時自修正前（即83年7月19日最初制定時）健保法第43條移列並修正，修正前健保法第43條原規定：「（第1項）保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。（第2項）前項醫療費用之核退，應於治療結束或分娩後六個月內提出申請，逾期不予受理。」對照現行健保法第56條第1項規定：「保險對象依前條規定申請核退自墊醫療費用，應於下列期限內為之：一、依第一款、第二款或第四款規定申請者，為門診、急診治療當日或出院之日起六個月內。但出海作業之船員，為返國入境之日起六個月內。二、依第三款規定申請者，為繳清相關費用之日起六個月內，並以最近五年發生者為限。三、依第五款規定申請者，為次年六月三十日前。」兩相對比可知修正前健保法第43條之規定，對於逾期申請醫療費用核退者，發生不予受理之效果，修正後現行規定則已刪除「逾期不予受理」之法律效果，並且依不同情形做較明確的要件規定或延長受理期限。 ⑶、再從核退辦法相關規定之修正沿革觀察，依修正前健保法第4 3條授權制定的核退辦法（修正前原名稱為全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法）第5條規定：「保險對象申請核退醫療費用，應自急診、門診治療當日或出院之日起六個月內辦理，逾期不予核退。但遠洋漁船船員得自出海作業返國之日起六個月內提出申請。」第9條第1款規定：「申請核退醫療費用之案件，保險人應於受理之日起三個月內完成核定，並將核定結果通知保險對象或其法定代理人。下列期間不予計入前項處理期限：一、所附證件不齊經保險人通知補件者，自通知補件之日起至補件送達之日止。……」至於現行核退辦法第4條則規定：「保險對象申請核退醫療費用之期限，依本法第五十六條第一項規定。」第5條第2項規定：「保險對象檢送申請書據不全者，應自保險人通知之日起二個月內補件；保險人於必要時，得依保險對象之申請予以延長，並以1次為限，最長不得逾二個月；屆期未補件者，逕依所送書據進行審核。」第8條規定：「（第1項）申請核退醫療費用之案件，保險人應於受理之日起三個月內完成核定，並將核定結果通知保險對象或其法定代理人。（第2項）下列期間，不予計入前項處理期限：一、所附證件不齊，經保險人通知補件者：自通知補件之日起至補件送達之日止。……」，兩相比較可知，修正前核退辦法第5條規定逾期申請者不予核退，且並無現行核退辦法第5條第2項之命補正及不補正逕予審核之規定。現行核退辦法則刪除「逾期不予核退」之限制，並新增第5條第2項之命補正及不補正仍應逕予審核之規定，使得申請核退醫療費用之案件只需在現行健保法第56條第1項規定之期間內提出申請者，被告就負有審核之義務，對於書據不齊者就負有先命申請人於2個月內補正書據之義務，縱使不補正被告仍有逕予審核之法定義務。 ⑷、綜合上述健保法、核退辦法的修正前後規定，可知修法後規定使被告對於核退醫療費用之申請案負有命補正且逕予審核之終局義務，而不允許有單純以未於期限內補正就逕予退件之可能性。原告既已於出院之日起6個月內申請核退醫療費用，被告原則上應於受理之日起3個月內完成核定，但因被告認定原告尚欠缺收據正本及費用明細，則被告本應先通知原告於2個月內補件，必要時延長1次不得逾2個月，若所附證件不齊經通知補件者，自通知補件之日起至補件送達之日止的期間不計入3個月內完成核定之期間。但被告106年7月6日函僅通知原告於2個月內補件，期間屆滿後，被告未再依核退辦法進行後續程序，這是可歸責於被告之事由，被告對於其承辦人員未能依法行政之管控失靈，應由被告自行負擔責任，不能因此使原告承擔程序或實體之不利益。 ⑸、雖然健保法、核退辦法相關規定是以原告應於出院日起6個月內申請核退自墊醫療費用，並非以取得收據之日為申請核退醫療費用之起算日，但並未明文規定「自墊醫療費用」必須是在原告出院日起6個月內之期間已經支付完畢，其原因應該是考量國人在外國就醫所面臨的法規、事實狀況、支付能力、取得支付收據等因素眾多，而不予以硬性規定，只需規定提出申請的期間限制即可達到管制目的，這是立法者有意識的不予規定，法院或行政機關都不能超出健保法第56條的文義範圍而擴張解釋。本件原告確實是在出院日起6個月內提出申請，只是原告當時並未投保商業保險且無能力支付龐大醫療費用，直到108年4月15日才因取得和解賠償金而得以支付醫療費用，被告對此並無爭執，被告雖稱6個月期間一般情形都足夠，商業保險給付期間不會拖這麼久、實務上無論是支票或刷卡、商業保險等支付證明，被告都會核准，本件若是律師於6個月內為原告付款，被告也是會給付的（見本院卷第417頁）。惟健保法第56條並未明文規定「自墊醫療費用」必須是在原告出院日起6個月內之期間已經支付完畢，原告之後確實也已取得支付證明而向被告補件，被告在此之前又未作成行政處分予以駁回申請，則被告自應依法續予審核，而不是以原處分駁回系爭申請案。且被告上開主張的實際效果顯然會使未投保商業保險且無能力在6個月內支付醫療費用的保險對象，不能行使核退自墊醫療費用之權利，而受到不利益且不正當的差別待遇，影響其平等獲得「自墊醫療費用給付」、「增進全體國民健康」（健保法第1條參照）之權利，違反憲法平等權、健康權、財產權之保障。是被告上開所辯於法不合，並無可採。六、從而，原告申請被告核退自墊醫療費用368,452元部分，為有理由，且案件事證明確，爰依行政訴訟法第200條第3款規定，判決如主文第2項所示；逾上開範圍之請求，則屬無據，不應准許。又原處分否准如主文第2項所示申請部分，於法不合，爭議審定及訴願決定未予糾正，亦有未洽，原告一併訴請撤銷，為有理由，應予准許；至原處分否准原告其餘申請部分，結論並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。八、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段、第104條，民事訴訟法第79條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　112 　年　　5 　　月　　18　　日臺北高等行政法院第六庭審判長法官　許麗華法官　郭淑珍法官　郭銘禮一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書。（須按他造人數附繕本）三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.上訴人或其法定代理人具備律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人　　 1.上訴人之配偶、四親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　112 　年　　5 　　月　　18　　日書記官林淑盈

臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)110年度訴字第727號

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