臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度訴字第四五三四號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十一年度訴字第四五三四號

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

廖碧英總經理

訴訟代理人

乙○○

　　　　　　　　丙○○

　　　　　　　　丁○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年八月十四日勞

訴字第二七○七六號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：花想容髮廊被保險人即原告甲○○因罹患肝硬化併食道及胃靜脈曲張破裂出血，於民國（下同）九十年十一月七日檢據申請普通疾病殘廢給付，案經被告審查，以原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二障害項目第十二殘廢等級，乃於九十一年一月九日依該等級發給一○○日普通傷病殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於九十一年四月二十九日以九一保監審字第○三二三號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，遭決定駁回，遂提起行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明（原告經合法通知，未曾到場陳述，據其所提書狀內容而為記載）：

⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。

⒉被告應改依勞工保險殘廢給付標準表第四十七項，核付原告勞保第七殘廢給付四四○日。

⒊訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明：

⒈原告之訴駁回。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造之爭點：本件原告殘廢程度，究竟符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二障害項目第十二殘廢等級，抑或同表第四十七項障害項目第七殘廢等級？

㈠原告主張（原告經合法通知，未曾到場陳述，據其所提書狀內容而為記載）：

⒈按勞工保險條例第五十三條第一項規定：「‧‧‧，並經『保險人自設或特約醫院診斷』為永久殘廢者，得‧‧‧一次請領殘廢補助費，‧‧‧。」同條第二項規定「‧‧‧並經『保險人自設或特約醫院診斷』為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」查申請普通殘廢給付須依勞工保險條例第五十三條規定辦理，法有明文規定。並依同條例施行細則第七十六條規定應備：殘廢給付申請書、給付收據、殘廢診斷書、經X光檢查者，附X光照片。據上規定，被保險人殘廢與否，應依保險人自設或特設醫院之診斷書為據，是以診斷書之內容，係由醫院依病人病情據實填載，凡是真實，不是造假就應核付，而非依被告僅以無法定診斷權貴之特約專科醫師審查從事法定事項，以上做法十分可議應是違反勞工保險條例之規定，原告認為一切應依法行事，應依勞工保險條例第五十六條規定，被告為審核保險給付認為必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。

⒉勞保條例第五十六條規定「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」保險人若對勞保條例第五十三條依法之醫療機構之殘廢診斷書存疑自當依同條例第五十六條複檢，原告一再請求被告實地訪查，或依法複檢，惟被告未踐行此程序，僅於爭議審定、訴願程序中一再聲稱：「據彰化基督教醫院殘廢診斷書及該院部分病歷，原告罹患肝硬化合併食道靜脈瘤及白蛋白稍低，診斷書中述明肝硬化屬CHILD A級，經診療後應仍可從事一般工作，被告核定第五十二項第十二等級，並無不當，此有專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。試問被告、勞工保險監理委員會於法律上，是否有此特約專業醫師之法定編制？其特約專業醫師是否於法律上有法定之診斷權責？以上特約專科醫師審查意見，顯與醫師之診斷及事實未合，相信在所有醫師裡最瞭解原告之症狀者應該只有原告之主治醫師（有直接長期接觸到病人），然其主治醫師自己都指稱原告經自己治療後其所罹患之身體永久只能從事輕便之工作。被告依法應依彰化基督教醫院證明之專業為據，認定原告之殘廢狀況以符合終身僅能從事輕便工作之程度，合於殘廢標準表第四十七項第七等級，應按給付標準四四○日殘廢給付。被告所謂的特約專業醫師在無法定之診斷且無任何檢附之情形拒絕原告之請求，於法實有未合。

⒊按「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者，適用殘廢等級第七級」、「胸腹部臟器遺存障害者，適用殘廢等級第十二級」勞工保險殘廢給付標準表第四十七、五十二項分別定有明文。又該標準表附註二規定「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。」另同表精神神經障害系列附註一規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態急需他人扶助之情況依左列各項狀況定期等級。‧‧‧㈤因中等度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第七級。原告致殘原因係肝硬化併食道靜脈瘤頻繁破裂出血等症，頻繁入出院，至今長期仍定期（三星期）在彰化基督教醫院持續治療，需終生服藥控制（一餐不吃都不行），全身症狀為消瘦、倦怠、乏力、食慾甚差、食量小、只能吃粥、若吃飯一口僅能二、三粒細細嚼慢慢嚥，進食後上腹不舒服脹氣明顯、精神及身體勞動力較一般明顯低下，從事美髮工作覺得疲累不堪，日子過得戰戰兢兢如臨深淵、如履薄冰，僅能從事店內輕便工作。被告核定第五十二項障害項目第十二殘廢等級和原告病況不符。請參閱所附勞工保險殘廢診斷書，凡事應依事實認定，被告認事未盡正確，核定項目有誤，非法妄加認定，不得請領第四十七項殘廢給付，則前述勞工保險條例第五十三條及胸腹部附註之規定豈非虛文且明顯違反前述條文。據彰化基督教醫院出具殘廢診斷書也有明確記載原告終身僅可從事輕便工作，表達明確指出原告已符合上開條件，凡事應依事實認定，自無由被告再行擅加認定審定之餘地。應可達前標準表附註一：㈤之程度（精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第七級，原告應符合同表第四十七項之規定：長期定期藥物治療及全身倦怠乏力不堪勞累工作）。

⒋綜上所述，原告肝硬化併食道及胃靜脈頻繁出血致殘後，事實已體能大打折扣勞動力顯明低下，依法符合障害項目第四十七項殘廢給付；今本案鈞院所當審究者為本案之權利是否應予保護，如為是，則懇請鈞院判決如訴之聲明。

㈡被告主張：

⒈按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費‧‧‧。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第四十七障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」為第七殘廢等級，給付標準四四○日；第五十二障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者」為第十二殘廢等級，給付標準一○○日。同系列附註一規定，胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等；同系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。附註六規定，「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之障害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。本案原告因罹患肝硬化併食道及胃靜脈曲張破裂出血，檢件向被告申請普通疾病殘廢給付，經被告以其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，核給一○○日普通傷病殘廢給付在案。原告不服，分別提起爭議審議及訴願，亦均遭駁回在案。

⒉原告雖訴稱，被告特約專業醫師無法定診斷權責，或未依規定複檢，而其因肝硬化併食道靜脈曲張破裂出血等症，頻繁入出醫院，至今仍定期持續治療，需終身服藥控制，全身症狀為消瘦、倦怠、乏力、食慾甚差‧‧‧精神及身體之勞動力較一般明顯低下‧‧‧其殘廢狀況應符合勞工保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級云云。查有關其主張被告醫師無權審查殘廢給付一節，按殘廢給付，須就被保險人所送之殘廢診斷書及病歷綜合研判審查，前開資料之判讀涉及高度之醫學專業知識，被告之人員並非專業人士，如無借重專科醫師提供醫學專業知識，勢難行使審核之職權，是被告延請專業醫師提供意見俾利審查，原為此類案件事理上必然之需求，並無不當，況被告僅係借助專業醫師之專業意見，終局作成核定者仍為被告，於此並無權限之委託，尚無需法令之授權。縱退步以言，被告請醫師提供專業意見需有法律之授權，勞工保險局組織條例第十一條第二項明定被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人，另勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定保險人為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，上開規定雖未明定被告得聘用醫師，惟被告既得調查有關文件及另行指定醫院或醫師複檢，自必需有醫師判讀相關文件並提出專業意見，是以上規定亦均足為授權之依據，故被告就殘廢給付案件聘請專科醫師提供專業意見並無不當。又依勞工保險條例第五十六條所規定，僅限於有複檢必要之案件，至就個案有無複檢之必要，因其為不確定之法律概念，被告自有判斷之餘地，尚難謂被告特約醫師之審查意見與原告殘廢診斷書之記載有異即有複檢必要。復查行政法院對於不確定法律概念相當之事項，就行政機關在處理過程中委請專家審查之案件，通常皆予尊重，合先敘明。另據財團法人彰化基督教醫院於九十年十一月五日開具同日治療終止之勞工保險殘廢診斷書及原告於該院之相關就診病歷及檢查報告等資料，送請被告特約專科醫師審查，略以：「原告因肝硬化合併食道靜脈瘤及白蛋白稍低等肝功能失代償現象，符合殘廢給付第五十二項第十二等級。」又據勞工保險監理委員會專業醫師審查意見：「據彰化基督教醫院殘廢診斷書及該院部分病歷，原告罹患肝硬化合併食道靜脈瘤及白蛋白稍低，診斷書中述明肝硬化屬CHILD A 級，經治療後應仍可從事一般工作，勞工保險局核定第五十二項第十二等級，並無不當。」綜上，被告以原告雖因肝硬化併食道、胃靜脈曲張破裂出血及白蛋白稍低等肝功能失代償現象，惟其肝硬化屬CHILD A 級，可自行攝食，大小便、沐浴更衣皆可自理，言語狀態正常，經綜合審定所患並未達第四十七障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」之障害狀態，而核給同表第五十二項第十二等級，依法並無不合。

⒊綜上，狀請駁回原告之訴，以符法制。

理由

甲、程序方面本件原告經受合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰依被告之聲請由其一造辯論而為判決。

乙、實體方面

一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費‧‧‧。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第四十七障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」為第七殘廢等級，給付標準四四○日；第五十二障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者」為第十二殘廢等級，給付標準一○○日。同系列附註一規定，胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等；同系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。

二、本件花想容髮廊被保險人即原告甲○○因罹患肝硬化併食道及胃靜脈曲張破裂出血，於九十年十一月七日（勞工保險局收文日期）檢據向被告申請普通疾病殘廢給付，據其檢附財團法人彰化基督教醫院於九十年十一月五日開具同日治療終止之勞工保險殘廢診斷書載：肝硬化併反覆發生之食道或胃靜脈曲張破裂出血，CHILD A級，終身僅可從事輕便工作，此有該診斷書影本附原處分卷可稽。案經被告向財團法人彰化基督教醫院調閱原告之相關就診病歷及檢查報告等資料，送請被告特約專科醫師審查意見：「原告因肝硬化合併食道靜脈瘤及白蛋白稍低等肝功能失代償現象，符合殘廢給付第五十二項第十二等級。」此有該專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。被告遂以原告之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，乃於九十一年一月九日依該等級發給一○○日普通傷病殘廢給付。原告不服，依序申請審議及提起訴願，均遭駁回，遂提起行政訴訟，兩造之主張，各如事實欄所載，其爭點厥為原告殘廢程度，究竟符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二障害項目第十二殘廢等級，抑或同表第四十七項障害項目第七殘廢等級？

三、經查，原處分、審議審定、訴願決定認原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二障害項目第十二殘廢等級，無非以被告特約專科醫師審查意見為依據，認原告因肝硬化合併食道及胃靜脈曲張及白蛋白稍低等肝功能失代償現象，肝硬化屬CHILD A 級，經治療後應仍可從事一般工作，所患符合殘廢給付第五十二項第十二等級云云，固非無見。惟查，本件依據彰化基督教醫院所出具之殘廢診斷書記載，原告除患肝硬化合併食道及胃靜脈曲張外，並已達「破裂出血」之程度，上開被告特約專科醫師審查意見，對此漏未審酌做全盤性之審查，即遽認原告經治療後仍可從事一般工作，已有可議。況查，彰化基督醫院出具之殘廢診斷書已認定原告「終身僅可從事輕便工作」，此項認定何以不足採取，未見被告之特約專科醫師提出說明，被告復未另行指定醫院或醫師復檢，即遽認原告尚可從事一般正常工作，亦嫌率斷。又訴願決定雖稱：「原告肝硬化屬CHILD A級，可自行攝食，大小便、沐浴更衣皆可自理，言語狀態正常，經綜合審定所患並未達第四十七障害項目規定胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者之障害狀態」云云；惟查能否自行攝食，大小便、沐浴更衣，此乃殘廢等級更高，即殘廢給付標準表第四十五障害項目第二殘廢等級，日常生活是否須人扶助所應審酌之事項，究與是否能從事正常工作或僅能從事輕便工作無關。從而，本件被告認定原告之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二障害項目第十二殘廢等級，據而給予原告一○○日殘廢給付，其認事用法尚有可議，審議審定及訴願決定未予糾正，俱有未合，原告執此訴請撤銷原處分、審議審定及訴願決定，為有理由，應予准許。至於原告另訴請被告應依勞工保險殘廢給付標準表第四十七障害項目第七殘廢等級給付其殘廢給付四四○日部分，因原告殘廢程度為何，尚有待被告綜合原告之全部症狀，全盤衡量，或另行指定醫院或醫師複檢，已如前述，是原告此部分之請求，本院無從逕為准許，應由被告依本院前開法律見解，另為適法之處分。

丙、據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，爰依行政訴訟法第二百條第四款、第二百十八條、第一百零四條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段、第七十九條但書，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第二庭