九十一年度訴字第四八五一號｜行政：勞保｜裁判日期：92 年 12 月 19 日

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十一年度訴字第四八五一號原　　　告　甲○○ 被　　　告　勞工保險局代　表　人　廖碧英總經理訴訟代理人　乙○○ 丁○○ 丙○○ 右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年九月十三日（發文日期：九十一年十月三日）勞訴字第○三五七四四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實一、事實概要：原告以台中市油漆業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告於民國（下同）九十年十一月二十日，以因罹患情感性精神分裂病成殘，檢據申請殘廢給付。被告以原告所患係停保期間發生事故導致之殘廢，與勞工保險條例第十九條第一項規定不符，乃於九十一年一月十六日以保給殘字第○九一六○○二五四五○號函（下稱原處分）否准所請給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於九十一年五月十七日以九十一保監審字第○五三一號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，嗣經行政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決： ⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。 ⒉被告應作成給付原告新台幣（下同）二十八萬一千六百元之行政處分。㈡被告聲明求為判決：如主文所示。三、兩造之爭點：原告保險事故是否發生於勞工保險保險效力開始後？㈠原告主張之理由： ⒈行政院勞工委員會八十一年三月十六日台勞保一字第○○七二九七號函，農保轉勞保，原帶之病有給付；八十一年七月一日台八十一勞保三字第一八七○六號函公保轉勞保，原帶之病有給付；八十一年十月十六日台八十一勞保三字第三五○八七○號函，私校保轉勞保，原帶之病有給付；八十二年六月八日台八十二勞保三字第二九○九五號函軍保轉勞保，原帶之病有給付；內政部七十九年十一月二日台內社字第八七○三八五號函亦規定：於勞保有效期間內罹患之傷病於退保後三個月內加入農保者，以同一事故請領保險給付准予核發˙˙˙ 。由以上相關解釋令，均可發現社會保險應有其連貫性，亦即顯示政府對勞、農、公、軍保間工作轉換而其保險效力仍在之德政。 ⒉行政院勞工委員會八十九年七月四日台八十九勞保二字第○○二七七九一號函釋規定「˙˙˙查農、公、軍保被保險人於農、公、軍保有效期間罹患傷害或疾病，嗣後參加勞保因同一傷病而致殘廢的死亡，係屬勞保保險效力開始前同一傷病所導致之殘廢或死亡，不得請領殘廢給付或死亡給付。」一道法規命令就否定了千萬榮、農、軍、公保等社會保險的福利，令人情何以堪？ ⒊「人民具有工作能力者，國家應予以適當之工作機會」「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律、實施保護勞工及農民之政策。」「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。人民之老弱、殘廢、無力生活，及受非常災害者，國家應予以適當之扶助與救濟。」憲法第一百五十二條、第一百五十三條、第一百五十五條，分別明示。是故政府應依憲法之規定，對士、農、工、商˙˙˙等百業，制定保護之法律及政策，以落實社會保險制度的實施。然而社會保險為「強制險」，人民從事何種職業，就應依法加入所屬之保險，如士、農、工、商，即應分別加入軍、公、農、勞保，並享有該保險所賦予之福利。但因社會形態改變，工商資訊迅速發展，人民生活步調亦急速加快，一個人鮮有一生從事一個固定之職業，絕大多數的人可能要轉換好幾個不同類型之工作，若因工作之轉換而改變不同的社會保險因而喪失其效力，損失其權益，豈不違反了憲法立法之精神？是故只要人民依法加入政府承辦的各種社會保險，即應具備合法的共同效力，於不同的保險時期享受合理的保險權益，這樣才是健全的社會保險制度。 ⒋原告於八十年九月十八日自勞保退保後，於八十五年因擁有農地及本身為自耕農而加入農保，隨後於八十八年四月二日因實際從事油漆粉刷之工作而自農會退保加入台中市油漆職業工會迄今，其間不幸於八十七年十二月二日因情感型精神分裂症開始於國軍台中總醫院接受治療並於九十年十一月十五日審定成殘，申請勞工保險殘廢給付，卻不予給付；後經爭議、訴願等行政救濟皆因投保效力不符（行政院勞工委員會八十九年七月四日台八十九勞保二字第○○二七七九一號函）之同一理由而予以駁回。內政部七十九年四月二十日（七十九）內社字第七九九三四號函：「按農民保險條例第六條規定，其立法精神在避免同一人同時享有二種以上之社會保險，以免浪費保險資源，農保被保險人如有參加農保條例第六條所列舉之各種社會保險之事實，依同條精神，不應繼續參加農保。」被保險人心中實感不服，守法加退保，卻遭效力不符之回報，是否得非法的保有農保資格或兩種社會保險皆參加才有權得以享有應得之權益？政府在制定各社會保險時難道都沒有考慮到這一方面的問題？行政機關在發布行政命令時，難道都不留意對人民有利或不利之考量？如此是否又違反行政程序法第九條之規定。 ⒌憲法第十五條明文：「人民之生存權、工作權及財產權，應予保障。」人民因不同的工作而有不同的社會保險（如：農保、公保、勞保˙˙˙等）。工作之轉換而參加應屬之保險乃因應實際狀況之需要及法律的規定；若因此而剝屑保險的權益及福利，是否有違憲法及勞、農保之立法精神？原告於農保期間罹患情感型精神分裂症八十七年十二月二日初診，至八十八年四月二日因工作轉加勞工保險；農保治療未滿一年，不得申請殘廢給付，而加入農保後又不得請領，難道得再加回農保才有請領之資格？如此僅能繳保費，不能享保險之權益，與強搶民財又有何差別？試問此等社會保險對民眾有何保障？又對守法之民眾有何福利可言？㈡被告主張之理由： ⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費˙˙˙。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第十九條第一項及第五十三條定有明文。復按勞工保險殘廢給付標準表精神神經障害系列第四障害項目「精神遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」為第七等級殘廢，給付標準四四○日。又同表附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。˙˙˙㈤因中度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般明顯低下者適用第七等級。另「按勞工保險條例第十九條第一項規定，被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險故者，得依本條例規定請領保險給付。查農、公、軍保被保險人於農、公、軍保有效期間罹患傷害或疾病，嗣後參加勞保因同一傷病而致殘廢或死亡，係屬勞保保險效力開始前同一傷病所導致之殘廢或死亡，不得請領殘廢或死亡給付」復為行政院勞工委員會八十九年七月四日台八十九勞保二字第○○二七七九一號函釋在案。 ⒉查本件原告因罹患精神分裂症，於九十年十一月二十日檢據申請殘廢給付，據所送國軍台中總醫院附設民眾診療服務處九十年十一月十五日開具之殘廢診斷書載，原告於八十七年十二月二日至院初診，於九十年十一月十五日治療終止審定殘廢。案經被告審查，原告於八十年九月十八日自穗榮包裝實業股份有限公司辦理退保，而於八十八年四月二日始由台中市油漆業職業工會申報加保，此有加保異動資料可稽。是原告所患係停保期間發生事故所致之殘廢，與勞工保險條例第十九條規定不符，被告乃核定否准所請殘廢給付。原告不服，提起審議及訴願均經駁回在案。 ⒊原告雖引用行政院勞工委員會八十一年三月六日等函釋，謂農保、公保、私校保及軍保轉勞保，原帶之病有給付，而其於農保期間罹患精神分裂症，因工作轉加勞保，應予給付云云，惟查原告所爰引上開函釋均為全民健康保險開辦前，行政院勞工委員會針對醫療給付所為之函釋，八十四年三月一日全民健康保險開辦後，醫療給付業務已移由中央健康保險局辦理，上開諸函釋已無適用。況查行政院勞工委員會已於八十九年七月四日以台八十九勞保二字第○○二七七九一號函明釋「勞工保險條例第十九條第一項規定，被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定請領保險給付。查農、公、軍保被保險人於農、公、軍保有效期間罹患傷害或疾病，嗣後參加勞保因同一傷病而致殘廢或死亡，係屬勞保保險效力開始前同一傷病所導致之殘廢或死亡，不得請領殘廢或死亡給付」，至為明確。綜上，本件原告於八十八年四月二日由台中市油漆業職業工會加保前，即已罹患精神分裂症，其因該疾病審定成殘，係屬加保前事故所導致之殘廢，揆諸首揭規定及函釋，被告否准所請殘廢給付，並無不合。理由一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，‧‧‧。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第十九條第一項及第五十三條分別定有明文。二、本件兩造不爭之原告係勞工保險之被保險人，於八十年九月十八日自穗榮公司退保，再於八十八年四月二日由台中市油漆業職業工會申報加保，其間原告於八十五年三月二十日至八十八年二月二十六日曾參加農民健康保險，原告所患情感性精神分裂病，於八十七年十二月二日住院治療，此後規則門診治療，於九十年十一月十五日經國軍台中總醫院審定因情感性精神分裂病，屬於中度精神殘障等級，職業功能退化，此有被保險人異動資料查詢、農民保險被保險人年資資料、勞工保險殘廢診斷書附於原處分卷可稽，堪信為真實。是本件之爭執，厥在於原告保險事故是否發生於勞工保險保險效力開始後？三、經查：㈠按勞工保險條例第十九條固規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」，惟因勞工保險係強制保險，於加保前並未要求被保險人須體檢，故多有帶病投保之情事，就此，應將殘廢或死亡事故係屬加保生效前所患疾病引起之直接結果者，排除於得請領保險給付之外，始符合立法之本旨（最高行政法院八十二年度判字第一九一九號判決意旨參照），至加保前即已發生殘廢之事故者，更不得請領殘廢給付，自不待言。㈡查本件原告自八十七年十二月二日起即因情緒不穩、自殺意念與語無倫次之情形住入國軍台中總醫院精神科，此後規則於該院門診追蹤，此有該院掣給之勞工保險殘廢診斷書附於原處分卷可稽，已如前述；又查，依國軍台中總醫院函復被告原告之病情：「經持續性治療至八十八年四月二日症狀已固定、仍有殘餘症狀，經長期精神復健治療後，終身僅能從事輕便工作。」此有該院九十年十二月十四日（九○）民診查字第五三七四號函附於訴願卷可參，而原告係八十八年四月二日始再參加勞工保險，亦如前述，是原告非但係帶病投保，且其殘廢之事故亦係發生於勞工保險效力開始前，被告就其殘廢給付之申請予以否准，自屬適法。㈢至行政院勞工委員會固曾作成八十一年三月十六日台八十一勞保一字第○七二九七號「˙˙˙關於農保被保險人轉投勞保可否不受勞工保險條例第四十一條第四款規定住院前參加保險年資需滿四十五日之限制乙節，查基於被保險人就醫權益之保障，農保被保險人如於加保有效期間罹患癌症、紅斑性狼瘡或尿毒症（洗腎）經核准醫療給付有案，於退保後依法參加勞工保險為被保險人住院診療可免受勞工保險條例第四十二條第四款合格期間之限制。」之函釋，而對於勞工保險條例之規定有所闡明，惟查上開函釋係針對醫療給付而為，且其如此函釋之背景，乃係因當時全民健康保險制度尚未開辦，故對於有關普通事故醫療給付部分有所放寬，與本件殘廢給付毫不相干，併予說明。㈣末查農民健康保險與勞工保險，雖同為社會保險之一環，惟於立法上係設計為二分別獨立之制度，其保險費之收入來源各別，保險給付之內容亦有不同，且勞工保險條例第十九條更明文規定僅就勞工保險保險效力開始後，停止前發生保險事故者，始核付保險給付，是原告主張患病時係參加農民健康保險，故被告亦應給付一節，於法尚屬無據。四、綜上所述，原告之主張，並無可採，原處分就原告所申請之殘廢給付予以否准，認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　九十二　　　年　　　十二　　　月　　　十九　　　日臺北高等行政法院第一庭審判長法官　王　立　杰法官　黃　本　仁法官　王　碧　芳右為正本係照原本做成。如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中　　　華　　　民　　　國　　九十二　　年　　十二　　月　　十九　　日法院書記官鄭聚恩

臺北高等行政法院高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度訴字第四八五一號

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