臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)93年度訴字第00311號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 94 年 03 月 16 日

臺北高等行政法院判決
93年度訴字第00311號

原　　　告　甲○○民國84年
東
丙○○民國88年
兼　共　同
法定代理人　乙○○
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　丁○（總經理）
訴訟代理人　戊○○
己○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國92年11月21日勞訴字第0920032827號訴願決定（發文日期：92年12月2日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：
力泰國際股份有限公司（下稱力泰公司）前被保險人即原告乙○○之夫黃教鑫於民國（下同）90年11月15日退保，嗣於91年1月9日死亡，其受益人之一即原告乙○○申請其本人死亡給付。案經被告審查，以其死亡係屬保險效力停止後發生之事故，亦無相關資料顯示與其死因「心因性休克」屬同一疾病，乃核定否准所請給付。原告乙○○不服，向勞工保險監理委員會請審議，經該會審定申請審議駁回後，原告乙○○遂向行政院勞工委員會提起訴願。案經行政院勞工委員會以被告及原審定機關並未調取相關病歷資料供其專科醫師判斷被保險人所患與其死前之休克病理上是否具有直接因果關係，乃於91年11月14日以勞訴字第0038976號訴願決定書決
定「原審定及原處分均撤銷，由被告於2個月內另為適法之
處分。」嗣經被告調閱被保險人相關病歷資料重新審查，於91年12月23日保給命字第09160853100號函（下稱原處分）
仍以被保險人之死亡與加保期間就醫之疾病並無直接因果關係，否准所請死亡給付。原告乙○○不服，復向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於92年5月5日以92保監審字第0682號審定書審定申請審議駁回後，原告乙○○仍不服，經提起訴願遭決定駁回後，原告遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應核給原告死亡給付35個月計新臺幣（下同）994,000元，及自原處分之翌日即91年4月2日起至清償日止，按
年利率5%計算之利息。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：
㈠原告主張之理由：
⒈依臺灣桃園地方法院檢查署相驗屍體證明書所載：被保險人黃教鑫之死亡原因為「心因性休克」，依醫理見解，所謂「心因性」乃心理疾病的一概要名詞，即由於心理或精神受刺激而引起的某種心理敏感；而「休克」即因「某種原因」使「心臟功能減低」而發生臉色蒼白、冒冷汗、血壓低、呼吸異常且意識，若不適時適當的救助，則可能「導致死亡」。又「消化性潰瘍」係指患者之消化液消化本身之消化道，而生缺損，因發生部分不同，又可分「食道潰瘍」、「胃潰瘍」及「十二指腸潰瘍」；其中「潰瘍」係組織缺損深度超過（如黏膜肌板）而腐爛出血的病，致病主因有機械性、化學性刺激、經精神壓力等，形成或是由於胃酸蛋白鋂浸蝕其壁或破壞之；而消化性潰瘍惡化後，會發生吐血、咳血（大量出血）等合併狀，此患者1次
或多次流（出）血量在數10CC以上，依醫理見解，患者亦常因出血過多而感「眩暈」、「虛弱」、「頭痛」、「出汗」、「氣促」、以至「暈厥」、「休克」等，「膚色變蒼白」、「四肢厥冷」、「脈搏頻速」及「血壓降低」，其中胃潰瘍之出血除黑糞外常伴有嘔血、十二指腸潰瘍之出血，若非流血過多，可能只有黑糞而沒有嘔血。因黃教鑫91年1月9日死亡時僅35歲，應非肇因於年歲老邁身體退化之「自然死」，是其顯為「病死」。蓋相驗屍體證明書之死亡原因欄不能填寫症狀，而僅能填寫直接引起死亡原因，此即為何本件相驗屍體證明書之死亡原因欄填具「心因性休克」之原因，故心因性休克雖導致黃教鑫死亡；惟導致黃教鑫心因性休克進而發生死亡之原因及其死亡時之症狀為何，才是本件爭執之「爭點」。
⒉被告指稱黃教鑫因肝功能異常及疑似消化性潰瘍就醫時間均在停保期間云云，而否准給付。惟查，黃教鑫自88年5
月23日起即因病症纏身（痙攣、痙痺、明顯之精神病症狀、酒精性精神病其症狀反覆並沒有緩解、消化性食道、胃、十二指腸潰瘍、蜂窩組織炎．．．等）開始住院及門診，健康一路下滑且持續惡化，有各醫療院所證明可證，然為謀生計（被保險人死亡當時2個幼兒分別2歲與6歲左右)，只能繼續工作，而黃教鑫於90年9月3日因身體已嚴重不適，故離職且退保，隔2日（即90年9月5日）即赴醫院就
醫「住院」治療（此為初診日），經診斷為「肝功能異常，疑似消化性潰瘍」，然此病絕非退保後1、2日內所能形成的，是黃教鑫確於保險有效期間時即已有病在身，又就醫雖均在停保期間，然勞工保險條例第19條及第20條僅規定「有效期間發生保險（傷病）事故」，而未明載「發生事故以就醫初診日為準」，故被告所辯並不足採。
⒊黃教鑫於90年11月25日，因吐血解血緊急送往桃園縣楊梅鎮怡仁綜合醫院急診及住院，90年11月29日出院後第40天即死亡，且據怡仁綜合醫院出具之91年11月25日急診護理評估表及急診護理紀錄即詳載：「難受不適、血壓過低．．．致『休克』」（原告謝玉鈴於提起審議申請時及訴願時，皆有附上）。又怡仁綜合醫院另曾出具2張診斷書，
指明黃教鑫吐血、解血及緊急送醫急診及住院之原因，並分別註明「宜門診追蹤」及「宜門診追蹤治療3個月」，
足見黃教鑫所患之疾病顯有後續發展。本件相承屍體證書所載「心因性休克死亡」必須「絕對或百分之百係出於心臟疾病所促致而成」，始有因果關係，然被告並未說明，原告並不認為「心因性休克死亡」「絕對或百分之百出於心臟疾病」，且黃教鑫若非諸多病症纏身，自無任何理由因病致死。
⒋綜上，黃教鑫係因保險期間內所患消化性潰瘍而引發心因性休克致死，應符合勞工保險條例第20條規定及行政院勞工委員會87年4月30日87勞保二字第017789號函釋所謂因
同一傷病及其引起之疾病致死亡者，原處分未准死亡給付即有未合。
㈡被告主張之理由：
本件之爭點在於黃教鑫有無勞工保險條例第20條之適用，即黃教鑫於加保期間是否曾因死亡原因之同一疾病就醫。本件經被告調閱黃教鑫於怡仁綜合醫院、行政院衛生署桃園醫院及壢新醫院相關病歷資料，送請特約醫師審查，意見略以：「依卷內醫療記錄可知，黃教鑫過去病史包括精神分裂症、酒精依賴、酒精性肝病、左臉蜂窩組織炎、酒精戒斷性痙攣、消化性潰瘍等，90年11月15日退保前從無心臟疾病之記錄。黃教鑫死亡後桃園地方法院檢察署驗屍證明書記載為心因性休克，與其過去病史並無直接因果關係。」準此，黃教鑫於91年1月9日死亡，係退保後發生之事故，且與加保期間就醫之疾病並無直接因果關係，被告仍核定所請不予給付。勞工保險監理委員會特約醫師審查後亦認為：「據臺灣桃園地方法院檢察署相驗屍體證明書、壢新醫院、衛生署桃園醫院及怡仁綜合醫院診斷證明書，黃教鑫過去所患疾病皆無心臟疾病，與心因性休克應無直接因果關係，勞保局核定不予給付應無不當。」有審查意見表附原審定卷可稽。再者，行政院勞工委員會於訴願審理時，曾函請臺灣桃園地方法院檢察署協助提供黃教鑫之相關驗屍死因報告及說明，而依該檢察署92年10月6日桃檢清閏91相字第104號函覆，略以：「經檢驗結果，因無吐血、無血便、無黑便且屍斑明顯情形下，無法判斷是否為消化性潰瘍所導致心因性休克。」有該函附行政院勞工委員會訴願案卷可稽。是本件黃教鑫雖於退保後1
年內死亡，惟查無相關資料足以證明黃教鑫死亡原因與其加保期間就醫之疾病有直接因果關係，原告亦未能舉證證明，核無勞工保險條例第20條之適用，被告否准所請死亡給付，並無不合。
理 由
一、原告起訴時，被告之代表人為廖碧英，嗣於訴訟中變更為丁○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告主張：臺灣桃園地方法院檢察署相驗屍體證明書所載被保險人死亡原因為「心因性休克」，然「心因性休克死亡」並非「絕對或百分之百係出於心臟疾病所促致而成」，兩者間並無因果關係，被保險人係因保險期間內所患消化性潰瘍而引發心因性休克致死，據此，依行政訴訟法第5條第2項及勞工保險條例第19條、第20條之規定，求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命被告應核給原告死亡給付35個月計994,000元，及自原處分之翌日起至清償日止，按年利
率5%計算之利息云云。被告則以：依臺灣桃園地方法院檢察署相驗屍體證明書、怡仁綜合醫院、行政院衛生署桃園醫院、壢新醫院診斷證明書，被保險人過去所患疾病皆無心臟疾病，與心因性休克應無直接因果關係，原處分核定不予給付應無違誤，求為判決駁回原告之訴。
三、按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人或其受益人
，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」同法第20條規定：「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1年內仍可享有該項保
險給付之權利；．．．。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因
同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」乃立法者考慮被保險人如在保險有效期間發生傷病事故，固有傷病給付等予以照顧，惟於治療中遇有保險效力停止之情事，恐其頓失所依附，乃於同條例第20條第1項例外規定，得於1年內繼續請領傷病給付等，如期間遇有因該治療中之傷病致殘廢或死亡之情事，亦例外發給殘廢或死亡給付。職是，勞工保險條例第20條規定之適用，無論在傷病給付，乃至於殘廢給付及死亡給付，均以於保險有效期間內發生傷病事故就醫接受治療為其要件，如於保險有效期間內並未求診，無論該傷病是否於發生或發現於保險有效期間內，均與前揭之要件未合，保險人不負給付之義務。
四、力泰公司前被保險人即原告乙○○之夫黃教鑫於90年11月15日退保，90年11月25日因食道潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍至怡仁綜合醫院就診及住院，於90年11月29日出院，後於90年12月1日、90年12月19日兩次門診接受潰瘍治療，旋於91
年1月9日死亡，經臺灣桃園地方法院檢察署相驗屍體載明死亡原因為「心因性休克」，原告分別係其配偶及子女，由原告乙○○申請其本人死亡給付等情，有怡仁綜合醫院診斷證明書、怡仁綜合醫院函、臺灣桃園地方法院檢察署相驗屍體證明書、黃教鑫戶籍謄本、原告勞工保險給付申請書、申請函等影本附原處分卷及退保資料附本院卷可稽，堪認屬實。五、被保險人於91年1月9日死亡，係退保後1年內發生之事故，
本件之爭執，厥在於被保險人於加保期間是否曾因死亡原因之同一疾病就醫？經查：
㈠本件依怡仁綜合醫院之病歷資料，被保險人於90年6月2日門診初診，90年9月5日至7日住院及90年10月17日（退保前最
後1次）門診拿藥，均係因肝炎，退保後於90年11月25日因
食道潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍至該院就診及住院，於90年11月29日出院，後於90年12月1日、90年12月19日兩次門
診接受潰瘍治療；依行政院衛生署桃園醫院之病歷資料，被保險人90年2月15日初診至最後1次門診90年8月2日，均係因精神分裂症、酒精依賴，而90年5月26日生化檢查有肝功能
異常；壢新醫院之病歷資料，被保險人88年5月23日至88年5月25日因痙攣及意識不清而住院治療，89年12月6日至89年12月8日因蜂窩組織炎住院治療，90年5月26日因左眉裂傷於
外科診治拆線。可知被保險人90年11月15日退保前並無心臟疾病之就醫記錄。
㈡經被告將上開病歷資料送請特約醫師審查，意見略以：「依卷內醫療記錄可知，黃君過去病史包括精神分裂症、酒精依賴、酒精性肝病、左臉蜂窩組織炎、酒精戒斷性痙攣、消化性潰瘍等，90年11月15日退保前從無心臟疾病之記錄。黃君死亡後桃園地方法院檢察署驗屍證明書記載為心因性休克，與其過去病史並無直接因果關係。」勞工保險監理委員會特約醫師審查意見亦認為：「據臺灣桃園地方法院檢察署相驗屍體證明書、壢新醫院、衛生署桃園醫院及怡仁綜合醫院診斷證明書，黃君過去所患疾病皆無心臟疾病，與心因性休克應無直接因果關係．．．」有審查意見表附原處分卷及原審定卷可稽。原告雖主張：「心因性休克死亡」並非「絕對或百分之百係出於心臟疾病所促致而成」，故兩者間並無因果關係，被保險人因加保期間內所患消化性潰瘍而引發心因性休克致死云云。然行政院勞工委員會於訴願審理時，曾函請臺灣桃園地方法院檢察署協助提供被保險人之相關驗屍死因報告及說明，而據該檢察署92年10月6日桃檢清閏91相字第104號函覆，略以：「經檢驗結果，因無吐血、無血便、無黑便且屍斑明顯情形下，無法判斷是否為消化性潰瘍所導致心因性休克。」有該函附行政院勞工委員會訴願案卷足憑。是原告上開主張即乏所據而不可採。從而，本件被保險人雖於退保後1年內死亡，惟原告未能證明被保險人於加保期間曾
因死亡原因之同一疾病就醫，且亦查無相關資料足以證明被保險人於其退保前1年內之保險有效期間內就心臟疾病向任
何醫院求診之事實，不足以認定被保險人死亡原因與其加保期間就醫之疾病有直接因果關係。
六、綜上所述，原處分以被保險人之死亡與加保期間就醫之疾病並無直接因果關係，否准所請死亡給付，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3
項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　94　　年　 　3　　月　 16 　 日第三庭審判長法 官　王立杰
法 官 王碧芳
法 官 胡方新
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中　　華　　民　　國　　94　　年　 　3　　月　 16 　 日書記官 陳幸潔