臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)94年度簡字第01071號

• 裁判案由: 全民健康保險
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 95 年 08 月 23 日

臺北高等行政法院判決
94年度簡字第01071號原　　　告　甲○○
訴訟代理人　丁○
被　　　告　中央健康保險局臺北分局
代　表　人　乙○○經理）住同
訴訟代理人　戊○○
己○○
丙○○
上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國94年11月3 日衛署訴字第0940040927號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主　文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：
原告以東培工業股份有限公司（下稱東培工業公司）為投保單位，參加全民健康保險為被保險人。原告以其子蘇豊家（原名：蘇詮智）因支氣管炎及中耳乳突炎於民國（下同）93年6 月28日至同年7 月16日至上海市兒童醫院住院19日，另同年6 月28日至同年8 月11日期間，於上海市復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院、復旦大學附屬兒科醫院、復旦大學醫學院附屬華山醫院及上海市兒童醫院門診就醫15次，共計自墊醫療費用人民幣25,064.24 元，折合新臺幣（除人民幣外，下同）102,490 元。原告於93年9 月10日（被告收文日期）檢據向被告申請核退前開自付之醫療費用，經被告分別以93年11月1 日第000000000 號（下稱原核定㈠）、第000000000
號全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書（下稱原核定㈡），核付醫療費用住院7 日計46,949元及門診13次計8,984 元，共計核付55,933元。原告不服，以電話向被告表示異議（註：被告未作成電話紀錄，原告亦未提出任何書面，參95年4 月13日準備程序筆錄第4 頁），經被告以93年12月2
日健保北住字第0934001258號函（下稱原處分）仍維持原核定㈠、㈡。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以94年5 月12日（93）權字第13827 號審定書駁回。原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
二、原告主張：原告曾於本案訴願書內表明到場陳述意見，惟遭行政院衛生署否決，訴願決定已違反行政程序法第102 條規定，屬重大瑕疵，依同法第111 條第7 款規定，應屬無效。原告係合法參加全民健康保險，原告之子蘇豊家為全民健康保險法第9 條3 款所定眷屬。蘇豐家於93年6 月間前往大陸省親期間，因罹患支氣管肺炎、中耳乳突炎等病症，而於同年6 月28日起至同年7 月16日間於上海市兒童醫院住院接受治療19日，醫療費用計90,338元，每日平均為4,754.63元；復於93年6 月28日至同年8 月11日間分別至上海市兒童醫院、復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院門診15次，共計12,152元，每次平均為810.13元，均未逾越被告93年1 月15日健保醫字第0930060146號公告93年7 、8 、9 月份全民健康保險施行區域外自墊醫療費核退上限標準，符合全民健康保險「核實給付」之補助性，要無過當。上海市兒童醫院非為五官專科醫院，欠缺耳鼻喉科專科醫療設備，該醫院於93年7 月2 日及9 日兩次建議轉診於復旦大學附屬醫院眼耳鼻喉科門診，有上海市兒童醫院特別醫療中心出具之疾病證明書可按，並非重複就醫。蘇豊家之病情除有上海市兒童醫院之各項檢查報告資料疾病證明外，並有林口長庚醫院之出院病歷摘要可稽，足證蘇豊家患有支氣管肺炎、中耳乳突炎等病症非虛，故於前述上海市兒童醫院等醫療情形係屬必要。被告、全民健康保險爭議審議委員會及行政院衛生署稱經3 位專科醫師審查乙節，未見有任何鑑定書或相關審查報告，不可徒依口述而認定。被告、全民健康保險爭議審議委員會及行政院衛生署以近似吹毛求疵之方式，挑盡上海市兒童醫院所開立關於蘇豊家之就醫資料，未能就原告有利之情形有所注意，亦違行政程序法第9 條所定行政原則。據此，依行政訴訟法第5 條第2 項及全民健康保險法第43條規定，求為判決：「⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於後開第2 項部分均撤銷。⒉被告應再作成核退原告自墊醫療費用46,557元之行政處分。」云云。
三、被告則以：被告受理本案時，送請數位小兒科、耳鼻喉科專科醫師依所檢附之疾病證明、出院小結等相關資料審查，認為蘇豊家93年6 月28日至同年7 月16日住院19日、93年6 月28日至同年8 月11日期間門診就醫15次，其病歷資料並未顯示支氣管肺炎及中耳乳突炎長期住院、反覆就醫之必要，且住院期間於他院門診之重複就診費用應不予給付，被告爰核定13次門診費用及7 日住院費用，並以原核定㈠、㈡分別核付住院醫療費用46,949元及門診醫療費用8, 984元。原告收到上開核定通知書後，其家屬來電表示異議，經被告復查，認為其所附資料無法支持病人因同一疾病需住院多日及頻繁就診之說法，該住院期間執行檢查過多、依病情無需施行電腦斷層造影、出院給藥數量不少、出院後隔天立即就診，故仍維原核定13次門診及7 日之合理住院日數，以原處分函復原告。本案經全民健康保險爭議審議委員會以蘇豊家因支氣管肺炎及中耳乳突炎就醫，所附病歷資料顯示其一般檢查並無特殊異常，另依住院當日所施行電腦斷層造影檢查及處置並無其他併發症發生，依醫療常理，住院合理日數為7 日，且住院期間另到其他醫院門診，不予給付醫療費用等由，予以審定駁回在案。行政院衛生署訴願審議委員會依原告檢附之就醫資料顯示，原告眷屬蘇豊家93年6 月28日至同年7 月16日係因支氣管肺炎及中耳乳突炎而住院19日、93年6 月28日至同年8 月11日期間門診就醫15次。惟依被告、全民健康保險爭議審議委員會所聘請小兒科、耳鼻喉科專科醫師審查後，均認為支氣管炎及中耳乳突炎其一般檢查並無特殊異常，且無發生併發症，所附資料無法支持病人需住院多日及頻繁就診之需要，住院期間執行多次檢查、依病情無需施行電腦斷層造影、出院給藥不少、出院後隔天又就診等情況，是以被告核定7 天，尚屬合理；另住院期間仍於93年7 月2日
及9 日至他院門診，該重複就診之費用，依規定不予給付，亦屬合理，故原告訴願駁回。原處分並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。
四、原告為全民健康保險之被保險人，以其子蘇豊家（原名：蘇詮智）因支氣管炎及中耳乳突炎於93年6 月28日至同年7 月16日至上海市兒童醫院住院19日，另同年6 月28日至同年8
月11日期間，於上海市復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院、復旦大學附屬兒科醫院、復旦大學醫學院附屬華山醫院及上海市兒童醫院門診就醫15次，共計自墊醫療費用人民幣25,064.24 元，折合新臺幣102,490 元，原告於93年9 月10日檢據向被告申請核退前開自付之醫療費用等情，為兩造所不爭，並有全民健康保險緊急傷病自墊門診醫療費用核退申請書、全民健康保險緊急傷病自墊住院醫療費用核退申請書、上海市兒童醫院住院醫藥費專用收據、上海市兒童醫院出院小結、上海市兒童醫院特別醫療中心93年7 月16日出具之疾病證明、復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院病情處理意見書、門急診醫藥費收據暨明細附原處分卷、戶籍謄本附本院卷足稽，為可確認之事實。
五、本件之爭執，在於被告就原告之子蘇豊家所患支氣管肺炎、中耳乳突炎等病症之申請緊急傷病自墊門診醫療費用核退，所為原處分是否違誤？經查：
㈠關於原告主張：蘇豊家之病情除有上海市兒童醫院之各項檢查報告資料疾病證明外，並有林口長庚醫院之出院病歷摘要可稽，足證蘇豊家患有支氣管肺炎、中耳乳突炎等病症非虛云云。於此被告亦審認所患上症有就醫之必要，並無不合，所爭執者，乃被告核付13次門診及7 日住院費用，未全部准許原告所請，是否合法。
㈡關於原告主張：其自付之費用（上海市兒童醫院治療19天，共計90,338元，每日平均4,754.63元；門診15次計12,152元，每次平均810.13元），並未逾越被告區域外自墊醫療費用之上限標準（門診每次1,559 元、住院每日6,707 元）云云。按全民健康保險法第43條第1 項規定：「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。」全民健康保險法之立法目的，主要係為照顧我國民眾因傷病在我國施行醫療，至於國人出國在國外發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，其給付屬補助性質，故對醫療給付之內容予以審查，屬合理且必要。全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2 條第3 款規定：「全民健康保險保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用：三、本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。」同辦法第6 條規定：「保險對象合於第2 條規定之醫療費用，依下列標準予以核退：一、…二、發生於本保險施行區域外之核退案件，由保險人核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。…。前項有關核退費用之標準，由保險人定期公告之。」中央健康保險局93年4 月14日健保醫字第
0930059761號公告93年4 、5 、6 月份全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，住院案件每日核退上限費用為6,301 元、門診案件每次上限1,493 元。中央健康保險局93年7 月15日健保醫字第0930060146號公告93年7 、8 、9 月份全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，住院案件每日核退上限費用為6,707 元、門診案件每次上限1,559
元。全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法係中央主管機關行政院衛生署根據全民健康保險法第43條之授權而為技術性、細節性之規定，非增加法律所無之限制；中央健康保險局93年4 月14日健保醫字第0930059761號公告及中央健康保險局93年7 月15日健保醫字第0930060146號公告，係有關核退費用之標準，依全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6 條授權保險人即中央健康保險局公告，經核亦未逾越母法或增加法律所無之限制，行政機關辦理相關案件，自得據之適用。又行政院衛生署91年10月2 日衛署健保字第0910060027號函釋：「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6 條第1 項第2 款所稱『核實給付』，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異所為之裁量性規定，依『例外從嚴』之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即保險人對施行區域外之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限…。」乃在闡明法規之原意，經核合於全民健康保險法之立法意旨，亦足供參考。抑且，中央健康保險局公告之區域外自墊醫療費用核退上限之計算方式，門診依每次計算，住院案件係依審定之合理住院日數乘每日核退上限金額，並非原告主張之計算方式。是原告上開主張，誤解全民健康保險之規定，自不足採。
㈢關於原告主張：上海市兒童醫院非為五官專科醫院，欠缺耳鼻喉科專科醫療設備，該醫院於93年7 月2 日及9 日兩次建議轉診於復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院，有上海市兒童醫院特別醫療中心出具之疾病證明書可按，並非重複就醫云云。惟查，依全民健康保險醫療辦法第13條第1 項前段規定：「保險對象辦理住院手續時，應提供保險憑證供特約醫院核對身分，特約醫院並得收繳其保險憑證，於其出院時發還；如保險對象因故請假時，特約醫院應收繳其保險憑證，以為保管。」第16條第1 項前段規定：「保險對象住院後，不得擅自離院。…」準此，住院應提供保險憑證（即全民健康保險卡）供特約醫院核對身分，特約醫院並得收繳其保險憑證，於其出院時發還，若無該憑證則無法出院就診，且經住院後，亦不得擅自離院。上開辦法係中央主管機關行政院衛生署根據全民健康保險法第31條第2 項規定授權而為技術性、細節性之規定，非增加法律所無之限制，被告辦理相關案件，自得據之適用。再者，依一般醫療常理，原住院之院所無法治療其病症，應先辦理出院，再予轉院治療，而非同時橫跨二院所，徒增病患勞頓之苦，影響病情，此種情形無論在國內或全民健康保險施行區域外均同。原告之子蘇豊家於93年6 月28日至同年8 月11日期間，在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院及上海市兒童醫院門診就醫15次，被告經審核後刪除93年7 月2 日及同年月9 日之門診醫療費，實際給付門診醫療費用13次，至於93年7 月2 日（原告誤植為7 月20日）及同年月9 日之門診醫療費用不予給付之原因，係因蘇豊家於93年6 月28日至同年7 月16日仍在上海市兒童醫院住院，故該2 日之門診費用應予刪除，此種情形在國內亦為相同處理方式，因保險對象既然已經住院，又如何能到其他醫院診療。原告上開主張，殊非可採。是原告之子蘇豊家於上海兒童醫院住院期間至他院就診，應屬重複就醫，其醫療費用自不應予給付。
㈣關於原告主張：全民健康保險爭議審議委員會及行政院衛生署謂經3 位專科醫師審查，然原告未見有任何鑑定書或相關審查報告，不可徒依口述而認定，被告、全民健康保險爭議審議委員會及行政院衛生署近似吹毛求疵云云。被告辦理原告之全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退時，3 次送請2 位小兒科、耳鼻喉科專科醫師依其檢附之相關資料審查，審查意見為：住院時間太長，且不需做電腦斷層造影（無不正常），出院給藥太多，出院後隔天立刻就診，認合理住院日數為7 日，有審查意見表3 份附卷可稽。全民健康保險爭議審議委員會審議時亦分別送請2 位小兒科、耳鼻喉科專科醫師依其檢附之相關資料審查，審查意見為：依有限之上海市兒童醫院出院小結，其診斷為支氣管肺炎及中耳乳突炎，一般檢查並無特殊異常，不需住院19天，以住院7 天及門診13次，應屬合理；依住院當日所施行電腦斷層造影檢查及處置並無其他併發症發生，住院7 日應屬合理且足夠，有審查參考清單2 份附卷可稽。咸認13次門診及7 日住院費用為合理。是被告審核程序並無違法之處，原告上開主張，有所誤解，並不足採。
六、至於原告主張：原告曾於訴願書內表明到場陳述意見，惟遭行政院衛生署否決，訴願決定已違反行政程序法第102 條規定，屬重大瑕疵，依同法第111 條第7 款規定，應屬無效云云。按訴願法第63條規定：「（第1 項）訴願就書面審查決定之。（第2 項）受理訴願機關必要時得通知訴願人、參加人或利害關係人到達指定處所陳述意見。（第3 項）訴願人或參加人請求陳述意見而有正當理由者，應予到達指定處所陳述意見之機會。」準此，訴願審議程序以書面審查為原則，受理訴願機關得依職權審酌是否必要通知訴願人等陳述意見；其經訴願人或參加人請求陳述意見，如受理訴願機關依職權審酌認現有資料法律關係已臻明確者，即非必要通知到場陳述意見。本件訴願機關以相關病歷記載及事證已甚明確，且經多位專科醫師審查，認無通知原告至現場說明之必要（參見本件訴願決定書倒數第2 頁業予敘明），經核訴願審議程序於法無違，原告此部分主張，亦非可採。
七、綜上所述，原處分維持原核定㈠、㈡，即維持核付醫療費用住院7 日計46,949元及門診13次計8,984 元，共計核付55,933元，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第3 項前段、第233 條第1 項，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　95　　年　 　8　　月　 23 　 日第一庭法 官 胡方新
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中　　華　　民　　國　　95　　年　 　8　　月　 23 　 日書 記 官 陳幸潔