臺北高等行政法院高等庭(含改制前臺北高等行政法院)94年度簡字第00276號｜法律人

臺北高等行政法院判決 94年度簡字第00276號原　　　告　甲○○ 被　　　告　勞工保險局代　表　人　乙○（總經理）訴訟代理人　丙○○ 丁○○ 上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年2月1日勞訴字第0930059315號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實緣原告係由健策精密工業股份有限公司（下稱健策公司）申報參加勞工保險之被保險人，前以民國（下同）91年7月5日開會時跌坐地上，92年12月10日上班發動機車時，身體之背帶被勾到使身體拉扯致左肩拉傷，於92年9月26日起因下背痛、下背挫傷、左肩肌腱拉傷，分別至財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）、行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮總）及福星中醫診所門診為由，向被告申請核退職業傷病門診自墊醫療費用。案經被告審查，以原告所患非因執行職務所致之傷害，亦非屬勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作而罹患表列疾病及增列之職業病種類或有害物質所致之疾病，不得視為職業傷病，乃於93年5月12日以保給醫字第09360355210號函核定所請核退職業傷病門診自墊醫療費用不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會於93年10月5日以（93）保監審字第2885號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：甲、原告起訴意旨略謂：一、原告自84年6月19日起至86年8月26日止任職於健策公司業務兼生產管理工作，在健策公司製一課高速沖床環境中，並無隔音設備，高速沖床數量約20台，工作時健策公司並未提供任何防護耳朵聽力之設備，原告於88年9月1日再度任職於健策公司開發部工程課模具零件發包採購與模具模板零件倉管、機械零配件倉管、採購訂單開消單帳務電腦作業一職，因訂購傳票單據轉送簽名確認收物及單據不符相關問題，需常往返沖床工作及模具組裝等廠區，再次與噪音接觸，雖原告91年5月20日轉任健策公司品管部文管中心文管人員一職，因文管中心位於模具部廠區樓上，亦無隔音設備，長期在此工作環境下，導致原告感音性障礙（重聽）並未自覺，自屬因長期處於強烈噪音工作場所之職業性重聽職業病。二、原告91年7月5日與健策公司主管：品管部許再添副理、開發部廖松根副理、設計課廖麗美小姐於桃園縣龜山鄉○○○路77號健策公司第2會議室開會，會議內容為落實ISO程序－成品圖面及工程圖面管制辦法，原告起身站立拿資料要給廖松根副理看，因不知塑膠地板不平，站起時不知坐椅輪子滑走，坐下時，原告跌坐地面，當時雖有點痛及酸麻，在他人攙扶下起身繼續開會，當晚原告回家後，塗擦香港製外用平安膏，暫時減輕疼痛，因工作無職務代理人，之後仍然到健策公司上班。91年7月至同年10月間，因健策公司ISO文件轉換版本，外加文管中心收發的每份圖面及文件都有時效，必須立刻處理分發至每一部門，原告因此要多次使用晒圖機及影印機，因該機器離文管中心距離甚遠，原告晒圖需長時間碰觸氨水，並捧著厚重的圖面及文件，複製1至9份不等，1本1套圖面要複製成4套4本圖面及外發2套，健策公司廠區廣大，長期下來已造成原告左右手手腕、雙手關節酸、痛、麻等疾病。原告91年8月23日因下背疼痛不已、上肢挫傷至福星中醫診所鄒貴海中醫師看診治療，吃中藥1次，如有酸痛，擦香港製外用平安膏來改善。91年12月9日又因下背痛、下背部挫傷至長庚醫院中醫骨傷科楊哲彥中醫師看診，針灸、吃藥、買中藥貼布自貼治療3次。本件原告並未在其他時、地發生跌坐或搬負重物致生傷害情況，原告所受傷害確實是因91年7月5日在健策公司第2會議室跌坐，及因健策公司ISO文件轉換版本，工作量大增，及文管中心所收發的每份圖面都必須複製多份分發各單位，沒有休息的來回上、下樓不停走動，及每次離開文管中心就必須鎖門，手上抱著厚重文件及圖面，必須彎腰放下手中物，起身開門後，再彎腰取文件走進文管中心所致。是原處分及原審定認為原告「跌坐」難以認定有重大傷害及「長庚醫院92年10月29日之『跌坐並下背痛』診斷，亦無法判斷發生傷害之時、地及經過」，純屬主觀臆測之詞，且將該部分舉證責任推由原告負擔，亦非事理之平，此舉無易鼓勵勞工只要有任何身體不適即應馬上請假放下工作就診，無須考慮醫療資源浪費，以免將來因時間久遠被認定非屬職業傷害。三、被告及監理會認原告平常工作內容為「生產管理」及「文件管收」，未有負重搬運及經常性工作等情，與事實不合，蓋原告因健策公司ISO文件轉換版本時，需常常負重往返廠區各部門，有如前述，自不得以原告91年5月20日調任品管部文管中心當文管員一職，即認定原告不可能會有上述職業傷害。四、另原告所受職業傷害非僅肌腱炎，尚有因長期於噪音環境下工作造成職業性重聽職業病、因跌坐造成大腿坐骨及尾椎神經傷害、因長期接觸氨水造成雙手麻癢，及因健策公司ISO 文件轉換版本，工作量大增致左右手手腕、雙手關節酸、痛。是被告僅審酌原告所受傷害為肌腱炎，非屬職業病種類，逕駁回原告之請求，洵非允洽。五、本件原告未曾出國至非洲，何來監理會審定書中，長庚醫院92年9月26日門診記錄為91年8月在非洲跌倒致持續性下背痛之紀錄等情，此節經原告93年12月14日向長庚醫院主治醫師張承能詢問，主治醫師張承能表示可能為其耳聞筆誤，應更正為「會議室」，益見原處分及原審定之認定與事實確實有所不符。六、93年3月間，原告曾親至被告處拜訪職災理賠科人員，詢問本件職災受傷是否可申請理賠？因健策公司要逃避責任，不願開具職災門診單予原告就醫。當詢問申請職災理賠會不會到健策公司進行調查？被告職災理賠科人員告知原告：「他們會先去醫院查，如屬實情再到健策公司查問為何不開職災門診單讓受傷勞工就醫。」等情，但被告未至長庚醫院查問原告相關就診記錄，竟先於93年4月5日到健策公司與該公司許再添副理、溫五妹同仁詢問本件職災傷害原因，健策公司以「不據證明」，但跌坐健策公司第2會議室地上之事實已有許再添副理簽名之證明書可憑，被告認原告91年7月間在健策公司之開會「跌坐」後，僅因能立刻坐起繼續開會逕難認定有重大傷害，亦嫌速斷。又長庚醫院92年10月29日之「跌坐並下背痛」診斷，受傷發病都是有前因後果，如無跌坐的因果關係，健策公司許再添副理豈會開具證明單予原告，且國內外保險公司也認定原告是職場受傷而理賠給付，只有被告一再以各種不實的理由撇清不給付。同年4月9日原告遭健策公司資遣（實為非法解僱），資遣當日，健策公司許再添副理、溫五妹等同仁，告知因原告到被告處申訴，然被告職災理賠單位的草率回應不會影響原告工作權，且被告先至健策公司詢問職災原因，致健策公司不滿，而使原告喪失工作權（被解僱），令原告職災受傷後仍在醫療中被健策公司資遣，於93年4月12日急退出原告勞健保，原告曾於同年4月至5、6月間沒有保障，幸賴原告勞工保險年資達15年以上，依規定可依個人名義繼續加保，否則豈原告無工作又無保障，健策公司以資遣方式惡意迴避應負之職災保護法規定，跌坐是事實，因工作受傷也是事實，連被告所聘職災門診專業醫師羅錦泉醫師都依儀器檢查報告，認定原告確實雙手臂因工作導致受傷，被告卻否決所聘羅錦泉醫師的診斷證明，雖檢查報告陸續於93年9月出來，而於監理會爭議審議開會前寄達，惟監理會也僅延用被告93年3月前的舊資料草率審定，未採納原告之後送達之儀器檢查報告或再查訪醫院（長庚醫院高專人員說：93年9月至10月並無勞工保險局人員來查原告之資料），監理會又再次傷害原告。再者，行政院勞工委員會訴願決定駁回原告請求之理由，如出一轍，是被告之處分、監理會之審定及勞委會之訴願決定，均不足維持。七、按「除本法有規定者外，民事訴訟法第277條之規定於本節準用之。」、「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。」行政訴訟法第136條及民事訴訟法第277條別定有明文。本件原告就相關受傷過程已多次說明，並提供相關診斷證明供被告審酌，至少就相關受傷事實已盡舉證責任。原告除本件職業災害所受傷害外，並無其他受傷記錄，如需原告證明本身「無其他受傷情形」，始得認定原告所受之傷害確實係在健策公司任職期間所罹患，此舉顯然有違公平原則，而不符民事訴訟法第277條規定。八、另就行政院勞工委員會之訴願決定理由，駁斥如下：１、訴願決定理由二略以：91年7月之開會中「跌坐」難以認定有重大之傷害，因能立刻坐起繼續開會，而無客觀證據等情。然此有健策公司許再添證明原告在會議中跌坐之證明單。證據①被告對蘋果日報褚明達記者提供資料只要公司有人證明事實為職業傷害，有報紙為證；證據②健策公司徐志誠廠長於桃園縣勞工促進協會與原告協調內容：徐志誠廠長自述自己曾問過保險專業經紀人，保險經紀人告訴他：原告受傷害非屬意外，無法理賠，又說93年4月5日健保局調查人員在當時就告訴他這時間沒辦法認定（惟調查員未依原告跌坐受傷後的工作情形作詳細調查紀錄，馬上依健策公司的說詞論定無法認定原告為會議中跌坐，很難讓人信服健保局為公平公正調查，健策公司許再添證明原告在會議中跌坐證明單是不爭的事實），又說健策公司員工在上下班跌倒受傷，健策公司都會主動開職災單給員工就醫，惟此乃徐志誠廠長代表健策公司說謊，在原告任職期間，除了被模具壓斷手臂及手指頭須開刀及神經治療或截肢的同仁（如江順福、陳炳欽、呂明川等人，可再向政府申請僱用殘障人士當員工補助款的員工，才有使用），而根據健策公司員工自述：於上下班途中跌倒摔傷都只是用健保卡就醫，有些同事還是自己花錢就醫，上下班途中受傷養傷期間還是先用特休扣假，然後扣病假半薪（蔡昭明可為證人證明），健策公司並沒有開立職業災害門診單給受傷的員工就醫（溫五妹、曾愛華、鄭惠純、王李淑禎、邱桂華、蔡昭明、傅秀麗及原告於86年8月上班途中受傷，可從這些員工在勞健保局加保的資料去查證當時在各大醫院就診申請健保醫療費資料求證）；證據③原告投保之保險公司：國泰人壽及南山人壽兩家保險公司認定給付匯款證明；證據④證明資料中有原告提出之健策公司許再添證明原告在會議中「跌坐證明單」證據、在福星中醫診所診斷證明書；證據⑤長庚醫院楊哲彥醫師開立「跌坐下背痛」診斷證明書證據；證據⑥長庚醫院陳靖倫醫師開立「跌坐下背痛」診斷證明書；證據⑦長庚醫院羅錦泉醫師開立「雙手臂肌腱炎」診斷證明書；證據⑧長庚醫院羅錦泉醫師開立「旋轉肌撕裂傷」診斷證明書；證據⑨台北榮總診斷證明書「跌坐下背痛」；證據⑩兩家國內最大保險公司已理賠原告「跌坐」、「手旋轉肌局部撕裂傷」、「左肩肌腱拉傷」3項理賠。顯然原告確實受有傷害，但被告、監理會、行政院勞工委員會的專業醫師在審理原告職業傷害申請自墊費用給付案件中，並沒有就上開事實進行瞭解。況原告93年4月18日核磁共振證據⑪、93年4月26日核磁共振證據⑫、93年8月26日右肩膀超音波證據⑬、93年9月30日超音波檢查為疑似坐骨退化性問題證據⑭、93年10月7日肌電圖及神經傳導檢討報告為右手腕隧道症候群檢查報告證據⑮等，亦足證明本件原告確實罹患職業病，是訴願決定以難認原告受有重大傷害為由，駁回訴願，自有疏誤。２、另訴願決定理由二略以：原告平常工作內容為「生產管理」及「文件管收」，未有負責搬運之經常性工作等情。然此非事實，此部分請求鈞院向健策公司函查原告自84年6月19日起至93年4月9日止之工作職務、內容及地點為何，以明事實。３、又訴願決定理由二略以：長庚醫院92年10月29日之「跌坐併下背痛」診斷，亦無法判斷發生傷害之時、地及經過．．，左肩肌腱拉傷或肌腱炎僅能以扭挫傷視之，惟亦應有明確受傷時、地、經過等情。查原告在健策公司文管中心，長期從事固定文件複製與圖面複製，雙手騰空晒圖、雙手折圖、左手翻圖給右手蓋章、雙手撕作廢圖面、雙手捧圖面去晒圖間晒圖、雙手捧圖面在健策公司去分發各相關單位，工作時靠雙腳站立，有工作內容說明及圖片證據⑯證明，上下班途中左肩肌腱拉傷，也於94年3月2日補寄受傷時、地、經過及證人簽名資料證據⑰證明，被告再一次駁回，顯示其一味否決到底，而非依受傷的事實公平公正審核判定。４、再者，訴願決定理由二略以：目前肌腱炎尚未納入我國職業病種類表。原告於健策公司工作所造成的肌腱炎傷害，依據被告勞工保險職業病種類表⑵增列勞工保險職業病三第3類物理性危害引起之疾病及其續發症壓迫造成之神經麻痺：職業性腕道症候群等長期工作壓迫引起的椎間盤突出。怎能說肌腱炎尚未納入我國職業病種類表而不理賠。本件原告所受傷害非僅肌腱炎乙項，尚有因長期處於噪音環境下所致之重聽，訴願決定就此均漏未說明，自有疏誤。５、訴願決定理由三略以：特約專科醫師審查簽示意見略以：巫君幾次跌倒摔傷之陳述與病歷記載不符，且就醫紀錄與其自述意外日期不符等情。惟原告當時疼痛難過，只記得於91年8月中曾去福星中醫就診，誤以為就是跌坐之時間，93年3月送件給被告所屬職災理賠科王小姐後，後來發現有會議紀錄可證明原告確實於會議中跌坐，該部分既已更正，自無不符之處。又醫生所製作病歷，都以英文記載，原告不懂英文且醫生也不會將病歷給病患看，縱原告幾次跌倒摔傷之陳述與病歷記載不符，惟此乃出於時間因素記憶不清所致，不影響原告受有職業災害之事實。九、綜上，訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並判命被告作成准予核退職業傷病自墊醫療費用之處分，被告應給付原告新台幣（下同）7,150元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，訴訟費用由被告負擔。乙、被告答辯意旨略謂：一、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」、「被保險人因執行職務而罹患中央主管機關依據勞工保險職業病種類表第8類第2項規定核定增列之職業病種類或有害物質所致之疾病，為職業病。」為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱審查準則）第3條及第19條所明定。本案原告以91年7月5日開會時跌坐地上，於92年9月26日起因下背痛、下背挫傷、左肩肌腱拉傷，分別至林口長庚醫院、台北榮總及福星中醫診所門診，及92年12月10日上班發動機車時，身體之背帶被勾到使身體拉扯致左肩拉傷為由，檢件申請核退職業傷病門診自墊醫療費用，案經被告審查，其所患為普通傷病，不符上開審查準則規定，乃否准其所請核退職業傷病門診自墊醫療費用，原告不服，分別提起審議及訴願，均經駁回在案。二、經查，下背痛非屬勞工保險職業病種類表項目之職業病，合先敘明。本案原告主張其下背痛症狀，非為勞工保險所定之職業病，故所應認定者，乃是否為職業傷害所致？據被告派員訪查及調取原告就診病歷資料，送請專業醫師審查，其意見略以：「1、91年7月之開會中『跌坐』難以認定有重大之傷害，因能立刻坐起繼續開會，而無客觀證據。2、其平常工作內容為『生產管理』及『文件管收』，未有負責搬運之經常性工作。3、長庚醫院92年10月29日之『跌坐併下背痛』診斷，亦無法判斷發生傷害之時、地及經過。4、左肩肌腱拉傷或肌腱炎僅能以扭挫傷視之，唯亦應有明確受傷時、地、經過。5、目前肌腱炎尚未納入我國職業病種類表。」。次查，原告所主張91年7月5日之跌坐受傷事實，當時並無就診紀錄，嗣後長庚醫院92年9月26日之就診紀錄雖記載其主訴91年8月跌傷，然究竟兩者是否為同一事實，以及長庚醫院92年10月29日之『下背痛』診斷是否確因跌坐受傷所致，均無其他具體事證資料可供佐證。另據勞工保險監理委員會專業醫師審查意見略以︰「巫君幾次跌倒摔傷之陳述與病歷記載不相符，且就醫紀錄與其自述意外日期不符。另下背痛及肌腱炎本身的確非法定職業病之內容。因此，綜合上述理由非職業傷病。」。據上，被告否准其所請核退職業傷病門診自墊醫療費用，依法並無不合。三、本案經被告調取原告就診之福星中醫診所病歷，並經被告再次送請職業病醫師審查意見略以：「1、福星中醫診所91年8月23日主訴『頸項背酸』（另8月初右手腕工作受挫傷與所申請傷病內容較無直接相關），並無法知道有無受傷所致？成因如何？2、職業傷害確實宜有明確之時、地、經過及醫療證據。」，據此，本案無法認定原告所受傷害為91年7月之開會中「跌坐」所致，另檢附原告92年10月23日起各醫院開立之診斷證明書影本。四、原告申請時確有提出醫療費用收據影本34張，但經被告審核後，認為原告所患傷病非屬職業傷害及職業病，乃以93年5 月12日系爭函文否准所請，業已將上開收據檢還原告，不過，依據被告內部之勞工保險職災門診查保結果清單，原告自92年9月26日起至93年2月26日期間，分別前往長庚醫院、台北榮總及福星中醫診所門診，合計門診次數為28次（金額經核算後合計為7,000元），至於原告當初所提收據影本34張，其中部分為掛號費用，非醫療費用，併予陳明。五、勞工保險職業病門診單係為了方便勞工保險被保險人而置放在各大教學醫院職業病科之職業病診療醫師這邊，由醫師依其專業及病患自述情況所開具，惟被保險人所患究竟是否為職業病，並非僅憑醫理上之判斷即可，尚須就被保險人之工作環境、實際工作情形及工作歷程向投保單位查證，並將查證結果，連同被保險人相關病歷資料送請專業醫師綜合判斷，始足當之，原告尚難僅憑該職業病門診單遽予主張其所患為職業病。六、原告雖提出許再添出具之證明書，證明其於91年7月間公司召開會議時跌坐地上受傷，惟查原告遲至92年9月間始陸續前往醫院門診治療，時間相隔1年多，實與經驗法則相悖。七、本件原告並非申請職業傷害及職業病補償費，而係依據勞工保險條例第39條、第41條及同條例施行細則第69條規定申請核退職業傷病自墊醫療費用，訴願決定應係誤引法條。另據原告入出境資料所載，原告於91、92年間應無前往非洲之事實，應係病歷資料誤載。八、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理由一、按「醫療給付分門診及住院診療。」、「被保險人罹患傷病時，應向保險人自設或特約醫療院、所申請診療。」、「門診給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。前項費用，由被保險人自行負擔10%。但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。」、「本條例．．第39條至第52條有關．．普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞工保險條例第39條、第40條、第41條及第76條之1分別定有明文。全民健康保險係自84年3月1日起施行，是自84年3月1日起勞工保險條例第39條至第52條有關普通事故保險醫療給付部分停止適用。二、次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷病者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」、「被保險人因執行職務而罹患中央主管機關依據勞工保險職業病種類表第8類第2項規定核定增列之職業病種類或有害物質所致之疾病，為職業病。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條、第3條及第19條復定有明文。三、本件原告係由健策公司申報參加勞工保險之被保險人，前以91年7月5日開會時跌坐地上，92年12月10日上班發動機車時，身體之背帶被勾到使身體拉扯致左肩拉傷，於92年9月26 日起因下背痛、下背挫傷、左肩肌腱拉傷，分別至長庚醫院、台北榮總及福星中醫診所門診為由，向被告申請核退職業傷病門診自墊醫療費用。案經被告審查，以原告所患非因執行職務所致之傷害，亦非屬勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作而罹患表列疾病及增列之職業病種類或有害物質所致之疾病，不得視為職業傷病，乃於93年5月12日以保給醫字第09360355210號函核定所請核退職業傷病門診自墊醫療費用不予給付。原告不服，循序提起行政訴訟，並以事實欄所示各節資為爭議。惟查：１、本件原告於93年3月8日向被告申請核退職業傷病門診自墊醫療費用時，所提出之醫療費用收據影本34張，業經被告審核後，以系爭93年5月12日以保給醫字第09360355210號函否准所請，並將上開醫療費用收據影本34張檢還原告（見系爭函說明四及被告訴訟代理人於本院94年7月13日準備程序程日之陳述），經本院於94年7月13日準備程序程日命原告提出該收據明細資料過院參辦，惟原告迄未提出，是本件依被告訴訟代理人所提勞工保險職災門診查保結果清單所示，原告自92年9月26日起至93年2月26日期間，分別前往長庚醫院、台北榮總及福星中醫診所門診，合計門診次數為28次，金額合計為7,000元，尚非原告於本件訴訟所請求之7,150元，合先敘明。２、查原處分卷附原告93年3月8日向被告申請核退職業傷病門診自墊醫療費用時，所提出之台北榮總93年3月5日診斷證明書載以：「症狀：跌坐後併下背痛，下背挫傷，左肩肌腱拉傷」「診斷：下背及臀部挫傷」「處置意見：因上述症狀於92年12月22日至93年2月23日接受門診治療」等語；長庚醫院 92年10月29日診斷證明書（乙種）載以：「診斷：跌坐併下背痛，下背挫傷」「醫囑：病患因上述疾病，於本院共接受腦神經外科2次門診，3次復健科門診治療，以及物理治療1 次，目前仍繼續治療中，宜繼續復健1個月。門診期間92年9月26日到92年10月29日」等語；長庚醫院93年1月26日診斷證明書（乙種）載以：「診斷：跌坐併下背痛，下背挫傷，左肩肌腱拉傷」「醫囑：病患因上述下背痛病因，於本院接受復健科門診治療及物理治療，治療期間從92年9月26日到 93年1月26日，左肩肌腱拉傷治療期間從92年12月10日到93 年1月26日，宜繼續治療」等語；福星中醫診所93年3月15日診斷證明書載以：「共計就診5次」「就診日期：93.2.26～93.3.15」「病名：上肢挫傷」「醫生囑言：2/24右肩及手腕工作受挫傷而痠痛，上舉無力」等語。是本件應就原告93年3月8日向被告申請核退職業傷病門診自墊醫療費用時所提上開診斷證明書所載「跌坐後併下背痛，下背挫傷，左肩肌腱拉傷」「下背及臀部挫傷」「上肢（右肩及手腕）挫傷」予以判斷原告因上開病症門診診療，是否為職業傷病所導致而應核退其門診自墊醫療費用？至原告於本件訴訟所主張之感音性障礙（重聽）、雙手關節酸痛、大腿坐骨及尾椎神經傷害、雙手麻癢、雙手臂肌腱炎、旋轉肌撕裂傷、坐骨退化、右手腕隧道症候群．．等，均非原告於93年3月8日向被告申請核退職業傷病門診自墊醫療費用時所提上開診斷證明書之病症，自非本件所應加以審究者。３、勞工保險職業病種類表或中央主管機關依據勞工保險職業病種類表第8類第2項規定核定增列之職業病種類或有害物質所致之疾病（勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條後段及第19條規定參照），均未將下背痛、下背挫傷、肩肌腱拉傷、臀部挫傷、上肢（右肩及手腕）挫傷等列為職業病。是本件應審究者，厥為原告之下背痛、下背挫傷、肩肌腱拉傷、臀部挫傷、上肢（右肩及手腕）挫傷等是否係因執行職務而致傷害（即職業傷害，勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條前段規定參照）。４、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告以其於91年7月5日公司召開會議時，不慎跌坐地上導致下背受傷，嗣於92年12月10日上班時，身體之背帶被機車與水龍頭兩頭拉扯導致左肩肌腱挫傷，於92年9月26日起分別至長庚醫院、台北榮總及福星中醫診所門診（見本院94年7月13日準備程序筆錄所載）為由，向被告申請核退職業傷病門診自墊醫療費用，則原告就此「職業傷害」之原因事實，應負其舉證責任，也就是說，原告須證明其工作與意外事故間，及事故與急性傷害間，具有相當因果關係，始足當之。而所謂有相當因果關係者，係指條件必須依據經驗法則作客觀判斷，可認定在通常情況下，其條件與結果有因果關係，反之，假如在一般情況下，雖有此條件存在，但並不一定發生此一結果者，則該條件與結果，即不具相當因果關係。５、原告雖舉健策公司許再添副理之證明書，作為其確曾於91年7月5日公司召開會議時不慎跌坐地上之證明，惟本件據被告所屬桃園辦事處派員於93年3月24日至健策公司訪查時，該公司勞保經辦人溫五妹表示：「．．91年7月中某日（確切時間不詳）其（指原告，下同）於本公司會議室開會時，因椅子滑開致跌坐地面，但並未跌傷，立即起來繼續開會，並繼續上班，亦未就醫，當時有其主管許再添在場目擊．．約1年後其因下背痛，才向公司欲請公傷假，稱係91年7月該次會議跌坐地面造成，但本公司並不能認定而未准．．其92年12月10日有上班，至於其該日發生何種事故，本公司完全未被告知，完全不知其該日上班時或上班途中發生何事，故無法說明．．」等語，並由溫五妹及許再添（在場見證人）於該業務訪查紀錄上簽名捺印確認無訛。則原告於91年7月5日在健策公司開會時跌坐地上，雖屬事實，惟原告並未跌傷，亦經在場見證人許再添加以證實，且原告自91年7月5日跌坐後1年多，遲至92年9月26日始開始前往長庚醫院門診治療，實難認其91年7月5日跌坐事故與所稱下背痛、下背挫傷、臀部挫傷間有何相當因果關係存在；另原告所指其於92年12月10日上班時，身體之背帶被機車與水龍頭兩頭拉扯導致左肩肌腱挫傷乙節，亦未見原告舉出任何目擊證人以證實其確有該事故之發生；綜上，自難認本件原告於91年7月5日、92年12月10日有何「職業傷害」事故發生。６、況本案經被告調取原告之病歷資料，據長庚醫院林口分院以93年4月16日（93）長庚醫北字第1340號函送原告之病歷資料，另台北榮總以93年4月7日北總企字第0930003451號書函送原告之病歷資料，並以「病歷資料公務查詢會簽意見表」復以：「病患甲○○女士係於民國92年12月22日自行走入復健夜間門診，『主訴』因跌倒後下背及坐骨處疼痛，無外傷。自陳曾於林口長庚醫院接受復健治療及於他處接受中醫推拿，並曾述及因工作關係需長期搬動物品進行晒圖以致肩部及上背部酸痛。因初次就診時已在其他醫院長期治療，故無法依症狀判定是否因跌倒所致．．」等語。嗣經被告送請其特約專科醫師審查，審查意見明載：「一、91年7月之開會中『跌坐』難以認定有重大之傷害，因能立刻坐起，繼續開會，而無客觀證據。二、其平常工作內容為『生產管理』及『文件管收』，未有負責搬運之經常性工作。三、長庚醫院92年10月29日之『跌坐併下背痛』診斷，亦無法判斷發生傷害之時、地及經過。四、左肩肌腱拉傷或肌腱炎僅能以扭挫傷視之，唯亦應有明確受傷時、地、經過。五、目前肌腱炎尚未納入我國職業病種類表。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽。原告不服被告所為處分，申請審議時，亦據監理會送請其特約專科醫師審查，審查意見明載：「幾次跌倒摔傷之陳述，與病歷記載不相符，且就醫紀錄亦和自述之意外日期不符。另下背痛及肌腱炎本身的確非法定職業病之內容。因此，綜合上述理由：非職業傷病」等語，亦有該審查意見表附審議卷可佐。其後，被告再次調取原告就診之福星中醫診所病歷，送請職業病醫師審查，審查意見明載：「一、福星中醫診所91.8.23主訴『頸項背酸』（另8月初右手腕工作受挫傷與所申請傷病內容較無直接相關），並無法知道有無受傷所致？成因如何？二、職業傷害確實宜有明確之時、地、經過及醫療證據。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷為憑。據此，本案實無從認定原告自92年9月26 日起至93年2月26日期間分別前往長庚醫院、台北榮總及福星中醫診所門診治療，係因其自述於91年7月5日、92年12月10日之傷害事故而前往門診治療。７、再者，勞工保險職業病門診單係為了方便勞工保險被保險人而置放在各大教學醫院職業病科之職業病診療醫師處，由該醫師依其專業及病患自述情況所開具，此業據被告辯明在案。是被保險人所患究竟是否為職業傷病，並非僅憑醫理上之判斷即可，尚須就被保險人之工作環境、實際工作歷程，及受傷經過等，向投保單位查證，並將查證結果連同被保險人相關病歷資料，送請專業醫師綜合判斷，始足當之，從而，原告尚難僅憑該職業病門診單遽予主張其所患為職業病。８、又勞工保險與商業保險之保險給付條件，並不全然相同，原告僅持部分存摺影本，其內容載以：「93/03/03匯：南山人壽$9,200」「93/10/06匯：國泰人壽$1,530」「93/10/13匯：國泰人壽$1,950」云云，即謂其既獲商業保險給付，被告即應核予本件勞工保險門診醫療給付云云，所訴尚難憑採。四、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請撤銷，並請求判命被告作成准予核退職業傷病自墊醫療費用之處分，及命被告給付原告7,150元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，均為無理由，應予駁回。五、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。中華民國 94 年 12 月 30 日第六庭法官　曹瑞卿上為正本係照原本作成。本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。中華民國 94 年 12 月 30 日書記官方偉皓

臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)94年度簡字第00276號

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