臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)94年度簡字第00279號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 94 年 06 月 30 日

臺北高等行政法院判決
94年度簡字第00279號原　　　告　甲○○
訴訟代理人　丙○○
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○總經理）住同
上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年12月2日勞訴字第0930048413號訴願決定，提起行
政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣靜鴻企業有限公司被保險人即原告以其於民國（下同）92年9月4日送貨抵達客戶指定工作場所，於搬貨時
不慎跌倒受傷，當日因缺氧性腦病變入住台中榮民總醫院接受診療，檢據向被告申請職業災害醫療給付。經被告審查，以原告所患非屬職業傷病，乃以93年1月28日保給醫字第09360036820號函核定原告所請職業災害醫療給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：
㈠勞工保險被保險人因職執行職務而致傷病審查準則第22條所定要件，⒈於作業中；⒉於工作當場促發疾病；⒊該項疾病之促發與作業有相當因果關係；始得視為職業病之要件。按訴願決定書理由二稱投保單位證明：「原告於92年12月17日出具之說明書載略：該員92年9月4日送貨至客戶指定之工作場所，抵達送貨地，搬貨時不慎跌倒送醫。」此即證明原告符合要件⒈於作業中；⒉於工作當場促發疾病。
㈡至於原告該項疾病之促發與作業有否相當因果關係，不管是主觀或客觀條件均有未明之處，被告專科醫師審查及勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見造成的原因均不相同，可說均是猜測的。按國家網路醫院網站曾刊載天主教耕莘永和分院神經內科主任方識欽醫師之文章，其表示「血管迷走反應：在站立的壓力下，到達一個身體不能忍受的臨界點時，出現一種神經反射主動降低血壓和心跳而造成昏倒。」查原告在92年7時許即到達客戶指定地點，一般上班時間為8點到公司，原告到公司疊貨、送貨等時間，約在6點30分到達
公司，原告是在提早上班情形下，而造成體能衰退的狀況也是有可能。而大雅澄清醫院的診斷書中病名記載：「高處墜落，由當時送往醫院的同事的證詞」亦是可能的情形之一。㈢依前揭審查準則第22條之規定，該項疾病發生地點為工作場所，必然應認定為職業傷害；縱然被告專業醫師判斷為感冒所引起，僅憑一個人從病歷中就能斷定，而未客觀的第三者來衡量，有失偏頗，更剝奪了原告的權利。原告目前已是昏迷狀況，家庭經濟受到影響，原告所發生的傷害，在醫理上有多種可能，專業醫師的見解為病因的其中之一，而上開方識欽醫師之見解，亦是其中之一，在見解都有可能的情形之下，依勞工保險條例第1條規定：「為保障勞工生活，促進
社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」勞工保險為保障勞工生活，原告所受的傷害地點為工作場所，原告如因身體不適，本應在家休息，不到工作場上班就不會有今天這種狀況，原告為了完成工作，造成現在已成植物人狀況，更何況造成的原因諸多不明，誠請依保險法54條1項後段的精神，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時
，以作有利於被保險人之解釋為原則，以彰顯勞工保險條例為保障勞工生活，促進社會安全之立法目的。為此聲明請求撤銷訴願決定、審議審定及原處分及請求被告應依勞工保險條例給付職業災害醫療給付云云。
三、被告答辯意旨略稱：
㈠查本件原告以於94年9月4日送貨抵達客戶指定工作場所，於搬貨時不慎跌倒受傷，當日因缺氧性腦病變入住台中榮民總醫院接受診療，檢據向被告申請職業災害醫療給付。據申請書載略，92年9月4日早上7時許送貨至大雅鄉○○村○○路○
段39號（車王電子股份有限公司），不慎在公司樓梯跌倒墜落昏迷送醫；又據原告投保單位92年12月17日出具之說明書載略以，原告係92年9月4日送貨至客戶指定之工作場所，抵達送貨地點，搬貨時不慎跌倒送醫，並非於途中發生意外。嗣經被告向行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院函調原告之病歷資料，經該院於92年11月14日以中榮醫企字第0920005663號函覆並檢附之病情說明載略以，病患廖君於92年9月4日因意識昏迷到本院急診，入院時間為早上7點
34分，主訴為自高處跌落且意識喪失，曾先送澄清醫院，經急救後送至本院，無明顯外傷，依其朋友及家屬敘述，病人為油漆工，不明原因的意識喪失自樓梯跌下，送至澄清醫院經心肺復甦術及氣管插管，後送到本院，診斷為缺氧性腦病變。案經被告將全卷送請專科醫師審查，審查意見：「根據病歷被保險人所患屬打噴嚏後引發迷走神經血管反射致昏倒，由於被保險人並無外傷與跌倒無關。故所患不屬職業傷病。」據此，被告以原告所患非屬職業傷病，乃核定所請職業災害醫療給付應不予給付。
㈡被告將原告檢送之資料及病歷送請被告專科審查，意見如前述。原告不服被告之核定，檢具大雅澄清醫院92年9月27日
出具之診斷書，主張係時自高處墜落致傷，且其無感冒或過敏現象，工作材料之灰塵亦可能引發其噴嚏應依按職業傷病理由，向勞工保險監理委員會申請審議，案復經被告函請該局台中辦事處派員訪查，經該辦事處於93年4月15日以保中
縣辦字第0494號函覆略以，「本案經洽訪車王電子股份有限公司，據該公司總務經理徐耀基君本人告稱略以，對於甲○○君事故當天受傷的詳細情形及細節，其確實不清楚，僅於事故日當天上班後，有聽說甲○○君跌倒送醫。另請其帶往事故地點，該事故地點是在二個倉庫側面交接處露天空地。」。另被告再調取原告就診之大雅澄清醫院病歷資料，該院以93年4月16日雅澄字第9300103號函復並檢附之病情說明載略以，原告於92年9月4日上午7時5分由同事送至該院診，發生事故之確定時間不明，至於工作時自高處墜落為同事告知，該院並無求證能力。被告復將全卷資料專科醫師審查，審查意見：「㈠根據病歷其送醫時並無外傷，所患應屬打噴嚏後引發迷走血管反射致昏倒，屬自發性疾病。㈡又稱工作材料灰塵造成打噴嚏現象，但打噴嚏屬一般經常有的情況，其自身體質才造成迷走反射昏倒，故所患不屬職業病。」
㈢又據勞工保險監理委員會專科醫師審查，審查意見︰「㈠若是高處跌落致重度昏迷，理應有嚴重之頭部外傷痕跡，但對照台中榮民總醫院病歷之檢查紀錄，其並無頭部外傷情形，突發性意識喪失應與其工作傷害無關，非屬職業傷害。㈡打噴嚏雖可能有昏厥現象，但文獻上並未紀錄該情形會造成缺氧窒息，依大雅澄清醫院診斷書載，其係工作時自高處墜落，與台中榮總之急診、住院病歷（無頭部外傷或擦傷）不符，且事故地點人員描述，其應發生於空地上，而非高處，亦查無明確客觀事證顯示其有過敏、氣喘體質，並因工作誘發氣喘致缺氧昏迷，實難認定該疾病之促發與工作有相當因果關係，所患不符職業病之申請要件。」由此可見，原告並無外傷即非職業傷害。又其所患屬打噴嚏後引發迷走血管反射致昏倒，屬自發性疾病，有病歷可稽，而其所舉坊間醫學刊物係在探討頭暈之原因，並無法證明其昏迷與作業有相當因果關係，自不足為據，即不符前揭審查準則第21條規定之要件。
四、按「醫療給付分門診及住院診療。」、「被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。一、因職業傷害者。二、因罹患職業病者。三、因普通傷害者。四、因罹患普通疾病，於申請住院診療前參加保險之年資合計滿45日者。」勞工保險條例第39條及第42條分別定有明文。另「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」為行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋有案。核
與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。五、經查：
㈠本件訴訟標的金額為33,449元，金額在200,000元以下，適
用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡本件原告以其於92年9月4日送貨抵達客戶指定工作場所，於搬貨時不慎跌倒受傷，當日因缺氧性腦病變入住台中榮民總醫院接受診療，檢據申請職業災害醫療給付。據原處分卷附之原告住院申請書載略，92年9月4日早上7時許送貨至大雅
鄉○○村○○路○段39號，不慎在公司樓梯上跌倒墜落昏迷送醫；又據投保單位92年12月17日出具之說明書載略：原告係92年9月4日送貨至客戶指定之工作場所，抵達送貨地點，搬貨時不慎跌倒送醫，並非於途中發生意外。案經被告向行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院函調原告之病歷資料，經該院於92年11月14日以中榮醫企字第0920005663號函覆並檢附之病情說明載略以，病患廖君於92年9月4日因意識昏迷到本院急診，入院時間為早上7點34分，主訴為
自高處跌落且意識喪失，曾先送澄清醫院，經急救後送至本院，無明顯外傷，依其朋友及家屬敘述，病人為油漆工，不明原因的意識喪失自樓梯跌下，送至澄清醫院經心肺復甦術及氣管插管，後送到本院，診斷為缺氧性腦病變。案經被告將資料移請特約審查醫師審查意見：「根據病歷被保險人所患屬打噴嚏後引發迷走神經血管反射致昏倒，由於被保險人並無外傷與跌倒無關。故所患不屬職業傷病。」被告乃依前揭規定，以原告所患非屬職業傷病，乃核定所請職業災害醫療給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，案復經被告函請該局台中辦事處派員訪查，經該辦事處於93年4月15日以保中縣辦字第0494號函覆略以，「本案
經洽訪車王電子股份有限公司，據該公司總務經理徐耀基君本人告稱略以，對於甲○○君事故當天受傷的詳細情形及細節，其確實不清楚，僅於事故日當天上班後，有聽說甲○○君跌倒送醫。另請其帶往事故地點，該事故地點是在二個倉庫側面交接處露天空地。」被告並將前開資料再移請特約審查醫師審查意見：「㈠根據病歷其送醫時並無外傷，所患應屬打噴嚏後引發迷走血管反射致昏倒，屬自發性疾病。㈡又稱工作材料灰塵造成打噴嚏現象，但打噴嚏屬一般經常有的情況，其自身體質才造成迷走反射昏倒，故所患不屬職業病。」原告不服原核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經勞工保險監理委員會以據專業醫師審查意見略以︰「㈠若是高處跌落致重度昏迷，理應有嚴重之頭部外傷痕跡，但對照台中榮民總醫院病歷之檢查紀錄，其並無頭部外傷情形，突發性意識喪失應與其工作傷害無關，非屬職業傷害。㈡打噴嚏雖可能有昏厥現象，但文獻上並未紀錄該情形會造成缺氧窒息，依大雅澄清醫院診斷書載，其係工作時自高處墜落，與台中榮總之急診、住院病歷（無頭部外傷或擦傷）不符，且事故地點人員描述，其應發生於空地上，而非高處，亦查無明確客觀事證顯示其有過敏、氣喘體質，並因工作誘發氣喘致缺氧昏迷，實難認定該疾病之促發與工作有相當因果關係，所患不符職業病之申請要件。」而審定申請審議駁回，此有勞工保險監理委員會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。故依原告病歷可知，原告並無外傷，難認屬職業傷害，又其所患屬打噴嚏後引發血管反射致昏倒，屬自發性疾病。本件據卷附被告機關及審定機關特約專科醫師審查意見表，咸認原告所患非屬職業傷病，乃核定原告所患非屬職業傷病，所請職業災害醫療給付不予給付，依法尚無不合。至原告所舉枋間醫學刊物乃在探討頭暈之原因，無法證明該昏迷與其職場作業有相當因果關係，自無從依此遽為原告有利之認定。
㈢又原告主張被告審核作業時，僅參據專業醫師審查意見，其認定顯然有所不公云云。惟按行政程序法第36條及第41條第1 項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。復查，被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀諸勞工保險局組織條例第11條第2項規定，
被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如若被告僅能依被保險人所檢附之診斷書審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。且依上開行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋可知，保險給
付之審核，雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。況本件被告於審核時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，另檢具原告所送申請書件、殘廢診斷書及病歷影本資料送被告特約專科醫師審查，並徵詢專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，並未置原告之請求不顧，原告稱被告概以特約專科醫師審查意見駁回其申請云云，不無誤會。茲以本件業經專業醫師依法判定後均認未符，並非僅以其個人主觀看法為斷，立場應屬客觀公正。
㈣末查，按勞工保險條例第1條固揭示該條例制定之目的在於
「保障勞工生活，促進社會安全」，然勞保究其性質仍係保險制度之一種，是被保險人請領各種給付，均仍須符合各該法定事由及要件。又本件審酌依據乃如上所述，經被告特約專科醫師審查結果，認原告所患非屬職業傷病，至原告僅以其個人主觀之見解，認其所患符合職業傷病醫療給付之給付標準，並無所據。
六、綜上所述，原處分認事用法既無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，即無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。又兩造其餘主張陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　94　　年　　6　　 月　　30　　日第一庭　法　官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中　　華　　民　　國　　94　　年　　6　　 月　　30　　日書記官 呂美玲