臺北高等行政法院高等庭(含改制前臺北高等行政法院)94年度訴字第03807號｜法律人

臺北高等行政法院判決 94年度訴字第03807號原　　　告　甲○○ 被　　　告　勞工保險局代　表　人　乙○○代理總經理訴訟代理人　丁○○ 丙○○ 上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年11月4日勞訴字第0940044763號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實緣原告係由宜蘭縣中藥製造業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以因罹患重度憂鬱症，於民國（下同）94年1月28日檢附財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（下稱羅東博愛醫院）同年月27日開具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付，案經被告以94年4月11日第000000000000號核定通知書，核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第13等級，發給60日普通傷病殘廢給付計新台幣（下同）41,100元。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以94年7月18 日94保監審字第1313號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：甲、原告方面：原告未於言詞辯論期日到場，據其提出書狀，聲明、陳述如下：一、聲明：求為判決１、訴願決定、審定處分及原處分均撤銷。２、被告應依勞工保險殘廢給付標準表（原告誤載為勞工保險條例）第4項第7等級440日殘廢，核付原告殘廢給付。二、陳述：１、原告於92年12月25日因重鬱症至羅東博愛醫院接受治療，至94年1月27日由醫師開立殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，符合勞工保險條例第53條、勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列第4項：「精神遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者。」之第7等級，給付標準440日及同障害系列附註一之（五）：「因中度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7級。」之規定。２、原告領有中度精神殘障手冊，依身心障礙等級12.慢性精神病患者之標準，所謂中度，係指職業功能、社交功能退化，經長期精神復健治療，可在庇護性場所發展出部分工作能力，亦可在他人部分監護，維持日常生活自我照顧能力者。原告原本從事中藥煉製工作，因身心壓力罹患精神疾病，造成日常生活神經質、多疑、憂鬱、緊張、焦慮、冷漠，並且有退縮行為、強迫意念及自殺意念（原告有自殺過），導致職業功能、社交功能退化，終身祇能從事輕便工作。原告目前只能在流浪狗之家從事流浪狗餵養及環境整理之輕便工作，應符合第7等級440日。３、監理會稱根據原告病歷與投保紀錄，原告於94年大幅提高其加保金額，顯示其勞動能力未受影響云云。惟原告加保金額之提高，係因投保年資已達提高投保金額之資格，工會自行提高原告之加保金額，非原告收入增加而提高加保金額，且原告目前僅能在流浪狗之家從事流浪狗餵養及環境整理的輕便工作，與之前所從事之工作相比，怎可謂勞動能力未受影響？請重新審核。乙、被告方面：一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。二、陳述：１、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註一規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。」、附註一之（六）規定：「通常無礙勞動，但在醫學上可證明其精神、神經遺有障害者，適用第13級。」。２、原告係由宜蘭縣中藥製造業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以罹患重鬱症，於94年1月28日檢附羅東博愛醫院同年月27日開具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，據該殘廢診斷書之「殘廢詳況」勾選：神經質、多疑、憂鬱、緊張、焦慮、冷漠、退縮行為、強迫意念、自殺意念，職業功能、社交功能退化，經長期精神復健治療後，身體能力仍存，終身祇能從事輕便工作等語。案經被告調取原告於羅東博愛醫院就診之病歷資料，送請特約專科醫師審查，意見為︰「根據病歷，病患因病就醫1年以上未癒，但根據病患病歷與投保紀錄，病患於94年大幅提高其加保金額，顯示其勞動能力未受影響，故符合附註一之（六）第13等級標準。」據此，被告乃核給第13等級殘廢給付60日計41,100元，並經審議審定及訴願決定維持在案。３、按勞工保險條例第55條第6款規定，被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級。本案經被告將原告所送殘廢診斷書及病歷資料送請特約專科醫師審查，認為原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第13等級，業如前述。嗣經監理會之專科醫師審查，其意見略以：「個案情緒症狀，主要與婚姻問題、經濟壓力有關，故憂鬱症狀未完全源自疾病本身，且就醫病歷中未有進一步評估功能。再者，個案仍有工作能力，可從事清潔工作，按醫理，憂鬱症不致有現實感障礙，綜合上述，個案不宜核給殘廢等級，認定13級已屬從寬核給。」。且經被告所屬辦事處訪查，據原告稱，其調整投保薪資，係出於個人意願。又被告並未特別針對原告投保資格加以查證，惟原告一直透過宜蘭縣中藥製造業職業工會加保，期間亦有在其他投保單位重複加保情形，且原告在94年1月27日審定成殘時，尚可申報調整投保薪資，足證其所患病症並未影響其勞動能力。４、本案經被告送請特約醫師就原告符合第13殘廢等級原因為何，再予表示醫理見解，據醫師簽示意見為：「（一）根據病歷記錄，病患之臨床診斷為重鬱症，其主因主要由於其家庭（見92年12月15日、93年3月15日病歷）與經濟（93年9月16日病歷）等因素。目前主要呈現情緒低落、煩惱、失眠等精神障害。因其疾病源於其家庭社會，雖經治療，但其症狀僅能部分改善。（二）勞保殘廢給付之審查主要依據為其就診之病歷。因重鬱症之臨床表現差異甚大，依其病因不同，癒後亦不相同。考量病患之病情、病因，短期內改善不易，因其已治療1年餘，故予以符合標準。但其病歷對其勞動能力並未記錄詳實，臨床醫師亦未針對其實際勞動能力予以評估，故僅能就病患其勞保投保薪資作為主要之工作能力參考。因個案評估殘廢當時（94年1月27日）之投保薪資剛大幅提高，且與病患先前之薪資相仿，甚至高於過去之薪資，顯示目前其勞動能力並未缺損。」。是本件被告特約醫師係依據原告之病歷資料予以審查，認為原告之重鬱症雖經治療，但其症狀僅能部分改善，又考量原告之病情及病因，短期內改善不易，且其已治療1年餘，故認為其殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列附註一之（六）第13殘廢等級之規定。理由一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，因依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。又被告代表人原為史哲，95年7月10日辭職生效，由副總經理乙○○代理總經理職務，茲由其具狀聲明承受訴訟，核無不合，亦應予准許。二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第53條所規定。次按，勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列第4障害項目規定：「精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7等級殘廢，給付標準440日；同障害系列附註一（五）、（六）規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。．．（五）因中等度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7級。（六）通常無礙勞動，但在醫學上可證明其精神、神經遺有障害者：適用第13級。．．」。三、本件原告係由宜蘭縣中藥製造業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以因罹患重度憂鬱症，於94年1月28日檢附羅東博愛醫院同年月27日開具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付，案經被告以94年4月11日第000000000000號核定通知書，核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第13等級，發給60日普通傷病殘廢給付計41,100元。原告不服，向監理會申請審議，經該會以94年7月18日94 保監審字第1313號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：１、勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準；於精神、神經障害等級之審定，尚須將病灶症狀及永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合衡量，此觀勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註一規定自明。由於精神疾病無法經由科學儀器精確診斷，被告為加強審查勞工保險精神障害殘廢給付，爰邀請行政院衛生署、台北市政府衛生局、台灣精神醫學會、台大醫院、台北榮民總醫院、三軍總醫院、馬偕紀念醫院、國泰綜合醫院、行政院勞工委員會、勞工保險監理委員會開會研商，並獲致下列結論：「被保險人如罹患精神分裂症，須持續積極治療1年以上，仍遺存顯著障害者，得經由精神科專科醫師診斷後依規定申請殘廢給付。至罹患情感性精神病（如：躁鬱症、憂鬱症等），與會專家建議，須持續積極治療2年以上，仍遺存顯著障害者，始得經由精神科專科醫師診斷後依規定申請殘廢給付。其中憂鬱症尚須經3線以上之藥物治療（即經過足夠、規則之時間與劑量的使用3種不同作用機轉之抗憂鬱藥物）後，仍遺存顯著障害者，方可經由精神科專科醫師診斷後依規定申請殘廢給付。」「心理衡鑑、職能評估、社會功能評估等資料，可供判定殘廢程度等級之參考．．．醫師於開立殘廢診斷書時認為有必要者，或經本局特約醫師審查後認為有疑義時，得指定被保險人接受相關衡鑑評估。」。２、原告94年1月28日申請殘廢給付時所檢附羅東博愛醫院同年月27日開具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，記載：「傷病名稱：重鬱症」「治療經過：病人自93年1月8日起，持續在本院門診接受治療，目前腦部退化，僅能控制」「初診日期：92年12月25日」「門診診療期間：92年12月25日至94年1月27日共門診18次」「殘廢遠因：身心壓力」「殘廢近因：身心壓力」「殘廢部位：腦」「殘廢詳況：（一）精神遺存障害：1、外觀：神經質、多疑。2、情感：憂鬱、緊張、焦慮、冷漠。3、行為：退縮行為。4、思想：強迫意念、自殺意念。5、職業功能、社交功能退化，經長期精神復健治療後，身體能力仍存，終身祇能從事輕便工作者。」等語。案經被告調取原告於羅東博愛醫院診療之病歷資料，2次送請被告特約專科醫師審查，審查意見明載︰「根據病歷，病患因病就醫1年以上未癒，但根據病患病歷與投保紀錄，病患於94年大幅提高其加保金額，顯示其勞動能力未受影響，故符合附註一之（六）第13等級標準。」、「（一）根據病歷記錄，病患之臨床診斷為重鬱症，其主因主要由於其家庭（見92.12.15、93.3.15病歷）與經濟（93.9.16病歷）等因素。目前主要呈現情緒低落、煩惱、失眠等精神障害。因其疾病源於其家庭社會，雖經治療，但其症狀僅能部分改善。（二）勞保殘廢給付之審查主要依據為其就診之病歷。因重鬱症之臨床表現差異甚大，依其病因不同，癒後亦不相同。考量病患之病情、病因，短期內改善不易，因其已治療1 年餘，故予以符合標準。但因病歷對其勞動能力之記錄並未記錄詳實，臨床醫師亦未針對其實際勞動能力予以評估，故僅能就病患其勞保投保薪資作為主要之工作能力參考。因個案評估殘廢當時（94.1.27）之投保薪資剛大幅提高，且與病患先前之薪資相仿，甚至高於過去之薪資，顯示目前其勞動能力並未缺損。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷及本院卷可稽。被告乃據此核定原告之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第13等級，發給60日普通傷病殘廢給付計41,100元。然查，依前揭審查勞工保險精神障害殘廢給付之會議紀錄結論，原告於羅東博愛醫院之診療期間為92年12月25日至94年1月27日，僅治療1年1月餘，並未持續積極治療2年以上，且其治療方式僅為藥物治療，而未佐以其他非藥物之治療方式（如心理治療、環境治療、職能治療等），復未有心理衡鑑、職能評估、社會功能評估等可供判定殘廢程度等級之參考資料，則被告認定原告之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第13等級，似嫌速斷。此由原告不服被告所為處分，申請審議時，經監理會送請其特約專科醫師審查，審查意見明載：「個案情緒症狀，主要與婚姻問題、經濟壓力有關，故憂鬱症狀未完全源自疾病本身，且就病歷中未有進一步評估功能，再者個案仍有工作能力，可從事清潔工作，按醫理，憂鬱症乃不致現實感障礙，綜合上述，個案不宜核給殘廢等級，認定13級已屬從寬核給，宜取消或不能追加。」等語（見原審定卷附審查意見表），堪認被告核給原告第13等級殘廢給付，已屬從寬核給。況且，依被告訴訟代理人於本院95年6月14日準備程序期日當庭提出之勞工保險被保險人異動資料，顯示原告自81年12月22日由宜蘭縣中藥製造業職業工會申報參加勞保，迄95年5月19日自該職業工會申報退保，除於94年1月28日申請殘廢給付前之94年1月1日將投保薪資由20,100元申報調高為22,800元（被告所屬宜蘭辦事處於94年8月22日派員訪查原告時，據原告表示其調整投保薪資，完全出自個人之意願，有被告所屬宜蘭辦事處94年9月8日保宜辦0702號函送經原告簽名捺印確認無訛之訪問紀錄影本附原處分卷可稽），堪認本件原告所患並未減損其勞動能力外，甚至原告於羅東博愛醫院門診診療期間－92年12月25日至94年1月27日，除由宜蘭縣中藥製造業職業工會申報加保外，尚同時由宜蘭縣噶瑪蘭飲食發展協會（93年6 月25日加保、93年7月21日退保）、統一蘭陽藝文股份有限公司（93年9月30日加保、93年10月13日退保，復於93年11 月15日加退保）申報加保，而依原告於羅東博愛醫院之就診病歷資料，顯示原告於92年12月25日就診時自稱其係任牙科助手，於93年9月16日就診時表示其最近沒有工作，於94年1月27日就診時表示「有時人家叫我打掃，半天8百，負擔家計」等語，則原告之投保資格是否合於勞工保險條例之規定，亦非全然無疑。３、本件被告核定原告之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第13等級，發給60日普通傷病殘廢給付計41,100元，本院雖認尚有可議之處，惟基於行政救濟不利益變更禁止之原則，仍予維持。４、身心障礙者保護法係政府為身心障礙者規劃並推行各項扶助及福利措施，核與勞工保險制度中，被保險人須盡繳費義務始能享有給付權益，具有風險分擔及自助性質之社會保險性質有別，其立法目的、規範對象、請領要件、給付內容或補助措施亦均不相同，勞工保險之被保險人如欲請領殘廢給付，自應依勞工保險條例及殘廢給付標準表之相關規定辦理，核與是否領有身心障礙手冊，得享有身心障礙者保護法所定之各項扶助福利措施無涉，是原告執其領有身心障礙手冊即稱其本人之殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第4項第7等級云云，殊無可採。四、綜上所述，被告核定原告之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第13等級，發給60日普通傷病殘廢給付計41,100元，已屬從寬核給，審議審定、訴願決定遞予維持，均未不利於原告，基於行政救濟不利益變更禁止之原則，本院仍予維持。原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。五、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3 項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。中華民國 95 年 8 月 9 日第六庭審判長法官黃清光法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中華民國 95 年 8 月 9 日書記官方偉皓

臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)94年度訴字第03807號

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