臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)95年度訴字第01263號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 95 年 09 月 20 日

臺北高等行政法院判決
95年度訴字第01263號
原　　　告　甲○○
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○○總經理）住
訴訟代理人　丁○○
丙○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年3 月17日勞訴字第0940073181號訴願決定（發文日期：95年3月27日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：
原告原以元隆建設股份有限公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告前以其因卵巢腫瘤，於民國（下同）93年7 月7 日（被告收文日期）檢據向被告申請殘廢給付，經被告按勞工保險殘廢給付標準表第51項第11等級核付殘廢給付160 日計新臺幣（下同）201,328 元在案。嗣原告以同一事故於94年7 月6 日（被告收文日期）檢據申請殘廢給付，案經被告審查，以其前已因同一事故請領勞工保險殘廢給付標準表第51項第11等級，此次申請殘廢程度未加重，殘廢等級並未提高，不符請領規定，乃以94年8 月12日保給殘字第09460511070 號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以94年11月30日94保監審字第3047號審定書駁回；原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉應命被告作成准予核付原告554,672 元及自94年8 月12日起至清償日止，按年息5%計算利息之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：
㈠原告主張：
⒈原告於93年5 月14日開刀，同年7 月8 日申請殘廢給付，經被告以93年8 月9 日第000000000000號核定通知書發給勞工保險殘廢給付標準表第51項第11等級普通傷病給付；原告認被告之審查給付有誤，經電詢被告所屬給付科將障害情形詳細告知並詢問如何辦理行政救濟等節，經答覆第7 等級之申請必須治療結束滿1 年障害確定才能申請，要原告滿1年 後請醫生出具醫生證明再重新申請即可，且一再表示不會有問題等語。嗣原告於滿1 年後94年6 月13日回診，再次向醫師確認先前之障害即不能用力（包括排泄都必須自然排出，不能用腹部力量）、不能跑步、不能跳舞、連較靜態的瑜珈最好都不要做等，並開具診斷證明書；在此種腹部不能用力情形下，原告只能從事輕便工作。⒉原告並非申請升等給付，而係同一傷病符合2 種級別，請求被告更正給付第6 等級，於勞工保險條例第30條所定2
年保險給付請求權時效期間內，原告應有權要求更正給付，被告不應以已核定第11等級殘廢給付為由拒絕更正給付。且依法只要符合勞工保險條例之要件，被告即應給付，至從事何種工作並無法規限制，且會計工作亦屬輕便工作而非粗重工作。又被告之醫師只以原告病情未加重判定不給付，未對原告提出之醫生證明所載終身障害乙節有所質疑，被告稱其專屬醫師評定原告之終身障害不符合第7等
級云云，顯非事實。再者，前次給付係被告專屬醫師之審核，被告亦向醫院調閱原告之病歷，此種情形醫生無法評估出原告無法從事粗重工作，是被告專屬醫師的問題不應由原告承擔錯誤結果；如果因勞工保險殘廢給付標準表第47項第7 等級給付必須滿1 年才能申請，被告可以告知事實，而不是直接給付較低之等級。
⒊原告投保金額每日為1,400 元，依第6 等級給付540 日計756,000 元，扣除已核付之201,328 元，被告應再核付554,672 元。
㈡被告主張：
⒈原告以於93年7 月因卵巢腫瘤，檢據向被告申請殘廢給付，經被告按勞工保險殘廢給付標準表第51項第11等級發給殘廢給付在案。嗣以同一事故於94年7 月5 日再次申請殘廢給付，案經被告據所送之臺安醫院94年6 月13日出具同日診斷成殘之殘廢診斷書及調閱相關病歷，送請特約專科醫師審查，審查意見略以：「林女士因雙側卵巢瘤（右側子宮內膜異位瘤及黏液性腺瘤、左側子宮內膜異位瘤），而於93年5 月14日切除子宮、雙側卵巢、輸卵管及大腸網膜切除。術後病人狀況良好，未有併發症紀錄，符合未滿45歲因手術切除子宮喪失生育能力之給付標準。94年6 月13日，病人無其他狀況，應可從事原工作，故不符合給付規定。」等語，按殘廢與否及症狀、等級之判定，涉及專業醫理之判斷，爰此，被告於審核給付案件時，檢具原告所送申請書件、殘廢診斷書及相關病歷等資料，送請特約專科醫師審查，意見如前述，據此，被告乃以其殘廢等級並未提高，核定不予給付。揆諸勞工保險條例第53條、第55條、勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」第51項、同系列附註二及附註三規定，於法並無不合。
⒉原告雖訴稱應適用勞工保險條例第55條第3 款規定，按第6 等級給付云云，惟查，其兩次殘廢診斷書載殘廢原因均係子宮，雙側卵巢及大腸網膜切除，依勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」附註二及附註三規定，胸腹部諸器官中，有2 種以上器官同時併存障害時，須將所有症狀綜合衡量，依永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級，不得按各個器官障害等級合併再為提高等級，原告所訴顯係誤解法令。
⒊至於原告請求遲延利息乙節，按被告係依審查之結果依法作成否准之處分，乃依法行政之當然結果，並無遲延給付之情事，其所稱顯屬無據。
理 由
一、原告起訴時，被告之代表人為史哲，嗣於訴訟中變更為乙○○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告主張：原告於93年5 月14日開刀，同年7 月8 日申請殘廢給付，經被告以93年8 月9 日第000000000000號核定通知書發給勞工保險殘廢給付標準表第51項第11等級。嗣原告於滿1 年後94年6 月13日回診，再次向醫師確認先前之障害即不能用力（包括排泄都必須自然排出，不能用腹部力量）、不能跑步、不能跳舞、連較靜態的瑜珈最好都不要做等，並開具殘廢診斷證書，證明原告告只能從事輕便工作。原告係同一傷病符合2 種級別，請求被告更正給付第6 等級。原告投保金額每日為1,400 元，依第6 等級給付540 日計756,000 元，扣除已核付之201,328 元，被告應再核付554,672 元。據此，依行政訴訟法第5 條第2 項及勞工保險條例第53條規定，求為判決如聲明所示云云。
三、被告則以：原告前後2 次殘廢診斷書載殘廢原因均係子宮、雙側卵巢及大腸網膜切除，則依勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」附註二及附註三規定，胸腹部諸器官中，有2 種以上器官同時併存障害時，須將所有症狀綜合衡量，依永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級，不得按各個器官障害等級合併再為提高等級，原告主張應適用勞工保險條例第55條第2 款及第3 款規定，有所誤解，其前已因同一事故請領勞工保險殘廢給付標準表第51項第11等級在案，此次申請殘廢程度未加重，殘廢等級並未提高，不符請領規定，求為判決駁回原告之訴等語。
四、按勞工保險條例第53條規定：「（第1 項）被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，…。（第2 項）被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」第55條規定：「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：一、被保險人身體遺存障害，適合被保險人標準表之任何一項目時，按各該項目之殘廢等級給與之。二、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時，除依第3 款至第6 款規定辦理外，按其最高殘廢等級給與之。三、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標表之第14等級至第1 等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1 等級給與之。但最高等級為第1 等級時，按第1 等級給與之。…。八、被保險人身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘障程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部份，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。…」勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」第51項規定「生殖器遺存顯著障害者。」為第11殘廢等級，給付標準160 日。同表「胸腹部臟器障害」系列附註二規定「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存顯著障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」附註三規定：「胸腹部諸器官中，有二種以上器官同時併存障害時，須將所有症狀綜合衡量，依前述原則，綜合審定，不得按各個器官障害等級合併再為提高等級。」
五、原告（出生日期：50年4 月17日）為勞工保險之被保險人，前以其因卵巢腫瘤，於93年7 月7 日檢據向被告申請殘廢給付，經被告按勞工保險殘廢給付標準表第51項第11等級核付殘廢給付160 日計201,328 元在案，嗣原告以同一事故於94年7 月6日 檢據申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險殘廢給付申請書、臺安醫院94年6 月13日出具之勞工保險殘廢診斷書附原處分卷、被告93年8 月9 日第000000000000號核定通知書、臺安醫院93年6 月21日出具之勞工保險殘廢診斷書附本院卷足稽，為可確認之事實。
六、本件之爭執，在於此次審定成殘之時點（94年6 月13日）殘廢程度是否加重？經查：
㈠據臺安醫院94年6 月13日出具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書記載：「卵巢腫瘤。子宮、卵巢、大網膜切除。92年10月8 日初診。93年5 月12日至93年5 月19日住院治療。93年5 月25日至94年6 月13日共門診4 次。殘廢部位：子宮卵巢。意識正常。呼吸正常。可自力行走。起臥正常。自行進食。大小便可自理。終身僅可從事輕便工作。因大網膜切除，子宮切除，不宜做激烈運動，如：跑步、韻律舞及粗重工作。」惟參以原告於該院之病歷資料，其於93年5 月14日接受子宮、雙側卵巢、輸卵管及大腸網膜切除手術，並無其他併發症，足見原告之狀況，雖有二種器官同時切除，依醫學上之證明，綜合衡量其是否永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，其影響程度屬因未滿45歲手術切除子宮、雙側卵巢而喪失原有生殖能力，致不能生育，為生殖器遺存顯著障害之殘廢程度（勞工保險殘廢給付標準表第51項第11等級），尚未達胸腹臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作之程度（勞工保險殘廢給付標準表第47項第7 等級），且不得按各個器官障害等級合併再為提高等級。職是，原告之殘廢程度仍為勞工保險殘廢給付標準表第51項第11等級，並未加重。
㈡本件經被告將原告之上開殘廢診斷書及病歷資料送特約專科醫師審查，審查意見謂︰「林女士因雙側卵巢瘤（右側子宮內膜異位瘤及黏液性腺瘤、左側子宮內膜異位瘤），而於93年5 月14日切除子宮、雙側卵巢、輸卵管及大腸網膜切除。術後病人狀況良好，未有併發症紀錄，符合未滿45歲因手術切除子宮喪失生育能力之給付標準。94年6 月13日，病人無其他狀況，應可從事原工作，故不符合給付規定。」勞工保險監理委員會亦送請特約專科醫師審查，審查意見謂︰「同意勞工保險局之審查意見，病人殘廢等級並未提高，不應以第7 等級核付。」有審查意見表附原處分卷及審定卷可稽，均認原告此次審定成殘之時點（94年6 月13日）殘廢程度為勞工保險殘廢給付標準表第51項第11等級，並未加重。
㈢原告雖主張：應適用勞工保險條例第55條第3 款規定，按第6 等級給付云云。惟查，依原告前次臺安醫院93年6 月21日出具之93年5 月14日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書及此次臺安醫院94年6 月13日出具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書所載，原告兩次殘廢診斷書載殘廢原因均係子宮，雙側卵巢及大腸網膜切除，依勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」附註二及附註三規定，胸腹部諸器官中，有二種以上器官同時併存障害時，須將所有症狀綜合衡量，依永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級，不得按各個器官障害等級合併再為提高等級，上開主張誤解法令，並非可採。
七、綜上所述，原處分以原告前已因同一事故請領勞工保險殘廢給付標準表第51項第11等級在案，此次申請殘廢程度未加重，殘廢等級並未提高，否准所請殘廢給付，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3
前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　95　　年　 　9　　月　 20 　 日第一庭審判長法 官 王立杰
法 官 劉錫賢
法 官 胡方新
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中　　華　　民　　國　　95　　年　 　9　　月　 20 　 日書記官 陳幸潔