臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)95年度訴字第03271號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 96 年 02 月 27 日

臺北高等行政法院判決
95年度訴字第03271號
原　　　告　甲○○
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○○（總經理）
訴訟代理人　丁○○兼送達代收
丙○○
上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年7 月25日勞訴字第0950024837號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告以鼎力企業社為投保單位，加入勞工保險為被保險人，因腰椎壓迫性骨折併功能性腰椎不穩定，檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查，以原告殘廢程度符合勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表第55項第12等級，乃以94年12月12日第000000000004號函（下稱原處分）核定按該等級發給100 日之殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會以95年4 月11日95保監審字第0580號審定書駁回，原告復提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分不利於原告之部分撤銷。
⒉被告應作成再核付原告殘廢給付340 天，金額為新臺幣（下同）476,000元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告之病症經財團法人亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）94年9 月20日出具之殘廢診斷書，應符合勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53障害項目規定「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7 等級，給付440 日。但是被告卻以第55項障害項目，給付原告第12等級殘廢給付，被告之核定有所違誤。
二、依照殘廢診斷書所載左右曲及左右旋轉沒有超過20，屈曲是10、伸展是10、活動範圍也是10，所以原告應該符合第7 等級殘廢，依照殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害附註4之
㈠，原告喪失生理運動範圍2 分之1 以上，所以應該符合脊柱遺存顯著運動障害。
乙、被告主張之理由：
一、依勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53障害項目規定「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7 等級，給付標準為440 日。第55障害項目規定「脊柱遺存畸形者」為第12等級，給付標準為100 日。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註1 規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」。同系列附註4 規定：脊柱運動障害：㈠「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。㈡「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍3 分之1 以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。同系列附註5 規定：「脊柱遺存畸形」，係指符合下列情況之一者：㈠著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。
二、原告因罹患腰椎壓迫性骨折併功能性腰椎不穩定，於94年9
月27日（被告收文日期）檢據申請殘廢給付。據原告所送亞東醫院94年9 月20日出具之殘廢診斷書記載略以：「經住院及長期門診治療，病患有難以控制的腰痛，不宜且無法從事勞力密集工作，殘廢部位腰椎，殘廢詳況欄神經障害：意識、呼吸、攝食、言語等狀態應均正常可自理，可自力行走，肌力左側上下肢各為5 分，右側上下肢各為4 分，大部分時間需要臥床，終身僅可從事輕便工作。」經被告將上開殘廢診斷書及相關病歷等資料送請特約專科醫師審查，意見為︰「不穩定腰椎L1壓迫性骨折，為第61（應為55）項第12等級。」此有醫師審查意見表附原處分卷可稽。據此，被告乃核定其殘廢程度符合第55項第12等級，發給100 日普通疾病殘廢給付，計140,000 元。
三、原告雖主張其腰椎活動度只有20度，已達喪失生理運動範圍2 分之1 以上，符合殘廢給付標準表第53項第7 等級云云。惟查，依殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列附註1 明定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查，故非僅以脊椎之活動度範圍作為審定殘等之依據。本案前經被告特約專科醫師依其相關診療病歷資料審查意見如前所述。原告申請審議時，亦經勞保監理會之特約專科醫師審查，意見略以︰「依亞東醫院病歷資料，原告為第1 腰椎壓迫性骨折造成右下肢肌力4 分，Ｘ光片顯示為輕微壓迫性骨折併退化性病變，殘廢程度符合第55項第12等級。」而審定駁回。據此，本案先後經被告及勞保監理會2 位特約專科醫師以原告就診之相關病歷資料詳加審查，咸認原告所患符合勞工保險殘廢給付標準表第55項第12等級。故被告核定原告所請殘廢給付按該等級發給100
日之殘廢給付，原審定機關遞予維持，均無不當。
四、原告復於95年8 月16日（被告收文日期）因腰椎壓迫性骨折併功能性腰椎不穩檢件申請殘廢給付，經被告據所送亞東醫院95年8 月1 日出具之殘廢診斷書（查此與原告起訴狀所附之殘廢診斷書相同）及Ｘ光片送請特約專科醫師審查，意見為︰「楊女士Ｘ光片顯示腰椎情況尚好，其應為可治療之症，其功能仍有改善之可能，故其不符殘等之規定。」此有醫師審查意見表附原處分卷可稽。據此，被告乃核定原告此次申請殘廢程度並未提高，核定所請殘廢給付應不予給付，併予敘明。另被告於收到鈞院函送起訴狀及其附件，為妥慎處理，經函請原告補送最近3 個月腰椎部位之正面及側面Ｘ光照片，嗣原告檢送4 張核磁共振照片，稱其所患惟有核磁共振照影才能確認，經被告再送請特約專科醫師審查，意見為︰「楊女士病變輕微，其脊椎無明顯骨折、脫位或畸形，其應不符殘等之規定。（4 張核磁共振照片亦無嚴重病變）」則原告腰椎障害於95年8 月間以來顯已改善，應不符其主張勞工保險殘廢給付標準表第53項第7 等級。
五、被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋說明3 ：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，．．．至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」
六、殘廢給付標準表脊柱畸形附註1 明定脊柱椎骨對於勞動能力的喪失程度，不應該以脊柱椎骨個別損傷程度作個別判斷，應該用椎柱的全體機能損傷程度來做綜合性的審查。所以不能僅以椎柱活動範圍作審查的唯一標準，因為每個人對於疼痛的忍耐程度不一樣，所以量起來就不太一樣，並非是屬於椎柱本體的畸形所造成的活動角度受限，故不能以單獨活動的角度變化就認為原告有殘廢，應該由Ｘ光片來認定原告是不是椎柱本體有受損，本案經過3 位專業醫師判斷認為原告未達第53項第7 等級，故原告此部分請求不應核准。綜上，被告依據特約專科醫師之審查意見及殘廢診斷書、相關Ｘ光片等診療資料，於94年12月間依勞工保險殘廢給付標準表第55項第12等級發給100 日殘廢給付，顯已優厚。
理 由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2 。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。復依勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7 殘廢等級，給付標準440 日；同表第54項障害項目「脊柱遺存運動障害者」為第9 殘廢等級，給付標準280 日；同表第55項障害項目「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，給付標準100 日。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註1 、3 、4 及5 分別規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」、「『顯著畸形』係指穿著衣服，由外部可以察知者。」、「脊柱運動障害：㈠『遺存顯著運動障害者』，係指喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。㈡『遺存運動障害者』，係指喪失生理運動範圍3 分之1 以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」、「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：㈠著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。㈡經手術切除棘狀突起3
個以上者。」。末按「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」經行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋在案，核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
二、原告為勞工保險之被保險人，以其因腰椎壓迫性骨折併功能性腰椎不穩定，於94年9 月27日檢據向被告申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險殘廢給付申請書、亞東醫院之勞工保險殘廢診斷書附原處分卷足稽，為可確認之事實。
三、原告認依其檢附之殘廢診斷書所載病情，原告屈曲是10、伸展是10、活動範圍也是10，依照殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害附註4 之㈠，原告喪失生理運動範圍2 分之1 以上，應為脊柱遺存顯著運動障害，符合勞工保險殘廢給付標準表第53項第7 等級。但被告僅依特約醫師之見解，認原告符合勞工保險殘廢給付標準表第55項，給付原告第12等級殘廢給付，被告之核定有違誤云云。惟查：
㈠依勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，勞工保險殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害項目附註1 規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。是否符合勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列規定之給付標準，事涉專業醫理判斷，非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級之相關論據。又勞工保險殘廢診斷書雖為申請殘廢給付之應備書件之一，其記載之目的係供被告判斷申請人之殘廢程度，至於其是否符合治療終止之要件與其後續治療之可能性及是否遺有後遺症等，可由就診醫師所填載之治療詳況或病歷記載中作成判斷。而殘廢診斷書記載之殘廢程度，係出具醫師之個人判斷意見，被告就被保險人之殘廢程度，應本於職權範圍內依法認定事實，非全依據出具診斷書醫師之判定，亦非得由申請人主觀認定。本件依據原告申請時所送殘廢診斷書之記載，雖其主張喪失生理運動範圍，已達脊柱椎骨遺存顯著運動障害之程度，但人體脊柱之活動程度範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度及受檢人之配合度等因素，而有不同之結果，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。
㈡查依原告申請殘廢給付時所檢附亞東醫院94年9 月20日製給94 年9月13日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書記載略以：原告傷病名稱為「腰椎壓迫性骨折併功能性腰椎不穩定」；治療經過為「經住院及長期門診治療，病患有難以控制的腰痛，不宜且無法從事勞力密集工作」；殘廢部位為「腰椎」；殘廢詳況欄神經障害：意識、呼吸、攝食、言語等狀態均為「正常」；大小便情形及沐浴更衣為「可自理」，行動能力為「可自力行走」；肌力程度為「左側上、下肢各為5 分，右側上、下肢各為4 分」；臥床狀態為「大部分時間需要臥床」；工作能力為「終身僅可從事輕便工作。」；治療終止診斷殘廢日期為「94年9 月13日」等情，有亞東醫院出具之勞工保險殘廢診斷書1 份附原處分卷內可參。據上，依原告上揭殘廢診斷書之記載，該殘廢診斷書上就原告肢體障害關節各關節可活動範圍度數表並未記載，然依原告肌力程度左側上、下肢均為正常，僅右側上、下肢各為4 分，略低於一般正常人，又其行動能力可自力行走等情觀之，尚難認原告障害已如其所述之脊柱遺存顯著運動害而符合勞工殘廢給付標準表第53項第7 等級之情形。
㈢且經被告將原告上開殘廢診斷書及向亞東醫院函調相關病歷等資料送請其特約專科醫師審查，意見略以「不穩定腰椎L1壓迫性骨折，為第61（應為55之誤）項第12等級。」等語。嗣原告不服原處分，向勞保監理會申請審議，亦經該會特約專科醫師簽示意見略以「依亞東醫院病歷資料，原告為第1
腰椎壓迫性骨折造成右下肢肌力4 分，其Ｘ光片為輕微壓迫性骨折併退化性病變，勞保局核定第55項第12等級廢為合理。」等語，此分別有被告及勞保監理會專科醫師審查意見表各1 份附原處分卷及原審定卷可稽。據上，本件業經被告及勞保監理會之2 位專業醫師，以原告就診之相關病歷資料連同Ｘ光片詳加審查結果，咸認原告所患符合勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表第55項第12等級。故被告核定原告所請殘廢給付按該等級發給100 日之殘廢給付並無不合。㈣況原告嗣於95年8 月16日（被告收文日期）因腰椎壓迫性骨折併功能性腰椎不穩，再次向被告申請殘廢給付，並檢送亞東醫院95年8 月1 日出具之殘廢診斷書主張其腰椎活動度不超過20度，已達喪失生理運動範圍2 分之1 以上，符合殘廢給付標準表第53項第7 等級云云。茲依原告所提上揭亞東醫院95年8 月1 日出具之勞工保險殘廢診斷書上略載，肢體障害關節各關節可活動範圍度數表：腰屈曲為「< 10度」、伸展為「<1 0度」、活動範圍為「<20 度」，固有該殘廢診斷證明書1 紙附原處分卷可按。惟經被告據原告所送上揭亞東醫院95年8 月1 日出具之殘廢診斷書及Ｘ光片送請其特約專科醫師審查，意見略以「楊女士Ｘ光片顯示腰椎情況尚好，其應為可治療之症，其功能仍有改善之可能，故其不符殘等之規定。」此有醫師審查意見表附原處分卷可稽。據此，被告乃於95年9 月11日以保給殘字第09560647920 號函核定原告此次申請殘廢程度並未提高，所請殘廢給付應不予給付等語，亦有該函件附原處分卷可參。故原告嗣後所提出之殘廢診斷書雖載有原告活動範圍度數，然僅憑該生理活動範圍表癥呈現之度數，尚不足為其本件有利之認定。
㈤復查原告向本院起訴後，被告為妥慎處理，函請原告補送最近3 個月腰椎部位之正面及側面Ｘ光照片，嗣原告檢送4 張核磁共振照片，稱其所患惟有核磁共振照影才能確認等語。經被告再將相關資料送請其特約專科醫師審查意見略以「楊女士病變輕微，其脊椎無明顯骨折、脫位或畸形，其應不符殘等之規定。（4 張核磁共振照片亦無嚴重病變）」，有該醫師審查意見表附原處分卷足參，則被告專科醫師再次依原告相關資料檢視，而得出原告腰椎障害於95年8 月間以來顯已改善，應不符其主張勞工保險殘廢給付標準表第53項第7
等級之結論，故原告此項資料，亦不足為其本件有利之認定。
㈥再按行政程序法第36條及第41條第1 項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第28條及第56條定有明文，又依勞工保險條例施行細則第76 條
規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核保險給付之權限。故法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以勞保監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一依據。且依上揭行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋可知，殘廢給付之核付與否，雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。
㈦綜上，本件被告依原告所提出之殘廢診斷書及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，此並非僅以醫師個人主觀看法為斷，亦未置原告主治醫師之專業判斷不顧，立場應屬客觀公正。原告雖主張其腰椎已遺存顯著運動障害而符合勞工保險條例第53條附表第53項第7 等級云云，惟與勞工保險殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害系列附註1 規定應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查，以及原告Ｘ光片暨核磁共振照片顯示之情形不符，所訴無足憑採。
四、綜上所述，原告之主張，並無可採。被告原處分依據亞東醫院出具之殘廢診斷證明書審查，認原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第55項，發給12等級之普通傷病殘廢給付100 日，否准原告其餘殘廢給付之申請，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。至於原告嗣後身體遺存障害程度如有加重情形至符合殘廢給付標準表規定之請領標準時，自可再依法重新提出申請，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3
項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　96　　年　　2　　 月　　27　　日第四庭審判長法 官　侯東昇
法 官 林惠瑜
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中　　華　　民　　國　　96　　年　　2　　 月　　27　　日書記官 楊子鋒