臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)95年度訴字第03435號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 96 年 11 月 07 日

臺北高等行政法院判決
95年度訴字第03435號

原　　　告　甲○○○
訴訟代理人　林淑娟律師
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○○（總經理）
訴訟代理人　丁○○
戊○○
己○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年8 月25日勞訴字第0950030074號、同年月日勞訴字第0950030950號及同年月日勞訴字第0950030934號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：
一、95年8月25日勞訴字第0950030074號
緣振榮企業社被保險人即原告以所患「顱內靜脈血管栓塞合併自發性顱內出血」肇因於民國（下同）94年2 月22日工作時自貨車上跌落地面所致，前向被告申請職業傷害傷病給付與殘廢給付，業經被告分別以94年9 月14日第000000000000號及同年10月3 日第000000000000號核定通知書核發94年2
月25日至同年8 月24日期間共181 日職業傷病給付與第6 項第2 等級1500日職業傷害殘廢給付在案。惟全案經被告重行審查，原告所患為普通疾病，不得視為職業傷害，乃於94年12月28日以保給傷字第09460872690 號函重新核定前所請職業傷害傷病給付與殘廢給付應改按普通傷病辦理，致其溢領傷病給付新台幣（下同）61,880元與殘廢給付700,000 元共761,880 元，應予收回，並同時註銷前揭核定通知書。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會於95年4 月10日以95保監審字第0119號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，經遭駁回。
二、95年8月25日勞訴字第0950030950號
緣原告以於94年2 月22日工作時自貨車上跌落地面致「顱內靜脈血管栓塞合併自發性顱內出血」入住醫院接受診療，檢據申請職業災害醫療給付。案經被告審查，原告所患為普通疾病，不得視為職業傷害，乃以94年11月24日保給醫字第09460756240 號函核定所請職業災害醫療給付應不予給付。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會於95年4 月10日以95保監審字第0437號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，經遭駁回。
三、95年8月25日勞訴字第0950030934號
緣原告以所患「顱內靜脈血管栓塞合併自發性顱內出血」肇因於94年2 月22日工作時自貨車上跌落地面所致，檢據向被告申請94年8 月10日至同年12月23日期間職業傷病給付。案經被告審查，原告前以同一事故所領取94年2 月25日至同年8 月24日期間共181 日職業傷病給付，業經該局以94年12月28日保給傷字第09460872690 號函重新核定原告所患為普通疾病，不得視為職業傷害，改按普通傷病辦理在案。此次所請94年8 月10日至同年12月23日期間職業傷病給付，因僅門診治療，不符勞工保險條例第33條規定，乃於95年1 月20日以保給簡字第021249951 號書函否准所請。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會於95年5 月3 日以95保監審字第0706號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定（勞訴字第0950030074號、勞訴字第0950030950號）及原處分（勞工保險監理委員會95保監審字第0119號審定書、95保監審字第0437號審定書及被告保給傷字第09460872690 號、保給醫字第09460756240 號之核定）均撤銷，維持被告94年9 月14日第000000000000號及94年10月3 日000000000000號核定之行政處分，免予追繳勞工保險局所認原告所溢領之給付761,880 元，並請作成給付關於原告於94年2 月23日因「顱內出血」入住台北榮民總醫院所申請核退之職災自墊醫療費用之行政處分。
(二)訴願決定（勞訴字第0950030934號）及原處分（勞工保險監理委員會95保監審字第0706號審定書及被告保給簡字第021249951 號之核定）均撤銷，並作成給付關於原告所申請94年8 月10日至94年12月23日門診治療期間傷害給付之行政處分。
二、被告聲明：
原告之訴駁回。
參、兩造之爭點及陳述：
一、兩造爭點：本件原告症狀是否因外傷所引發？是否為職業災害？
二、原告主張之理由：
(一)本件之發病原因係與糖尿病與心律不整無關，而應係為頭部外傷所生：
１、原告於本次病發前，均在新竹國泰綜合醫院新竹分院就診，觀之新竹國泰綜合醫院新竹分院之病歷資料，其在92年12月9 日門診前雖有服用「Amaryl」控制輕微糖尿病，惟於93年1 月6 日檢查後已屬正常，其後即無再服用糖尿病藥物控制，顯見本次病發確與糖尿病無關。
２、原告於本次病發後至榮總入院時（93年2 月23日），心電圖檢查確屬正常，並無任何異常，顯見本次病發確與心律不整無關。
３、依榮總之主治醫師任森利於94年12月23日出具之診斷證明書明載：「甲○○○女士之疾病，應與糖尿病與心律不整無關。」顯見本件之發病原因係與糖尿病與心律不整無關。
４、依臨床醫學上之研究，原告所患之靜脈竇栓塞，於學理上稱為「上矢狀竇栓塞（superior sagittal sinus thrombosis）」，係為一少見的腦血管病變（發生率僅為0.13%），其
引發原因不同於常見的動脈栓塞造成的中風，後天原因很多，諸如腦部外傷，而高血壓並不是重要的危險因素，此有陳珮昀、陳昌明發表於臨床醫學雜誌「腦靜脈竇栓塞」文章可稽，靜脈竇栓塞之發生原因，較常見的原因係包含懷孕、生產、脫水、藥物濫用、凝血病變、頭部外傷、腫瘤如腦膜瘤和癌症轉移以及感染如副鼻竇炎、中耳炎，使用藥物如口服避孕藥等，較不常見原因係包含發炎性腸道疾病、紅斑性狼瘡等，此有蔡仲明、陳啟昌、陳文賢、洪豪駿、李三剛發表於臨床醫學雜誌「顱內靜脈竇栓塞」文章；孟乃欣、王亭貴、張權維發表於國立台灣大學附設醫院復健部「上矢狀竇栓塞病雙側偏離：病例報告」文章；鄭建興、葉炳強發表於當代醫學雜誌「大腦靜脈栓塞引起的腦中風」文章可稽。
５、原告所患之腦靜脈竇栓塞，實不可能由高血壓、糖尿病或心律不整引起（況原告於病發時並無高血壓、心律不整或糖尿病症狀），原告係於執行職務時於工作場所中之貨車上跌落導致頭部先著地受到撞擊（頭部外傷），而引發腦靜脈竇栓塞，實與上述之臨床研究相符，且原告病發時係非懷孕、生產狀況，亦無脫水、藥物濫用、發炎性腸道疾病、紅斑性狼瘡等情況，且原告之血液指數、癌症指數亦屬正常。原告所患之靜脈竇栓塞，係為頭部外傷所致，被告自應依職業傷病給付。原告因跌倒而生之頭部外傷確為本件之發生原因，被告特約職業病醫師與原審定機關特約專科醫師均對原告之病症（腦靜脈竇栓塞）並無任何之專業認知，僅憑其粗淺之專業誤判為與動脈栓塞造成的中風相同，認本件係因糖尿病及心律不整引起，更甚者，竟羅織原告於病發時係有糖尿病及心律不整症狀（原告於審議時已提出證據，惟審議委員會竟視而不見）而駁回原告之申請，再以病歷中未記載職業傷病事由，而駁回原告之訴願申請。
６、原告於「勞工保險傷病給付申請書暨給付收據」已明載事發當時有目擊者可證，惟訴願決定竟以病歷中並未記載職業傷病事由，更以推論之方式而否認原告跌落貨車之事實。醫師之專業係為就其病理診斷上為判斷，而非就事實之有無為辯駁，況病歷僅係醫療人員就其詢問事項之記載，並無法以其推知全部事實，況家屬亦非專業人員，根本無法得知何為重要事實而要求記載於病歷中。
(二)本件確為職業傷病，原處分不當，自應變更為職業傷病給付處理：
依內政部75年6 月4 日臺內勞字第418895號函：「有關勞工公傷假之認定，宜依照勞工安全衛生法第2 條有關職業災害之定義而認定是否公傷，至於『勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則』，自可列為參考」，則按依我國勞工安全衛生法第2 條第4 項規定，所謂「職業災害」謂勞工就業場所之建築物、設備、原料、材料、化學物品、氣體、蒸氣、粉塵等或作業活動及其他職業上原因引起之勞工疾病、傷害、殘廢或死亡。從上述定義可知所稱職業災害涵蓋範圍極廣，祇要基於工作上的原因所造成認何對勞工的傷害，均為職業災害。再按依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱傷病審查準則）第3 條第1 項：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」、第21條：「被保險人於作業中，於工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」茲將其構成要件分析如下：
１、必須因執行職務而致傷害：
⑴、系爭傷病確與執行職務有相當因果關係：
災害之發生必須與業務行為有關，否則即不屬職業災害之範圍。按工人因執行職務而致傷病，應以其受傷或受病與執行職務有因果聯絡之關係為限，前經司法院22年院字第932 號解釋在案。且按依內政部44台內勞字第68006 號代電係認：「工人確因上班墜車受傷可視為公傷處理。」，原告係從事紙箱加工之工作，工作範圍係包含紙箱成型、包裝綑綁、裝入貨車等，因將紙箱裝入貨車時（執行職務）於工作場所中之貨車上跌落導致頭部受到撞擊（頭部外傷），而引發腦靜脈竇栓塞，墜車後即送入新竹國泰醫院加護病房，並於大腦發現血塊，系爭傷病確與執行職務有相當因果關係。
⑵、勞工之特殊體質對於職業傷害因果關係的成立並不影響：
①、依內政部61台內勞字第448963號代電係認：因工作時滑倒以致骨折，雖屬舊創仍應視為與工作發生因果關係，按公傷規定處理；另學者王澤鑑亦認：「於搬運重量物品工作中，因發病之腦溢血死亡時，其工作應視為特別劇烈之勞務，故應視為因執行職務而生之災害。」「被害人之特殊體質對因果關係的成立不生影響，加害人不得主張被害人患有嚴重心臟病、血友病、藥物過敏、如蛋殼般的頭蓋骨，而不負侵權責任」；且依學者陳聰富亦認：「各國法院基本上認為，侵權行為人須以加害時被害人之情況負責。因而被告不得以被害人之特殊體質，作為免除責任之理由。查被告身體上之缺陷或疾病，縱使甚為異常，法院一般認為係屬加害人可得預見或在加害人行為創造之危險範圍內，因而加害人應予負責。被害人之疾病與異常體質，僅為加害人侵害行為因果歷程運作之環境條件，尚非足以中斷因果連鎖關係之超越原因。此項基本立場，不僅為因果關係之問題，且涉及政策上之考量。蓋身體上具有缺陷或異常疾病之被害人應如同一般健康正常人受到法律相同之保障，不可因為被害人具有血友病或精神異常，而有不同待遇。」。
②、訴願決定及原處分均以原告有糖尿病及心律不整，而認此影響原告因執行職務跌落車下之職業傷害因果關係，進而認定本件係與原告之疾病有關，顯然與上述實務及學說上見解不符；況原告於發病時並無任何糖尿病及心律不整症狀，且原告所患之腦部靜脈竇栓塞係與糖尿病及心律不整無關，其刻意為不利於原告之認定，顯不足採。
⑶、本件是否為職業傷病，應由原告之主治醫師診斷之：
①、依最高法院21年院字第792 判決：「工廠法第45條所稱傷病，是否因執行職務而致，可由醫師診斷定之。」，且按依內政部台內勞字第697893及705655號函：「患有宿疾之工人在工作中病發，如係因工作所引起者，可按公傷給假。至是否因工作所引發，僱主如有疑義，可囑提出醫師證明。」，則僅於是否為職業傷害有疑義時，始可由醫師診斷證明之，而非如被告或勞工保險監理委員會所稱「應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷」，況縱須經醫師診斷之，亦應由最清楚勞工病情之主治醫師診斷之，而非由不具專業之被告或勞工保險監理委員會之特約醫師任意為認定。
②、本件係為職業災害係無疑義，自不須由醫師診斷證明之，且原告之主治醫師係已出具系爭傷病為職業災害，而與糖尿病及心律不整無關，被告或勞工保險監理委員會自應尊重其專業判斷，而將本件以職業災害處理。
⑷、原告94年2 月18日之神經學症狀對於職業傷害因果關係的成立並不生影響：
原告從事紙箱加工之工作，工作範圍包含紙箱成型、包裝綑綁、裝入貨車等，故常須搬運重物，因此時有手麻狀況之產生，實屬正常，並非以此即可斷定係有糖尿病或心律不整之症狀；而病歷中所載94年2 月18日之神經學症狀即係指手麻狀況，且當時並未有就醫紀錄，此記載僅係依據原告家屬之陳述而記載，自不得以此斷定原告係有神經學症狀；另倘案發當日，未有跌落貨車事件，即不會導致系爭傷病，足見該病歷中所述之神經學症狀（未經醫師斷）並非導致系爭傷病之原因，其對於職業傷病因果關係的成立並不生影響。
⑸、被告或勞工保險監理委員會之專科醫師對於原告之病情有誤解，其判斷自不足採：
原告並無糖尿病及心律不整之症狀，94年2 月18日之神經學症狀係指手麻狀況，而墜落貨車係於2 月22日發生，而後始感覺右下肢無力，於新竹國泰醫院就醫後，當時發現大腦前葉已有血塊產生，其後始有癲癇發作。94年2 月23日即轉診台北榮總，2 月24日接受顱骨切除術，5 月13日接受腦室分流，6 月27日接受引流管重置術合併腦室分流手術，7 月14日接受腦內血種清除術合併顱骨成形術，而小腦出血係為接受7 月14日之手術始產生，專科醫師對於原告之病情有誤解，且刻意忽略墜落貨車事件所導致頭部外傷因素，而為原告不利之判斷，顯不公允。
２、必須在作業場所發生災害：
所謂就業場所，係指勞工之工作場所，亦即勞工實際作業之地方，包括僱用勞工工作之場所；因勞工工作上必要所設備之場所或其附屬建築物等。原告係於工作場所發生跌落貨車事件，符合此構成要件。
３、災害之發生包括作業活動及其他職務上之原因：
所謂作業活動，乃指完成交付工作所必須之活動過程；至於其他職務上原因引起之災害，例如勞工於正常途徑上下班途中，因異物飛入眼中引起之眼疾，應視為勞工安全衛生法上所稱之職業災害。原告係因將紙箱裝入貨車時而發生系爭傷病，此為原告完成交付工作所必須之活動過程，故本件災害之發生包括作業活動及其他職務上之原因。
４、必須是屬於勞工的災害：
所指勞工，乃依勞工安全衛生法第2 條之規定，自應為受僱從事工作獲致工資者為其認定標準。原告為勞工安全衛生法第2 條所稱之勞工，符合本要件。
(三)被告保給傷字第09460872690 號、保給醫字第09460756240
號之更正核定，有違行政程序法第8 條、第116 條及第120
條之規定，顯有侵害原告權益之嫌：
１、按行政程序法第8 條規定：「行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正當合理之信賴。」、第116 條之規定：「行政機關得將違法行政處分轉換為與原處分具有相同實質及程序要件之其他行政處分。但有「轉換法律效果對當事人更為不利者」情形者，不得轉換」及第120 條之規定：「授予利益之違法行政處分經撤銷後，如受益人無前條所列信賴不值得保護之情形，其因信賴該處分致遭受財產上之損失者，為撤銷之機關應給予合理之補償。」
２、原告於職災傷病後，持續住院治療達6 個月之久，至今仍治療中，被告分別於94年9 月14日、94年10月3 日以職災傷病標準賠付（被告第000000000000號核定及000000000000號核定），惟竟於未有其他情事發生之下，於94年12月28日將原核定撤銷更正，而作成更不利於原告之核定（追繳761,880
元），違反信賴保護原則，倘被告不將94年12月28日所作成之核定更正，原告將可向被告請求合理之補償。
(四)勞工保險條例第33條之規定並未限制普通傷病僅得申請住院診療，被告保給簡字第021249951 號之核定顯不合法：
縱依被告所稱本件係屬普通傷病，然勞工保險條例第33條規定：「只要尚在診療中，仍可於期限內申請」，並未限制普通傷病僅得申請住院診療。被告之限縮解釋，明顯侵害人民之權益，應予以修正並作成給付原告所請傷害給付之行政處分。
(五)原告所罹患確為職業傷害：
１、證人丙○○於96年3 月6 日證稱「當天我跟她（原告）一起在工作，我進去裡面拿東西，才約1 秒鐘出來，聽到有聲音，我出來看，就發現她跌在地上。我要進去時她還在貨車上整理紙箱。」；另稱：「我早上7 點半過後就去上班，上班至下午5 點，原告跌倒事發生在我去上班後沒多久，大約上班半小時上下。」。原告於94年2 月22日自工作地點所在之貨車上，跌至地面導致頭部撞擊，而引發腦出血，隨後發生腦中風事件。
２、關於國立台灣大學醫學院附設醫院於96年8 月13日之回函：「原告之大腦靜脈竇栓塞係由台北榮民總醫院診斷，事後若欲鑑定是否罹患此疾病，須進行侵入性檢查，而原告診斷醫院之資料參考度頗高；因頭部外傷引起靜脈血栓之病例報告稀少，其特點為壓陷性骨折，骨折點位於靜脈竇上，有漸進式腦壓升高等現象，而林女士無明顯頭部外傷客觀傷勢足以證實有上述病況，雖無法絕對排除可能性，故其病症應非自高處跌下所引發，其職業與之相關性亦不高；根據文獻報告及臨床經驗，靜脈竇血管栓塞之相關因素包括：穿透性骨顱骨折、感染、敗血症、腦瘤、手術傷害、癌症、心血管疾病、血液病、遺傳性疾病、腎臟病、某些藥物（如：避孕藥等）等原因，而其中亦有20% 之病例無法確知相關肇因。」，該鑑定認原告確係罹患靜脈竇栓塞，而關於靜脈竇栓塞之成因頭部外傷確為其中一引發因素，其亦未排除本件因頭部外傷所發生之可能性，僅稱相關性不高，況其更明白指出靜脈竇栓塞亦有20% 之病例無法確知相關肇因。被告先前所徵詢之特約醫師（如黃百粲醫師、杜宗禮醫師）確未具本病之專業知識，竟一味以原告患有糖尿病及心律不整而認本件非屬職業傷病。況查，黃百粲醫師之專業係為工業衛生領域，而杜宗禮醫師係為職業醫學、公共衛生及流行病學領域，均非本病之腦神經外科領域。
３、國立台灣大學醫學院附設醫院所出具之鑑定意見，有下列矛盾之處，所推論之結果實不足採：
⑴、倘認靜脈竇栓塞有20% 之病例無法確知相關肇因，則如何斷定腦部外傷僅有其所認定之須有「壓陷性骨折，骨折點位於靜脈竇上，有漸進式腦壓升高」等現象，且其並非原告之主治醫師，如何判斷「原告並無此明顯頭部外傷客觀傷勢足以證實有上述病況」，其所持之推論實有疑問。
⑵、況既未排除原告因頭部外傷引發職業傷害之可能性，且僅稱靜脈血栓之病因較可能為自身體質或其他因素所導致，則如何肯定推論原告之病症應非自高處跌下所引發，其職業與之相關性亦不高。
⑶、鑑定報告所提出之引發靜脈竇栓塞之相關因素中，與原告所提呈之資料顯見：文獻資料中一再強調的靜脈竇栓塞係為一少見的腦血管病變（發生率僅為0.13%）， 其引發原因不同於常見的動脈栓塞造成的中風，後天原因很多，諸如腦部外傷，而高血壓並不是重要的危險因素，況依其列舉之原因實不包括心血管疾病、遺傳性疾病及腎臟病，且查，心血管疾病、遺傳性疾病及腎臟病實為動脈栓塞造成的中風之引發原因。此次鑑定之醫師並未接觸過靜脈竇栓塞之案例，亦未具鑑定靜脈竇栓塞之專業。
４、財團法人國泰綜合醫院新竹分院於95年7 月11日之回函：「病患林陳女士於94年2 月22日由家人送至本院急診就醫診療，主訴右側肢體無力，當時並無明顯外傷，經電腦斷層掃描檢查，發現腦部左側有出血現象，並於當日住本院治療，惟並無提及事故發生原因、經過及是否曾至其他醫療院所就診，病患林陳女士上述所患應屬普通疾病」云云，惟查：
⑴、證人丙○○於96年3 月6 日證稱「當時我送她（原告）去醫院時，她還能講話，我不曉得她的嚴重性，她先生必須馬上把那批貨送去工廠之後才能過來。當時醫師並沒有問我很多話，我也沒有跟醫師講她是從貨車上跌倒。」，財團法人國泰綜合醫院新竹分院於處理病患到院時之程序，並未按正常醫療程序進行，實係相當草率。
⑵、財團法人國泰綜合醫院新竹分院僅係為一地區性醫院，未有足夠之醫療器材及技術，故其病例上均未診斷出原告所患之疾病（靜脈竇栓塞），僅一味的讓原告於加護病房觀察，任由病情加重，未建議開刀，家屬即係因此而將原告轉院至台北榮民總醫院，而送至台北榮民總醫院當日檢查後即隨即開刀，財團法人國泰綜合醫院新竹分院之回函根本係為卸責之詞，實不足採。
⑶、被告不得因財團法人國泰綜合醫院新竹分院之程序上疏失，未於病例上記載事故發生原因、經過及頭部外傷情狀，竟依此主張本件非為職業傷害。
(六)被告稱「職災表上沒有靜脈竇栓塞這種病而認本案非屬職災」云云，惟查：
按勞工保險條例第34條第1 項規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表1 。」，且依同條例第54條第1 項規定：「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增加百分之五十，1 次請領殘廢補償費。」。請領上述規定之傷病給付及殘廢給付之要件，一為「因執行職務而至傷害」，一為「罹患職業病」，原告主張因職務而致傷害之要件請領，並非以罹患職業病之要件請領，故雖職災表上沒有靜脈竇栓塞這種病，並不影響原告之請求。
三、被告主張之理由：
(一)按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」「醫療給付分門診及住院診療。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「本條例第2 條、第31條、第32條及第39條至第52條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞工保險條例第28條、第33條至第36條、第39條、第53條、第54條及第76條之1分
別定有明文。又「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」「被保險人於作業中，於工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」亦分別為傷病審查準則第1 條、第2 條、第3 條第1 項及第21 條 所分別明定。又「勞工工作時腦幹出血，是否屬職業災害疑義，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。」復為行政院勞工委員會88年11月19日台88勞安三字第0049502 號函明釋在案。(二)查原告以於94年2 月22日工作中自貨車上跌落地面致「顱內靜脈血管栓塞合併自發性顱內出血」，已領取94年2 月25日至94年8 月24日期間共181 日計177,380 元職業傷病給付，及殘廢給付標準表第6 項第2 等級職業傷害殘廢給付1,500
日計2,100,000 元各在案。嗣以同一傷病，申請核退入住台北榮民總醫院之自墊醫療費用，經被告將原告所附台北榮民總醫院之病歷資料，併同全案送請專科醫師審查，據醫理見解: 「㈠依台北榮民總醫院住院病歷可以知道原告有糖尿病及心律不整，94年2 月18日已有神經學症狀，同年2 月22日感覺右下肢無力，旋即就醫，並有癲癇發作。除了大腦前葉外，尚有小腦出血。㈡原告所患純粹為自身疾病，與其所主張之事故無關。」綜上，原告所患不得視為職業傷病，被告核定所請核退職災自墊醫療費用不予給付，及所請傷病給付及殘廢給付改按普通傷病辦理，溢領傷病給付61,880元及殘廢給付700,000 元共計溢領761,880 元，應予收回；原告因同一傷病繼續申請94年8 月10日至94年12月23日期間職業傷病給付，亦按普通傷病辦理，惟所請期間僅門診治療，並無住院診療，乃否准所請。
(三)原告訴稱係於工作中將紙箱裝入貨車時，自貨車上跌落導致頭部受到撞擊，引發腦靜脈竇栓塞，所患為職業傷病，應免予追繳被告所認原告溢領之給付761,880 元（包含傷病給付61,880元及殘廢給付700,000 元），並給付所申請之核退職災自墊醫療費用及94年8 月10日至94年12月23日門診治療期間之傷病給付；又縱依被告所稱本案係屬普通傷病，然依勞工保險條例第33條之規定，並未限制普通傷病僅得申請住院診療。惟查本件原告不服被告之核定，申請審議，經勞工保險監理委員會送其特約專科醫師審查，審查意見：「參考原告之就醫資料顯示，其發病原因為顱內靜脈竇栓塞致出血，此與其自身體質及潛在內科疾病有關，屬普通疾病，且其發病前並無客觀明確之資料顯示其與工作有關，所患並不得視為職業傷病。」而審定駁回。又原告不服審定，向行政院勞工委員會提起訴願，經被告檢附前揭台北榮總病歷影本等資料送請特約職業病醫師就「原告所患『靜脈竇栓塞』是否為頭部外傷所致？可否視為職業傷害？」再次予以審查，審查意見為：「94年2 月23日主訴：㈠有糖尿病史。㈡2 月18日曾發生右肢僵直現象〈TONIC POSTURE 〉，2 月22日突然出現右肢無力，另有抽搐症狀→就醫→病程持續進展。以上全程沒有意外傷害事故的記載。外傷如會引起顱內靜脈栓塞，應是一個重大有意義的傷害〈SIGNIFICANT TRAUMA〉（不可能病歷中不曾提到），且在位置、力量、方向和機轉上合理才行，此外應尚有其他合併的傷害症狀，此案完全缺乏以上證據。此案無法被視為職業傷病。」復經被告發函至財團法人國泰綜合醫院新竹分院洽詢「原告何時初診？當時症狀如何？有無外傷？主訴發生事故時間、地點、原因及經過如何？所患為普通疾病或為外力傷害所致？．．．」等情事，據該院95年7 月11日（95）竹行字第331 號函載略，原告於94年2 月22日由家人送至本院急診，主訴右側肢體無力，當時並無明顯外傷，經電腦斷層掃描檢查，發現腦部左側有出血現象，並無提及事故發生之原因、經過．．．等語。再者，原告急診主訴凌晨開始右側肢體無力，不能動。綜上，原告94年2 月22日因右側肢體無力急診，無可認定原告因職業傷病急診之積極具體事證，則難謂原告所患肇因於工作中跌倒而為職業傷病，且原告所患「顱內靜脈血管栓塞合併自發性顱內出血」業經被告與勞工保險監理委員會特約職業病醫師簽示審查意見，咸認原告所患非為職業傷病，而相關審查程序亦未有違法之處。次查，勞工保險條例第33條之立法原意係為被保險人如遭遇普通疾病或傷害，僅須門診治療即發給傷病給付，將產生被保險人動輒以普通傷病門診，致傷病給付支出不易控制，故為避免被保險人巧取不當之保險給付及影響勞工之工作意願，爰有被保險人遭遇普通傷害或普通疾病者，皆須以住院診療為要件，方得請領勞保傷病給付之規定，至僅以門診診療者，自不在給付範圍。此稽之同法第34條之條文結構，於被保險人因執行職務而致傷害或職業病時，則僅以不能工作以致未能取得原有薪資，且正在治療中者，為職業傷病給付之要件，顯見立法當時即已就普通或職業傷病之不同類型而作不同之要件規範。被告以原告所患為普通疾病，不得視為職業傷害，核定所請核退職業災害自墊醫療費用應不予給付，及原告前以同一事故所領取94年2 月25日至94年8 月24日期間共181 日職業傷病給付及1,500 日職業傷害殘廢給付，經被告重新核定改按普通傷病辦理，溢領傷病給付61,880元與殘廢給付700,000 元共計761,880 元，應予收回；而後續所請94年8 月10日至94年12月23日期間傷病給付，因僅門診治療，不符勞工保險條例第33條規定，核定否准所請，尚無違誤。
理 由
壹、本件應適用之法條：
一、 勞工保險條例第33條規定：「被保險人因遭遇普通傷病或
普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，
正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷病補
助費或普通疾病補助費。」
二、 勞工保險條例第35條規定：「普通傷害補助費及普通疾病
補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個
月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年
資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」
三、勞工保險條例第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」
四、勞工保險條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
五、勞工保險條例第54條規定：「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
六、勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1 條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2
項規定訂定之。」
七、勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第2 條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」
八、 勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3 條規
定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
九、勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第21條規定：「被保險人於作業中，於工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」
貳、本件原告病狀並非職業災害所引發：
本案經被告調取原告於台北榮總原應診病歷影本等資料送其特約專科醫師審查，其審查意見為：「㈠從台北榮總住院病歷可以知道原告有糖尿病及心律不整，94年2 月18日已有神經學症狀，2 月22日感覺右下肢無力，旋而就醫，並有癲癇發作，除大腦前葉外，尚有小腦出血。㈡此案純粹為自身疾病，與所主張之事故無關。」此有該特約專科醫師審查意見表附原處分（為94年12月28日以保給傷字第09460872690 號函）卷可稽，復經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見略以，原告發病原因為顱內靜脈竇栓塞致出血，此與其自身體質及潛在內科疾病有關，與工作無關，屬普通疾病等語，有該會特約醫師審查意見表附原審定卷可稽。
二、原告提起訴願時，被告為求慎重，檢附前揭台北榮總病歷影本等資料送其特約職業病醫師就「原告所患『靜脈竇栓塞』是否為頭部外傷所致？可否視為職業傷害？」再次予以審查，其審查意見為：「94年2 月23日主訴：㈠有糖尿病史。㈡2 月18日曾發生右肢tonic posture 、2 月22日突變出現右肢無力，另有抽搐症狀→就醫→病程持續進展。以上全程沒有意外傷害事故的記載。外傷如會引起『顱內靜脈栓塞』應是一個significant trauma重大有意義的傷害（不可能病歷中不曾提到），且在位置、力量、方向和機轉上合理才行。此外應尚有其他合併的傷害症狀，此案完全缺乏以上證據。此案無法被視為職業傷病。」此有該特約職業病醫師第2 次審查意見表附原處分卷可稽。復經被告發函至財團法人國泰綜合醫院新竹分院洽詢「原告何時初診？當時症狀如何？有無外傷？主訴發生事故時間、地點、原因及經過如何？所患為普通疾病或為外力傷害所致？．．．」等情事，據卷附該院95年7 月11日（95）竹行字第331 號函載略，原告於94年2 月22日由家人送至本院急診，主訴右側肢體無力，當時「並無明顯外傷」，經電腦斷層掃描檢查，發現腦部左側有出血現象，「並無提及事故發生之原因、經過」．．．等語。且原告急診主訴凌晨開始右側肢體無力，不能動。此有原告94 年2月22日於財團法人國泰綜合醫院新竹分院急診護理評估表與原應診病歷等資料影本附卷可按，均無從認定原告所患症狀肇因於工作中跌倒。
三、經本院送請國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定結果，該院96年8 月13日之回函稱：「原告之大腦靜脈竇栓塞係由台北榮民總醫院診斷，事後若欲鑑定是否罹患此疾病，須進行侵入性檢查，而原告診斷醫院之資料參考度頗高；因頭部外傷引起靜脈血栓之病例報告稀少，其特點為壓陷性骨折，骨折點位於靜脈竇上，有漸進式腦壓升高等現象，而林女士無明顯頭部外傷客觀傷勢足以證實有上述病況，雖無法絕對排除可能性，故其病症應非自高處跌下所引發，其職業與之相關性亦不高；根據文獻報告及臨床經驗，靜脈竇血管栓塞之相關因素包括：穿透性骨顱骨折、感染、敗血症、腦瘤、手術傷害、癌症、心血管疾病、血液病、遺傳性疾病、腎臟病、某些藥物（如：避孕藥等）等原因，而其中亦有20% 之病例無法確知相關肇因。」，有鑑定報告可憑，亦認原告罹患之靜脈竇栓塞，「應非自高處跌下所引發，其職業與之相關性亦不高」，無從推翻前揭原告特約醫師之認定。可知原告特約醫師之審查程序合法，審查結果亦未悖於一般正常人之認知，其判斷自應予以尊重，至其妥當性如何，並非本院審查之範圍，原告主張尚不足採。
叄、從而，（一）原告94年12月28日以保給傷字第09460872690
號函重新核定前所請職業傷害傷病給付與殘廢給付應改按普通傷病辦理，其溢領傷病給付61,880元與殘廢給付500 日計700,000 元，共761,880 元，應予收回，並同時註銷前揭職業災害之核定通知書。（二）原告94年11月24日保給醫字第09460756240 號函核定原告所患為普通疾病，不得視為職業傷害，核定所請職業災害（墊款）醫療給付應不予給付。（三）原告95年1 月20日保給簡字第021249951 號書函核定原告所請94年8 月10日至同年12月23日期間職業傷病給付，因僅門診治療，不符勞工保險條例第33條規定，否准所請，均無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1
項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　96　　年　　11　　月 　7　　日
第二庭審判長法 官 徐瑞晃
法 官 陳金圍
法 官　畢乃俊
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中　　華　　民　　國　　96　　年　　11 　月　　7 　　日書記官 簡信滇