臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)95年度訴字第00492號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 95 年 11 月 09 日

臺北高等行政法院判決
95年度訴字第00492號
原　　　告　甲○○
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○○（總經理）
訴訟代理人　戊○○兼送達代收
丁○○
丙○○
上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年12月5 日勞訴字第0940044465號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告以津綻石英科技股份有限公司為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以罹患鼻咽癌致咀嚼機能遺存障害，於民國（下同）94年3 月10日（被告收文日期）檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查，以原告所患未達勞工保險殘廢給付標準表給付標準，乃以94年5 月13日保給殘字第09460299910 號函（下稱原處分）核定原告所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（以下簡稱勞保監理會）申請審議，經該會以94年7 月15日94保監審字第1558號審定書駁回後，原告提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告第7 等級殘廢給付新臺幣（下同）510,400元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告因罹患鼻咽癌，經電療後，唾液減少，導致進食需藉助配湯，遺存顯著之吞嚥功能障害。何況勞工保險殘廢殘廢給付標準表口障害系列「咀嚼嚥下及言語機能障害」附註之㈡規定：「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」而所謂「類似」之食物，係指種類相近之食物。惟被告審核依據僅限於粥、糊食物，其見解偏頗、有失公允。
二、診斷證明書證明原告只能吃粥狀的食物，原告沒有辦法嚥食固態食物加果汁。原告可以咬沒有錯，但食物一定要咬碎加配水才能吃下去，因此原告只能吃粥狀食物。原告進食本來不用配湯，但經治療後一定要咬後及配湯才能吞下去。原告認為進食需把東西咬碎再加湯汁，就是符合上開所規定之粥以外的其他類似食物，原告認為符合殘廢給付標準。
乙、被告主張之理由：
一、按勞工保險殘廢殘廢給付標準表第38項至第41項之口障害系列「咀嚼嚥下及言語機能障害」之附註規定：「咀嚼機能發生障害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明，此處規定之咀嚼機能障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之嚥下障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為「咀嚼、嚥下障害」：㈠「喪失咀嚼、嚥下之機能」, 係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。㈡「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」該附註之㈠所稱「流質食物」係指果汁、牛乳等液體流質食物，而附註之㈡：「粥、糊、或類似之食物」係指米粥、芝麻糊、水果泥等糊狀食物，兩者均皆指食物本身之形態，而罹患咀嚼嚥下機能障害者攝取食物必須在此形態之下方能吞嚥，才分別構成各該障害之條件。所以因罹患鼻咽癌接受放射線治療而導致口乾唾液減少及口乾現象，並非一概只能攝取粥、糊、或類似之食物，如固體食物（餅乾、麵條、米粒）佐以湯汁，即能吞嚥者，即與前述附註所稱之情形，尚屬有別，故而尚非可稱只能攝取粥、糊、或類似之食物，而達障害之程度。二、本件據長庚醫院林口分院於94年2 月25日開具同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘廢診斷書載略，治療經過：病人因鼻咽癌，於93年7 月13日接受語言、吞嚥評估，只宜吃粥狀食物；92年5 月9 日初診，92年5 月9 日至94年2 月25日共門診多次；殘廢詳況：咀嚼機能遺存顯著障害，因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下，有該診斷書影本附原處分卷可稽。嗣經被告調閱原告於長庚醫院林口分院原應診之診療病歷資料送被告特約專科醫師審查，審查意見為︰「可進食固態食物並配合湯汁，非僅限於粥糊食物。」此有被告特約專科醫師審查意見表附原處分卷可稽。
三、被告於審核時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，另檢具原告原應診病歷影本等資料送被告特約專科醫師審查，並徵詢專科醫師意見如前述。原告不服原核定，申請審議，亦經勞保監理會以據其特約專科醫師審查意見略以，原告因放射治療後唾液分泌不足，進食需和水一起進用，但其咀嚼、吞嚥並無功能受損，不必終身進食粥、糊之類食物，被告不以殘廢核付為合理，而審定申請審議應予駁回，此有勞保監理會特約專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。
四、本件既經被告、勞保監理會2 位特約專科醫師依據長庚醫院林口分院於94年2 月25日開具同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘廢診斷書及其原應診病歷影本等資料審查，咸認原告進食需配合和水一起進用，非僅限於粥、糊之類食物。又原告於95年9 月15日鈞院行準備程序時亦承認其咀嚼功能正常，可攝取固體食物，其爭執之點係正常人進食不需配合湯汁，故其已達勞工保險殘廢給付標準表第41項第7 等級，惟原告上述主張顯係誤解法令所致。準此，被告以原告所患未達勞工保險殘廢給付標準表給付標準，核定否准所請殘廢給付，尚無違誤。
理 由
壹、程序方面：
本件原告起訴後，被告之代表人已由史哲變更為蔡吉安再變更為乙○○，茲各由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先為敍明。
貳、實體方面：
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。次依勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第41項障害項目規定「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者。」為第7 級殘廢等級，給付標準440 日。勞工保險殘廢給付標準表咀嚼、嚥下及言語機能障害系列附註規定：「咀嚼機能發生障害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明，此處規定之咀嚼機能障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之嚥下障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為「咀嚼、嚥下障害」；同系列附註之㈠規定：「喪失咀嚼嚥下機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者；同系列附註之㈡規定：「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。
二、原告為勞工保險之被保險人，以其因罹患鼻咽癌致咀嚼機能遺存障害，於94年3 月10日檢據向被告申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險殘廢給付申請書、勞工保險殘廢診斷書附原處分卷足稽，為可確認之事實。原告主張其因罹患鼻咽癌，經電療後，唾液減少，導致進食需把東西咬碎再藉助配湯，遺存顯著之吞嚥功能障害，符合殘廢給付標準云云。被告則以原告因放射治療後唾液分泌不足，進食需和水一起進用，但其咀嚼、吞嚥並無功能受損，不必終身進食粥、糊之類食物，被告不以殘廢核付為合理，核定否准所請殘廢給付，尚無違誤等語。
三、本件之爭執，在於原告經電療後，進食需將東西咬碎再佐配湯食用，依其情狀是否符合勞工保險殘廢給付標準表第41項第7 等級之殘廢程度？經查：
㈠據原告所提出長庚醫院林口分院94年2 月25日出具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書固記載：「傷病名稱：鼻咽癌；治療經過：病人因上述疾患，於93年7 月13日接受語言、吞嚥評估，只宜吃粥狀食物；初診日期：92年5 月9 日；門診診療期間：92年5 月9 日至94年2 月25日共門診多次；殘廢遠因：鼻咽癌；殘廢部位：口咽、鼻咽；殘廢詳況：咀嚼機能遺存顯著障害，因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼、嚥下運動，除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下。」等語，有該診斷書影本附原處分卷可按。惟參以原告於該院之病歷，及據原告自承其咀嚼功能並未受損，只是食物一定要咬碎加配水才能吃下去等語，可知原告因鼻咽癌經治療後，唾液分泌減少，但其口腔及口咽之咀嚼嚥下機能完整，無神經機能障礙，並無不能充分作咀嚼、嚥下運動之情況，尚未達勞工保險殘廢給付標準表第41項第7 等級「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」之殘廢程度。
㈡本件經被告向長庚醫院林口分院調取原告病歷資料，送請被告特約專科醫師審查，審查意見略以，可進食固態食物並配合湯汁，非僅限於粥糊食物等語，嗣原告不服，向勞保監理會申請審議，亦經該會將相關資料送請特約專科醫師審查意見略以，本病人（即原告）因放射治療後唾液分泌不足，進食需和水一起進用，但其咀嚼、吞嚥並無功能受損，不必終身進食粥、糊之類食物，勞保局不以殘廢核付為合理等語，而審定申請審議應予駁回，此有被告及勞保監理會特約專科醫師審查意見表附原處分卷及原審定卷可稽，亦同上見解。綜上，本件經被告、勞保監理會2 位特約專科醫師依據長庚醫院林口分院於94年2 月25日開具同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘廢診斷書及其原應診病歷影本等資料審查，咸認原告進食需配合和水一起進用，非僅限於粥、糊之類食物，是由上可知，原告並未喪失咀嚼、吞嚥功能。又由前開勞工保險殘廢給付標準表咀嚼、嚥下及言語機能障害系列附註之㈠所稱「流質食物」係指果汁、牛乳等液體流質食物，而附註之㈡：「粥、糊、或類似之食物」係指米粥、芝麻糊、水果泥等糊狀食物，兩者均皆指食物本身之形態，而罹患咀嚼嚥下機能障害者攝取食物必須在此形態之下方能吞嚥，才分別構成各該障害之條件，此經被告述明在卷。因此，因罹患鼻咽癌接受放射線治療而導致口乾唾液減少及口乾現象，並非一概只能攝取粥、糊、或類似之食物，如固體食物佐以湯汁，即能吞嚥者，即與前述附註所稱之情形，尚屬有別，在此情形下，並非只能攝取粥、糊、或類似之食物，難認已達障害之程度。原告主張：其經電療後，除粥、糊或類似之食物以外完全不能攝取或嚥下云云，應屬誤解法令，並非可採。
四、按勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準。又按行政程序法第36條及第41條第1 項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」再按被保險人之殘廢症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般行政人員所能逕予認定，且殘廢診斷書所載病情，是否符合勞工保險殘廢給付之標準，亦非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級之唯一依據。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如若被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書為審查，則上開規定勢將形同具文，亦有損被告審核之權限。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法，是即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。又本件復經送請勞保監理會特約專科醫師審查後，竟見亦如上述，上揭醫理見解，實已就原告所患未達勞工保險殘廢給付標準表給付標準作出必要之說明，而相關審查程序亦未有違法之處，自應予以尊重。
五、綜上所述，原告之主張，並無可採。原處分認原告所患未達勞工保險殘廢給付標準表給付標準，與勞工保險條例第53條規定不合，核定所請殘廢給付應不予給付，認事用法，並無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3
項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　95　　年　　11　　月　　9　　 日第三庭審判長法 官　姜素娥
法 官 吳東都
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中　　華　　民　　國　　95　　年　　11　　月　　9　　 日書記官 楊子鋒